SEZARYEN AMELİYATLARINDA GENEL ANESTEZİ UYGULAMA KILAVUZU 2015 Editörler: Prof. Dr. Şükran Şahin Prof. Dr. Berrin Günaydın Prof. Dr. Tülay Özkan Seyhan Hazırlayanlar: Yrd. Doç. Dr. Arzu Köse Yard. Doç. Dr. Ferda Yaman Doç Dr. Hilal Ayoğlu Doç. Dr. Mukadder Orhan Sungur Doç.Dr.Gülay Ok Uzm. Dr. Pelin Çorman Dinçer Bu kılavuz, sezaryen ameliyatlarında genel anestezi uygulamaları ile ilgili öneriler sunmak amacıyla, obstetrik anestezi alanındaki güncel bilgilere dayanılarak TARD-Obstetrik Anestezi Komitesi (OAK) tarafından hazırlanmıştır. İçeriğin öneri niteliğinde olduğu ve anestezi uygulamasının hasta bazında değişiklikler gerektirebileceği dikkate alınmalıdır. 1
ANAHTAR NOKTALAR GENEL ANESTEZİ ALTINDA SEZARYEN Preoperatif değerlendirme : Zor havayolu!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 8 saat açlık (katı gıda yok) ancak 2 saat önce berrak sıvı alabilir MONİTÖRİZASYON o Standart (EKG, non-invazif kan basıncı, SpO 2, ETCO 2, idrar çıkışı, sıcaklık) o Ekstra (İnvazif kan basıncı, SVB, PAB, kardiyak debi, TEE, sinir kas stimülatörü, kan gazı, kan şekeri, BİS, prekordiyal doppler, tromboelastogram) POZİSYON : En az 15 (27 ye kadar) operasyon masasının sola çevrilmesi GENEL ANESTEZİ UYGULAMASI İntravenöz (İV) Ringer laktat takılır Aspirasyon profilaksisi o İV 50 mg ranitidin ve 10 mg metoklopramid (operasyondan yarım saat önce) Antibiyotik profilaksisi o 1 gram sefazolin (cilt insizyonundan önce) Preoksijenasyon (denitrojenasyon) o 3 dk %100 oksijen veya 1 dk içinde 8 vital kapasite solunum Anestezi İndüksiyonu İV indüksiyon ilaç alternatifleri o Propofol 2-2.5 mg/kg o Tiyopental 4-5 mg/kg o Ketamin 1 mg/kg o Etomidat 0.2-0.3 mg/kg Kas gevşeticiler o Roküronyum (0.6-1 mg/kg) veya süksinilkolin (1-1.5 mg/kg) Entübasyon iç çapı 6.5-7.0 mm endotrakeal tüp (krikoid bası-hızlı-seri indüksiyon) Anestezi İdamesi o Doğum öncesi: -%0-50 N 2 O içinde toplam en çok 1 MAK a ulaşacak şekilde izofluran, sevofluran veya desfluran o Doğum sonrası: -N 2 O arttırılarak en çok 0.5-0.75 MAK a ulaşacak şekilde izofluran, sevofluran veya desfluran, analjeziyi sağlamak üzere opioid (örneğin 1-2 µg/kg 50-100 µg fentanil İV bolus veya 0.05-0.1 µg/kg/dk remifentanil İV infüzyon) -TİVA (propofol+remifentanil) (farkındalığı önlemek için midazolam eklenebilir) Rezidüel nöromüsküler blok antagonizması o İV 1-2 mg neostigmin+ 0.5-1 mg atropin veya İV 2 mg/kg sugammadeks Ekstübasyon tamamen uyanıkken Uterotonik Kullanımı (umbilikal kord klemplendikten sonra) 1. 1000 ml RL içine 20 İÜ oksitosin İV infüzyon 2. İM 0.2 mg metilergonovin 3. Transrektal mizoprostol Postoperatif Analjezi o Tramadol, parasetamol, NSAİ ve/veya TAP blok 2
GENEL ANESTEZİ ALTINDA SEZARYEN OPERASYONU I. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Anestezi ile ilişkili anne ölümleri Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ve İngiltere de maternal mortalite nedenleri arasında yaklaşık 7. sırada yer almaktadır. Ancak 1980 yılından sonra maternal mortalite oranları belirgin olarak azalmıştır. Bu durum sezaryen cerrahisi sırasında nöroaksiyel anestezi tekniklerinin kullanımında artış ve genel anestezi sırasında karşılaşılması muhtemel zor havayolu ile mücadelede geliştirilen algoritmaların daha yaygın ve doğru kullanılmasıyla açıklanmaktadır (1). Anesteziyle ilişkili anne ölümlerini araştıran retrospektif bir çalışmada, 1991-1996 ile 1997-2002 yılları arasında genel anestezi altında yapılan sezaryenlere ait maternal mortaliteler karşılaştırıldığında bu oranın milyonda 16.8 den 6.5 a inerken, rejyonal anestezi altındaki sezaryenlerde bu oranın milyonda 2.5 ve 3.8 olup, çok fazla değişmediği bildirilmiştir (2). Günümüzde rejyonal anestezi teknikleri, tıbbi bir kontrendikasyon yoksa elektif sezaryen ameliyatları için öncelikle tercih edilir. Ancak özellikle anne ve bebek hayatını tehdit eden acil sezaryenlerde, başarısız veya yetersiz rejyonal anestezi uygulamalarından sonra, hastanın rejyonal anesteziyi kabul etmemesi durumunda ve koagülopati varlığında genel anestezi öncelik kazanmaktadır. Bu nedenle elektif koşullarda rejyonal anestezi altında sezaryen uygulanacak tüm gebeler dahil dikkatli preoperatif değerlendirme ve genel anestezi hazırlığı yapılması gerekir (1,2). Gebelerde zor havayolu insidansı genel popülasyona göre 8 kat daha fazla olup, zor havayoluyla ilişkili mortalite de genel popülasyona göre 13 kat daha fazladır (3, 4). Artmış progesteron seviyelerine bağlı havayolu ödemi nedeniyle havayolu normalden dar ve frajildir. Kanama ve zaten ödemli olan havayolunda ileri derecede ödem gelişimi neticesinde başlangıçta maskeyle havalandırılabilen bir hastada tekrarlayan başarısız entübasyon girişimleri, maske ventilasyonunda güçlüğe neden olabilir. Ayrıca büyük göğüsler ve kilo artışına bağlı kısa boyun, boyun hareketlerinde kısıtlılık gibi faktörler de gebelerde laringoskopiyi zorlaştırabilir (5). Uterusun diyafragmaya yaptığı bası ve artmış intraabdominal basınca bağlı olarak azalan fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK) ve artmış oksijen tüketimi, aorta-kaval basıya ikincil azalan kardiyak debi de, gebelerde genel anestezi indüksiyonu ve entübasyon işlemi sırasında hipoksi riskini artıran diğer faktörlerdir (6). Gittikçe büyüyen uterusun mide ve özofagusu yukarıya itmesi ve gebede artmış progesteron hormonunun yol açtığı azalmış kas tonusunun da etkisiyle alt özofageal sfinkter tonusu azalır ve özellikle gebelikte 2. trimester sonrası mide içeriğinin regürgitasyon riski artar. Diğer yandan plasental gastrin salınımı nedeniyle mide içeriğinin asiditesi ve volümü normalden daha fazladır. Retrospektif çalışmalarda gebelerde genel anestezi indüksiyonu sırasında aspirasyona bağlı mortalite oranı % 5-15 olarak bildirilmiştir (7, 8). Artmış zor havayolu insidansı ve aspirasyon riski, gebelerin preoperatif olarak ayrıntılı değerlendirilmesini zorunlu kılar. Mallampati skorlamasına ek olarak, Harmer tarafından 3
