Kardiyopulmoner resüsitasyon kılavuzu 2015 Neler değişti? Prof.Dr.Oktay Demirkıran İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı Acil Yoğun Bakım Ünitesi Araştırma yöntemleri Cochrane Medline (PubMed) EMBASE Literatür taramaları 1
Sınıflama Kılavuzda geçen tüm başlıklar PICO (population, intervention, comparator, outcome) sorusu haline getirilerek literatür taraması yapılmış. Kanıt düzeyleri Etik konular Görece yeni konularda etik kararları etkileyecek bazı başlıkları vurgulunmakta Ekstrakorporeal KPR Arrest sırasındaki prognostik faktörler Preterm infantlarda prognostik skorların kanıt derecelendirmesi Çocuk ve erişkinlerde kardiyak arrest sonrası prognoz tahmini Sağ Kalım Zinciri Hastane dışı kardiyak arrest Önemli değişikliklerden biri Hastane dışı, Hastane içi kardiyak arrestler 2
Hastane içi kardiyak arrest Kılavuz kesin sınırlarla fikrini açıklamış durumda; Defibrilatör getirilip, şarj edilip, uygulanabilir hale getiriline kadar yüksek kalitede KPR Defibrilasyon endikasyonu olup da, defibrilasyonu geciktirmek gibi bir yaklaşıma ise izin yok. Sonlandırma kriterleri Süreç boyunca SDGD olmayışı, Şoklanabilir ritimle karşılaşılmamış olması, Görgü tanıklarınca KPR uygulanmamış olması, Arrest duruma şahit olmama, Hastane içi resüsitasyon Kardiyopulmoner arrestin hızla tanınması Yardım çağrısı için standart telefon numaralarının kullanımı KPR nin, endike ise mümkün olan en kısa sürede defibrilasyonun, 3 dakikayı geçmeyecek şekilde hızla başlanması. Çağrı yanıt zamanı ve hasta demografik özelliklerinin uygun olmaması Yardım çağır Hastayı sırt üstü döndür ve havayolunu aç (head tilt chin lift) Havayolunun açık tut, Solumayı kontrol etmek üzere Bak, dinle, Hisset Göğüs hareketine Bak! Ağızdan soluma sesleri geliyor mu, Dinle! Yanağına çarpan havayı Hisset! Bu sürecin saptanması için 10 saniyeden fazla zaman kaybedilmemeli Dolaşımı değerlendir: bu aşamada hislerinden emin olamayabilirsin; bilinçsizlik, yanıtsızlık varsa da şüphen varsa derhal KPR ye başla. Temel yaşam desteği ve KPR kalitesi (halktan kurtarıcılar) Acil yanıt sisteminin aktivasyonunda, mobil cihazlar sayesinde kurtarıcının hastanın başından ayrılması şart değildir. Nefes almayan veya normal nefes almayan (örn. gasping yapan) bir hasta için acil yanıt sisteminin aktivasyonu gereklidir. Tek kurtarıcı göğüs kompresyonlarına öncelikle başlamalıdır (30:2). 3
Temel yaşam desteği ve KPR kalitesi (halktan kurtarıcılar) Kompresyonlara olabildiğince az ara verilmeli Abartılı ventilasyondan kaçınılmalı Önerilen göğüs kompresyon hızı: 100-120/dak Bu sınırlandırmanın nedeni: Hızdaki artış göğüs kompresyon derinliğinde azalmayla sonuçlanmakta Temel yaşam desteği ve KPR kalitesi (halktan kurtarıcılar) Göğüs kompresyon derinliği 5 cm olmalıdır, kompresyon sırasında 6 cm geçilmemelidir (eski öneri, en az 5 cm idi). Buradaki asıl sorun, daha derin kompresyondan değil, daha yüzeyel kompresyondan kaynaklanmakta Temel yaşam desteği ve KPR kalitesi (halktan kurtarıcılar) Olası opioid ilişkili acil durumlarda, eğitimli halktan kurtarıcılar için nalokson