Alerjik Deri Hastalıklarında Tanı Testleri

Alerjik Deri Hastalıklarında Tanı Testleri Prof. Dr. Esen ÖZKAYA İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı NOBEL TIP KİTABEVLERİ

2015 Prof. Dr. Esen ÖZKAYA Alerjik Deri Hastalıklarında Tanı Testleri ISBN: 978-605-335-126-9 Tüm hakları saklıdır. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası hükümleri gereğince bu kitabın herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarının ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz, çoğaltılamaz, dijital ortama (bilgisayar vb.) aktarılamaz, elektronik ortamda saklanamaz, elektronik ve fotografik olarak kopyalanamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz, internet sitelerinde kullanılamaz ve herhangi bir şekilde yayınlanamaz. Bu kitabın elektronik kitap şekli bulunmamaktadır. Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Bas kı / Cilt : A4 Ofset Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti. Yeşilce Mah. Donanma Sok. No: 16 Seyrantepe 34418 / Kağıthane / İstanbul Matbaa Sertifika No : 12168 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hakkı Çakır Kapak Tasarım : Prof. Dr. Esen ÖZKAYA Baskı Tarihi : Şubat 2015 - İstanbul ÇAPA

Sevgili Annem Nesrin ÖZKAYA ya ve kaybettiğim sevgili Babam, değerli bilim insanı Prof. Dr. Muzaffer ÖZKAYA ya, Meral e, Mehmet Ali ye, Bora ya.

YAZARIN ÖZGEÇMİŞİ Esen ÖZKAYA İstanbul da doğdu. 1984 yılında İstanbul Özel Alman Lisesini, 1990 yılında İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesini birincilikle bitirdi. 1990 yılında başladığı İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalındaki Tıpta Uzmanlık Öğrenciliğini 1994 de tamamladı. Asistanlığı sırasında Alman Hükümeti nden aldığı DAAD bursuyla 1992-1993 yılları arasında 10 ay süreyle Almanya nın Münster Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji kliniğinde burslu doktor olarak görev yaptı. 1994 yılında uzman, 1998 yılında Doçent, 2004 yılında Profesör oldu. Halen İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalında, 1996 yılında kurulmasını sağladığı Dermatoalerji Biriminin sorumlusu olarak görev yapmaktadır. 2007 ve 2009 yıllarında, Türkiye genelinde dermatoloji uzmanları ve asistanlarına yönelik olarak düzenlenen Dermatolojide Alerji Testleri Kursu başlıklı eğitim kurslarında kurs eğitmeni olarak görev almıştır. 2003 yılında İstanbul Üniversitesi Bilim Ödülü nü kazanmıştır. Çoğu Dermatoalerji konusunda olmak üzere, uluslararası ve ulusal bilimsel dergilerde yayınlanmış 100 den fazla makalesi vardır. 2014 yılında Springer Verlag dan çıkan Adverse Cutaneous Drug Reactions to Cardiovascular Drugs başlıklı İngilizce kitabın iki yazarından biri olup Almanca ve İngilizce bilmektedir.

ÖNSÖZ Bu kitap, alerjiyle uğraşan, deri alerji testlerini uygulayan ve test sonuçlarını yorumlayarak tedavi düzenleyen doktorlara yöneliktir. Tip I duyarlanmalarla ilişkili olabilen ürtiker, atopik dermatit ve Tip IV duyarlanmalarla ilişkili alerjik kontakt dermatit, ilaç erüpsiyonları gibi hastalıklar, alerjik deri hastalıkları kapsamında değerlendirilen dermatozların başında gelir. Kitapta bu hastalıklara ana hatlarıyla değinilmekte ve uygun deri testleriyle tanıya nasıl varılacağı örneklerle anlatılmaktadır. Alerjik deri hastalıkları tanısında yeri olan iki önemli alerji testinden Delme Testi alerjiyle uğraşan bütün branşları ilgilendirmekte, Yama Testi ise dermatolojiye özgü bir tanı testi olarak dikkati çekmektedir. Alerji testlerine yönelik eğitim, alerji testlerinin teknik açıdan doğru uygulanması ve değerlendirilmesini öğrenmekten çok daha fazlasını kapsamaktadır. Bu eğitimi almış doktorlar, kendi branşlarını ilgilendiren konularda testin gerekli olup olmadığına karar verebilir, test sonuçlarının klinikle ilişkisini yorumlayıp pozitif bulunan test maddelerinin alerjiye yol açıp açmadığını belirleyebilir ve gerekli durumlarda hukuksal yönden bilirkişilik görevini de üstlenebilir. Asistanlığım sırasında 10 ay süreyle Almanya nın Münster Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Kliniği Alerji Biriminde burslu doktor olarak çalıştım. Sonraki yıllarda, Anabilim Dalımızda kurulan Dermatoalerji Birimi tarafından, Türkiye de alerjik deri hastalıkları tanısına yönelik testlerin uygulanması, değerlendirilmesi ve sonuçlarının yorumlanması konusundaki bilgi, tutum ve becerilerin geliştirilmesine katkıda bulunabilmek amacıyla düzenlenen eğitim kurslarında kurs eğitmeni olarak görev aldım. Aynı dönemlerde, bu konuyu ayrıntılı olarak içeren bu kitabın hazırlıklarına da başladım. Alerjik Deri Hastalıklarında Tanı Testleri başlıklı bu kitap, genel olarak tıpla bütünleşmiş olduğuna inandığım matematiksel düşünce, sanatsal yaklaşım ve diyagnostik dedektiflik ruhunu okurlarına yansıtabilmeyi hedefliyor. İçerdiği teorik ve pratik bilgilerle basamaklı olgu çözümlemeleri ışığında, olguya göre anamnez alma ve klinik ipuçlarını görebilmenin, iz sürerek sonuca ulaşmanın ve hastalarınıza faydalı olmanın keyfini siz değerli meslektaşlarıma yaşatabilmesini dilerim. Tıp, bilim olduğu kadar sanattır da...

TEŞEKKÜR Bana Dermatoalerji yi tanıtan ve sevdiren, Münster Üniversitesi Dermatoloji Kliniği Alerji Birimi sorumlusu Prof. Dr. med. Randolf BREHLER e, teknik asistan Brigitte HELLWEG e, meslektaşım ve arkadaşlarım Dagmar PRESSER ve Birgitta KÜTTING e, klinik şefi Prof. Dr. med. Thomas A. LUGER e, İstanbul Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı nda aynı heyecanı paylaşarak birlikte çalıştığım bütün meslektaşlarıma ve hocalarıma, kitap deneyimlerini paylaşarak yol gösteren meslektaşım Prof. Dr. Can BAYKAL a, Dermatolojide Alerji Testleri Kursu ekiplerine, demonstrasyon amaçlı fotoğraf çekimleri için gönüllü olan klinik çalışanlarına, testlerimizi uygulayan değerli ve deneyimli elemanımız Nilüfer ÖZİNAN UÇAR a, gerekli durumlarda yardımımıza koşan, testler konusunda deneyim kazanmış diğer değerli elemanımız Tülay ÖZTÜRK e, yapıcı görüşleriyle beni motive eden sevgili arkadaşlarım Melda KOYUNCU, Banu-Murat ÇAKAN ve Binnur KIBRISCIKLI ya, kitabın basım aşamasındaki değerli katkılarından dolayı sevgili kuzenim Demir ÖZKAYA ya teşekkürlerimi sunarım.

