DERLEME Kriptoorşidizm Onur TELLİ, a Berk BURGU, a Y. Tarkan SOYGÜR a a Çocuk Ürolojisi BD, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara Yazışma Adresi/Correspondence: Onur TELLİ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Ürolojisi BD, Ankara, TÜRKİYE onurtelli@yahoo.com ÖZET Kriptoorşidizm (inmemiş testis) genitoüriner sistemin en sık görülen konjenital anomalisidir. Prematu rite, du şu k doğum ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği, ikiz gebelik gibi durumlar, doğumda inmemiş testis için risk faktörleridir. Zamanında doğan bebeklerin %3'ünde ve prematürelerin %30'unda, doğumda en az bir testiste inmemiş testis görülmektedir. Fakat bunların çoğu yaşamın ilk 6 ayında inmektedir ve gerçek inmemiş testis sıklığı %1 civarındadır. Çoğu kriptorşidik testis inmemiş iken, bazıları atrofi veya ageneziye bağlı olarak yok olmuş olabiliyor. Abdominal kavite, inguinal kanal veya ektopik bulunabilirler. İnmemiş testis azalmış fertilite, artmış germ hücreli tümör riski ve psikolojik problemler ile ilişkilidir. Bu riskleri azaltmak için, orşidopeksi adı verilen cerrahi operasyonla testislerin 1 yaşından önce skrotuma indirilmesi gereklidir. Anah tar Ke li me ler: İnmemiş testis; orşiopeksi; kriptorşidizm ABS TRACT Cryptorchidism is the most common congenital abnormality of the genitourinary tract. Prematurity, low birth weight, intrauterine growth retardation, twin pregnancy, are the risk factors for cryptorchidism at birth. About 3% of full-term and 30% of premature infant boys are born with at least one undescended testis. However, the majority descend within first six months of life overall and the true incidence of undescended testis is around 1%. Most cryptorchid testes are undescended, but some are absent (due to agenesis or atrophy). They may remain in the abdominal cavity or they may be palpable in the inguinal canal or just outside the external ring. Undescended testis is associated with reduced fertility, increased risk of testicular germ cell tumors and psychological problems in boys. To reduce these risks, undescended testis testes are usually brought into the scrotum in infancy before 1 year old by a surgical procedure called an orchiopexy. Key Words: Undescended testis; orchiopexy; cryptorchidism :93-8 riptorşidizm terimi Yunanca kryptos (gizli, saklı) ve orchis (testis) kelimelerinden türemiştir. Her ne kadar inmemiş testis ile eş anlamlı olarak kullanılsa da ektopik, atrofik veya agenezi ifadelerini de içerir. Miyadında yenidoğan erkek çocuklarda inmemiş testis insidansı %2-5 arasında iken 1 yaşında bu oran %1 e düşmektedir. 1,2 Prematür bebeklerde ise görülme olasılığı %30 lara varmaktadır. Düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde doğum ağırlığı ile inmemiş testis insidansı ters orantılı olup 2500 gram üzeri bebeklerde insidans %3,8 iken 2000 gram altı bebeklerde bu oran %45,4 e yükselmektedir. 3 Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri Primordial germ hücreleri 7. haftada SRY (sex determining region on chromosome Y) geni etkisi ile testis yönünde farklılaşır. 8. haftada Sertoli hücreleri, 10. haftada Leydig hücreleri gelişir. Sertoli hücrelerinden salgılanan Anti Müllerian 93