uygulaması düşünülebilir (intramuskuler / intranazal). Buna gerekçe olarak opioid aşırı dozuyla ilişkili olarak artan ölüm oranları verilmektedir. Naloksan oto enjektör 2014 yılı itibariyle nalokson otoenjektörü FDA tarafından onaylanmıştır. Temel yaşam desteği ve KPR kalitesi (halktan kurtarıcılar) OED kullanımının etkin KPR ile birlikte sağkalımı artırdığı bilinmektedir. Evlerde OED kullanımıyla ilgili kanıtlar belirsizken, topluma açık yerlerde OED kullanımı özendirilmelidir. 4
Temel yaşam desteği ve KPR kalitesi (halktan kurtarıcılar) Acil yanıt sisteminde görev alan görevliler, hastanın yanıtsızlığını değerlendirmek üzere kurtarıcıları yönlendirebilmelidir. Eğitimsiz halktan kurtarıcılar, diğer kurtarıcılar olay yerine gelinceye kadar sadece kompresyon ile KPR yapmalıdırlar. Eğer halktan kurtarıcılar, kurtarıcı nefes verebileceklerse; 30:2 oranında ventilasyon uygulayabilirler. Halktan kurtarıcı eğer ilkyardım konusunda eğitim aldıysa, kurtarıcı nefes vererek temel yaşam desteği uygulamalıdır. Temel Yaşam Desteği ve KPR kalitesi (sağlık personeli) Sağlık personelinin arrest olan yaklaşımı, daha organize ve takım yaklaşımı içinde olmalıdır. Yüksek kaliteli KPR (kompresyon derinliği, frekansı, abartılı ventilasyondan kaçınma) ana hedeftir. Kompresyon hızı 100-120/dk, derinliği 5 cm dir (6 cm i geçmemelidir). Temel Yaşam Desteği ve KPR kalitesi (sağlık personeli) Hedef kompresyon fraksiyonu %60 tır Kompresyon fraksiyonu ilk defa bu kılavuzda geçen bir kavram; Total KPR süresinin ne kadarının kompresyona ayrıldığını belirtir Temel Yaşam Desteği ve KPR kalitesi (sağlık personeli) Kardiyak arrest esnasında pasif solutma tekniklerinin uygulanması düşünülebilir. KPR sırasında ileri havayolu uygulanabilen hastalarda basitleştirilmiş ventilasyon hızı her 6 sn de bir nefestir. Temel Yaşam Desteği ve KPR kalitesi (sağlık personeli) Temel yaşam desteği uygulayan sağlık personelinden, kurtarıcı nefes uygulaması da beklenmektedir. Tanıklı kardiyak arrestte, OED olay yerine gelinceye veya defibrilatör hazırlanıncaya kadar olan sürede KPR uygulanmalıdır. Önce KPR uygulayıp, sonra defibrilatör kullanılmasını savunan araştırmaların sonuçlarına göre, bu iki uygulama arasında sonlanım farkı gösterilememiştir. Demirkiran O., 2015 Temel Yaşam Desteği ve KPR kalitesi (sağlık personeli) Kompresyona kadar, göğüsün tekrar dolumuna izin verilmelidir. Göğüs kompresyonlarına olabildiğince az ara verilmelidir. Kompresyonların kalitesi, olası ise eş zamanlı monitorizasyonla denetlenmelidir. 5
Alternatif teknikler ve cihazlar Alternatif teknikler ve cihazlar İmpedans threshold device ın rutin kullanımı önerilmemektedir (eski kılavuza göre öneri değişikliği). Mekanik göğüs kompresyon cihazlarının rutin kullanımı önerilmemektedir. Mekanik kompresyon cihazı Kurtarıcı sayısı az, Uzamış KPR gereksinimi, Hipotermik arrest, Hareketli bir ambulansın içinde, Anjiyografi esnasında, Ekstrakorporeal KPR ye hazırlanılırken Alternatif teknikler ve cihazlar ECPR olarak da adlandırılan, resüsitasyon esnasında ekstrakorporeal oksijenlenme uygulaması seçilmiş