tanımlanmış havayolu kontrol listesinde mevcut 6 problemden iki veya daha fazlasının varlığının saptanması zor havayolu için artmış insidansı belirlemede yardımcı olabilir (9). 1. Obezite (> 90 kg) 2. Boyun hareketlerinde kısıtlılık (boyun fleksiyonu< 90 ) 3. Ağız açıklığı < 5 cm 4. Temporomandibuler eklemde hareket kısıtlılığı (çene, alt kesici dişler üst kesici dişlerin önüne geçecek şekilde öne kaydırılamaması) 5. Baş nötral poziyondayken ağız açılarak dil dışarı çıkartıldığında posterior farengeal duvarın görülememesi 6. Havayolu ödemi için risk faktörlerinin varlığı (üst solunum yolu enfeksiyonu, preeklampsi, eklampsi) Amerikan Anesteziyologlar Derneği (American Society of Anesthesiologists; ASA) tarafından obstetrik anestezi uygulamaları için hazırlanan kılavuzda her gebenin preoperatif değerlendirmesinde yandaş sistemik hastalıklar ve gebenin kullanmakta olduğu ilaçlar, önceki anestezi ve obstetrik öyküsü yanında havayolu, solunum ve kardiyovasküler sistem fizik muayenesi yapılması gerektiği belirtilmektedir (10). Yine ASA klavuzunda preeklampsi, eklampsi, koagülopati ile birliktelik gösteren hastalıklar söz konusu değilse preoperatif rutin trombosit sayımı önerilmemektedir. Sağlıklı komplikasyonsuz gebeliklerde kan grubu tiplemesi ve cross-match önerilmezken, plasenta previa, geçirilmiş uterin cerrahi gibi hemorajik komplikasyonların beklendiği gebeliklerde ise önerilmektedir (10). Amerikan ve Avrupa anestezi dernekleri tarafından yayınlanan kılavuzlar, aspirasyon riskini azaltmaya yönelik olarak doğum eylemi başladıktan sonra katı gıdalarla beslenmeye izin vermemektedir. Sadece komplikasyonsuz seyreden bir eylemde gebelerin küçük miktarlarda berrakpartikülsüz sıvı alınmasına izin verilmektedir. Elektif koşullarda sezaryen operasyonuna alınacak hastalar için preoperatif dönemde berrak sıvılar için operasyondan önce 2 saatlik, katı gıdalar için ise 6-8 saatlik açlık süreleri önerilmektedir (10, 11). Elektif koşullarda uygulanacak sezaryen operasyonlarından önceki gece oral ve operasyondan 60-90 dakika önce intravenöz (İV) H 2 reseptör antagonistleri veya proton pompa inhibitörlerinin uygulanması mide içeriğinin ph sında artış sağlayarak, metoklopramid ise gastrik boşalma süresini kısaltarak ve alt özofageal sfinkter tonusunda artış sağlayarak aspirasyon riskini azaltılır (10, 11). Genel anestezi altında, acil koşullarda uygulanacak obstetrik operasyonlar için de klavuzlara göre profilaktik H 2 reseptör antagonistlerinin intravenöz yolla verilmesi ve oral antiasit (30 ml sodyum sitrat gibi) uygulanması önerilmektedir (10, 11). Sezaryenle doğumlarda işlemin aciliyeti 4 kategoride değerlendirilir (Tablo 1) (12, 13). 4
Tablo 1. Sezaryen ameliyatlarında durumun aciliyetini belirlemede kullanılan sınıflama Tanımlama (Operasyon kararı verildiği anda) Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Anne veya fetusun hayatı tehlikede olduğundan operasyon mümkün olan en kısa zamanda gerçekleştirilmeli Anne veya fetusun hayatını tehdit eden faktörler mevcut, fakat operasyonun hemen gerçekleştirilmesini gerektirecek düzeyde bir aciliyet söz konusu değil Erken doğum gerekli fakat anne ve fetusun hayatı tehlikede değil Sezaryenle doğum anne ve doğum ekibi için uygun zamanda planlanabilir Bu sınıflamada kategori 1 de yeralan hastalar için sezaryenle doğuma karar verilmesi ile doğumun gerçekleşmesi arasında geçen sürenin (Decision-to-Delivery Interval (DDI): anne ve bebek sağlığı açısından 30 dakikanın altında olması gerektiği savunulmakla beraber, annenin operasyon alanına transferi, operasyonda kullanılacak malzeme ve personelin hazır olma süresinde uzama gibi nedenlerle pek çok merkezde 30 dakikalık hedef süreden daha uzun süreler içinde sezaryenle doğum gerçekleştirilebilmektedir. Yine de bu 30 dakikalık sürenin altında kalınması önerilmektedir (12-14). Kategori 1 de yer alan (ani gelişen fetal bradikardi, kord prolapsusu, uterus rüptürü, ablasyo plasentaya bağlı aşırı kanama ve fetal skalp ph sının <7.2 olarak ölçüldüğü olgular gibi) durumlarda doğum gerçekleştirilemezse anne ve fetus hayatı ciddi tehdit altında olabilir. Kategori 1 deki olgularda çoğunlukla genel anestezi rejyonal anesteziye tercih edilir. Böylece yetersiz/ başarısız rejyonal anestezinin neden olacağı zaman kaybının önüne geçmek, maternal hemodinaminin daha stabil seyrinin sağlanması ve annenin fetusun resüsitasyonunun gerekli olduğu durumlarda bu resüsitasyon işlemine