KİTAP HAKKINDA Konular Bu kitap, alerjik deri hastalıkları tanısına yönelik deri testleri ile ilgili teorik ve pratik bilgiler içermektedir. Standart olmayan maddelerle erken ve geç tip deri testleri, çapraz reaksiyon veren alerjenler, kontakt dermatitli hastalara lezyon lokalizasyonuna ve mesleğe göre pratik yaklaşım önerileri, ekzemadan korunma ve tedavi ilkeleri, alerji tanısı konan hastaları bilgilendirmeye yönelik alerji bilgi kartı ve alerjen bilgi etiketleri ile alerji laboratuvarı oluşturmak için gerekli ekipman önerileri de bu kitabın konuları arasındadır. Resimler Kitapta 1800 civarında resim bulunmaktadır. Resim 7.5, Resim 14.16a, Resim 14.172a ve Resim 14.234a klinik asistanları, Resim 8.3 Bora Bayazıt, diğer resimler ise Prof. Dr. Esen Özkaya tarafından fotoğraflanmıştır. Bilgi Kutucukları Yazı içindeki bilgi kutucukları, hem ilgili sayfadaki önemli bilgileri özetlemekte hem de varsa dikkat edilmesi gereken noktaları vurgulamaktadır. Tablolar Önemli konular tablolarda özetlenmiştir. Delme Testi kısmında, Tip I alerjenlerle ilgili bazı önemli çapraz reaksiyonlar ve tanımlanmış sendromlar tablolar şeklinde özetlenerek testin yorumlama aşamasında başvurulabilecek bir kaynak oluşturulması amaçlanmıştır. Yama Testi kısmında ise özellikle Lokalizasyona Göre Klinikle Uyum Örnekleri ve Meslekle Uyum Örnekleri bölümlerinde, ilgili lokalizasyon ve meslekle bağlantılı alerjenler, önemli temas kaynakları ve test edilmesi önerilen yama testi serileri / alerjenleri vurgulanarak hastaya yaklaşımda kolaylık sağlanması hedeflenmiştir. Kaynaklar Bu kitap, konularıyla ilgili yerleşmiş ve güncel bilgilerin referanslar eşliğinde sunulduğu kaynaklı bir kitaptır. Merak Edilenler Bölüm sonlarında yer alan Merak Edilenler, pratikte sık karşılaşılabilecek bazı soruları ve cevaplarını içermektedir. Kendinizi Sınayın Delme testi ve yama testi ile ilgili Kendinizi Sınayın bölümlerinde çoktan seçmeli sorularla, öğrenilenlerin gözden geçirilmesi hedeflenmiştir. Ekler Ekler bölümünde yer alan Bilgi Etiketleri, sık görülen alerjenlerle ilgili etiket şeklinde hazırlanmış bilgiler içermekte olup, Alerji Bilgi Kartı na eklenerek hastaları duyarlandıkları alerjenlere karşı bilgilendirmek amacıyla kullanılabilir. Bu bölümde nikel, Peru balzamı gibi alerjenlerle ilgili, özellikle sistemik reaksiyona yol açabilecek gıdaların listesi, lokal ve sistemik para-amino bileşikleri ile ilgili bilgiler ve yama testi uygulanacak hastalara uyarılar da yer almaktadır.

İÇİNDEKİLER GİRİŞ ALERJİK DERİ HASTALIKLARINA YAKLAŞIM Alerjik deri hastalıklarının kapsamı.................... 1 Alerjik deri hastalıklarında tanı testleri.................. 1 Alerji hastasına yaklaşım.......................... 1 Klinikle uyum (relevans) kavramı..................... 2 I. KISIM DELME TESTİ 1. Genel Bilgiler............................. 5 1.1 Tanım................................... 5 1.2 İndikasyonlar............................... 5 1.2.1 Atopik hastalık............................. 5 1.2.2 Ürtiker................................. 6 1.2.3 Diğer.................................. 7 1.3 Kontrindikasyonlar........................... 8 1.4 Testi etkileyen ilaç dışı durumlar.................. 13 Merak Edilenler.............................. 14 Kaynaklar................................. 16 2. Test Alerjenleri........................... 19 2.1 Aeroalerjenler............................. 19 2.2 Gıdalar................................. 25 2.3 İlaçlar.................................. 31 2.4 Lateks.................................. 32 2.5 Arı zehiri................................ 35 2.6 Bazı kimyasal maddeler / mesleksel alerjenler........... 36 Merak Edilenler.............................. 37 Kaynaklar................................. 38 3. Test Basamakları.......................... 41 3.1 Uygulama................................ 41 3.2 Değerlendirme............................. 52 3.3 Yorumlama............................... 63 3.4 Klinikle uyum örnekleri....................... 82 Merak Edilenler.............................. 86 Kaynaklar................................. 88

İÇİNDEKİLER 4. Standart Olmayan Maddelerle Test.................. 91 4.1 Açık test................................. 94 4.2 Ovma testi............................... 98 4.3 Kapalı test............................... 102 4.4 Çizme testi.............................. 103 4.5 Kapalı çizme testi.......................... 105 4.6 Kullanım testi............................ 108 4.7 Kontrol grubu testleri........................ 108 4.8 Klinikle uyum örnekleri...................... 109 Merak Edilenler.............................. 111 Kaynaklar................................. 111 5. Komplikasyonlar............................ 113 5.1 Anafilaksi................................113 5.2 İnfeksiyon................................115 Merak Edilenler.............................. 115 Kaynaklar................................. 116 6. Kendinizi Sınayın............................ 117 II. KISIM YAMA TESTİ 7. Genel Bilgiler........................... 129 7.1 Tanım................................. 129 7.2 İndikasyonlar............................ 130 7.2.1 Alerjik kontakt dermatit (AKD)................. 130 7.2.2 Sistemik alerjik dermatit..................... 136 7.2.3 Fotoalerjik kontakt dermatit................... 136 7.2.4 Atopik dermatit.......................... 136 7.2.5 Alerjik kontakt stomatit...................... 136 7.2.6 İlaç erüpsiyonları.......................... 136 7.2.7 Diğer................................. 137 7.3 Kontrindikasyonlar......................... 138 7.4 Testi etkileyen ilaç dışı durumlar................. 140 Merak Edilenler.............................. 143 Kaynaklar................................. 145 8. Test Alerjenleri.......................... 147 8.1 Standart seri alerjenleri....................... 148 8.2 Ek seri alerjenleri.......................... 183 8.3 Kişisel ürünler............................ 185 Merak Edilenler.............................. 186 Kaynaklar................................. 188 9. Test Basamakları......................... 193 9.1 Uygulama............................... 193 9.2 Değerlendirme.............................214 X

