P.O. Number Terms Rep Ship Via F.O.B. Project Quantity Item Code Description Price Each Amount Doç.Dr.Şahin ZETEROĞLU ACIBADEM BURSA HASTANESİ Üreme Sağlığı ve Tüp Bebek Merkezi Total 1
İdeal Kontraseptif % 100 Güvenli % 100 etkili Cinsel ilişki zamanlamasından bağımsız Reversibl Kolay kullanım Ucuz Ulaşılması kolay Kabul edilebilir 2
} En iyi olarak tanımlanacak bir kontraseptif bulunmamaktadır. } Çünkü, o kadın için en iyi nin bulunması önemlidir. } Bu konuda kadının Kişisel sağlık profili Yaşam tarzı Reprodükif dönemi Tercihleri Önem taşır. 3
Kontraseptif metodlar Hormonal } OKS } Patch } Vaginal ring } Enjektabl } Intrauterin hormonal sistem } Implants } Acil kontrasepsiyon Non-Hormonal } Intrauterin araç } Sterilizasyon } Bariyer metodlar } Doğal metodlar } Geri çekme 4
} Doza bağlı ortaya çıkan yan etkilerden hastayı korumak amacı ile etkide azalma olmaksızın daha az dozda steroid içeren ilaçlardır. } Etki mekanizması Gonadotropinlerin supresyonu Ovulasyon inhibisyonu Servikal mukusta değişiklikler } Mevcut OKS 20 35 mcg EE 50 mcg dan az : low dose 20-25 mcg : ultra low dose 5
} Kontraseptif etkinlik için aylık düzenli siklusların olması gerekli değildir. } Kombine preparatlardaki Estrojen, kontraseptif etkinlik için değil, siklus kontrolü için gereklidir. } Siklik kullanımın olması kadınlara daha doğal geldiği ve gebe olmadığını gösterdiği için daha kabul edilebilir görünmektedir. } Ancak günümüzde, kanamadan dolayı olan rahatsızlığı istemeyen hastalarda tercih edilmektedir. 6
} Bu amaçla en çok kullanılan ilaçlar düşük doz monofazik haplardır. } FDA tarafından onaylanmış olan 30 mcg EE+ 0.15 mg LNG 84 aktif hap + 7 plasebo Seasonale 7
} 91-gün kullanım, 28 günlük haplarla benzer etki düzeyine sahiptir (>%99 üzerinde) } Yılda 4 kez kanama dönemi olacaktır. 28 günlük haplarda bu 12-13 dönem olmaktadır. 8
Median Number of Scheduled Withdrawal Bleeding Days Per Year 30 25 20 15 10 5 0 10 36 Seasonale Nordette Anderson FD, et al. Contraception. 2003;68:89-96 9
12 10 Days per Cycle 8 6 4 2 12 6 6 4 Days: Cycle: 0 1 84 1 92 175 2 183 266 3 274 357 4 Data on file, Barr Research 10
Symptoms Hormone Treatment % (21 days) Hormone- Free % (7 days) p-value Pelvik ağrı 21 70 <0.001 Başağrısı 53 70 <0.001 Meme gerginliği 19 58 <0.001 Şişkinlik 16 38 <0.001 Ağrı nedenli ilaç kullanımı 43 69 <0.001 Sulak P, et al. Obstet Gynecol. 2000;95:261 6 11
} Drospirenon } Antiandrojenik ve antimineralocortikoid etkisi olan, aldosteron antagonisti spirinolaktonun sentetik analoğudur. } Biyokimyasal ve farmakolojik özellikleri diğer sentetik progesteronlara göre daha çok benzerlik gösterir. Yasmin 30 mcg DRSP + 30 mcg EE Yazz 30 mcg DRSP + 20 mcg EE (24 +4) 12
} İlk 1 veya 2. siklusta ara kanama + } %9.3 spotting } %3 amenore } %6 bir yıl dolmadan ilacı bırakmış } Vücut ağırlığı, kan basıncı ve lipidler açısından değişiklik yok. } Sıvı retansiyonu, iştah açılmasında 6. siklustan sonra belirgin düzelme } Düşük dozlu ilaçlara benzer etkinlik düzeyi Parsey K and Pong A 13
VTE insidansı } EURAS data 1 OCs with levonorgestrel: 80/100,000 OCs with drospirenone: 91/100,000 OCs with other progestins: 99/100,000 } INGENIX data 2 OCs with drospirenone: 130/100,000 OCs with other progestins: 140/100,000 EURAS = European Active Surveillance Study; MEGA = Multiple Environmental and Genetic Assessment (of risk factors for venous thrombosis study); VTE = venous thromboembolism; 1. Dinger JC et al. Contraception 2007; 75: 344 354. 2. Seeger JD et al. Obstet Gynecol. 2007:110:587-593 14