tanıklık etmesinin anne ve sağlık personeli üzerinde yaratacağı psikolojik stresden kaçınılmış olur. Diğer yandan durumun aciliyeti nedeniyle yetersiz preoperatif değerlendirme ve hazırlığa bağlı olarak tüm acil operasyonlarda olduğu gibi Kategori 1 acil sezaryen operasyonlarında da genel anesteziye bağlı komplikasyonlarda artış (aspirasyon, uyanıklık vs) bildirilmiştir (12-14). Kategori 2 deki olgular antepartum kanama, doğum eyleminin ilerlememesi gibi nedenlerle daha uzun süreyle müdahale edilmemesi halinde anne veya fetus hayatının tehlikeye girmesi söz konusu olan olgulardır. Mevcut kılavuzlar bu hastalar için de DDI süresinin <75 dakika olmasını önermektedir (12-14). Kategori 3 te ise erken membran rüptürü, fetal distresin gözlenmediği ilerlemeyen eylem vakaları gibi anne ve fetus hayatının tehdit altında olmadığı ama sezaryen işleminin 5
gerçekleştirilmesinden fayda görecek olan olgular yer alır. Bu kategoride işlemin gerçekleştirilme hızını anne ve fetusun sezaryen kararı verildiğindeki klinik durumu belirler (12-14). Kategori 4 ise anne ve klinisyenler için en uygun olan zamanda sezaryenle doğum işleminin gerçekleştirilebileceği elektif sezaryen olgularını kapsar (12-14). Sonuç olarak katı gıda alması engellenmiş doğum eylemine girmiş tüm gebelerde ve ılımlı miktarlarda berrak sıvı almasına izin verilmiş komplikasyonsuz seyreden olgularda aniden anne ve fetus hayatının ciddi tehdit altında olduğu Kategori 1 durumu gelişirse anestezi, kadın-doğum ve pediatri işbirliği ile en kısa zamanda sezaryenle doğum gerçekleştirilmelidir. Hangi kategoride yer aldığından bağımsız olarak tüm gebelerde zor havayolu için artmış risk gözönünde bulundurularak ayrıntılı bir havayolu değerlendirmesi ve rutin aspirasyon profilaksisi yapılmalıdır. Preoperatif dönemde gebenin yandaş hastalıkları ve almakta olduğu tıbbi tedavilere ait yeterli bilgi sahibi olunması, uygun anestezi planının yapılması, gerekli önlemlerin alınması ve uygulanmasını sağlayarak anne ve bebek mortalite ve /veya morbiditesinde azalma sağlayacağı unutulmamalıdır (5-14). II. HAVAYOLU YÖNETİMİ Gebelerde, gebe olmayanlara göre arteriyel oksijen satürasyonu çok daha hızlı düşebileceğinden, genel anestezi altında gerçekleştirilecek olan sezaryenlerde artmış oksijen tüketimi ve azalmış FRK nedeniyle %100 oksijen ile preoksijenasyon uygulanması zorunludur. Bunun yanında 30 0 baş yukarı pozisyon (obez gebelerde rampa pozisyonu) ile verilerek FRK artışıyla laringoskopi görüntüsü kolaylaştırılır. Krikoid bası (Sellick manevrası) eşliğinde aspirasyon riski azaltılarak hızlı seri indüksiyon sağlanır. Zor entübasyondan şüphelenildiğinde preoperatif ayrıntılı ve dikkatli muayeneden sonra ne yapılacağına son karar verilmeden önce obstetrisyen ve hasta ile konuşularak bütün olasılıklar paylaşılmalıdır. En önemlisi de anestezistlerin aşağıda belirtildiği gibi sezaryen operasyonlarına ait zor havayolu yönetiminde mutlaka bir strateji planlamasına sahip olmasıdır (10, 15-19). Zor laringoskopi ile karşılaşıldığında derhal yardım çağırılmalıdır. Entübasyonun gerçekleşemediği durumlarda maske ile ventilasyon ve krikoid bası, laringeal maske havayolu (LMA) ya da supraglottik havayolu (örn kombitüp, entübasyon LMA[fastrach]) ile akciğerlerin ventilasyonu sağlanmalıdır. Fetal distres ya da antepartum hemoraji gibi bir acil durum yoksa hasta uyandırılabilir ve sonrasında alternatif anestezi stratejileri düşünülebilir. Ancak anesteziye devam etme zorunluluğu varsa anestezi LMA yerleştirilerek de sürdürülebilir. 6
Ventilasyon sağlanamadığında ya da hasta uyandırılamadığında ise cerrahi olarak havayolu sağlanmalıdır (Bakınız TARD zor havayolu algoritması). Sezaryenlerde olası zor havayolu yönetimi için bulundurulacaklar (taşınabilir veya sabit): Değişik boylarda ve farklı yapılarda rijit laringoskop bleydleri Değişik boylarda endotrakeal tüpler Endotrakeal tüp kılavuzları, yarı rijit stileler, jet ventilasyona olanak sağlayabilecek ucu açık stileler, ışıklı stileler, endotrakeal tüp ucunun distal kısmını manipüle edebilecek şekilde dizayn edilmiş forsepsler ve bujiler LMA Kapnograf Videolaringoskop Fiberoptik entübasyon ekipmanı Acil cerrahi hava yolu sağlayabilecek uygun ekipman (örn. krikotirotomi) İlaçlardan topikal anestezikler ve vazokonstriktörler ile sugammadeks Acil, cerrahi olmayan havayolu ventilasyonunu sağlayabilecek bir ekipman; örn. transtrakeal jet ventilatör ile jet ventilasyon stilesi (12-14 gauge iv kateter ve 3 mm endotrakeal tüp adaptörü de kullanılabilir) ve bir supraglottik hava yolu ekipmanı (örn. kombitüp, entübasyon LMA [fastrach]) Retrograd entübasyon ekipmanı 7
Şekil 1. Sezaryen sırasında zor entübasyonla karşılaşıldığında izlenebilecek basamaklar. Başarısız entübasyon akışı içinde aşağıdaki planlar sırasıyla uygulanabilir (15): A- Alternatif laringoskop/videolaringoskoplar denenebilir, BURP (Backward Upward Rightward Pressure) manevrası uygulanabilir, krikoid bası azaltılabilir, buji kullanılabilir (2 girişimden fazla önerilmez). B- Entübasyon başarısız ise yüz maskesi ile oksijenasyon ve ventilasyon sağlanmalıdır (2 elle maske tutulabilir), Guedel havayolu kullanılabilir, ventilasyonda sorun varsa krikoid bası azaltılabilir. C- Yüz maskesi ile ventilasyon yetersiz ise LMA ile oksijenasyon ve ventilasyon sağlanabilir. D- Entübasyon ve ventilasyon halen başarısız ise kanül krikotiroidotomi ile jet ventilasyon uygulanabilir. E- D planı da başarısız ise cerrahi krikotiroidotomi uygulanabilir. 8