İÇİNDEKİLER 9.3 Yorumlama.............................. 251 9.4 Klinikle uyum derecelendirme örnekleri............. 291 Merak Edilenler.............................. 299 Kaynaklar................................. 301 10. Standart Olmayan Maddelerle Test............. 307 10.1 Genel prensipler........................... 308 10.2 Test maddesi hazırlama örnekleri.................310 10.3 Açık test............................... 342 10.4 Çok tekrarlı açık test........................ 347 10.5 Kullanım testi............................ 351 10.6 Kontrol grubu testleri....................... 355 Merak Edilenler.............................. 355 Kaynaklar................................. 357 11. Komplikasyonlar......................... 359 11.1 Yeni/aktif duyarlanma....................... 359 11.2 Kızgın deri / kızgın sırt...................... 361 11.3 Kontakt ürtiker / anafilaktoid reaksiyon............ 363 11.4 Oklüzyona bağlı reaksiyonlar................... 364 11.5 Yapışkan bant reaksiyonları.................... 366 11.6 Derinin boyanması......................... 366 11.7 Dışarı taşan reaksiyon....................... 368 11.8 Eşlik eden şiddetli inflamasyon.................. 369 11.9 Saçılma reaksiyonları........................ 369 11.10 İritan yama testi reaksiyonları.................. 372 11.11 Uzamış reaksiyon......................... 373 11.12 Hipo- / hiperpigmentasyon................... 374 11.13 Dermografizm........................... 375 11.14 Koebner fenomeni........................ 376 11.15 Sekonder infeksiyon........................ 376 11.16 Skatris / keloid / granülomatöz reaksiyon........... 377 11.17 İşaretleme kalemine bağlı reaksiyon.............. 378 11.18 Diğer................................ 379 Merak Edilenler.............................. 379 Kaynaklar................................. 379 12. Diğer Yama Testleri....................... 381 12.1 Fotoyama testi........................... 381 12.1.1 İndikasyonlar........................... 381 12.1.2 Fotoalerjenler........................... 384 12.1.3 Standart fotoyama testi serisi.................. 387 12.1.4 Uygulama............................. 387 12.1.5 Değerlendirme.......................... 391 12.1.6 Yorumlama............................ 394 12.1.7 Klinikle uyum örnekleri..................... 394 12.1.8 Komplikasyonlar......................... 396 Merak Edilenler.............................. 397 XI

İÇİNDEKİLER 12.2 Atopi yama testi.......................... 398 12.2.1 İndikasyonlar........................... 398 12.2.2 Alerjenler............................. 400 12.2.3 Uygulama............................. 402 12.2.4 Değerlendirme.......................... 404 12.2.5 Yorumlama............................ 406 12.2.6 Klinikle uyum örnekleri..................... 406 12.2.7 Komplikasyonlar......................... 408 Merak Edilenler.............................. 409 12.3 Odak içi yama testi......................... 410 12.3.1 İndikasyonlar........................... 410 12.3.2 Alerjenler..............................411 12.3.3 Uygulama............................. 412 12.3.4 Değerlendirme.......................... 415 12.3.5 Yorumlama............................ 419 12.3.6 Klinikle uyum örnekleri..................... 421 12.3.7 Komplikasyonlar......................... 423 Merak Edilenler.............................. 423 12.4 Ağız içi yama testi......................... 425 12.4.1 İndikasyonlar........................... 425 12.4.2 Alerjenler............................. 427 12.4.3 Uygulama............................. 428 12.4.4 Değerlendirme.......................... 429 12.4.5 Yorumlama............................ 429 12.4.6 Komplikasyonlar......................... 430 Merak Edilenler.............................. 430 Kaynaklar................................. 430 13. Özel Durumlarda Yapılan Yama Testleri.......... 435 13.1 Sistemik alerjik dermatitte yama testi.............. 435 13.1.1 İndikasyonlar........................... 435 13.1.2 Alerjenler............................. 440 13.1.3 Uygulama............................. 444 13.1.4 Değerlendirme.......................... 444 13.1.5 Yorumlama............................ 445 13.1.6 Klinikle uyum örnekleri..................... 445 13.1.7 Komplikasyonlar......................... 452 Merak Edilenler.............................. 452 13.2 İlaç erüpsiyonlarında yama testi................. 453 13.2.1 İndikasyonlar........................... 454 13.2.2 Alerjenler............................. 463 13.2.3 Uygulama............................. 465 13.2.4 Değerlendirme.......................... 466 13.2.5 Yorumlama............................ 467 13.2.6 Klinikle uyum örnekleri..................... 472 13.2.7 Komplikasyonlar......................... 481 Merak Edilenler.............................. 481 13.3 Nonekzematöz AKD de yama testi................ 483 13.3.1 İndikasyonlar........................... 483 13.3.2 Alerjenler............................. 488 XII

İÇİNDEKİLER 13.3.3 Uygulama............................. 488 13.3.4 Değerlendirme.......................... 489 13.3.5 Yorumlama / Klinikle uyum örnekleri............ 489 13.3.6 Komplikasyonlar......................... 491 Merak Edilenler.............................. 491 Kaynaklar................................. 491 14. Lokalizasyona Göre Klinikle Uyum Örnekleri....... 501 14.1 Saçlı deride AKD.......................... 501 14.2 Yüz-boyunda AKD......................... 507 14.3 Periorbital AKD.......................... 526 14.4 Dudakta AKD (Alerjik kontakt keylit).............. 536 14.5 Kulakta AKD............................ 543 14.6 Boyunda AKD........................... 550 14.7 Aksillada AKD........................... 554 14.8 Üst ekstremitede AKD...................... 560 14.9 Ellerde meslek dışı faktörlere bağlı AKD............ 567 14.10 Periungual AKD ve tırnak tutulumu.............. 576 14.11 Gövdede AKD........................... 581 14.12 Memede AKD........................... 589 14.13 Alt ekstremitede AKD...................... 593 14.14 Ayakta AKD............................ 604 14.15 Yaygın / eritrodermik AKD....................618 14.16 Alerjik kontakt mukozit..................... 624 14.17 Özel yerleşim yerlerinde AKD.................. 637 14.17.1 Metal temas yerleri....................... 637 14.17.2 Topikal ilaç temas yerleri.................... 648 14.17.3 Ortez / protez, ortopedik cihaz vb. temas yerleri...... 670 14.17.4 Geçici / kalıcı dövme yerleri.................. 677 14.17.5 Bitki temas yerleri........................ 683 Kaynaklar................................. 689 15. Meslekle Uyum Örnekleri................... 705 15.1 Mesleksel alerjik kontakt dermatit (MAKD) hakkında genel bilgiler............................ 705 15.2 İnşaat işçilerinde MAKD..................... 713 15.3 Kuaförlerde / berberlerde MAKD................ 720 15.4 Sağlık çalışanlarında MAKD................... 735 15.5 Lastik alerjenleriyle temas edenlerde MAKD.......... 745 15.6 Metal işçisi / tornacılarda MAKD................ 748 15.7 Çiçekçi / bahçıvanlarda MAKD................. 752 15.8 Marangozlarda / ahşap sanayinde çalışanlarda MAKD.... 762 15.9 Tersane işçilerinde MAKD.................... 766 15.10 Ayakkabıcılarda MAKD..................... 769 15.11 Ev hanımları / pastacılarda MAKD............... 772 15.12 Diğer MAKD örnekleri..................... 776 Kaynaklar................................. 777 XIII

İÇİNDEKİLER 16. AKD ve MAKD için Koruyucu Önlemler / Tedavi / Seyir ve Prognoz / El Ekzemasına Yaklaşım İlkeleri....... 783 16.1 Kişisel koruyucu önlemler..................... 783 16.2 Mesleksel koruyucu önlemler................... 787 16.3 Hukuksal koruyucu önlemler................... 788 16.4 Tedavi................................ 790 16.5 Seyir ve prognoz.......................... 794 16.6 El ekzemasına yaklaşım ilkeleri.................. 796 Kaynaklar.................................800 17. Yama Testi ve Matematik................... 803 17.1 Reaksiyon indeksi (RI)....................... 803 17.2 Pozitiflik oranı (PO)........................ 804 17.3 SPIN değeri............................. 805 17.4 MOAHLFA indeksi......................... 807 Kaynaklar................................. 808 18. Kendinizi Sınayın............................ 809 III. KISIM ALERJİ LABORATUVARININ OLUŞTURULMASI 19. Alerji Laboratuvarı Bölümleri................. 825 19.1 Test odası.............................. 825 19.2 Test malzemeleri.......................... 827 Kaynaklar................................. 833 Dizin................................... 835 EKLER Yama Testi Uygulanacak Hastalara Uyarılar................. 1 Alerji Bilgi Kartı Örneği............................. 2 Delme Testi Alerjenleri Bilgi Etiketleri.................... 3 Bazı Kontakt Alerjenlerden Zengin Gıdalar.................. 5 Para-Amino Bileşikleri............................. 7 Yama Testi Alerjenleri Bilgi Etiketleri..................... 8 XIV

