Tiroid Nodüllerinde Ultrasonografi Eşliğinde İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi: Sitohistolojik Korelasyon

Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Dergisi 05;(3):7- Medical Journal of Mugla Sitki Kocman University 05;(3):7- Tiroid Nodüllerinde Ultrasonografi Eşliğinde İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi: Sitohistolojik Korelasyon Ultrasound Guided Fine Needle Aspiration Cytology in Thyroid Nodules: Cytohistologic Correlation Çetin İmamoğlu, Fatma Gül İmamoğlu, Hayrettin Dizen, Asuman Argon 3, Zehra Hilal Adıbelli, Betül Peker Cengiz 4, Cihan Düzgöl, Mehmet Çalan 5, Erdem Arslan, Mustafa Adatepe, Tülu Kebat 3 İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İzmir Yunus Emre Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Bölümü, Eskişehir 3 İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Kliniği, İzmir 4 Yunus Emre Devlet Hastanesi, Patoloji Bölümü, Eskişehir 5 İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji Kliniği, İzmir Özet Bu çalışmanın amacı, merkezimizde US eşliğinde tiroid nodüllerine uygulanan İİAS yeterlilik ve sitolojik tanı dağılımını değerlendirmek, ayrıca hastanemizde ameliyat olmuş hastaların preoperatif sitoloji ve postoperatif doku tanıları arasındaki uyumu araştırmaktır. Çalışmamıza Ağustos 03 ile Eylül 05 tarihleri arasında, İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, çeşitli kliniklerden girişimsel radyoloji ünitesine US kılavuzluğunda TİİAS için gönderilen, toplam 4 İİAS yapılan 09 hasta dahil edildi. Bütün İİAS işlemleri aynı girişimsel radyolog tarafından yapıldı. Sitoloji sonuçları ) benign sitoloji (benign), ) malignite yönünden şüpheli sitoloji (şüpheli), 3) malign sitoloji (malign), 4) tanısal olmayan sitoloji (yetersiz) olarak dört gruba ayrıldı. Ayrıca İİAS sonrası opere edilen hastada, sitoloji ve histopatoloji sonuçları karşılaştırılarak, istatistiksel olarak, İİAS nin duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif prediktif değeri, negatif prediktif değeri, doğruluğu (accuracy), yanlış pozitif ve yanlış negatiflik oranı hesaplandı. Toplam 4 İİAS nin 93 ü (%.5) benign, 79 u (% 7.) şüpheli, sı (%.3) malign ve 4 sı (% 4.) yetersiz grupta yer aldı. İİAS de duyarlılık, %.7 (43/5); özgüllük, %7.5 (5/4); yanlış pozitif oranı, %.5 (/4); yanlış negatif oranı, %7.3 (9/5); pozitif prediktif değeri, %4.3 (43/5); negatif prediktif değeri, %. (5/5); ve doğruluğu %5.4 (99/) olarak bulundu. İnce iğne aspirasyon sitolojisi, tiroid nodüllerinin tanı ve takibinde kendisine verilen önemi hak eden değerli bir yöntemdir. Ancak yanlış negatif ve yanlış pozitif vakaların olduğu göz önünde bulundurularak nodüle yaklaşımda en uygun karara hastanın klinik, radyolojik ve laboratuvar sonuçlarıyla birlikte bir bütün olarak değerlendirilerek varılmalıdır. Abstract The aim of this study is to evaluate the sufficiency of the Ultrasound guided fine needle aspiration of the thyroid nodules and the distribution of the cytologic diagnosis in our hospital. We also investigate for the consistency of the preoperative cytology and postoperative tissue diagnosis of the patients who underwent surgery in our hospital. We included 09 patients in our study, 4 FNA are performed. Cytology results are classified as ) benign ) suspicious 3) malignant 4) inadequate. Additionally, in patients who underwent surgery after FNA, cytology and histopathology results are compared. Cytology results of these 4 FNAs were received and 93 (.5%) of them are found to be benign, as well as 79 (7.