III. GEBENİN POZİSYONU Anestezi tekniğini ne olursa olsun aorta kaval basının önlenmesi amacıyla gebe supin pozisyondan genellikle sol yan pozisyona alınır. Uterusun bu şekilde yer değiştirmesi ile fetusun dolaşımı korunmaktadır. Ameliyat masasının 15 sol yana çevrilerek ya da kama (wedge) şeklinde bir yastık kalçanın altına yerleştirilerek supin hipotansif sendromun önlendiği bildirilmiştir. Ameliyat masasının 160 kg ve üstü ağırlıktaki hastaları taşıyabiliyor olması gerekmektedir. (10, 20, 21). Ayrıca cüce gebelerde normal boydaki gebelere göre supin pozisyonda daha sık hipotansiyon gelişmektedir (22). Venöz hava embolisinin önlenmek amacıyla Fong ve ark. (23) 5 ters Trendelenburg önermiş olsalar da, Karuparthy ve ark. (24) bu yararlı etkiyi gözlemlememişlerdir. Osteogenesiz imperfekta ve periferik nöropati gibi yandaş hastalığı olan gebede de pozisyonu dikkatli bir şekilde verilir. Herediter basınca duyarlı nöropati hastalığında önerildiği gibi mümkünse hastalara uyanıkken pozisyon verilmesi, 2,5 cm kalınlığında sünger ya da jel yastıkların bası yerlerine (kol, bacak vb) konması, kolların 90 den fazla ekstansiyona getirilmemesi, hastanın üzerine yaslanılmaması, entübasyon tüpünün ağız kenarına basınç uygulamayacak şekilde tespit edilmesi, kolların ve bacakların 15 dakikada aralıklarla hareket ettirilmesi tüm hastalarda önemle uygulanmalıdır (25). IV. GEBENİN MONİTÖRİZASYONU Gebe annede gelişen hipotansiyon ve hipoksi doğrudan fetüsü etkileyeceğinden annenin yakın monitörizasyonu hem anne hem de fetüs için önemlidir. 1/12.000 oranında doğuma bağlı kanama, amniyotik sıvı embolisi, kalp yetmezliği ve sepsis gibi nedenlerle kardiyak arrest gelişebilmektedir. Bu nedenle kardiyovasküler hastalığı bulunan gebelerin sezaryen ya da vajinal yolla doğumunda, ister rejyonal isterse genel anestezi tercih edilsin, defibrilatör hazır bulundurulmalıdır. Ayrıca anestezik ajanlar dışında obstetrik anestezide sıklıkla kullanılan ueterotonik ilaçlardan oksitosine bağlı taşikardi, hipotansiyon, ergometrine bağlı hipertansiyon, koroner vazokonstriksiyon ve prostaglandin F2-alfa ile ciddi pulmoner hipertansiyon olabileceğinden maternal monitörizasyon önemlidir (26). Genel anestezi ile sezaryen geçirecek tüm gebelerin rutin monitörizasyonda yer alan elektrokardiyogram, non-invazif kan basıncı, soluk sonu (end-tidal) karbondioksit (ETCO 2 ) basıncı ölçümü, periferik oksijen satürasyonu ve sıcaklık monitörizasyonu aşağıda beliritilmiştir (26-30). Elektrokardiyografi (EKG): Üç derivasyonlu EKG çoğunlukla yeterli iken, kardiyopulmoner hastalığı ya da hiper/hipotiroidi hastalığı kontrol altında olmayan gebelerde 5 derivasyonlu EKG kullanılması ve ST segment analizi yapılması uygundur. Bu hasta gruplarında invazif arter basınç 9
monitörizasyonu ve gerektiğinde (tiroid fırtınası, hipovolemi, kardiyak yetmezlik vb gibi) santral venöz basınç (SVB) monitörizasyonu da yapılabilir. Non-invazif kan basıncı ölçümü: Rutin standart bir uygulamadır. Nadir gözlenen Epidermolizis bülloza olgularında yeni lezyon oluşmaması açısından monitörizasyonda dikkat edilmelidir; kan basıncı ölçüm intervali daha geniş ayarlanabilir. Periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ): Titreme, kına, ojeler ve hipoperfüzyon durumları doğru değerler elde edilmesini engelleyebilir. ETCO 2 basıncı: Yüksek değerler hipoventilasyon, hipertermi, malign hipertermi, tekrar soluma durumlarında gözlenir. Hiperventilasyon, pulmoner emboli, hipotermi, düşük kardiyak debi ve hipoperfüzyon durumlarında ise azalır. Sıcaklık monitörizasyonu: Özofageal ya da nazofarengeal prob yardımıyla ölçülebilir. Hemoraji durumunda santral sıcaklık >35 C tutulmalıdır (11). Malign hipertermi olasılığı olmasa da osteogenezis imperfekta hastalığında da hipertermi ve asidoz gelişme olasılığı vardır (28). İdrar çıkışı: İdrar sondası tüm gebelere takılır. Ayrıca sıvı bilançosunun yakından izlenmesi gereken gebelerde idrar çıkışı daha yakın takip edilmelidir. Mesane invazyonu gösteren plasenta perkreta veya intraoperatif mesane yaralanmalarında hematüri bilgi verici olacağından, idrarın takip edilmesi önemlidir. Gebelikle ortaya çıkan ya da daha önceden var olan hastalıklara bağlı ek olarak gereken monitörizasyon ise şunlardır (26-30): İnvazif kan basıncı monitörizasyonu: Ağır preeklampside kan basıncı monitörize edilir. Blalock-Taussig şantı olanlarda arter kanülasyonu karşı taraftan açılmalıdır. Ayrıca şant varlığında hava embolisi açısından dikkatli olunur ve sistemik dolaşıma hava geçmemesi için gerekli tedbirler alınır. Günümüzde giderek daha fazla kardiyak hastalığı olan gebe ile karşılaşıldığından ekip olarak (kardiyolog, kadın doğum uzmanı, yenidoğan uzmanı ve anesteziyolog) hastayı değerlendirip, elektif ve acil durum planları önceden hazırlanır. Kardiyak patolojisi olan gebelerde doğum sonrası erken ölümler en sık ilk 1 haftada görüldüğünden, hastalığının şiddetine göre invazif monitörizasyon yapılarak, erken postoperatif dönemde de monitörizasyona devam edilmesi önerilir. Santral venöz basınç (SVB) ve pulmoner arter basıncı (PAB) monitörizasyonu: Kan basıncının stabil olması hedeflenen tüm gebelerde, primer pulmoner hipertansiyonu ya da pulmoner arter anevrizması bulunanlar ve ile ileri skolyoza bağlı kardiyopulmoner komplikasyonlar gelişmiş hastalarda invazif arteriyel basınç, SVB ve PAB monitörizasyonu için kar-zarar oranı düşünülür. 10