Hormonu ile müllerian yapılar regrese olurken; Leydig hücrelerden salgılanan testosteron ile Wolfian yapılar gelişir ve dış genitalya erkek yönünde farklılaşır. Testislerin gelişimi abdominal kavitede başlar. Testiküler iniş için normal hipotalamus-hipofiz-gonad aksı gereklidir. İlk 23 hafta karın içinde bulunan testisler gelişim sürecinde kraniyosuspensor ligamanın dejenere olup gubernakulumun kısalıp kalınlaşması ile birlikte skrotuma doğru çekilir. Gubernakulumun kısalıp kalışlaşmasında Leydig hücrelerden salınan insülin like 3 hormonu önemli görev alır. 4 23. haftadan sonra inguinal kanaldan geçen testis skrotuma yerleşir. Bu aşama androjen kontrolü altında gerçekleşir. Doğumu takiben 2-3. aylar arasında gonadotropin artışına bağlı olarak inmemiş testisli bebeklerin %60-70 inde spontan iniş görülebilir. 5 SINIFLAMA İnmemiş testisler palpe edilebilmesi ve edilememesine göre iki sınıfa ayrılır. Palpe edilemeyen testisler inmemiş testis ogularının %20 inin oluşturur ve kendi içinde intrabadominal testis, vanishing (kaybolan) testis ve testiküler agenezi olmak üzere alt gruplara ayrılır. İntraabdominal testis vakalarında testis böbrek alt polü ile internal ring arasında herhangi bir yerde bulunabilirken en sık görülme yeri internal ringin hemen üstüdür. İnternal ringte bulunan testis karın boşluğu ve inguinal kanal arasında hareket eder ki buna peeping testis denir. Vanishing testis; testisin embriyolojik dönemde çoğunlukla torsiyona bağlı kaybolmasıdır. Testiküler agenezi ise embriyonel hayatta gonadal kabartının şekillenememesi veya kan damarlarının gelişememesine bağlıdır. Vanishing testisin aksine ipsilateral müller kanal yapıları mevcuttur. Palpe edilebilen testisler ise inmemiş testis olgularının %80 ini oluşturur. Bu sınıfta bulunan ektopik testiste, testis normal iniş yolunun dışında yerleşimli olup en sık görülme yeri Denis-Browne poş diye adlandırılan eksternal oblik fasya ile Scarpa fasyası arasındaki yüzeyel poştur. Diğer lokalizasyonlar ise transvers skrotal, femoral, perineal ve prepenil bölgelerdir. Yine bu sınıfta bulunan retraktil testisler ise normal gelişimini tamamlayan testisin aşırı aktif kremasterik reflekse bağlı olarak inguinal kanala doğru çekilmesi durumudur. Bu vakalar asendan testis gelişimin önlenmesi amacıyla yıllık kontrol edilmelidir. TANI İnmemiş testis tanısında tek yöntem fizik muayene olup görüntüleme yöntemlerinin tanıda yeri bulunmamaktadır. Muayene skrotumun inspeksiyonu ile başlar. Muayene çocuk supin pozisyonda ve bacaklarını çaprazlamışken yapılır. Klinisyen muayene öncesinde dominant olmayan elini simfizisin hemen üzerine koyarak kremasterik refleksi inhibe eder. Testisin skrotuma doğru hareket ettirilmesi için sağma hareketi yapılabilir. Bu manevra ile inmemiş testis-büyümüş lenf nodu ayrımı da yapılabilir. Retraktil testislerde muayene ile testis skrotuma getirilir ve bir süre orda kaldıktan sonra kremasterik refleks ile tekrardan kasığa doğru çekilir. Testisin kasıkta palpe edilemediği durumlarda ektopik testis olgularını saptamak amacı ile femoral, penil ve perineal bölgede muayene edilmelidir. Palpe edilemeyen testisin ayırıcı tanısında tek yöntem diagnostik laparoskopidir. 6 Bilateral inmemiş testisli olgularda anorşi ile bir veya iki testisin varlığını ayırmak için 3 aylıktan sonra HCG stimülasyon testi yapılabilir. TEDAVİ İnmemiş testisteki histolojik değişiklikler Leydig hücre sayısında azalma, Sertoli hücrelerinde dejenerasyon, gecikmiş gonosit bozulması, spermatogonyaların gecikmiş görünümü, primer spermatositlerin gelişmemesi ve total germ hücre sayısının azalması ile karakterize olup 1-2 yaş arasında görülmektedir. 