hastalarda düşünülebilir. Bu uygulama için resüsitasyon sırasında geniş ven ve arter kanülasyonu gerekli olduğundan, seçilmiş hasta gruplarında (komorbiditesi olmayan, geri dönüşlü problemleri olan vs) uygulanması daha mantıklıdır. Erişkin ileri yaşam desteği Eski öneri olan, vazopressinin kardiyak arrestte adrenalinin ilk ve ikinci dozlarının yerinde kullanılabileceği kısmı algoritmadan çıkarılmıştır (sadeleştirme için). Araştırmalar bu iki ilaç arasında yarar açısından belirgin fark gösterememişlerdir. Şoklanabilir olmayan bir ritm varlığında, adrenalin olabildiğince erken uygulanmalıdır. Erişkin ileri yaşam desteği Şoklanabilir ya da şoklanamaz ritm açısından hasta değerlendirilir. Birbirine benzer 2 şer dakikalık sikluslar arasında ritm ve endike ise nabız hissedilmeye çalışılır. SDGD erişilinceye kadar her 3-5 dakikada bir Adrenalin 1 mg IV injekte edilir. Şoklanabilir ritm sonrasındaki 3. Şoktan sonra 300 mg amiodaron uygulanır, 5. Şoktan sonra ise 150 mg lık ek doz uygulanabilir. 6
Şoklanabilir ritm (VF/nabızsızVT) izlenen hastaya uygulanan göğüs kompresyonu, defibrilatör şarj edilinceye kadar devam ettirilir. Şok enerji seviyesine ait düzeyler açısından, 2010 bilgilerimizden farklı değerler yok; Bifazik dalgaboyuna sahipse, başlangıç enerjisi en az 150j. Şok göğüs kompresyonu arası gecikme minimal olmalıdır. Şok sonrası, ritm tayini için beklenilmeden kompresyona devam edilir. 2 dak sonunda ritm kontrol edilir, Şoklanabilir ritm ise ikinci şok verilir. (150-360 j bifazik). 2 dak lık kompresyon sonrasında da aynı doz ile devam edilir. Hava yolu girişimi İntraossöz yol İleri havayolu yönetimi kompresyona ara verilmesini gerektirmez. Bu uygulamaya ait, kompresyon geciktirilmesi; ancak vokal kord geçildikten sonraki 5 sn.den daha kısa sürecek şekilde olabilir. IO yolun erişkinlerde efektif bir yol olduğu bildirmekte olup; IV yol açılamaz ya da olanaksız ise düşünülmesi gerektiği belirtmektedir. Alternatif olarak, entübasyon girişimleri SDGD e kadar ertelenebilir. Deneyimli personel yokluğunda supraglottik havayolu araçları uygulanabilir. End tidal CO 2 Klinik işaretlerin takibi (solunum eforu, göz açılması vb.) Nabız takibi Kalp ritm monitorizasyonu End-tidal CO2 dalgaboyu kapnografi Kan örnekleme ve analizi, Kan gazı takibi Santral ven oksijen saturasyonu İnvazif kardiyovasküler monitorizasyon (devamlı arter kan basıncı ve santral venöz basınç takibi vb.) Ultrason değerlendirmesi Near infrared spektroskopi ölçümleri ile serebral oksimetri Trakeal tüp yerleştiriminde doğrulama KPR esnasında ventilasyon oranı takibi KPR esnasında göğüs kompresyonlarının kalitesinin izlenimi KPR sırasında SDGD nin takibi KPR prognostik sürecinin takibi 7