KISALTMALAR AGEP AKD AKDS BS CAS COADEX ÇTAT : akut generalize ekzantematöz püstüloz : alerjik kontakt dermatit : alerjik kontakt dermatit sendromu : Baboon sendromu : Chemical Abstracts Service (Kimyasal Kuramlar Servisi) : current-old-active-doubtful-exposed-cross : çok tekrarlı açık test DMDHEU : dimetilol dihidroksi etilen üre DMDM-hidantoin : 1,3-dimetilol-5,5-dimetil-hidantoin DMSO : dimetil sülfoksit DNCB : dinitroklorobenzen DRESS : drug rash with eosinophilia and systemic symptoms EDTA : etilendiamin tetraasetik asit EECDRG : European Environmental and Contact Dermatitis Research Group (Avrupa Çevre ve Kontakt Dermatit Araştırma Grubu) EGDMA : etilenglikol dimetakrilat EKG : elektrokardiogram EM : eritema multiforme EMPACT : erythema multiforme-phenytoin-and-cranial radiationtherapy ESCD : European Society of Contact Dermatitis (Avrupa Kontakt Dermatit Derneği) GM-CSF : granülosit-makrofaj koloni stimulan faktör HEMA : hidroksietil metakrilat HR : histamin reaksiyonu ICDRG : International Contact Dermatitis Research Group (Uluslararası Kontakt Dermatit Araştırma Grubu) IFN : interferon IgE : immunglobulin E IL : interlökin INCI : International Nomenclature of Cosmetic Ingredients (Uluslararası Kozmetik Ürün Bileşenleri Terminolojisi) IR : index reactive (biyolojik birim) İKD : iritan kontakt dermatit İR : iritan reaksiyon JSCD : Japanese Society for Contact Dermatitis (Japon Kontakt Dermatit Derneği)

KISALTMALAR MAKD MBT MDA MDBGN MDF MİKD MOAHLFA NACDG NSAİİ PABA PEG p-i PNU PO PTBP-FR PUVA PVC RI ROAT SALT SDRIFE SJS SLS SPIN T.R.U.E. Test TEN TETD TFR TGDMA TMTD TMTM TNF UV : mesleksel alerjik kontakt dermatit : merkaptobenzotiazol : metilendianilin : metildibromo glutaronitril : medium density fi berboard (orta yoğunlukta lif levha) : mesleksel iritan kontakt dermatit : male-occupational-atopic-hand-leg-face-age (erkek-mesleksel-atopik-el-bacak-yüz-yaş) : North American Contact Dermatitis Group (Kuzey Amerika Kontakt Dermatit Grubu) : nonsteroid antiinfl amatuar ilaçlar : para-aminobenzoik asit : polietilen glikol : pharmacologic interaction of drugs with immune receptors (ilaçların immun reseptörlerle farmakolojik etkileşimi) : protein nitrojen (azot) birimi : pozitifl ik oranı : para-tert-bütilfenol formaldehid reçinesi : psoralen + ultraviyole A : polivinil klorür : reaksiyon indeksi : repeated open application test (çok tekrarlı açık test) : skin associated lymphoid tissue (deri ile ilişkili lenfoid doku) : symmetrical drug-related intertriginous and fl exural exanthema (simetrik ilaca bağlı intertriginöz ve fl eksural ekzantem) : Stevens-Johnson sendromu : sodyum lauril sülfat : signifi cance-prevalence index number : Thin Layer Rapid Use Test : toksik epidermal nekroliz : tetraetiltiuram disülfi t : toluensülfonamid (tosilamid) formaldehid reçinesi : trietilenglikol dimetakrilat : tetrametiltiuram disülfi t : tetrametiltiuram monosülfi t : tümör nekrozis faktör : ultraviyole XVI

Giriş Alerjik Deri Hastalıklarına Yaklaşım Alerjik deri hastalıklarının kapsamı Oluşumunda immunolojik mekanizmaların rol oynadığı ve hedef organın deri olduğu hastalıklar alerjik deri hastalıklarının kapsamına girer. Gell ve Coombs sınıflamasına göre bilinen 4 tip immunolojik mekanizmadan özellikle Tip I ve Tip IV duyarlanma sonucu meydana gelen dermatozlar bu açıdan önem taşır. Ürtiker ve atopik dermatit, Tip I duyarlanmaların görülebileceği dermatozların, alerjik kontakt dermatit ve ilaç erüpsiyonları ise Tip IV duyarlanmalar ile ilişkili dermatozların başında gelir ve alerjik deri hastalıklarının ana konularını oluşturur. Bu hastalıklara, kitabın ilgili bölümlerinde ana hatlarıyla değinilmiştir. Alerjik deri hastalıklarında tanı testleri Tip I duyarlanmaların tanısına yönelik delme testi ile Tip IV duyarlanmaların tanısına yönelik yama testi ve bunların çeşitli varyasyonları, alerjik deri hastalıkları kapsamına giren hastalıkların tanısı için vazgeçilmez testlerdir. Bu testlerin deri testi niteliğinde olması da dermatolojik açıdan ayrıca önem taşır. Alerji hastasına yaklaşım İlk aşamada, ayrıntılı anamnez ve klinik muayene ile alerji testinin gerekli olup olmadığı belirlenir. İkinci aşamada delme testi ve yama testi konusunda deneyimli bir teknik asistan tarafından testler uygulanır. Üçüncü aşamada test sonuçları pozitif veya negatif olmalarına göre değerlendirilir. Son aşama, test sonuçlarının hastanın güncel klinik belirtileriyle uyumlu olup olmadığına karar verilen yorum aşamasıdır. Alerjik deri hastalıkları ile uğraşan doktorun işinin asıl zor ve zahmetli kısmını yorum aşaması oluşturur. Bu süreç, hasta uyumunu gerektirir. Gerektiğinde şikâyet günlüğü tutularak, eliminasyon-provokasyon testleri yapılarak, uzun süreli izlem sonucu bir karara varılır. Test sonuçları klinikle uyumlu ise hastanın testte pozitif bulunan maddelere alerjisi vardır. Bu durumda alerji bilgi kartı düzenlenerek yapılan testler ve sonuçları, tanı, uzak durulması gereken maddeler ve mümkünse çapraz reaksiyon göstermeyen alternatifleri hakkında hasta bilgilendirilmelidir.