Hafif dereceli Takayasu arteritinde ise rutin monitörizasyon yeterlidir. İleri dereceli hastalarda ise invazif monitörizasyon yapılır. Ancak kanülasyonların tam tıkanmaya yol açabileceği unutulmamalıdır. Pulmoner emboli (trombüs, hava, amnion sıvısıi, yağ, tümör vb) tanılı gebelerde PAB veya SVB takibi, kardiyak debinini ölçümü sıvı ve inotrop tedavi yönetimimizde yardımcı olur. Kardiyak debi monitörizasyonu: Kalp debisinin izlenmesi gereken durumlarda pulmoner arter kateteri ile debi ölçümü yapılabilir. Bu yönteme oranla daha az invazif kabul edilen, santral venöz kateter ve periferik arter kateterizasyonu yapılarak transpulmoner termodilüsyon ve puls kontür analizi yolu ile de sürekli kalp debisi takibi yapılabilir. Transözofageal ekokardiyografi (TEE): Konjenital kap hastalığı olan gebelerde SVB ve PAB kateteri takarken tromboemboli riski vardır. Düzeltme ameliyatı geçirmiş olgularda ise kateterin yerleştirilmesinde problem yaşanabileceği ve yanlış ölçümler yapılabileceği için kardiyak değerlendirmede TEE daha yararlıdır. Sinir kas stimülatörü: Magnezyum sülfat kullanılan genel anestezi almış preeklamptik gebelerde kas gevşeticilerin etkisi uzayabildiği için sinir kas stimulatörü ile blok gücü kontrol edilerek ekstübasyon yapılması önerilir. İleri derecede hipotiriodide kas iskelet sisteminin de etkilenmesiyle kas gevşeticilere uzamış cevap oluşabilir ve periferik sinir stimulatörleri güvenilir bilgi vermeyebilir. Nöromüsküler kavşağın etkilendiği miyastenia graviste nöromüsküler monitörizasyon yapılmalıdır. Kan gazı: Pulmoner patolojilerde veya mekanik ventilasyonun takibinde izlenmelidir. Kan gazı analizleri çoğu kez elektrolitler, laktat, hemoglobin ve kan şekeri değerlerini de birlikte vermektedir. Kan şekeri monitörizasyonu: Diyabetik hastalarda yapılmalıdır. Bispektral İndeks (BİS): Serebral iskemi gelişme olasılığı olan hastalıklardan örneğin Takayasu arteritinde BİS ve ya EEG monitörizasyonu önerilir. Genel anestezi sırasında farkındalık sezaryende genel anestezi sırasında daha fazla görüldüğünden anestezi derinliğini monitörize etmek gerekebilir. Prekordiyal Doppler: Sezaryen sırasında %10-60 oranında venöz hava embolisi (VHE) tespit edilmiştir. Uterusun dışarı çıkarılması, hemoraji, Trendelenburg pozisyonu ve uterusun sola çevrilmesiyle VHE riski atmaktadır. Genel anestezi altında nefes darlığı, göğüs ağrısı gibi bulguları hasta ifade edemeyeceği için prekordiyal doppler kullanılamadığı zaman, daha geç ve daha yüksek miktardaki hava geçişinde bulgu verdikleri dikkate alınarak, SpO 2, kalp hızı, EKG - ritm, ST segment, tansiyon ve ETCO 2 değişiklikleri dikkatle izlenmelidir. 11
Tromboelastogram: Hızlı sonuç vermesi nedeniyle koagülasyon profilinin izlenmesinde oldukça önemli bir yatak başı monitörizasyon yöntemidir. Glanzman trombastenisi gibi trombosit fonksiyonunda bozukluk olan gebelerde ve HELLP sendromunda kullanılabilir. Organ transplanasyonu öyküsü olan gebeler immunsupresyona bağlı enfeksiyona açık olduğundan, invazif girişimlerden mümkün olduğunca kaçınılır. Kalp transplantasyonlu gebelerde ise eksternal ve internal pacemaker hazır olmalıdır. V. GENEL ANESTEZİ UYGULAMASI 1.Preoksijenasyon Gebelikte desatüre olmadan gözlenen apne periyodu yaklaşık 1-2.5 dakika arasında değiştiğinden, preoksijenasyon gereklidir. Eğer end-tidal oksijen fraksiyonu > % 90 ise yeterli preoksijenasyon yapıldığı düşünülür. Neredeyse eşit oranda etkili olduğu kabul edilen 2 farklı preoksijenasyon tekniği de (3 dakika boyunca tidal volüm veya 1 dakika içerisinde 8 vital kapasite solunum) kullanılabilir. Klinisyen, hastanın yüzünün morfolojik yapısına uygun olan yüz maskesiyle homojen doğru ventilasyon ve kaçakların etkisini azaltmak için yüksek oranda taze gaz akımı ayarlayarak bu manevralardan birini tercih eder (31-37). 2. Anestezi İndüksiyonu a. İntravenöz İndüksiyon Ajanları Sezaryen ile doğum için genel anestezi indüksiyonunda 4-5 mg tiyopental ardından 1 mg/kg süksinilkolin ile endotrakeal entübasyon yapılması 1950 lerin sonlarında tanımlanmıştır (38). Daha sonra krikoid bası eklenerek günümüzde bilinen hızlı-seri indüksiyon şeklini almıştır (39). Tarihsel olarak tiyopental indüksiyonda halen tercih edilmesine rağmen etomidat, propofol ve ketaminin de anne ve yenidoğan tarafından tolere edildiği kanıtlanmıştır (37). Günümüzde endotrakeal entübasyona hipertansif yanıtı azaltan, havayolu reaktivitesi az, derlenmesi hızlı ve postoperatif bulantı-kusma insidansı düşük olan propofol, 2-2.5 mg/kg dozlarında kullanılan indüksiyon ajanı olarak en iyi alternatiftir (39-41). Hemodinamik açıdan stabil olmayan gebelerde (örneğin: plasenta dekolmanına sekonder antepartum hemoraji ) ketamin 1 mg/kg ve etomidat 0.3 mg/kg intravenöz (İV) alternatiftir (42). Ketamin tek başına veya diğer ajanlarla kombine edilerek de kullanılabilir (43). Ancak 1mg/kg ın üzerindeki dozlarda kullanıldığında uterus hipertonisi ve neonatal depresyon olasıdır (9). Uyanıklığı ve uyanma sırasında görülebilecek deliryum, halüsinasyon gibi yan etkilerini önlemek için 0.5-0.7 mg/kg ketaminin, 2 mg/kg tiyopental veya düşük doz propofol ile beraber uygulanması önerilmektedir. Ketaminin sempatomimetik ve bronkodilatatör aktivitesi, hipovolemiye sekonder gelişen hipotansiyon veya astım alevlenmesi gibi vakalarda tercih edilen bir ajan olmasını sağlar (39). 12