7,8 Bu nedenle tedavi en erken 6. ayda en geç 18. ayda olmak üzere tercihen 1 yaş civarı yapılmalıdır. 9 Tedavideki asıl amaçlar malign dönüşüm riskini azaltmak ve fertilite oranını arttırmaktır. 10 Tedavi seçimi hormonal ve cerrahi olmak üzere iki ana başlık altında incelenecektir. HORMONAL TEDAVİ İnmemiş testisin hormonal tedavisinin temelinde testosteron seviyesinin arttırılması yatar. Hormonal tedavinin maksimum başarı oranı %20 olup, hormonal tedavi ile inen testislerin %20 sinde ise asendan testis görüldüğü unutulmamalıdır. Testiküler fonksiyonların kontrolü intrauterin hayatta human koryoni gonadotropin (hcg) üzerinden sağlanmaktadır. hcg nin ağırlıklı olarak luteinizing hormon (LH), düşük olarak ise folikül stimulating hormon (FSH) benzeri etkisi bulunur. Postnatal dönemde ise LH ve FSH salınımı gonadotropin releasing hormon (GnRH) tarafından kontrol edilir. Geçmiş dönemlerde testosteron düzeyini arttırmak için ekzojen testosteron kullanılsa da prekoks pubertenin gelişimi ile bu tedavinin kullanımına son verilmiştir. Günümüzde kullanılan ajanlar ise hcg ve GnRH analoglarıdır. hcg haftada 2 doz olmak üzere 4 hafta süreyle 1500 ünite/metrekare dozunda intramusküler olarak uy- 94
gulanır. Toplam doz 15000 üniteyi geçmemelidir. GnRH ise nasal sprey şeklinde 1,2 mg/günlük toplam dozun günde 3 seferde 4 hafta süreyle verildiği tedavi şeklidir. hcg için başarı oranları %0 ila %55 arasında değişmekte iken GnRH için başarı oranları %9 ila %78 arasında değişmektedir. 11 Çalışmalar arasındaki başarı farklarını etkileyen en önemli parametre çalışma gruplarında bulunan retraktil testisli olgu sayısıdır. Testis ne kadar kaudal yerleşimli ise başarı ihtimali de o kadar yüksek olup bilateral olgularda da hormonal tedavi daha etkindir. 12 Hormonal tedavi fertilite indeksini arttırmak açısından cerrahi tedavi öncesi veya düşük dozda olmak üzere cerrahi sonrası yararlı olabilir. Schwentner ın 42 olgudan oluşan serisinde en iyi 1 yaş altında olmak üzere neoadjuvan GnRH kullanımının fertilite indeksini arttırdığı belirtilmiştir. 13 24 olgunun yer aldığı başka bir çalışmada ise neoadjuvan GnRH tedavisinin takiben orşiopeksi yapılan grup ile sadece orşiopeksi yapılan grup karşılaştırılmış olup neoadjuvan GnRH verilen grupta fertilite indeksinin daha yüksek olduğu bulunmuştur. 14 Postoperatif dönemde GnRH analoglarının kullanımı inceleyen bir çalışmada ise orşiopeksi sonrası 6 ay süre ile GnRH tedavisi verilen grup ile verilmeyen grup erişkin hayattaki sperm parametreleri açısından karşılaştırılmıştır. 15 Adjuvan tedavi alan grupta sperm sayı, motilite ve normal sperm oranlarının kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Hormonal tedavinin komplikasyonları arasında penil büyüme, penil ağrı, genital bölgede kıllanma, tekrarlayan ereksiyonlar, iştah artışı, kilo alımı ve agresifleşme sayılabilir. Bu komplikasyonlar çoğunlukla kalıcı değildir. Uzun dönem kullanımda görülen epifiz plaklarının kapanması kısa dönem kullanımda görülmemektedir. Hormonal tedaviler; yenidoğanlarda, sekonder inmemiş testisli hastalarda, ektopik testis durumlarında, inguinal cerrahi geçirmişlerde, Prune- Belly