GİRİŞ E. ÖZKAYA Klinikle uyum (relevans) kavramı 2 Test pozitifliklerinin klinikle uyumunu araştırmadan alerji tanısı koymak mümkün olmaz. Klinikle uyum değerlendirilirken anamnez, klinik muayene bulguları ve mümkün olduğu durumlarda eliminasyon-provokasyon testlerine başvurulur. Örneğin, son 3-4 yıldır sadece bahar aylarında ve açık havada, hapşırık, burun akıntısı, göz yaşarması tarif eden bir hastamız olduğunu düşünelim. Bu hastaya aeroalerjenleri içeren standart seriyle delme testi yapılmış ve polenlerle reaksiyon beklenirken kedi epiteli pozitif bulunmuş olsun. Bunun üzerine, evde 5 yıldır kedi beslediğini söyleyen hastada kedi alerjisi var mıdır ve kedisini evden uzaklaştırmalı mıdır? Bu sorunun cevabı çok basittir, çünkü evde kedi beslemesi nedeniyle kediyle provokasyon testinin sonucu hazırdır ve negatiftir. Kedi epiteli mevsimlik değil, yıllık bir alerjendir ve hastanın sadece bahar aylarında açık havada meydana gelen şikâyetleriyle uyumlu değildir. Bu nedenle, kedisini evde bulundurmasında bir sakınca yoktur. Ancak, evde kedi beslemeyen bir hasta söz konusu olsaydı, bu durumda şikâyetlerinin kedi temasıyla ilişkili olup olmadığının (örneğin bahar aylarında bahçede, parkta kedi severken) ortaya çıkarılması için kediyle provokasyon testi yapmak gerekecekti. Diğer bir örnek de yama testinden verilebilir. Nikel, bütün dünyada yama testinde en sık pozitif bulunan bir metaldir. En önemli duyarlanma yolu, küçük yaşta kulak delinmesi veya her yaşta piercing uygulamalarıdır. Nikel ile duyarlanmış kişilerin küpe, kolye, saat, yüzük gibi metal takı yerlerinde, metal ile uzun süreli temas ve oklüzyon, friksiyon, terleme gibi yardımcı faktörlerin etkisiyle alerjik kontakt dermatit gelişir. Duyarlanması olan kişiler çoğu kez bu durumun farkındadır ve bu tür metallerle temastan kaçınırlar. Nikel ile duyarlanmış ve takı yerlerinde ekzema gelişimi nedeniyle küpe, kolye, saat, yüzük kullanmayan kadın hastanın, evlendikten kısa süre sonra sık kullandığı elinde kuru tipte bir el ekzeması başlıyor. Uzun süre tek elinde yerleşen bu ekzema iyileşmediği için hastaya yama testi yapılıyor ve nikel pozitif bulunuyor. Klinikle uyum konusunda yorum yapılmaksızın hastaya evdeki hiçbir metal eşyayla temas etmemesi söyleniyor. Hasta, çatal bıçaklarını plastik saplı olanlarla değiştiriyor, kapı kollarını ve tencere kulplarını kaplatıyor, ancak el ekzeması düzelmiyor. Bu hastanın el ekzemasının nikele bağlı alerjik kontakt dermatit değil, su, sabun, deterjan gibi faktörlere bağlı ev hanımı iritan kontakt dermatiti olduğu gözden kaçmış ve yama testinde pozitif bulunan nikel doğrudan el ekzemasının nedeni sanılmıştır. Oysa nikel, bu hastanın güncel el ekzemasının değil, geçmişteki takı yerleri ekzemasının nedenidir. Günlük ev işleri sırasında temas edilen musluk suyu, metal kaplar, çatal-bıçak, deterjan içinde nikel bulunabilse de ev işleri sırasındaki kısa süreli temaslar ellerde nikele bağlı alerjik kontakt dermatit oluşumu için yeterli değildir. Klinikle uyum aşamasının dikkate alınmaması, bu hastada tanının yanlış konmasına ve hastanın boş yere gereksiz önlemler almasına neden olmuştur. Test sonuçlarının klinikle uyumu, hastalık yok, hasta var prensibiyle, her hastanın sorununa dedektif gibi yaklaşarak belirlenebilir. Klasik kitaplarımızda atıfta bulunulan Sherlock Holmes yaklaşımı veya modern zamanlarda hayatımıza giren tıp dedektifi Dr. House yaklaşımı bu süreci güzel simgelemektedir.

I. KISIM DELME TESTİ

1 Genel Bilgiler 1.1 Tanım Delme testi (prick test), Gell ve Coombs sınıflamasına göre erken tipte, yani etkenle temastan sonraki birkaç dakika-1 saat içinde meydana gelen, IgE aracılı Tip I immunolojik reaksiyonların tanı testidir. Bu deri testi, büyük molekül ağırlıklı alerjenlere karşı gelişmiş, mast hücre yüzeyinde bağlı spesifik IgE varlığını göstermektedir. Büyük molekül ağırlıklı olan bu alerjenlerin tek başlarına epidermisten geçişleri zor olacağı için delme testi işleminde kullanılan lansetler ile epidermisin alt tabakalarına kadar ulaşmalarına yardımcı olunmaktadır. Bu test yöntemi ilk kez 1924 yılında Lewis ve Grant tarafından tanımlanmıştır. 1 Zaman içinde geliştirilmiş olup güvenli, uygulaması kolay, 15 dakikada sonuç veren ve maliyeti düşük bir tanı testi olarak günümüzde sıklıkla uygulanmaktadır. Delme testi, bir alerjene karşı dokudaki spesifik IgE varlığını gösteren deri testidir. 1.2 İndikasyonlar Delme testi, erken tipte alerjik reaksiyonların varlığını doğrulamak ya da dışlamak amacıyla şu durumlarda yapılır (Tablo 1.1): 1.2.1 Atopik hastalık Delme testinin en önemli indikasyonları olan alerjik rinokonjunktivit ve alerjik bronşiyal astım, saf mukozal atopik hastalık şeklinde görülebileceği gibi bazen de atopik dermatite eşlik eder. Delme testi atopik dermatitin tanı testi değildir; ancak atopik deri yapısını göstermesi nedeniyle tüm atopik dermatit olgularında uygulama indikasyonu vardır. Serum total IgE yüksekliği söz konusu olduğunda da diğer etyolojik nedenlere yönelik tetkiklerin yanı sıra delme testi uygulama indikasyonu vardır. Öte yandan, atopik dermatitte aynı alerjenle Tip I-

I. KISIM DELME TESTİ E. ÖZKAYA Tip IV immunolojik reaksiyon kombinasyonu oluşabilmekte, bu da şüpheli alerjenlerle hem delme testi hem de atopi yama testi denen özel bir yama testi (bkz. 12.2) uygulamasını gerektirebilmektedir. Bu durum, çocuklarda özellikle gıda alerjenleri ve bütün yaş gruplarında ev tozu akarı, polenler gibi aeroalerjenler için söz konusu olabilir. Delme testi, atopi kapsamında Dermatolojiyle birlikte en çok Kulak-Burun-Boğaz, Göğüs Hastalıkları, Çocuk Hastalıkları ve Göz Hastalıkları birimlerini ilgilendirir. Pratik olarak, Tip I immunolojik reaksiyon ön planda hangi hedef organla ilişkiliyse testin de onunla ilgili birim tarafından uygulanması doğru olur. Atopik hastalıklarla ilişkili olarak en sık test edilen alerjenler polenler, ev tozu akarları, hayvan epitelleri, küf mantarları gibi aeroalerjenlerdir. Delme testi atopik dermatitin tanı testi değildir, ancak atopik dermatitli bütün olgularda delme testi indikasyonu vardır. 1.2.2 Ürtiker Erken tipte immunolojik reaksiyonlar dermatolojik olarak ön planda ürtiker tablosuna yol açar. Bazı durumlarda anjioödem de görülebilir. Saf dermatolojik lezyonlar görülebileceği gibi, başta solunum yolu mukozaları ve göz olmak üzere, gastrointestinal sistem ve kardiyovasküler sistem de etkilenirse tablo sistemik alerjik reaksiyonla anafilaksiye kadar gidebilir. Delme testi bu kapsamda, klinik tablonun ilişkili olduğu hedef organa göre Dermatoloji, Kulak-Burun-Boğaz, Göz Hastalıkları, Göğüs Hastalıkları, Çocuk Hastalıkları veya İç Hastalıkları birimini ilgilendirir. Bu klinik tablolarla ilişkili olarak en sık test edilen alerjenler çeşitli gıdalar, ilaçlar, arı zehiri, lateks ve bazı hayvansal / bitkisel proteinlerdir. Bazı gıda ve ilaçlarla immunolojik yolla oluşan akut ürtiker, nadiren de kronik ürtiker olgularında delme testi indikasyonu vardır, ancak bu alerjenlerle yanlış pozitif test reaksiyonları çok sık olduğu için test sonuçlarını yorumlarken dikkatli olmak gerekir. Tablo 1.1. Delme testi indikasyonları ve ilişkili olarak test edilen alerjenler Delme testi indikasyonları Atopik hastalık Alerjik rinokonjunktivit Alerjik bronşiyal astım Atopik deri yapısı Serum total IgE yüksekliği Ürtiker Akut ürtiker (nadiren kronik ürtiker) İmmunolojik kontakt ürtiker (en sık mesleksel) Diğer Protein kontakt dermatiti (en sık mesleksel) Eozinofilik özofajit / gastroenterit İlişkili alerjenler Aeroalerjenler (polenler, ev tozu akarları, hayvan epitelleri, küf mantarları vb.) Gıdalar / ilaçlar / lateks / arı zehiri Lateks / hayvansal ve bitkisel proteinler Hayvansal ve bitkisel proteinler Gıdalar 6