b. Hızlı Etki Başlangıcı Olan Nöromüsküler Bloke Edici Ajanlar ve Sugammadeks ile Antagonizma Süksinilkolin (1-1,5 mg/kg) enjeksiyonundan yaklaşık 45 saniye sonra entübasyon yapılabilir. Gebelerdeki yüksek kardiyak debi nedeni ile gebe olmayan hastalara göre daha kısa sürede etkisi ortaya çıkar. Nöromüsküler monitörizasyon, entübasyon için en doğru zamanı ve yavaş derlenmeyi belirlemede önemlidir. Prekürarizasyon tercih edilmez çünkü hem parsiyel blok hem de süksinilkolin aktivitesinin uzama riski olabilir. Süksinilkolinin kontrendike olduğu durumlarda, hızlı-seri indüksiyon (<60 saniye) için 0.6-1 mg/kg roküronyum süksinilkoline benzer entübasyon şartları sağlanabilmektedir (44). Rokuronyum yüksek dozlarda uygulandığında sezaryen için önemli derecede uzun olan 60-73 dk ortalama etki süresine sahiptir (45). Bu durumda sugammadeks, kısa bir zamanda kas gücünün geri gelmesini sağlar (39). Sugammadeks doz bağımlı etkisi sonucunda 1.2 mg/kg dozunda rokuronyum uygulanan hastalarda cerrahi sonunda 4 mg/kg doz uygulamasıyla nöromüsküler bloğu geri çevrilebilir (45). c. Entübasyon Ameliyathanede zor entübasyon için hazır bulundurulan gerekli araçlar indüksiyondan önce kontrol edildikten sonra iç çapı 6,5-7.0 numara olan endotrakeal tüp (ETT) kafı kontrol edilerek hazırlanır. Entübasyondan önce indüksiyonda hasta bilincini kaybedinceye kadar 10 N= 1 kg kuvvet ile krikoid bası uygulanır. Hasta bilincini kaybettikten sonra krikoid bası (30 N= 3 kg kuvvet) artırılarak entübasyon yapılır ve kaf kaçağı olmadığından emin olununcaya kadar bası sürdürülür (46). Entübasyon, oskültasyon ve ETCO 2 basınç ölçümü ile doğrulandıktan sonra obstetrisyen cerrahi insizyona başlayabilir (39). Gerekse bile olası mukozal hiperemiden dolayı nazal entübasyondan kaçınılması önerilir (39). 2.Anestezi İdamesi İndüksiyon ajanları hızlı redistribüsyona uğradıklarından indüksiyondan kısa süre sonra halojenli ajanlarla anestezi idamesine geçilir. Doğuma dek %50-100 oksijen içinde 1 MAK (minimum alveoler konsantrasyon) halojenli volatil anestezik (ve/veya nitröz oksit) verilmesi önerilmektedir. Doğumdan sonra halojenli ajan düşürülür (0.5-0.75 MAK), anestezi idames nitröz oksit, opioid ve farkındalığı engellemek için düşük doz midazolam ile sürdürülür (39). Entübasyon için süksinilkolin kullanılmışsa, kas gevşemesinin devamı idame dozunda non-depolarizan bir nöromusküler bloker ile sağlanabilir. Konsantrasyonla orantılı olarak halojenli ajanlar 0.8-1 MAK düzeyinde bile uterus atonisini başlatabilirse de, uterus oksitotoksik ajanlara yanıt verir (47). Uterus atonisi olan vakalarda volatil ajanlar azaltılır veya kesilerek, İV anesteziklerle desteklenir. Örneğin propofol infüzyonu (135 200 µg/kg/dk) ile anestezi idame ettirilir (41,48,49). Geri alımı hızlı olduğundan dolayı nitröz oksit geleneksel olarak % 50 oksijen ile birlikte kullanılabilir (48). Fetal distres olan vakalarda ise saf % 100 oksijen tercih edilir. Yüksek oranda inspire edilen oksijen fraksiyonu uygulaması beraberinde 13
annede ve bebekte lipid peroksidasyonuna neden olan serbest radikalleri artırarak doku hasarına yol açabilir (50). Sevofluran %100 oksijen ile uygulandığında lipid peroksidasyon artışına neden olmadan fetal oksijenizasyon arttırılabilir (50). İntraoperatif farkındalığı önlemek için bispektral indeksin 40-60 olması hedeflendiğinde, volatil ajanın alveolar konsantrasyonu 0.7-0.8 MAK olarak belirlenmiştir (48). Gebede alveolar-arteriyel gradient yoktur. Bundan dolayı ventilasyonun ETCO 2 basıncı yaklaşık 35 mmhg olacak şekilde sürdürülmesi önerilmektedir (46). Remifentanil, plazma esterazları tarafından parçalanan yarı-ömrü birkaç dakika olan kısa etki süreli µ reseptör agonisti bir analjeziktir (51). Plasentayı hızla geçer ve neonatal plazmadan hızlıca temizlenir (52). Yaklaşık 0.1 µg/kg/dk devamlı infüzyon uygulamasında yenidoğanda herhangi bir yan etki oluşturmaz. (53). Ancak indüksiyonda 1 µg/kg/dk bolus doz uygulandığında yenidoğanda respiratuar depresyon görülmüştür (53). Remifentanil uygulanan gebelerde pediatristin olması ve yenidoğana gerekirse naloksan hazır bulundurulması önerilir (37). Sezaryen anestezisi farkındalık riski taşımaktadır. Güncel sezaryen anestezisi uygulaması ile bu risk %0.26 ya dek düşürülebilmiştir (48). Farkındalıktan kaçınmak için önerilen teknikler şunlardır (48): İlaç ve alet hatalarından sakınmak Anestezi derinliğini monitörize etmek (BİS 40-60) Tiyopentali yaklaşık 5 mg/kg vermek End-tidal volatil anestetik monitörizasyonunda toplam >0.8 MAK konsantrasyon sağlamayı hedeflemek Nitröz oksiti anne ve fetus oksijen ihtiyacıyla ile bağdaşan oranda yüksek konsantrasyonda uygulamak Doğum sonrası opioid analjezisi yapmak Doğum sonrası benzodiazepin vermeyi düşünmek Kan Kaybı Rejyonal anesteziye göre genel anestezi alan hastalarda daha fazla kanamaya eğilim olduğu göz önünde bulundurulur. Kan kaybı 1 litrenin altında ise normal kabul edilir ve sıvı dengesini sağlamak için kristalloidler yeterlidir (39). Özetle sezaryen ameliyatlarında genel anestezi; hızlı indüksiyon, havayolu kontrolü ve daha iyi hemodinami gibi avantajlara sahiptir. Genel anestezinin kesin kontrendikasyonları olmamasına rağmen, malign hipertermi veya zor havayolu durumunda, modifiye genel anestezi uygulaması gerekli olabilmektedir (54). 14