sendromlu olanlarda ve endokrinolojik olarak normal puberte sonrası yaş grubunda kullanılmamalıdır. CERRAHİ TEDAVİ İnmemiş testis tedavisinde ilk orşiopeksi 1879 yılında rapor edilmekle birlikte; o tarihten günümüze kadar birçok farklı teknik tanımlanmıştır. Cerrahi teknik seçimini belirleyen en önemli faktör testisin lokalizasyonudur. Farklı teknikler tanımlanmış olsa da cerrahi tedavilerin temelini testisin serbestlenmesi ve Dartos poşa yerleştirilmesi oluşturur. Docimo ve ark tarafından yayınlanan bir derlemede cerrahi teknik başarıları belirtilmiştir. Derlemede cerrahi başarıyı belirleyen ana faktörün testis yerleşimi olduğu vurgulanmıştır. Abdominal testislerde başarı oranı %74 iken; bu oran peeping testislerde %82, inguinal kanalda bulunan testislerde %87, yüksek skrotal olgularda ise %92 dir. Cerahi teknik başarı oranları ise klasik orşiopekside %89, tek aşamalı Fowler-Stephens te %67, iki aşamalı Fowler-Stephen te %77, mikrovasküler orşiopekside ise %84 olarak verilmiştir. 16 KLASİK ORŞİOPEKSİ Cerrahi başlamadan önce çocuk mutlaka anestezi altında iken tekrar muayene edilmelidir. Muayenede testis skrotumda saptanır ise retraktil testis olarak değerlendirilip işleme son verilebilir. Muayenede testisin sktorumda saptanmadı durumda ise 3-4 cm lik inguinal insizyon ile işleme başlanır. Camper ve Scarpa fasyaları geçilir. Bu aşamada testisin Scarpa fasyası ile eksternal oblik fasya arasındaki yüzeyel poşta bulunabileceği unutulmamalıdır. Takiben eksternal oblik fasya açılarak inguinal kanala girilir. Bu aşamada ilioinguinal sinirin hasarlanmaması için dikkat edilmesi gerekir. Spermatik kord inguinal kanal içinde çevre dokulardan diseke edilip askıya alınır ve testis gubernakulumdan ayrılır. Testis inguinal kanala kadar çevre dokulardan iyice serbestlendikten sonra tunica vajinalis açılır. Tunica vajinalis her iki taraftan moskito klempler ile tutulup damarların üzerinde bulunan posterior periton yaprağı damarlardan dikkatlice uzaklaştırılır. Patent procesus vajinalis ya da herni kesesinin diseksiyonu kese açılmadan da yapılabilir. Kremasterik lifler ayrıldıktan sonra gerginliğe sebep olan en önemli yapı posterior periton yaprağıdır. Üstte kalan periton içinde kese varsa; 4.0 süturle bağlanır. Çoğu hastada bu işlemler ile yeterli kord uzunluğuna erişebilmekte iken bu diseksiyonun yetersiz olduğu hastalarda internal epigastrik arter ve ven bağlandıktan sonra transvers fasya açılarak diseksiyona retroperitonda devam edilebilir. Çevre dokulardan ayrılıp tamamen serbestleştirilen testisi skrotuma yerleştimek için insizyondan skrotuma parmak yardımı ile yol açılır. Skrotuma; cildi alttan parmak ile desteklenip gerilirken insizyon yapılıp Dartos poş oluşturulur. Testis bu Dartos poşa indirilir ve Dartos fasyası spermatik kordun her iki yanından birer sütur geçirilerek testisin geri kaçması engellenir. Bu aşamada atılan tespit süturunun tunica albugineadan geçirilmesi konusu da günümüzde hala tartışmalıdır. SKROTAL (BIANCHI) ORŞİOPEKSİ Testisin yüksek skrotal yerleşimli olduğu hastalarda yaygın olarak kullanılan bu yöntemde yapılan skrotal kesiden testis dışarı alınır. Testis kremasterik kas liflerinden ve procesus vajinalisten serbestlendikten sonra oluştu- 95