2 Test Alerjenleri Yama testinden farklı olarak delme testi alerjenlerinin standart serisi bulunmamaktadır. Buna karşılık aeroalerjenler, gıdalar, bazı ilaçlar, lateks ve arı zehiri için hazır delme testi alerjen ekstreleri vardır. Kısa süre önce, en sık test edilen aeroalerjenler bir araya getirilerek bir Avrupa standart delme testi serisi önerilmiştir. 1, 2 Alerjen ekstreleri genellikle %50 gliserin içinde bulunurlar. 3 Aeroalerjen ekstreleri buzdolabında 2-8 C de yaklaşık 2 yıl saklanabilirler, gıda alerjenleri için bu süre daha azdır. Delme testi öncesi ayrıntılı anamnez alınmalı ve hastanın semptomlarıyla ilişkili olabilecek alerjenler belirlenmelidir. Ayrıntılı bir anamnez ve klinik muayene ile etken baştan tahmin edilmeye çalışılırsa klinikle uyumlu pozitif reaksiyonların saptanma olasılığı artar. Alerjenler, mümkün olduğunca panel halinde değil, seçilerek test edilmelidir. İyi bir anamnez ve klinik muayene ile etken baştan tahmin edilmeye çalışılarak test edilecek delme testi alerjenleri belirlenmelidir. 2.1 Aeroalerjenler Havada uçuşarak ön planda göz ve solunum yolları mukozasında alerjik rinokonjunktivit / bronşiyal astım tablosuna; nadiren de yüz, boyun, el sırtı ve ön kollar gibi açıkta kalan deri yüzeyinde ürtikeryal reaksiyona yol açabilen aeroalerjenler, etki ettikleri döneme göre mevsimlik veya yıllık aeroalerjenler olmak üzere ikiye ayrılır (Tablo 2.1). Tablo 2.1. Mevsimlik ve yıllık aeroalerjenler Aeroalerjenler MEVSİMLİK Polenler Çayır-çimen polenleri Tahıl polenleri Yabani ot polenleri Ağaç polenleri Ev tozu akarları Küf mantarları Evcil hayvanlar Hamamböceği YILLIK

3 Test Basamakları Delme testi uygulama, değerlendirme ve yorumlama kısımlarından oluşan 3 basamaklı bir testtir. 3.1 Uygulama Uygulama, delme testinin en standart basamağıdır, ancak uygulama tekniği açısından uygulayıcılar arasında bazı farklılıklar olabilmektedir. Teknik bilgi ve beceri gerektirdiği için bu konuda yetişmiş bir teknik asistan tarafından yapılması, uygulayıcıların sık değişmemesi tercih edilmelidir. Delme testi 3 basamaklı bir testtir. UYGULAMA, DEĞERLENDİRME ve YORUMLAMA basamaklarının her birinde subjektif farklılıklar olabilmektedir. 3.1.1 Test malzemeleri 3.1.1.1 Delme testi alerjenleri Damlalıklı şişelerde (Resim 3.1), çoğunlukla %50 gliserol ya da coca çözeltisi (sodyum klorür, sodyum bikarbonat karışımı) içinde çözünmüş ekstreler halinde bulunurlar. Koruyucu olarak genellikle fenol eklenmiş olup çözeltiler sterildir. Sıcaktan ve ışıktan korumak için buzdolabında +2-8 C de saklanmaları uygun olur. Uygulamadan önce son kullanım tarihleri kontrol edilmelidir. Test alerjenleri 2 veya 3 ml lik damlalıklı şişelerde temin edilebilir. Beraberinde tercihen aynı firmanın üretimi olan pozitif ve negatif kontrol çözeltileri de (Resim 3.1) istenmelidir. 3.1.1.2 Pozitif kontrol Histamin dihidroklorür (%1; 10 mg/ml), gliserol ve koruyucu olarak da genellikle fenol içeren steril bir çözeltidir. Histaminle test, derinin doğrudan histamine yanıtını ölçmektedir. Buna karşılık, derideki kişisel mast hücre

4 Standart Olmayan Maddelerle Test Standart delme testi kiti bulunmayan çeşitli gıdalar, ilaçlar, bitkiler, lateks gibi ürünlerle erken tipte duyarlanmaları araştırmak amacıyla delme testine alternatif deri testleri yapılabilir. Bunlar açık (open) test, ovma (rub) testi, çizme (scratch) testi gibi açık testler ve kapalı (chamber) test, kapalı çizme (scratch-chamber) testi gibi kısa süreli kapalı testlerdir (Tablo 4.1). 1 Standart olmayan maddelerle deri testi yapılabilmesi için bu maddelerin deri için toksik olmaması ve infeksiyon riski taşımaması gerekir. Deri için toksik olmayan ve infeksiyon riski taşımayan maddelerle, delme testine alternatif deri testleri yapılabilir. Tablo 4.1. Delme testine alternatif testler Test yöntemleri Testin adı Uygulama yeri AÇIK TESTLER Açık test Ön kol iç yüz / sırt Ovma testi Çizme testi KAPALI TESTLER Kapalı test (15-20 dakika süreyle) Kapalı çizme testi (15-20 dakika süreyle) Sırt / üst kol dış yüz Açık test, ovma testi ve kapalı test noninvaziv; çizme testi ve kapalı çizme testi ise delme testi gibi invaziv deri testleridir. Güçlü reaksiyon şüphesi varsa, serum spesifik IgE ölçümüyle başlamak üzere 3 basamaklı tanı yöntemi uygulanmalıdır (Tablo 4.2). Serum spesifik IgE düzeyi bakılamıyorsa veya negatifse 2. basamak testlere geçilebilir. Bu testler de negatifse 3. basamak testlerle devam edilebilir. Tablo 4.2. Güçlü erken tipte reaksiyon şüphesinde 3 basamaklı tanı yöntemi 1. BASAMAK Serum spesifik IgE ölçümü 2. BASAMAK Noninvaziv deri testleri Açık test / Ovma testi Kapalı test (15-20 dakika süreyle) 3. BASAMAK İnvaziv deri testleri Delme testi / Çizme testi Kapalı çizme testi (15-20 dakika süreyle)