VI. EKSTÜBASYON Ekstübasyon sırasında oluşabilecek aspirasyon riskini azaltmak amacıyla orogastrik bir sonda ile mide boşaltılmalıdır. Hasta tamamen uyandıktan sonra eğer hasta supin pozisyonda baş hafif yukarı veya baş aşağı pozisyondayken ya da sol lateral yatarken ekstübe edilirse mide içeriğinin aspirasyonu önlenebilir. Hasta tam koopere olana dek ve SpO 2 >%96 olana kadar ek oksijen verilmelidir. Hasta postoperatif dönemde minimum 60 dk süresince derlenme ünitesinde olası bir hemodinamik değişikliği erken dönemde tanımak ve tedavi edebilmek amacıyla monitörize olarak gözlemlenmelidir. Hipertrofik tiroid glandının trakeaya bası yapması, havayolunu tıkayan ya da daraltan olaylar (kitle, akromegali vb) nedeniyle entübasyonda sorun yaşanan gebelerde ekstübasyon sırasında da sorun olabileceği öngörülebilir. İleri derecede KOAH hastası gebelerde genel anestezi ile gerçekleşen sezaryen sonrasında gerekirse hastalar entübe olarak yoğun bakıma alınabilirler (55-57). Bütün hastalarda özellikle de kardiyopulmoner yetmezlik, nöromüsküler hastalık ya da solunum kaslarının da etkilendiği periferik sinir hastalıkları (ör: Guillain Barre sendromu) gibi eşlik eden yandaş hastalığı olan gebelerde preoperatif solunum fonksiyonları iyi değerlendirilmeli ve düşkün hastalarda ekstübasyon için acele edilmemelidir. Majör kardiyopulmoner komplikasyonalar sıklıkla postoperatif ilk haftada gerçekleşir (56). Nöromüsküler kavşağın etkilendiği hastalıklarda örneğin miyastenia graviste kardiyopulmoner komplikasyonlar (aspirasyon, disritmi vb) gelişebileceğinden bu hastaların yakın takibi gereklidir. Kas gücü preoperatif dönemle kıyaslanarak değerlendirilmelidir. Zorlu vital kapasite <40 ml/kg olan gebelerde postoperatif dönmede solunum desteği gerekli olabilir. Bu hastalarda genel anestezi sonrası uzamış entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı gelişebilir (56). Sezaryen Ameliyatlarinda Genel Anestezi için Önerilenler (54) 1. Profilaktik partikülsüz antiasit uygulaması. Başarısız entübasyon veya aspirasyon riski yüksek olan hastalarda metoklopramid ve H 2 reseptör antagonisti eklenir. 2. Elektrokardiyografi, puls oksimetre ve kapnografi içeren rutin monitörizasyon uygulanır. Aspirasyon cihazının çalıştığından ve başarısız entübasyon için gereçlerin hazır olduğundan emin olunmalıdır. 3. Hastanın pozisyonu, uterus sol tarafa yer değiştirecek şekilde ve optimal havayolu açıklığı olacak şekilde ayarlanır. 4. Denitrojenasyon; 3-5 dakika yüksek akımlı oksijen veya 8 vital kapasite solunumu ile sağlanabilir. 15
5. Cerrahi örtüden sonra cerrah hazır olduğunda, hızlı seri indüksiyon 4-5 mg/kg tiyopental ve 1.0-1.5 mg/kg süksinilkolin ile başlatılır. Krikoid basısı, endotrakeal entübasyon doğrulanıp kaf şişirilinceye kadar sürdürülür. Hipotansif vakalarda, ketamin 1 mg/kg tiyopental yerine kullanılabilir. Fasikülasyonlar için prekürarizasyon uygulamaya gerek yoktur. 6. %50 O 2 - N 2 O içinde bir volatil anestetik ile ventilasyon sağlanmalıdır. Bir yandan normokarbi devam ettirilirken, diğer yandan kas gevşetici idamesi sağlanır. 7. Doğum sonrası nitröz oksit %70 e kadar arttırılabilir, eğer volatil anestezik azaltılacaksa, opioid ve/veya benzodiazepin uygulanır. Intravenöz sıvı içinde infüzyonla oksitosin verilir. 8. Cerrahi tamamlanmadan orogastrik tüp yerleştirilir. 9. Cerrahi tamamlandığında gerekli ise kas gevşetici antagonizması yapılır. 10. Hasta uyanmış, anesteziden yeterince derlenmişse ve hasta emirlere uyuyorsa ekstübe edilir. VII. PROFİLAKTİK ANTİBİYOTİK UYGULAMASI Antibiyotik profilaksisi postoperatif infeksiyonları önlenmek amacıyla antimikrobiyal ajanın kan ve doku konsantrasyonunu cilt insizyonundan hemen önce yükselterek, postoperatif ilk saatlerde devam ettirmeyi hedefler. Çünkü doğumdan sonra yara yeri infeksiyonu, postpartum endometrit, pelvik apse, nekrozitan fasiit, septik pelvik tromboflebit, idrar yolu infeksiyonu ya da sepsis gibi komplikasyonlar maternal morbiditeyi artıran en önemli bir nedenlerdendir (58,59). Antibiyotik seçimi Yapılan çalışmalarda ampisilin/sulbaktam, üçlü antibiyotik rejimi (ampisilin, gentamisin ve metranidazol), penisilin ve sefalosporinler arasında bir fark bulunmadığı için güvenli, etkin ve ucuz olduğu bilinen ampisilin veya birinci kuşak sefalosporinler (sefazolin intravenöz 1-2 gram) önerilmektedir (60-62). Penisilin allerjisi varlığında alternatif olarak klindamisin veya eritromisin