End tidal CO 2 End tidal CO 2 KPR nin 20. dakikasından sonra 10 mmhg üstüne çıkılamayan End-tidal CO 2 düzeyinde sağkalım oranı düşüktür. Bununla birlikte, tek başına KPR sonlandırılması kararını aldıramaz. Ekstrakorporeal KPR Defibrilasyon stratejisi Başlangıç İYD ölçütlerinin başarısızlığı öngördüğü, ya da spesifik girişimleri (koroner anjografi, perkütan koroner girişim, pulmoner tromboektomi vb.) kolaylaştırmak üzere tercih edilebilir. Defibrilasyon stratejisi PreŞok ve PostŞok duraksamalar minimum olmalı Defibrilatör şarj olurken göğüs kompresyonuna devam edilmeli, Defibrilasyon aşaması duraksama 5 saniyeyi geçmemeli Uygulanabildiği takdirde, kendinden yapışkanlı ped kullanımı, manuel kaşık kullanımına her zaman için tercih edilmeli Defibrilatör ya da OED uygulanabilir olana kadar KPR devam ettirilmeli, Uygulamaya hazır olduklarında ise defibrilasyon geciktirilmemelidir. Defibrilasyon stratejisi Üçlü-yığın şok, VF/nabızsız VT başlangıcına tanık olunmuş ve yine defibrilatör bağlı bulunmakta ise (ör. kardiyak kateterizasyon) düşünülebilir. Bulunabildiği her ortamda bifazik defibrilatörler tercih edilmeli. Bu kılavuzla beraber monofazik defibrilatör kullanımının anlatımı da sonlandırılmış oldu Defibrilasyon şok enerji düzeyleri 2010 kılavuzundan farklı değil Bifazik dalgaboyuna sahipse, başlangıç enerjisi en az 150 j. 8
Oksijen tedavisinde defibrilasyon güvenliği Bağlı bulunan oksijen maskesi ya da nazal kanülü hastadan ayır. Ayırdığın oksijen tedavisi gereçlerini, hastanın göğüs bölgesinin en az 1 metre uzağına al. Varsa, Trakeal tüp ya da supraglottik havayoluna bağlı BVM yi sistemden ayır; Dolaşımda kalan rezidüel PEEP kalmadığına emin ol. Ventilatöre bağlı takip edilen hastalarda trakeal tüp ventilator bağlantılarını çıkar. Gereklilik durumunda süreç içinde BVM kullan. Lidokain tedavisi Dirençli VF/nabızsızVT de amiodaronun uygulanmadığı hallerde Lidokain kullanımını önerilmekte; 3 şoka yanıt verilmediği saptandıktan sonra 100 mg (1-1,5 mg/kg) dozunda başlanılmasını, gerektirdiği takdirde ek olarak 50 mg IV bolus daha yapılmasını önermekte. (ilk 1 saat içinde toplam doz 3 mg/kg ı aşmamalı) Magnezyum tedavisi Kalsiyum tedavisi Kardiyak arrest sırasında rutin kullanımını önermemekte. Myokardiyal kontraksiyon altında yatan hücresel mekanizmalarda hayati rol oynasa da, kardiyak arrest durumunda kattığı yarar konusunda yeterli bilgi yok. Kalsiyumun; hiperkaleminin, hipokalseminin ve kalsiyum kanal blokörleri dozaşımının neden olduğu nabızsız elektriksel aktivite gibi spesifik endikasyonlarda kullanılmasını önermekte. (Başlangıç ve gerektiğinde tekrar edilecek dozu 10 ml %10 luk kalsiyum klorid ) Tampon solüsyonu Kardiyak arrestte gelişen asideminin en iyi tedavisinin KPR olduğunu bildirmekte. Kardiyak arrest durumda ya da SDGD gözlendikten sonra, rutin olarak Sodyum Bikarbonat verilmesini önermemekte. Tampon solüsyonu Bu tedavinin düşünüleceği durumlar; Hayatı tehdit edici hiperkalemi Hiperkalemi ilişkili Kardiyak arrest Trisiklik dozaşımı Sodyum Bikarbonatın 50 mmol (50 ml %8.4 lük solusyon) ya da 1 mmol/kg IV dozunda verilmesini önermekte. 9