5 Komplikasyonlar 5.1 Anafilaksi Delme testinde kısa süreli ve düşük miktarda alerjen teması nedeniyle anafilaksi riskinin genellikle düşük olduğu kabul edilir. Taze gıdalarla iki delmeli test ve çizme testinde alerjen konsantrasyonu daha yüksek olduğu için bazı gıdalarla test riskli olabilir. 5.1.1 Anafilaksi riski taşıyan durumlar Test alerjenleri ve test yöntemleri Özellikle et, balık, deniz ürünleri ve yer fıstığı, ağaç fıstıkları gibi kuruyemişlerle testin ve delme testi, iki delmeli test, çizme testi gibi invaziv deri testlerinin anafilaksi riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. 1, 2 Arı zehiri ile testte de dikkatli olunmalıdır. 3 Anafilaksi / şiddetli astım öyküsü Çocuklarda ve erişkinlerde anamnezde anafilaksi ya da şiddetli astım atakları varlığında deri testlerine bağlı olarak da benzer bir klinik tablo gelişme riski yüksektir. 4 Bu durumda, önce serum spesifik IgE düzeyi ölçülmesi ve yüksekse o alerjenle deri testi yapmaktan kaçınılması gerekir. Serum spesifik IgE yüksekliği / Test reaksiyonunun büyüklüğü Duyarlanma şiddeti yüksek olanlarda deri testinde de şiddetli bir reaksiyon oluşma riski yüksektir. Anamnezde anafilaksi öyküsü olanlarda doğrudan serum spesifik IgE düzeyinin yüksek bulunması, anafilaksi öyküsü olmayanlarda ise deri testindeki reaksiyonun büyüklüğü bu açıdan yol göstericidir. Aeroalerjenler için delme testinde 15 mm ye kadar olan reaksiyonlar sistemik reaksiyon açısından riskli sayılmaz. Gıdalarla 34905 adet iki delmeli test yapılan 1138 olguda 10-15 mm yi aşmayan pozitif reaksiyonlarda sistemik reaksiyona yol açma riski %0,008 olarak hesaplanmıştır. Bu reaksiyonlar sistemik antihistaminik ve kortikosteroid tedavisi ile gerilemiştir. 2

6 Kendinizi Sınayın 1. Delme testinin en önemli indikasyonu hangisidir? a) Atopik dermatit b) Alerjik rinokonjunktivit c) Kronik ürtiker d) Gıdalara bağlı anjioödem 2. Aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? a) Atopik dermatitin tanı testi delme testidir. b) Atopik dermatitli bütün hastalarda delme testi indikasyonu vardır. c) Kronik ürtikerli bütün hastalarda delme testi indikasyonu vardır. d) Delme testinde pozitif bulunan her alerjenin serum spesifik IgE değeri de yüksektir. 3. Delme testinin ön kol iç yüz dışında alternatif uygulanma bölgesi neresidir? a) Üst kol dış yüz b) Üst kol iç yüz c) Sırt d) Bel 4. Levosetirizin veya desloratadin kullanmakta olan bir hastada delme testi öncesi ilaçlara ne kadar süre ara verilmelidir? a) 1 gün b) 1 hafta c) 2 hafta d) 3 hafta 5. 3 gün peşpeşe 40 mg/gün metilprednizolon i.m. uygulanan bir hastaya en erken ne zaman delme testi yapılabilir? a) 1 gün sonra b) 1 hafta sonra c) 2 hafta sonra d) 3 hafta sonra

II. KISIM YAMA TESTİ

7 Genel Bilgiler 7.1 Tanım Yama testi (patch test, Epikutan Test), kontakt alerjenlere karşı oluşan, Gell ve Coombs sınıflamasına göre gecikmiş tipte, yani etkenle temastan saatlergünler sonra meydana gelen, T lenfosit aracılı gecikmiş hücresel aşırı duyarlılık reaksiyonunun (Tip IV) tanı testidir. Bu deri testi, 500 Dalton dan küçük molekül ağırlıklı kontakt alerjenlere karşı gelişmiş olan dokudaki spesifik T lenfosit varlığını göstermektedir. Tip IV immunolojik reaksiyon sonucu meydana gelen alerjik kontakt dermatit (AKD) iki aşamalıdır. Kontakt alerjenle temastan 10-14 gün sonra meydana gelen alerjen spesifik T lenfosit oluşumunu 1 (duyarlanma aşaması), duyarlanılmış alerjenle yeni temastan 24-72 saat sonra genellikle ekzematöz tipte kontakt dermatit oluşumu (reaksiyon aşaması) izler. Bu süre 5 saat kadar kısa veya 7 gün kadar uzun da olabilir. 2 Zehirli sarmaşık (poison ivy) gibi bazı güçlü etkenlerle ilk temasta duyarlanma meydana gelirken çoğu alerjenle yıllar süren temaslar sonrası duyarlanma gelişir. Örneğin, çimentonun içindeki kromatla düşük dozda tekrarlayan temaslar, çimentonun alkali yapısına bağlı oluşan iritan kontakt dermatit (İKD) zemininde, yıllar sonra duyarlanmaya ve AKD ye yol açar. 1 Duyarlanma sonucunda oluşan spesifik T lenfositler hafıza hücrelerine (CD4 + CCR10 + ) dönüşür ve AKD geriledikten sonra da dermiste kalır. 1 Küçük molekül ağırlıklı (< 500 Dalton) olan kontakt alerjenlerin epidermisten geçişleri nispeten kolay olup, alerjenler sıklıkla vazelin veya su gibi uygun bir taşıyıcı baz içinde özel test odacıklarına yerleştirilerek deriye yama gibi yapıştırılmakta ve deriyle yeterli süre temas etmeleri sağlanmaktadır. Dolayısıyla yama testi, duyarlanmış organizmanın alerjenle yeni temasında oluşması beklenen reaksiyon aşamasının canlandırılması esasına dayanır. Şüpheli alerjenler deriye yama şeklinde kapalı temas ettirilerek klinik yanıt oluşturulmaya çalışılır. Josef Jadassohn yama testinin öncüsü olarak bilinmektedir. 3 Yama testi ilk kez 1895 yılında uygulanmış, zaman içinde geliştirilerek günümüzde dermatoalerji biliminin vazgeçilmez tanı testi haline gelmiştir. Delme testinden farklı olarak yama testi, dermatoloji uzmanlık alanına özgü bir tanı testidir. Yama testi, bir kontakt alerjene karşı dokudaki spesifik T lenfosit varlığını gösteren deri testidir.