Cilt altı İmplant } 4 cm x 2 mm boyutunda, etilen vinil asetat kaplı tek çubuk } 68 mg etonogestrel (3-keto-desogestrel) } içermekte } Etkinlik süresi 3 yıl } 20,648 siklusta 6 gebelik } Ovulasyonu inhibe eder, servikal mukusu kalınlaştırır } Fertilite dönüşü hızlı 15
Kanama paterni Subjects (%) 60 40 20 US Data n=330 Infrequent bleeding Amenorrhea Prolonged bleeding Frequent bleeding 0 1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-18 19-21 22-24 Months Data on file, Organon Inc. Study Report 069001. 16
Levonorgestrel salınımlı RİA 32 mm MIRENA Package Insert. Steroid rezervuar Levonorgestrel 20 mcg/gün Uzun etkilireversible metod Erken dönemde lekelenme Menstrüel kanama miktarında azalma Düşük miktarda sistemik LNG 17
LNG- RİA pearl index } İlk yıl %0.14 } 5-yıl kümulatif %0.71 } Meta-analiz sonuçları bakırlı RİA lardan farklı olmadığını göstermekte ( 250 mm 2 copper) Luukkainen T, et al. Contraception. 1987;36:169 French RS, et al. Br J Obstet Gynecol. 2000;107:1218-25 18
LNG- RİA, kanama paterni } 1-4 AY: Spotting tarzında artmış kanama (ilk ay ortalama 16-17 gün) } 6 AYDAN SONRA: Ortalama ayda bir gün kanama, değişken lekelenme tarzı kanama } 12 AYDAN SONRA: Ortalama kanama 0 gün; %80 1-3 gün spotting; } } Amenore: %20 12 ayda; %30 24 ay 19
Transdermal patch 20
} İlk geçiş etkisinden kurtulmak ve hasta uyumunu artırmak amaçlı alternatifler } İlk transdermal kontraseptif patch Ortho Evra (20 mcg EE, 150 mcg norlgestromin/24 h) } İlk patch adetin 1. günde yapıştırılır } Haftada bir değiştirilerek, 3 hafta kullan bir hafta ara olarak devam edilir. 21
Zieman M, et al. Fertil Steril. 2002; 77 (2 Suppl 2):S13-8 Body Weight Decile Weight Range (kg) Total Pregnancies 1 <52 1 2 52 - <55 2 3 55 - <58 0 4 58 - <60 0 5 60 - <63 2 6 63 - <66 0 7 66 - <69 1 8 69 - <74 0 9 74 - <80 2 10 >80 7 80-85 1 85-90 1 >90 5 22
} Ortho Evra vs OKS } 3 klinik çalışma } 4578 kadın/3319 Ortho Vera } Benzer etkinlik, benzer menstrüel siklus kontrolü, daha iyi uyum sonuçları ORTHO EVRA/EVRA 002 Study Group. JAMA 23
Halka plastik etilen venyl acetate (EVA) dan yapılmıştır. Dış çapı 54 mm, kalınlığı 4 mm dir. 24
} Herbir halka günlük 15 µg Ethinyl östradiol ( 2,7 mg) 120 µg Etonogestrel ( 11,7 mg) salınımını sağlar. } Herbir siklusda 1 halka } Tedavi şekli Halka 3 hafta yerleşik kalır 1 hafta ara verilir 25
Nuvaring yerleştirildiğinde ısısı vücut ısısına yükselir ve halka ile vajina arasındaki hormon yoğunluk farkı nedeniyle, ENG ve EE vajinal duvardan kan akımına salınır. 26
EE (pg/ml) 200 150 100 50 Treatment: Tedavi Observed NuvaRing (n=8) Observed patch (n=8) Observed LNG/EE OC (n=8) 0 0 5 10 15 20 25 Number Uygulama of days after sonrası first süre administration (gün) NuvaRing kullanan kadınlarda, hap kullananlarla karşılaştırıldığında serum düzeylerinde ani yükselmeler veya düşüşler gözlenmez. Patch grubundan farklı olarak EE düzeylerinde yığılma gözlenmez. Van den Heuvel et al. 2005Contraception 72 (2005) 168 174 27
}0. günden son değerlendirme gününe kadar AUC (Eğri Altında Kalan Alan) patch grubunda en geniş, NuvaRing grubunda en düşüktür. 40 37,5 AUC 0-last (ng*h / ml) 35 30 25 20 15 10 5 0 11,1 ( 53,8 ) 22,5 ( 55,6 ) Tüm farklar istatistiksel olarak anlamlıdır (p < 0.05) NuvaRing (15 μg EE) Patch (20 μg EE) Pill (30 μg EE) En düşük aylık sistemik EE a maruz kalma oranı NuvaRing grubundadır. Van den Heuvel et al. 2005Contraception 72 (2005) 168 28 174