%) of them were suspicious, (.3%) of them were malignant and 4 (4.%) of them were inadequate. We calculated the sensitivity.7% (43/5), specificity 7.5% (5/4), false positives.5% (/4), false negatives 7.3% (9/5), positive predictive value 4.3% (43/5), negative predictive value.% (5/5), and accuracy 5.4% (99/) in FNA results respectively. US-guided FNA cytology, is a valuable method in thyroid nodule diagnosis and follow-up and it deserves the given importance, but before making the appropriate decisions in patient management, false negative and false positive cases should be considered and patients clinical vignette, radiologic findings and laboratory test results should be evaluated as a whole before the conclusion. Keywords: Cytology, fine needle aspiration, thyroid nodules, ultrasound guided Anahtar kelimeler: İnce iğne aspirasyon, sitoloji, tiroid nodülü, ultrasonografi eşliği Başvuru Tarihi / Received:..05 Kabul Tarihi / Accepted : 30..05 Giriş Tiroid nodüllerinin görülme sıklığı araştırma yapılan popülasyona göre değişir. Nodül prevelansı iyot yetersizliği olmayan bölgelerde %4-7, olan bölgelerde ise yaklaşık %5 olarak bildirilmektedir (,). Görülme sıklığı yaşla birlikte artar ve kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür (3). Tiroid nodüllerinin malignite riski %5-0 civarında Adres / Correspondence : Çetin İmamoğlu İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İzmir e-posta / e-mail : cetinimamoglu@gmail.com olup büyük kısmı benigndir (4-). Gereksiz tiroidektomileri azaltmak için nodülün benign ve malign ayrımını yapmak çok önemlidir. Fizik muayene, tiroid sintigrafisi, Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans görüntüleme (MRG), PET BT ve ultrasonografi (US), nodülde benign ve malign ayrımında her zaman yeterli olamamaktadır. Histolojik tanı altın standart olsa da, tiroid nodüllerinin başlangıç değerlendirmesinde basit, ucuz, güvenli ve nodülden direkt bilgi veren tiroid ince iğne aspirasyon sitolojisi (TİİAS) nin yapılması rutin olarak önerilmektedir (5,). Bununla birlikte İİAS, yetersiz aspirasyon, foliküler lezyonların kesin tanısının verilememesi, yanlış 7

Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Dergisi 05;(3):7- Medical Journal of Mugla Sitki Kocman University 05;(3):7- negatif ve pozitif tanı gibi konularda dezavantajlara sahiptir (,7,). Bu çalışmanın amacı, merkezimizde US eşliğinde tiroid nodüllerine uygulanan İİAS yeterlilik ve sitolojik tanı dağılımını değerlendirmek, ayrıca hastanemizde ameliyat olmuş hastaların preoperatif sitoloji ve postoperatif doku tanıları arasındaki uyumu araştırmaktır. Gereç ve Yöntemler Çalışmamıza Ağustos 03 ile Eylül 05 tarihleri arasında, İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, çeşitli kliniklerden girişimsel radyoloji ünitesine US kılavuzluğunda TİİAS için gönderilen, toplam 4 hastadan İİAS yapılan 09 hasta dahil edildi. Sonografik olarak şüphelenilen iki nodülü bulunan 5 hastada iki nodüle, diğer hastalarda ise bir nodüle İİAS yapıldı. İİAS öncesi tüm hastalara işlem anlatıldı ve yazılı onamları alındı. Hasta sedyeye sırt üstü rahat bir şekilde yatırıldı ve boyun hafif hiperekstansiyona getirildi. Tüm hastalara 7 Mhz lineer prob (Sonoscape, Shenzhen, China) ile tiroid ve boyun US yapılarak boyut, kistik-solid içerik, ekojenite, sınır, en-boy oranı, mikrokalsifikasyon, servikal lenfadenopati gibi kriterlere göre İİAS yapılacak nodül belirlendi (Resim ). Boyun bölgesi alkollü cilt antiseptiği ile temizlendi. US probu dezenfektan ile