rulan Dartos cebine yerleştirilir. Bu teknik seçilmiş vakalarda klasik orşiopeksiye göre daha az invaziv olup, kozmetik sonuçları daha iyidir. FOWLER-STEPHENS ORŞİOPEKSİ Çoğu intraabdominal testis cerrahisinde testis mobilizasyonunu engelleyen yapılar vaz deferensten ziyade testiküler damarlardır. Vas deferensin arteri ile testiküler damarlar arasında kollateraller mevcuttur. Fowler- Stephens cerrahisi testis kanlanmasının bu kollateraller üzerinden sağlanmasını ve testis mobilizasyonuna engel olan testiküler damarların kesilmesini temel alır. Tekniğin ilk basamağı açık veya laparoskopik olarak yapılabilir. İlk aşamada testiküler damarlar vaz deferens ve kollalteraller korunarak bağlanıp kesilir. İki basamaklı cerrahi planlandı ise 6 ay kollaterallerin güçlenmesi beklenir ve 6 ay sonra testis skrotuma indirilir. İNMEMİŞ TESTİS TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİ Palpe edilemeyen testiste laparoskopi kullanımı öncelikle tanısal amaçlı olmuştur. Güncel görüntüleme yöntemlerinin doğruluğu %85 ler civarındayken laparoskopide tanısal doğruluk oranı %97-100 arasındadır. 17 Tek ya da çift taraflı palpe edilemeyen testiste laparoskopi endikasyonu mevcuttur. Palpe edilemeyen testisin ayırıcı tanısında tek yöntem diagnostik laparoskopidir. EAU kılavuzunda kanıt düzeyi 1b öneri derecesi A dır. İntraabdominal yerleşimli testisler için laparoskopi orşiopeksinin daha başarılı olduğu bildirilmektedir. Hasta sayısı oldukça fazla iki çalışmanın sonuçları karşılaştırıldığında laparoskopik yaklaşımın gerek primer (açık: %81,3, laparoskopik: %97,2), gerekse de tek (açık: %66,7, laparoskopik: %74,1) ve çift aşamalı (açık: %76,8, laparoskopik: %87,9) F-S tekniklerde de daha başarılı olduğu gözlenmiştir. 18 ORŞİOPEKSİ KOMPLİKASYONLARI Operasyon sonrası ilk kontrol, yara problemlerini değerlendirmek üzere 7-10 gün sonra yapılabilir. Bundan sonra birinci, altıncı ve 12. ayda testis pozisyonu ve büyüklüğünü kontrol edilmelidir. Orşiopeksi komplikasyonları; testisin geri çekilmesi, kanama, hematom, ilioinguinal sinir hasarlanması, testis torsiyonu (iatrojenik ya da spontan), vaz deferens hasarlanması ve testis atrofisidir. Atrofi, ameliyat sırasında testisin beslenmesini bozacak hatalar yapılmasına bağlıdır; spermatik korda aşırı koter kullanımı, yanlışlıkla damarların bağlanması, kordun torsiyone edilmesi, Fowler-Stephens orşiopeksi msırasında kordun aşırı gergin bırakılması gibi. Testisin geri çekilmesi de genellikle kord üzerindeki peritonun yetersiz diseksiyonu ve iç halka proksimali değil de inguinal kanal içinde bağlanması nedeniyle oluşabilmektedir. İNMEMİŞ TESTİS VE KANSER İnmemiş testis tedavisinin temel amaçlarından biri kanser gelişimini önlemektir. Walsh ve ark. tarafından yayınlanan bir metaanalizde prepubertal dönemde orşiopeksi yapılmayan çocuklarda yapılan çocuklara oranla kanser gelişme riski 5,8 kat fazla bulunmuştur. 19 Pettersson ve ark. tarafından yayınlanan ve 17000 vakadan oluşan başka bir metaanalizde ise 13 yaş öncesi orşiopeksi yapılan çocuklarda kanser gelişme riski 2,23 iken; puberte sonrası yapılan orşiopeksilerde bu oran %5,4 olarak belirtilmiştir. 