Nuvaring; } Gonadotropin supresyonu. ovulasyonu inhibe eder. } Servikal mukusta artış } Endometriumda (implantasyon olasılığını azaltan) değişiklikler de meydana gelir. 29
} Nuvaring PI : 0,77 (CI : 0,37-1,40 ) Avrupa ve Amerika çalışmaları } Nuvaring Ovulasyonu OKS ile benzer oranda inhibe eder. } Ovulasyon kısa süre içerisinde yeniden başlar. 2 hafta içerisinde ovulasyon meydana gelmekte ( 13-28 gün ) 30
Kullanıcı NuvaRing i vajinaya yerleştirirken, kendisi için en rahat pozisyonu seçebilir; örn. bir bacağını yukarıya kaldırabilir, çömelebilir veya sırtüstü yatabilir. Halka, başparmakla işaret parmağı arasında sıkıştırılmalı ve vajinaya yerleştirilmelidir. 31
NuvaRing in vajina içerisinde tam olarak aldığı pozisyon, etkinliği açısından önemli değildir. Halka 3 hafta sonra, haftanın aynı gününde, yaklaşık aynı saatlerde ve yerleştirildiği gibi çıkarılmalıdır. NuvaRing, işaret parmağı ön kenarın altına takılarak veya çerçevesi, işaret parmağı ve orta parmak arasında sıkıştırılarak dışarıya çekilebilir. 32
Ring-kullanılan dönem Ring-siz hafta Ring-kullanımı 1 21 28 Sonraki siklus 33
Düzensiz kanama insidansı (%) 20 15 10 5 0 NuvaRing (N=499) DRSP / 30μg EE (N=484) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Düzensiz kanama veya lekelenme insidansı: NuvaRing grubunda % 3.6 6.2, OK grubunda % 4.7 10.4. (OR 0.61 [%95 CI: 0.46 n0.80]isttatistiksel olarak anlamlı) Milsom et al. Human Reproduction Vol.21, No.9 pp. 2304 2311, 2006 34
NuvaRing DRSP / 30EE (N = 499) (N = 484) Başlangıç (kg, sd) 62.4 ± 8.4 62.8 ± 8.1 13. siklus (kg, sd) 62.8 ± 8.8 62.8 ± 8.2 NuvaRing ile 0.37 kilo artışı, KOK ile 0.03 kilo azalması var. (p=0.042) Ancak bu fark istatistiki olarak anlamlı bir farklılık değildir. Milsom et al. Human Reproduction Vol.21, No.9 pp. 2304 2311, 2006 35
NuvaRing DRSP / 30EE (N=241) %(N=241) % Başağrısı / migren 22.4 22.0 Meme ağrısı 5.4 7.1 Bulantı / kusma 2.9 9.2 13 Siklusluk değerlendirme sonrasında alınan datalara göre; Nuvaringle alınan sonuçlar DRSP ye göre anlamlı ölçüde iyidir. 36 Ahrendt et al., 2005
100 Daima/Sıklıkla Kullanıcı oranı (%) 75 50 25 %98 %97 Arasıra Nadiren/Asla 0 Kolay yerleştirme Kolay çıkarma Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585 93 37
100 %96 (çok) Tatminkar değil Nötral (çok) Tatmin edici Kullanıcı oranı (%) 75 50 25 0 Siklus 3 Siklus 6 Siklus 13 Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585 93 38
} Günlük hap alımını hatırlamayı gerektirmez. Ayda bir kez uygulama kolaylığı vardır. } Yerleştirme ve çıkartılması kolaydır. } Tıbbi girişime ihtiyaç yoktur. Kontrol kadındadır. } Yüksek derecede etkilidir ve kabul gören bir yöntemdir. } Mükemmel Siklus kontrolü sağlar. ( Dalgalanma yok ) } İlk geçiş etkisi yoktur. } Düşük yan etki insidansı 39
} NuvaRing yumuşak ve esnektir } Klinik veriler çoğu partner tarafından hissedilmediğini göstermiştir } Hissetseler bile, çoğu erkek bu yönteme karşı çıkmamıştır Guida et al., Human Reproduction Vol.20, No.4 pp. 1100 1106, 2005 40
100 %3 %7 %2 Kullanıcı oranı (%) 75 50 25 Daima/Sıklıkla Arasıra Asla/Nadiren n=2322, 23.298 cyc 0 Cinsel birleşme sırasında kullanıcı ringi hisseder Cinsel birleşme sırasında partner ringi hisseder Partner ringe itiraz eder Dieben et al., Obstet Gynecol, 2002;100:585 93 41
Overview Aylık Enjectabl Implant RİA Ring Patch Etkinlik Evet Evet Evet Evet Evet Ofis ziyareti Ayda 1 Takma ve Çıkarma Takma ve Çıkarma Reçete Reçete Geri dönüş Evet Evet Evet Evet Evet Doz Frekansı Kullanıcı kontrolü Ayda 1 3 yıl 5 yıl 4 haftada 1 Haftalık Hayır Hayır Hayır Evet Evet Gizli Evet Bazen Evet Evet Bazen 42
43