temizlendikten sonra tek kullanımlık şeffaf eldiven giydirildi. Tüm İİAS işlemlerinde hastanede her zaman bulunabildiği için G (0.0x3mm, 5 ml) enjektör tercih edildi. İşlem öncesi enjektörün pistonu 0.5 ml den daha az olmak üzere yukarı çekildi. Serbest el tekniği ile probun kısa kenarından biyopsi iğnesinin ucu sürekli izlenerek nodüle girildi. Bir mililitreyi geçmeyecek şekilde hafif vakum yaparak iğne nodül içerisinde enjektörün uç kısmında bir miktar kan görülünceye kadar birkaç saniye ileri-geri hareket ettirildikten sonra işlem sonlandırıldı. Elde edilen materyal pıhtılaşmaya izin vermeden lama püskürtüldü ve diğer lam üzerine kapatılarak bastırmadan hafifçe kaydırılarak yayma yapıldı. Lamlardan biri havada kurumaya ayrıldı diğeri ise alkol ile dolu kap içine yerleştirildi. Her nodülden dördü havada kurutulmuş, dördü alkol tespiti yapılmış olmak üzere toplamda sekiz adet lam hazırlanarak patoloji laboratuvarına gönderildi. Girişim yapılan bölge, steril spanç ile yeterli süre kompresyon yapılarak kanama kontrolü sağlandıktan sonra flaster ile kapatıldı. Bütün İİAS işlemleri aynı girişimsel radyolog tarafından yapıldı. Patoloji laboratuarına havada kurutularak ulaştırılan preperatlar may grünwald giemza ile, alkolde fikse edilen preperatlar ise papanicolaou (PAP) boyası ile standart prosedürde boyandı. Her bir olgu için preperatlarda iyi korunmuş en az on tirositin izlendiği, altı grubun olması yeterli kabul edildi. Sitoloji sonuçları ) benign sitoloji (benign), ) malignite yönünden şüpheli sitoloji (şüpheli), 3) malign sitoloji (malign), 4) tanısal olmayan sitoloji (yetersiz) olarak dört gruba ayrıldı. Ayrıca İİAS sonrası opere edilen hastada, sitoloji ve histopatoloji sonuçları karşılaştırılarak, istatistiksel olarak, İİAS nin duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif prediktif değeri, negatif prediktif değeri, doğruluğu (accuracy), yanlış pozitif ve yanlış negatiflik oranı hesaplandı. Resim. US de uzun boyutu mm ölçülen, mikrokalsifikasyon ve küçük kistik alanları bulunan heterojen ekoda solid nodül izlenmekte. Sitolojisi malign gelen nodülün histopatolojisi papiller karsinom olarak raporlandı. Bulgular Hastaların 9 (%.) tanesi kadın, 00 (%.4) tanesi erkekti. Kadın hastaların yaşları 3-9 arasında olup yaş ortalamaları 5 ve erkek hastaların yaşları -9 arasında olup yaş ortalamaları 55 olarak hesaplandı. Ameliyat edilen hastaların 00 (%.) tanesi kadın, (% 3.) tanesi erkekti. Bu hastaların yaşları -5 arasında olup genel yaş ortalamaları 47.5 olarak tespit edildi. Toplam 4 İİAS nin 93 ü (%.5) benign, 79 u (% 7.) şüpheli, sı (%.3) malign ve 4 sı (% 4.) yetersiz grupta yer aldı. Tiroidektomi uygulanan hastanın histopatolojik tanısı ve dört sitolojik tanı grubu ile ilişkisi, sırasıyla tablo ve de gösterilmektedir. Buna göre sitolojisi benign olarak gruplandırılan 5 hastadan biri papiller karsinom, sekizi papiller mikrokarsinom olmak üzere toplam 9 (%3.) hastada malignite saptanmıştır (Resim ve 3). Sitolojisi şüpheli olarak gruplandırılan 3 hastanın 3 ünde (%74.) malignite saptanmış, inde (%5.) ise folliküler nodüler hastalık (nodüler guatr) saptanmıştır. Sitolojisi malign olan grubun tamamında, tiroidektomi materyalinde malignite bulunmuştur. Ameliyat materyalinde malignite saptanan hastaların 5 i (%4) papiller mikrokarsinom, i (%40.5) papiller karsinom, 3 ü (%5.) foliküller karsinom, si (%3.) medüller karsinom, i (%.9) anaplastik karsinom tanısı almıştır. Tiroidektomi uygulanan hastanın %44. inde (5 hasta) malignite tespit edilmiştir.

Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Dergisi 05;(3):7- Medical Journal of Mugla Sitki Kocman University 05;(3):7- Tablo. Sitolojik gruplar ve histopatolojik tanıların korelasyonu Sitolojik Grup İİAS Sayısı Histopatolojik Tanı ve Sayısı Benign 93 Foliküler nodüler hastalık Amiloid guatr Şüpheli 79 Malign Foliküler karsinom Foliküler nodüler hastalık Foliküler karsinom Medüller karsinom Anaplastik karsinom Yetersiz 4 - Toplam 4 55 3 4 5 3 0 Tablo. Sitolojik ve histopatolojik sonuçların karşılaştırılması Sitol ojik grup (İİA S) Malign histopato loji Benign histopa toloji Toplam Benign 9 5 5 Şüpheli 3 3 Malign 0-0 Toplam 5 4 değerlendirilmektedir (9). Biz de çalışmamızın istatistik analizlerinde, bu iki grubu beraber değerlendirdik. Sonuçta istatistiksel olarak, duyarlılık %.7 (43/5), özgüllük %7.5 (5/4), yanlış pozitif oranı %.5 (/4), yanlış negatif oranı %7.3 (9/5), pozitif prediktif değeri %4.3 (43/5), negatif prediktif değeri %. (5/5) ve doğruluğu %5.4 (99/) olarak bulundu. Resim 3. Tiroidektomi materalinde tanısı alan nodülün sitolojik görünümü. Papiller dizilime sahip tirosit gruplarında hücrelerde kalabalıklaşma ve papiller karsinom nükleusları izlendi (MGG, x400). Sol alt resim tiroidektomi materyalinde nodülün histolojik görünümü (H&E, x00) Resim. Tiroidektomi materalinde tanısı alan nodülün sitolojik görünümü. Papiller alanlar içeren büyük gruplar içeren hücrelerde nükleer irileşme, nükleer membran düzensizliği, intranükleer inklüzyonlar (düz halka) ve çentiklenmeler (kesikli halka) dikkati çekmekte (MGG, x400). Sol alt resim tiroidektomi materyalinde nodülün histolojik görünümü (H&E, x00). Literatürdeki çalışmalarda, malignite yönünden şüpheli sitolojiye sahip hastalar da cerrahiye aday kabul edildiğinden, şüpheli ve malign grup birlikte Tartışma Tiroid nodülü sık rastlanan bir endokrin patoloji olup kadınlarda erkeklere oranla 3-4 kat daha sık görülür (-3). Bizim çalışmamızda kadın/erkek oranı yaklaşık 4.44 olup literatür ile uyumludur. Tiroid nodülü tespit edildiğinde, artık esas problem, nodülde benign veya malign ayrımını yapmaktır. Çünkü tiroid nodülü yaygın bir durum olmakla birlikte, nodüllerin malignite riski %5-0 9

Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Dergisi 05;(3):7- Medical Journal of Mugla Sitki Kocman University 05;(3):7- civarındadır ve tiroid kanseri tüm malign neoplazmların yaklaşık % ini oluşturmaktadır (- 3). Günümüzde tiroid nodüllerine yaklaşımda ilk basamak tanı yöntemi olarak kullanılan tiroid İİAS benign ve malign nodüllerin ayrımında ve operasyon gerekliliğinin tespitinde değerli bir yöntem olarak kabul edilmektedir (4-7). İnce iğne aspirasyon sitolojisinin tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde maliyetleri ve gereksiz ameliyatları azalttığı bildirilmektedir (). Bununla birlikte yapılan çalışmalarda İİAS de verimliliği azaltan nedenlerin yetersiz örnekleme, sitopatoloğun deneyimsizliği ve foliküler lezyonların ayrımındaki güçlük olarak belirtilmiştir (0). Bilindiği gibi, foliküler adenom ile foliküler karsinom ayrımı yalnızca dokuda kapsül ve/veya damar invazyonu ile yapılabilmektedir. Bu iki lezyonun sitolojik ayrımının olmaması yanı sıra, papiller karsinom folliküler varyantı ile de benzer sitolojik kriterlerinin olması, bu tür lezyonlarda İİAS ile tanı güçlüğü yaratmaktadır. Tiroid İİAS sinin başarısı için, girişimi yapan ve materyali değerlendiren hekimlerin deneyimi son derece önemlidir. Literatürde bildirilen İİAS de yetersiz materyal oranı %.