Fibrinolizis Fibrinolizis Fibrinoliz, kardiyak arrest hastada rutin kullanılan bir uygulama olmamalıdır. Ancak tanısı konulan ya da şüphe edilen akut pulmoner embolinin neden olduğu kardiyak arrest olgularında düşünülür. Bu hastalarda fibrinoliz ile sağ kalım ve iyi nörolojik sonlanım rapor edilmiş olup, uygulandığı hastalarda sonlandırma kararı öncesi resüsitasyonun en az 60-90 dk devam ettirilir. Devam eden KPR, fibrinoliz için kontrendikasyon yaratmaz. İntravenöz sıvı tedavisi Kardiak arrest durumun geri döndürülebilir nedeni olan hipovolemi varlığında IV sıvılar hızla uygulanır. Buna karşın, kardiyak arrest hastada rutin olarak kullanımları tartışmalıdır. Normovolemik kardiyak arrest hastaya yaklaşımda sıvı kullanıp kullanmamanın avantajlarını araştıran insan çalışmaları henüz yayınlanmamıştır. Erişkin ileri yaşam desteği Entübe olan hastalarda 20 dakikalık KPR nin ardından kapnografik ölçümde ETCO2 nin <10 mmhg ölçülmesi resusitasyonun sonlandırılması için kullanılabilecek parametrelerden biridir Sadece bu kritere dayandırılarak değil, tüm verilerle birlikte bu ölçümü de değerlendirin. Erişkin ileri yaşam desteği Erişkin ileri yaşam desteği Kardiyak arrestte lidokain kullanımını destekleyen hala yeterli kanıt olmamasına karşın, VF/nabızsız VT durumunda ritmin dönüşünün ardından, hastalara lidokain başlanması veya uygulanan lidokain tedavisinin sürdürülmesi düşünülebilir (tekrarlayan VF/ VT yi engelliyor, uzun dönem sonlanımda olumlu / olumsuz etkisi yok). VF/nabızsız VT sonrasında hastaneye yatan hastalarda, iv veya oral beta bloker başlanması düşünülebilir. Kardiyak arrestte rutin beta bloker kullanımını destekleyen kanıtlar oldukça sınırlıdır. 10
Kardiyak arrest sonrası bakım Hastane dışında kardiyak arrest olan bir hastanın arrest nedeninin STEMI veya olası kardiyak etyolojiye bağlı olduğu düşünülüyorsa, bu hastalara gecikmeden (hastaneye yattıktan sonra değil) koroner anjiyografi uygulanmalıdır. Perkutan koroner girişim ve trombolitikler, hastanın koma durumundan bağımsız olarak endike hastalara uygulanmalıdır. Terapötik hipotermi Komadaki tüm hastalarda en az 24 saat hedefli sıcaklık yönetimi (hipotermi) uygulanmalıdır. 2010 kılavuzunda 32-34 C olarak geçen hedef sıcaklıklar, burada 32-36 C olarak güncellenmiştir. Hedef sıcaklık, klinisyenin tercihleri ve hastanın kliniğine göre belirlenmelidir. Hastane öncesi hipotermi? 24 saati geçen sürelerde, aktif sıcaklık yönetimi bu hastalar için düşünülmelidir. Hastane öncesi hipotermi veya hedefli sıcaklık yönetimi önerilmemektedir. Bunun nedeni, 24 saatin ardından kontrolsüzce yükseltilen sıcaklığın da nörolojik sonlanımı kötüleştirebilmesi olasılığıdır. 11
Prognoz değerlendirmesi Postkardiyak arrest bakımda hedeflenmesi gereken hemodinamik nokta: sistolik kan basıncı > 90 mmhg veya ortalama arter basıncı > 65 mmhg Kardiyak arrest sonrasında prognoz belirlenmesi; 72 saatten önce yapılmamalıdır. Sedasyon ve paralizi uygulamaları bu süreyi de uzatabilir. Hiçbir test, nörolojik sonlanımı yüzde yüz öngörememektedir. Kötü nörolojik prognoz Kardiyak arrestin 72. saatinde: pupiller refleksin alınamaması, myoklonik status, N20 somatosensoryel uyarılmış potansiyellerin yokluğu (24-72 saatte), Kardiyak arrest esnasında resüsite edilen, fakat sonradan ölüme / beyin ölümüne ilerleyen hastalar potansiyel organ donörlüğü açısından değerlendirilmelidirler. Arrestin 2.