20 Bu çalışmalar ışığında 12 yaş öncesi çocuklara orşiopeksi yapılması önerilirken asıl tartışmalı konu bu yaştan sonra saptanan inmemiş testislerdeki tedavi yöntemidir. Bu hastalara orşiektomi, orşiopeksi veya gözlem arasında seçim yaparken dikkate alınması gereken en önemli faktör anestezi riskidir. Amerikan Anestezi Derneği (ASA) skorlarına göre tedavi seçeneklerinin değerlendirildiği bir çalışmaya göre ASA-I hastalarda orşiektomi önerilirken, ASA III ve IV hastalarda takip önerilmektedir. ASA II hastalarda ise preoperatif mortalite riskinin 43 yaşından sonra testis tümöründen ölme riskini geçtiği saptanmıştır ve buna bağlı olarak 43 yaş sonrası hastaların gözlem için daha uygun olduğu görüşüne varılmıştır. 21 İNMEMİŞ TESTİS VE FERTİLİTE Fertilite, inmemiş testis tedavisindeki temel hedeftir. Geçtiğimiz 30 yıl içinde, inmemiş testisin postnatal dönemde germ hücre gelişiminde hasara yol açtığına yönelik kuvvetli kanıtlara ulaşılmıştır. 22,23 Günümüzdeki soru ise, bu hasara cerrahi veya hormonal tedavilerle nasıl engel olabileceğimiz veya nasıl bu durumu yavaşlatabileceğimizdir? Günümüzde, inmemiş testis nedeni ile ortaya çıkan infertilite ile ilgili 2 görüş söz konusudur; klasikleşmiş ilk görüş, testisin skrotum dışında farklı bir yerde yerleşmesi, yani hatalı bir mikro çevrede var olması nedeni ile, özellikle ısı etkisinin yol açtığı olumsuzluklar sonucu, zaman içerisinde germ hücrelerinin etkilenmesidir. Diğer görüş ise, özellikle Hadziselimovic in çalışmaları sonucu ortaya koyulan, aslında inmemiş testisin bir endokrinopati olduğu, infertilite ile ilgili temel sorunun fetal germ hücre deposu olan gonositlerin, eriş- 96
kin depo görevini yapacak olan erişkin-koyu tip spermatogonya dönüşümünde, gonadotropinlere bağlı nedenlerle bir yetersizlik olduğu ve infertilitenin de bunun sonucu ortaya çıktığı şeklinde olandır. Aslında tek taraflı olgularda bile, karşı testiste de sorun olabiliyor olması da bu görüşü destekler niteliktedir. Azospermik erkeklerde yapılan çalışmalar, inmemiş testisin fertilite üzerine etkisini gözler önüne sermiştir. Tedavi edilmemiş bilateral inmemiş testisli hastalarda azospermi görülme oranı %89 dur. Medikal tedavi alanlarda bu oran %32 iken cerrahi tedavi alanlarda ise %46 dır. Unilateral inmemiş testisde azospermi görülme oranı, tedavi alımından bağımsız olarak %13 tür. Normal popülasyondaki infertilite oranı ise belirgin olarak daha düşüktür. 24 Çocuk sahibi olmayı arzulayan çiftler üzerinde yapılan çalışmalarda ise, bilateral inmemiş testisli erkeklerin sadece %48-65 nin fertil olabildiği saptanmıştır. Eğer çocuk isteğinden bağımsız olarak tüm erkekler değerlendirilirse babalık oranının %36,4 e düştüğü görülmüştür. 25 Tüm inmemiş testisli çocukların doğum sırasında testislerinde germ hücreleri olduğu bilinmektedir. Bu germ hücre sayısındaki azalma en erken 6. ayda başlar ve testisin pozisyonuna bağlı olarak etkilenme derecesi değişir. 11 Germ hücre indeksindeki ilk keskin düşüş 1.8 yaşında görülür. Unilateral inmemiş testislerde, normalde 2-3 aylık dönemde oluşan spermatogonya sayısında yetersizlik bulunmaktadır. Sekiz-dokuz aylık inmemiş testisli çocuklarda, spermatojenik indeks kritik alt seviyededir ve bu bilgi orşiopeksinin bu dönemden önce yapılması gerektiğini işaret etmektedir. 12 İnmemiş testiste hayatın erken döneminde Leydig hücre hasarı görülür ve buna bağlı olarak gonodotropin sekresyonu etkilenir. Bu bilgi GnRH stimulasyon testi sonrası serum LH, FSH seviyeleri ile germ hücre sayısı arasındaki korelasyonla doğrulanmıştır. Hipogonodotropik hipogonadizm ne kadar şiddetli ise germ hücre sayısı da o kadar azdır. 