-%4.9 arasında değişmektedir (9-). Çalışmamızda bu oran literatür ile uyumlu olarak yaklaşık %4. olarak saptanmıştır. Bu sonucun, tiroid İİAS sinin girişimsel radyolog tarafından standart olarak US rehberliğinde alınmasından ve değerlendirmeyi yapan sitopatologların deneyimli olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Ayrıca nodüllerin %7. i malignite yönünden şüpheli, %.3 ü malign ve %.5 i benign olarak raporlanmış olup bu sonuçlar da literatür ile benzerdir (9-). Literatürde tiroid İİAS nin duyarlılığının %5-99, özgüllüğünün ise %7-00 arasında değiştiği bildirilmektedir (9,,). Çalışmamızda şüpheli İİAS sitolojilerini malign grupla birlikte değerlendirdiğimizde, duyarlılık %.7, özgüllük %7.5 olup literatür ile uyumludur. Çalışmamızda malign sitoloji grubunda tanımlanan tüm hastalarda tiroidektomi materyalinde malignite saptanması dikkat çeken bir başarıdır. Bu çalışmada, şüpheli İİAS sitolojiye sahip hastaların %74. sinin ameliyat materyalinde malignite saptanması, sitolojisi şüpheli raporlanan hastaların da opere edilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Ancak bu durum gereksiz ameliyatları da beraberinde getireceği için, şüpheli sitoloji sayısını azaltacak radyolojik ve sitopatolojik çalışmalar yapılmasının ve operasyon öncesi hastaların klinikopatolojik konseylerde değerlendirilmesinin gerekliliği açıktır. Literatürde bildirilen yanlış negatiflik oranı %3.- 45., yanlış pozitiflik oranı ise %0.5-.3 arasında değişmektedir (9,). Çalışmamızda yanlış negatiflik %7.3, yanlış pozitiflik %.5 olarak tespit edilmiş olup literatür ile uyumludur. Yanlış negatif tanı alan 9 hastadan tanesinde papiller mikrokarsinom saptanması, bu alanları içeren optimal örnekleme yapılamamış olmasından veya dominant nodüle eşlik eden diğer nodüllerden kaynaklanabilir. Bu hastalarda sitolojik benign tanısına rağmen operasyon kararının alınması, operasyon öncesi, dikkatli ve ayrıntılı klinik, radyolojik, patolojik değerlendirme ve işbirliğinin bir sonucu gibi görünmektedir. Literatürde malignite oranı papiller karsinom için %0-90, foliküler karsinom için %5-5, medüller karsinom için %3-5, anaplastik karsinom için %-3 ve diğer maligniteler için %- olarak bildirilmektedir (,). Çalışmamızdaki malign 5 olgunun %.5 u papiller karsinom, %5. i foliküler karsinom, %3. i medüller karsinom ve %.9 u anaplastik karsinom olup dağılımları literatür ile uyumludur. Tiroidektomi yapılan hastalarda malignite oranı literatürde %.