8 Test Alerjenleri Günümüzde 4000 den fazla kontakt alerjen bilinmekte olup 1 bunların sayısı her geçen gün artmaktadır. Kontakt alerjenler, Tip I alerjenlerden farklı olarak düşük molekül ağırlıklıdır (< 500 Dalton) ve sağlam epidermal bariyerden geçebilirler. Kontakt alerjenlerin 500-600 tanesinin standardize edilmiş hazır ticari yama testi preparatı vardır. Yama testi alerjenleri, tek tek veya panel halinde (standart seri ve ek seriler) temin edilebilir. Kontakt alerjenler, bu preparatlarda uygun bir taşıyıcı içinde homojen olarak dağılmış şekilde bulunurlar. Taşıyıcının alerjen ve iritan nitelikte olmaması gerekir. En uygun taşıyıcılar saf beyaz vazelin, distile su, zeytinyağı olarak belirlenmiştir. Alkol ve asetonun iritan etkilerini göz önünde bulundurmak gerekir. Alerjenler, kural olarak serin ve karanlık bir yerde saklanmalıdır. Sıvı haldeki alerjenler ise ışığı geçirmeyen koyu renkli şişelerde muhafaza edilmelidir. Kontakt alerjenler buzdolabında 2-8 C de son kullanma tarihine kadar saklanabilirler. Bu süre çoğu alerjen için 2 yıl, formaldehid gibi su bazlı alerjenler içinse 6-9 aydır. Alerjenlerin taşıyıcı içindeki homojen dağılımlarının bozulmaması için yatay olarak saklanmaları gerekir. 2 Yün alkollerinin (lanolin) kıvamı soğukta arttığı için, bu alerjen test öncesi buzdolabından çıkarılıp bir süre oda sıcaklığında bekletilmelidir, yoksa enjektörden çıkarılması ve test odacığına uygulanması zor olur. Yama testi öncesi ayrıntılı anamnez alınmalı ve hastanın semptomlarıyla ilişkili olabilecek alerjenler belirlenmelidir. Ayrıntılı bir anamnez ve klinik muayene ile etken baştan tahmin edilmeye çalışılırsa klinikle uyumlu pozitif reaksiyonların saptanma olasılığı artar. Standart test serisi ve günlük hayatta sık karşılaşılan kontakt alerjenleri içeren bazı seriler genellikle panel halinde test edilmekle birlikte, gerekli durumlarda bazı alerjenler seçilerek de test edilebilir. İyi bir anamnez ve klinik muayene ile etken baştan tahmin edilmeye çalışılarak test edilecek yama testi alerjenleri belirlenmelidir. Delme testinden farklı olarak yama testi alerjenlerinin standart serisi vardır. Bunun dışında, günlük yaşamda, hobi veya meslek nedeniyle temas edi-

9 Test Basamakları Yama testi uygulama, değerlendirme ve yorumlama kısımlarından oluşan 3 basamaklı bir testtir. Teorik bilginin yanı sıra, klinik deneyime de dayalı bir test yöntemidir. 1 9.1 Uygulama Uygulama, yama testinin en standart basamağıdır, ancak uygulama tekniği açısından uygulayıcılar arasında bazı farklılıklar olabilir. Teknik bilgi ve beceri gerektirdiği için bu konuda yetişmiş bir teknik asistan tarafından yapılması, uygulayıcıların sık değişmemesi tercih edilir. Yama testi 3 basamaklı bir testtir. UYGULAMA, DEĞERLENDİRME ve YORUMLAMA basamaklarının her birinde subjektif farklılıklar olabilmektedir. 9.1.1 Test malzemeleri Yama testi malzemeleri Resim 9.1 de görülmektedir. Resim 9.1. Yama testi malzemeleri (önden arkaya-soldan sağa): kare kurutma kâğıtları, kapaklı IQ -Chambers, yuvarlak kurutma kâğıtları, şablonlar, Haye s Chambers, TRUE test, test alerjenleri (enjektörde), Finn Chambers, makas, deri işaretleme kalemleri, sıvı test alerjenleri (damlalıklı şişelerde), çöp kutusu, pamuk, sabitleyici flaster.

10 Standart Olmayan Maddelerle Test Günlük yaşamda, mesleksel yaşamda ya da hobiler nedeniyle temas edilen kişisel maddelerle gecikmiş tipte duyarlanmalar, standart olmayan maddelerle yama testi ilkelerine göre araştırılabilir. Standart olmayan maddelerle deri testi yapılabilmesi için bu maddelerin deri için toksik veya güçlü iritan / duyarlandırıcı özellikte olmaması ve infeksiyon riski taşımaması gerekir. Test edilecek maddeler, deri için iritasyon yapmayacak konsantrasyon ve ph değerinde (sıvı maddelere gerekirse asit veya alkali tampon çözelti eklenerek ph 4-9 arası olacak şekilde) hazırlanmalıdır. 1 Test edilecek madde için uygun test konsantrasyonunun literatürde belirlenmiş olup olmadığı kontrol edilmelidir. Düşük test konsantrasyonu yanlış negatif sonuçlara, yüksek test konsantrasyonu ise iritan test reaksiyonlarına ve bazı durumlarda duyarlanmaya yol açabilir. Belirlenmiş bir test konsantrasyonu yoksa teste AÇIK TEST ile başlamak gerekir (bkz. 10.3). Uygun konsantrasyonda test maddesi hazırlayabilmek için test maddesinin suda mı yoksa yağda mı daha iyi çözündüğü belirlenmelidir. Suda çözünen maddeler suyla, yağda çözünen maddeler zeytinyağı ya da test vazeliniyle seyreltilir. Etanol ve aseton da uygun birer çözücü olabilir; ancak deri için iritan özellikte olabildikleri ve buharlaşma sonucunda test konsantrasyonunun sabit kalmayacağı hatırlanmalıdır. Suda çözünmeyen bir madde suyla karıştırılıp uygulanırsa, su hızla stratum korneumdan geçtiği halde alerjen partikülleri geçemeyeceği için yanlış negatif sonuçlar oluşabilir. Bu durumda, taşıyıcı olarak vazelin daha uygun bir seçenektir. Standart olmayan maddeler, yama testi konusunda deneyimli uzmanlar tarafından test edilmelidir. Deri için toksik olmayan, güçlü iritan / duyarlandırıcı etkisi bulunmayan ve infeksiyon riski taşımayan, kişilerin günlük / mesleksel yaşamda ya da hobileri nedeniyle temas ettikleri kendi maddeleri de, standart olmayan maddelerle yama testi ilkelerine göre test edilebilir. Standart olmayan maddeler, deri için iritasyon oluşturmayacak konsantrasyon ve ph değerinde hazırlanmalı ve bu konuda deneyimli uzmanlar tarafından test edilmelidir.

II. KISIM YAMA TESTİ E. ÖZKAYA 10.1 Genel prensipler 10.1.1 Toksik / iritan / bilinmeyen maddelerin ayırımı Üzerinde etiketi olmayan, içeriği bilinmeyen maddelerle test yapılmaması en temel prensiptir. Bilinmeyen maddeler, deri için nekroza kadar varabilecek çeşitli derecelerde iritan reaksiyon oluşturma riski taşır (Resim 10.1). Ürün etiketinin incelenmesi, üretici firmadan içerik talebi ya da madde analizi gibi yöntemlerle madde bilgisi temin edilerek öncelikle toksik / iritan özellik dışlanmalıdır. Bu amaçla, Corrositex gibi veritabanlarına da başvurulabilir. 2 Mesleksel maddeler için işyeri madde güvenlik bilgi formları temin edilmelidir. İşyerinde temas edilen maddelerin çoğu iritan özelliktedir. Madde güvenlik bilgi formlarında, alerjen özellikteki maddelerin hepsi yer almayabilir. 3 Üzerinde etiketi olmayan, içeriği bilinmeyen maddelerle test yapılmaz. 10.1.2 Maddenin deriyle temas özelliklerine göre test yönteminin belirlenmesi Standart olmayan maddelerle yama testinde maddenin deriyle temas özellikleri de önemlidir. Deriyle uzun süre temas eden / durulanmayan maddeler Bu maddelerle doğrudan kapalı yöntemle yama testi yapılabilir. Deriyle kısa süre temas eden / durulanan maddeler Bu maddeler, kullanım şartlarında deriyle kısa süre temas edip daha sonra deri yüzeyinden uzaklaştırıldıkları için kullanım konsantrasyonunda seyrel- Resim 10.1. İçeriği bilinmeyen, karışım şeklinde hazırlanmış topikal ilaçla yama testinin maserasyon şeklinde, keskin sınırlı iritan reaksiyona yol açmış olduğu görülmektedir. Reaksiyonun, ilerleyen günlerdeki dekreşendo seyri de iritan yama testi reaksiyon paterni ile uyumludur. 308