26 İnmemiş testis tedavisinin geniş olarak değerlendirildiği Nordic Konsensus çalışmasında testisi indirebilmek amacı ile, Human Koryonik Gonadotropin (HCG) şeklinde hormonal tedavi verilen hastaların %15-20 sinde testislerin indiği fakat takiplerde bunların %20 sinin tekrar yukarı çıktığı belirtilmiştir. 27 Ayrıca hcg tedavisinin germ hücre apoptozisine yol açarak fertiliteyi olumsuz etkileyebileceği şeklinde çok önemli de bir sonuca varılmıştır. Diğer taraftan, germ hücre maturasyonu etkilenmiş, fakat başarılı cerrahi girişim uygulanan inmemiş testisli çocukların %40 ına, fertiliteyi desteklemek amacıyla, adjuvan anlamda, düşük doz GnRH anoloğu (buserelin) verilmiştir. Altı aylık takipler sonrasında germ hücre sayısında anlamlı artış izlenmiştir. Uzun dönem takiplerde ise bu çocukların sadece başarılı cerrahi uygulanan çocuklara göre daha iyi spermiogram sonuçları olduğu bulunmuştur. 28 Radmayr ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise, inmemiş testis tanısı bulunan 42 çocuk 2 gruba ayrılarak 6 ay takip edilmiştir. Bir gruba sadece orşiopeksi uygulanırken diğer gruba ise orşiopeksi ile birlikte 4 hafta süreli 1,2 mg/günlük neoadjuvan GnRH tedavisi verilmiştir. İki gruptan da orşiopeksi sırasında biyopsi örnekleri alınarak, histopatolojik olarak fertilite indeksi değerlendirilmiştir. Çalışma sonucunda, neoadjuvan GnRH tedavisinin, fertilite indeksini iyileştirdiği saptanmıştır. 13 Bu çalışma sonuçlarına göre, tek başına cerrahi tedavinin anatomik problemi düzelttiği fakat normal germ hücre gelişimi ve fonksiyonların kazanımı konusunda yetersiz kalabileceği şeklinde bir yorum yapılabilir. Ancak, hangi hasta grubunun cerrahi dışında ek hormonal tedaviye ihtiyaç göstereceği konusunda henüz kesin bir belirleyici faktör mevcut olmayıp bu konu günümüzde de tartışmalıdır. 1. Wagner-Mahler K, Kurzenne JY, Delattre I, Bérard E, Mas JC, Bornebush L, et al. Prospective study on the prevelence and associated risk factors of cryptorchidism in 6246 newborn boys from Nice area, France. Int J Androl 2011;34(5):499-510. 2. Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA, Holzman IR. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993;92(1):44-9. KAYNAKLAR 3. Kolon TF, Patel RP, Huff DS. Cryptorchidism: diagnosis, treatment and long-term prognosis. Urol Clin North AM 2004;31(3):469-80. 4. Hugles IA, Acerini CL. Factors controlling testis descent. Eur J Endocrinol 2008;159 Suppl 1:S75-82. 5. Toppari J. Paediatrics: New cryptorchidism guidelines reach a consensus. Nat Rev Urol 2014;11(8):432-3. 6. Tekgül S, Dogan HS, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman JM, Radmayr C, et al. Acute scrotum in children. Guidelines on pediatric urology, European Society for Paediatric Urology European Association of Urology 2014. p.13-4. 7. Huff DS, Hadziselimovic F, Duckett JW, Elder JS, Snyder HM. Germ cell counts in semithin sections of biopsies of 115 unilaterally cryptorchid testes. The experience from the Children's Hospital of Philadelphia. Eur J Pediatr 1987;146 Suppl 2:S25-7. 97