-0.7 arasında bildirilmektedir, bizim sonucumuz ise % 44. olup literatüre göre belirgin derecede yüksektir (9). Bu olumlu durumun ameliyata karar vermede, diğer klinik ve laboratuvar bulgulara ek olarak İİAS nin önemli bir kriter olarak kabul edilmesinden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Ayrıca bu veri ile İİAS nin uygun vakaları seçmede ne kadar yararlı bir yöntem olduğunu ve gereksiz ameliyatları literatürde belirtildiği şekilde azalttığını görmekteyiz. Çalışmamızda İİAS sitolojisi benign olan hastaların dokuzunda histopatolojik değerlendirmede malignite saptandı. Bu nedenle İİAS sonucu benign olsa bile, yanlış negatiflik olasılığı ve tiroid içerisinde İİAS yapılmamış yandaş nodüller olabileceğinden tiroid bezinin periyodik olarak görüntülenmesini tavsiye etmekteyiz (4,3). Tiroid nodülü incelenmesinde tercih edilen görüntüleme yöntemi US'dir (,4,3). US ile tiroid büyüklüğü, nodül varlığı, mikrokalsifikasyon, kistik-solid içerik, çevre dokularla olan ilişki ve servikal lenfadenopati değerlendirilebilir. Takip aralığının en az ay, en fazla ay olması önerilmektedir (4,3). Takipte nodülde şekil değişikliği, boyut artışı ve yeni nodüllerin gelişmesi durumlarında İİAS nin tekrarlanması gerektiğini düşünmekteyiz. Sonuç olarak, ince iğne aspirasyon sitolojisi, tiroid nodüllerinin tanı ve takibinde kendisine verilen önemi hak eden değerli bir yöntemdir. Ancak yanlış negatif ve yanlış pozitif vakaların olduğu göz önünde bulundurularak nodüle yaklaşımda en uygun karara hastanın klinik, radyolojik ve laboratuvar sonuçlarıyla birlikte bir bütün olarak değerlendirilerek varılmalıdır. Kaynaklar. Sayek İ, Temel Cerrahi, Ankara, Güneş Kitabevi 3. baskı, 57-3.. Rojeski MT, Gharib H. Nodular thyroid disease. Evaluation and management. N Engl J Med. 95;33:4-3. 3. Hegedus L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 004;35:74-7. 0

Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Dergisi 05;(3):7- Medical Journal of Mugla Sitki Kocman University 05;(3):7-4. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 00;:3-0. 5. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 00;:09-4.. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules: advantages, limitations, and effect. Mayo Clin Proc. 994; 9:44-9. 7. Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med. 993;:-9.. Ridgway EC. Clinical review 30: Clinician s evaluation of a solitary thyroid nodule. j Clin Endocrinol Metab. 99; 74:3-5. 9. Tseng CE, Wei CK, Kuo CS et al. Fine-needle aspiration cytology of thyroid nodules: Evaluation of diagnostic accuracy. Tzu Chi Medical Journal. 00;0:9-303. 0. Greaves TS, Olvera M, Florentine BD et al. Follicular lesions of thyroid: a 5-year fine-needle aspiration experience. Cancer. 000;90:335-4.. Nart D, Ertan Y, Argon A et al. Role of Fine Needle Aspiration Cytology and Intraoperative Diagnosis in the Diagnosis of Thyroid Nodules. Turk Patoloji Derg. 00;():4-54.. Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med. 993;3:553-9. 3. Gharib H, Papini E, Paschke R et al. American Association of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical guidelines for clinical practice fort he diagnosis and management ofthyroid nodules. Endoc Prac. 00;():- 43.