-6. günlerinde MR da belirgin difüzyon kısıtlaması 72. saatte EEG de reaktivite yokluğu dirençli status varlığı Akut koroner sendrom Olası AKS hastalarına hastane öncesinde 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir. Yeterince deneyimi olmayan kişiler, bilgisayar yardımlı EKG okuma programlarını kullanabilirler. Hastane öncesi EKG de STEMI tespit edilmesi durumunda, gelinen hastane ve kateter laboratuvarı bu konuda uyarılmalıdır. Hastane öncesinde perkutan koroner girişim (PKG) yapılabilen bir hastaneye doğrudan gidilebilmesi mümkünse, hasta buraya götürülmelidir. Trombolitikler ve PKG arasında belirgin mortalite farkı gösterilememesine karşın, PKG uygulanan hastalarda intrakraniyal kanamanın daha az görüldüğü belirtilmektedir. 12
Eğer STEMI hastası PKG uygulanamayan bir hastaneye getirildi ve trombolitik uygulandı ise, PKG yapılabilen bir merkeze tercihen 3-6 saat içinde, eğer bu yapılamadıysa ilk 24 saat içinde sevk edilmelidir. İlk 24 saatte yapılacak olan PKG nin bu hastalarda reinfarktı önlediği gösterilmiştir. AKS tanısının dışlanması için tek başına yüksek duyarlı Trop T veya Trop I kullanılması yüksek mortaliteyle ilişkilidir. Buna karşın bir risk skoruyla birleştirilmesi (TIMI 0-1, HEART skoru ve Vancouver risk skorlarının düşük riskli olması gibi) ve 0. 2. saatlerde negatif yüksek duyarlı Troponin I ölçümü yapılması durumunda risk oldukça azalmaktadır (30 günlük majör advers kardiyak olay < %1). Özel durumlar Hastane öncesinde hastalara ADP inhibitörü ve heparin verilmesinin, gösterilmiş bir fayda veya zararı yoktur (hastanede uygulanmasına göre). Saturasyonu > %94 olan hastalara rutin oksijen uygulanması zararlıdır. STEMI hastalarında anfraksiyone heparin veya bivalirudinin hastane öncesi kullanılması düşünülebilir. Primer PKG ye giren hastalarda enoksaparin uygulaması, standart heparin yerine düşünülebilir. Olası opioid yüksek doz olan ve yanıtsız durumda olan hastalara sağlıkçı olmayan kurtarıcılar tarafından da intramuskuler veya intranazal nalokson uygulaması getirilmiştir. İntravenöz Lipid emulsiyonu Gebelikte KPR İntravenöz Lipid Emulsiyonu: Lokal anestetik toksisitesi başta olmak üzere, standart tedavilere yanıt vermeyen ilaç intoksikasyonlarında da (nörotoksisite veya kardiyak arrest) intravenöz lipid emülsiyonu tedavisinin uygulanması düşünülmelidir (2010 kılavuzunda bu durum lokal anestetiklerle sınırlandırılmıştı). Umblikus seviyesinin üzerinde olduğu izlenen gebeliklerde, aortokaval kompresyondan kaçınılabilmesi için manuel sol uterin manipülasyon uygulanmalıdır. Perimortem sezaryen uygulaması, maternal arrestin ilk 4 dakikasında düşünülmelidir. 13