8. Huff DS, Hadziselimovic F, Snyder HM 3rd, Blythe B, Ducket JW. Histologic maldevelopment of unilaterally cryptorchid testes and their descended partners. Eur J Pediatr 1993;152 Suppl 2:S11-4. 9. Hadziselimovic F, Hocht B, Herzog B, BuserMW. Infertility in cryptorchidism is linked to the stage of germ cell development at orchidopexy. Horm Res 2007;68(1):46-52. 10. Hadziselimovic F, Herzog B. The importance of both an early orchidopexy and germ cell maturation for fertility. Lancet 2001; 358(9288):1156-7. 11. Rajfer J, Handelsman DJ, Swerdloff RS, Hurwitz R, Kaplan H, Vandergast T, et al. Hormonal therapy of cryptorchidism. A randomized, double-blind study comparing human chorionic gonadotropin and gonadotropin-releasing hormone. N Engl J Med 1986;314(8):466-70. 12. Pyorala S, Huttunen NP, Uhari M. A review and meta-analysis of hormonal treatment of cryptorchidism. J Clin Endocrinol Metab 1995;80(9):2795-9. 13. Schwentner C, Oswald J. Kreczy A, Lunacek A, Bartsch G, Deibl M, et al. Neoadjuvant gonadotropin releasing hormone therapy before surgery may improve the fertility index in undescended testes - a prospective randomized trial. J Urol 2005;173(3):974-7. 14. Jallouli M, Rebai T, Abid N, Bendhaou M, Kassis M, Mhiri R. Neoadjuvant gonadotropin-releasing hormone therapy before surgery and effect on fertility index in unilateral undescended testes: a prospective randomized trial. Urology 2009;73(6):1251-4. 15. Hadziselimovic F. Successful treatment of unilateral cryptorchid boys risking infertility with LH-RH analogue. Int Braz J Urol 2008; 34(3):319-26. 16. Docimo, S. G. The results of surgical therapy for cryptorchidism: a literature review and analysis. J Urol 1995;154(3):1148-52. 17. Moore RG, Peters CA, Bauer SB, Mandell J, Retik AB. Laparoscopic evaluation of the nonpalpable tests: a prospective assessment of accuracy. J Urol 1994;151(3):728-31. 18. Baker LA, Docimo SG, Surer I, Peters C, Cisek L, Diamond DA, et al. A multi-institutional analysis of laparoscopic orchidopexy. BJU Int 2001;87(6):484-9. 19. Walsh TJ, Dall'Era MA, Croughan MS, Carroll PR, Turek PJ. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer. J Urol 2007;178(4):1440-620. 20. Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A, Kaijser M, Akre O. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med 2007;356(18):1835-41. 21. Oh J, Landman J, Evers A, Yan Y, Kibel AS. Management of the postpubertal patient with cryptorchidism: an updated analysis. J Urol 2002;167(3):1329-33.22. 22. Canavese F, Mussa A, Manenti M, Cortese MG, Ferrero L, Tuli G, et al. Sperm Count of Young Men Surgically Treated for Cryptorchidism in the first and second year of life: Fertility is better in children treated at a younger age. Eur J Pediatr Surg 2009;19(6): 388-91. 23. Hadziselimovic F. Cryptorchidism ultrastructure of normal and cryptorchid testis development. Adv Anat Embryol Cell Biol 1977; 53(3):3-71. 24. Hadziselimovic F. Importance of early postnatal germ cell maturation for fertility of cryptorchid males. Horm Res 2001;55(1):6-10. 25. Lee PA, Coughlin MT. Fertility after bilateral cryptorchidism. Evaluation by paternity, hormone, and semen data. Horm Res 2001;55(1):28-32. 26. Hadziselimovic F. Cryptorchidism, its impact on male fertility.eur Urol 2002;41(2):121-3. 27. Ritzén EM. Undescended testes: a consensus on management. Eur J Endocrinol 2008;159 Suppl 1:S87-90. 28. Hadziselimović F, Herzog B. Treatment with a luteinizing hormone-releasing hormone analogue after successful orchiopexy markedly improves the chance of fertility later in life.j Urol 1997;158(3):1193-5. 98