Pediyatrik temel yaşam desteği KPR sekansı C-A-B dir. Tek kurtarıcılı ve çoklu kurtarıcı içeren senaryolar birbirinden ayrılmıştır. Arrest olan hastada tek kurtarıcı olması durumunda, eğer kurtarıcı ani kollapsa şahitse 112 aktivasyonu yapıp ardından KPR ye dönmektedir. Eğer ani kollaps sözkonusu değilse (tanıklı değilse), kurtarıcı 30:2 oranında KPR uygulamakta, 2 dakikanın sonunda hala yalnız olması durumunda acil yanıt sistemini aktive etmektedir. Çoklu kurtarıcı durumunda, bir kişi acil durum sistemini aktive ederken, diğer kişi doğrudan KPR uygulamaya başlamakta (30:2), yanına aktivasyonu yapan kişi geldikten sonra 15:2 oranında kompresyon ve ventilasyona devam etmektedir. Pediyatrik hastalarda göğüs kompresyonları, göğüs ön-arka mesafesini 1/3 oranında çöktürecek ölçüde olmalıdır. Bu infantlarda yaklaşık 4 cm e, pediyatrik hastalarda ise 5 cm e denk gelir. Pediyatrik ileri yaşam desteği Kompresyon hızı 100-120/dk dır. İnfant ve çocuklarda kompresyon + ventilasyon uygulanmalıdır. Fakat kurtarıcı eğer ventilasyon yapamıyor veya yapmak istemiyorsa, yalnızca kompresyon KPR da uygulayabilir. Özellikle septik şoktaki çocuklarda erken izotonik sıvı tedavisi gittikçe önem kazanmaktadır. Şoktaki çocuklarda 20 cc/kg başlangıç sıvı bolusu uygulanmalıdır. Kritik bakım olanaklarına uzak merkezlerde (inotropik destek veya mekanik ventilasyonun sağlanamaması), hızlı sıvı bolusları tehlikeli olabilir. Pediyatrik entübasyonlarda, premedikasyonda (bradikardinin engellenmesine yönelik) atropin uygulanması önerilmemektedir (yeni öneri, atropin algoritmadan çıkıyor). KPR esnasında, KPR nin kalitesinin değerlendirilmesine yönelik olarak invaziv hemodinamik monitorizasyon düşünülebilir (hayvan çalışmasına dayandırılıyor). Refrakter VF ve nabızsız VT tedavisi için amiodaron veya lidokain kullanılabilir (Not: Erişkinlerde bu algoritm değişikliğinden bahsedilmiyor, sadece çocuklarda ikisinin farkı yok, herhangi biri kullanılabilir deniyor; her iki ilacın da sağkalım açısından farklı değil). 14
Konusunda deneyim ve ekipmanı yeterli olan merkezlerde, hastane içi arrestlerde ekstrakorporeal KPR (ECPR) uygulaması düşünülebilir. Komadaki çocuklarda 5 günlük 36-37.5 C sıcaklık yönetimi veya 2 günlük sürekli hipotermi (32-34 C) düşünülebilir (eski öneri hepsi için 32-34 C sıcaklığı hedeflemekteydi). Kötü sonlanımı arrest sırası veya sonrasında yeterince güçlü şekilde öngören bir prognostik faktör yoktur. Oksihemoglobin saturasyonu > %94 tutulmaya çalışılmalıdır. İlk yardım Stroke değerlendirmesi Face, Arm, Speech, Time (FAST) veya Cincinnati Hastane Öncesi Değerlendirme Ölçeği kullanılarak yapılmalıdır. Hafif semptomatik hipoglisemisi olan hastalarda,oral glukoz (tabletleri) kullanılabilir. Açık göğüs yaralanmasıyla karşılaşan bir ilkyardımcı, bu yaralanmayı örtmeden, üstü açık şekilde bırakabilir. Bu önerinin nedeni, ilkyardımcılar tarafından uygunsuz şekilde kapatılan göğüs yaralanmalarının tansiyon pnömotoraksa dönüşmesiyle ilgili çekince. Herhangi bir ilkyardım görevlisinin, hastaya oksijen kullanmasıyla ilgili yeterince kanıt yok. Göğüs ağrısı: Myokard infarktı olabileceği düşünülen hastalara, eğer bu hastaların daha önceden aspirin allerjileri yoksa bir erişkin veya iki düşük doz aspirini çiğnemesi söylenebilir. İlkyardımcılar tarafından travma hastalarına, rutin servikal boyunluk uygulanması önerilmemektedir. 15
Prof.Dr.Sadi SUN Yaşamak için yaşatmayı öğren ve öğret Demirkiran O., HAPPINESS IS NOT A MATTER OF INTENSITY BUT OF BALANCE, ORDER, RHYTHM AND HARMONY THOMAS MERTON 16