kullanılabilir (63). Doz olarak ise klindamisin için İV 600 mg veya eritromisin için İV 500 mg önerilir (62). Eğer kan kaybı 1500 ml üstünde ise veya operasyonun 4 saatten uzun sürmesi bekleniyorsa (ilacın yarı ömrünün 2 katından uzun ise), antibiyotiğin tekrarlanmasını önerilir. Vücut kitle indeksi (VKİ) >35 kg/m 2 olan gebelerde antibiyotiğin standart dozun iki katı olarak yapılması öneriler arasındadır (64). Amoksisilin/klavulanik asit tercih edilmez çünkü bu antibiyotiği alan annelerin bebeklerinde nekrozitan enterokolit gelişme riski yüksektir. Ancak obez obstetrik olgularda daha geniş spektrumlu antibiyotik kullanımını (örneğin azitromisin) savunanlar da bulunmaktadır. Tekrarlayan dozların tek doza bir üstünlüğü gösterilmediği için tek doz antibiyotik verilmesi önerilmektedir (65-67). 16
Antibiyotiğin zamanlaması Günümüzde cilt insizyonundan önce antibiyotik profilaksisi yapılması İngiliz, Amerikan ve Kanada obstetrik kılavuzlarında önerilmektedir. Bu etkisinin görülmesi için gerekli önerilen optimal süre 15-60 dk olduğu için, iki saatten önce de yapılması önerilmemektedir (62, 68, 69). VIII. UTEROTONİK KULLANIMI Uterotonikler doğum sonrası aşırı kanama nedeni olan uterin atoniyi engellemek için kullanılmaktadırlar. Ülkemizde uterotonik olarak oksitosin, metilergonovin ve prostaglandin E1 bulunmaktadır. Bunlardan sadece ilk ikisi parenteral yolla verilebilmektedir. Oksitosin sentezlenen polipeptid yapıda bir hormondur ve bu peptid uterin düz kas ve meme alveollerini çevreleyen miyoepitelin kasılması dışında, kalsiyuma bağımlı nitrik oksit oluşum yolağının tetiklenmesi ile damar düz kaslarında da gevşemeye neden olur. Bu da onun sistemik etkisi olan vazodilatasyonun gözlenmesine, hem sistolik hem de özellikle diastolik kan basıncında düşmeye ve refleks taşikardinin ortaya çıkmasına neden olur. Vazodilatasyon ve hipotansiyona artmış kalp hızı ve atım hacmi ile artmış kalp debisi eşlik eder. Oluşan vazodilatasyon genelde geçicidir ve etkiler infüzyon yerine bolus uygulandığında, yüksek dozlar kullanıldığında, fenilefrin kullanılmaksızın uygulandığında klinik anlam gösterir. Fakat özellikle hipovolemisi veya kardiyovasküler sorunları (valvülopati, iskemik kalp hastalığı, hipertansiyon, miyokard hastalığı) olan hastalarda bu vazodilatasyon ve hipotansiyon, aritmi, koroner perfüzyonda azalma ve kardiyak arrest ile sonuçlanabilir. Koroner perfüzyonun azalması ayrıca koroner vazokonstriksiyondan kaynaklanabilir. Oksitosinin yan etkileri arasında bulantı, kusma, başağrısı ve yüzde kızarıklık ve ateş basması sıralanabilir. Ayrıca yapıca vazopressine benzeyen oksitosin su tutulumu, hiponatremi, konvülsiyonlar ve komaya da neden olabilir (70-72). Oksitosinin sezaryen operasyonu sırasında kullanımına ilişkin az sayıda kılavuz bulunmaktadır. Oksitoninin elektif sezaryen operasyonuna alınan ve travaya girmemiş hastalarda minumum etkin dozunun (ED90) 0.35 IU, travaydaki hastalarda ise 2.99 IU olduğu gösterilmiştir (73, 74). Dünya Sağlık Örgütü oksitosinin infüzyon olarak uygulanmasını önerir (1 litre kristalloid içinde 20 IU 2 saat içinde dakikada 60 damla şeklinde). Yakın zamanda yapılan çalışmalarda istenmeyen hemodinamik etkiler nedeniyle, bazı yazarlar uterin atoni gelişme riski düşük olan hastalarda oksitosinin 1-3 IU 30 saniye içinde verilmesini, daha yüksek dozların 3-5 dk içinde İV infüzyon veya yavaş intravenöz bolus olarak verilmesini önermektedirler. Travayın ilerlememesi nedeniyle yapılan sezaryenlerde ise, oksitosine karşı hassasiyetin azalması nedeniyle 3 IU bolus oksitosine yetersiz cevap gözlenirse bu dozun 3-5 dakika sonra kurtarma dozu olarak tekrarı tavsiye edilmektedir. Toplam 17
3 dozun ardından (ilk bolus ve 2 kurtarma dozu) intravenöz idame dozuna geçilmesi (3 IU/L, 100 ml/saat hızıyla) yine öneriler arasındadır (70, 75). Metilergonovin veya ergometrin maleat hem gebe, hem de gebe olmayan uterusta hızlı ve sürekli bir kontraksiyona neden olur (70). Yarı ömrü 120 dk dır. İlacın olası etki mekanizmasının, kalsiyum kanalı veya miyometriyal tabaka üzerinden olduğu düşünülmektedir. Metilergonovin diğer ergot alkaloidleri arasında en az vazokonstriktör etki göstermesine rağmen, 0.2 mg lık doz ile bile ortalama arter basıncında %11, pulmoner arter basıncında %30 artış gösterilmiştir (76). Kullanımı sonrası renal ve koroner arter vazospazmı ve miyokard infarktüsü bildirilmiştir. Şiddetli preeklampside dikkatli kullanımı önerilir. Bu ilaç, uterin atoniye bağlı kanamada ikinci basamak ilaç olarak seçilir (70). Prostaglandinler (PG) ise intramiyometriyal kalsiyum düzeyini arttırarak, uterin kasılmaları sağlar. Prostoglandin F2 alfa (dinoprost), 15-metil prostaglandin F2 alfa (karboprost) ve prostaglandin E1 (mizoprostol) gibi türevler acil obstetrik kanamalarda kullanılabilir. Karboprost hem bronkokonstriksiyon, hem de sistemik ve pulmoner hipertansiyona yol açtığı için intravenöz kullanımı önerilmez. Ancak klinisyenin sorumluluğunda intramiyometriyal olarak uygulanabilir. Bu ilaçlar arasında ülkemizde sadece mizoprostol vardır. O da oksitosin ve metilergonovine refrakter kanamalarda 3. seçenek olarak kullanıldığı gibi bu ilaçların kullanılamadığı durumlarda ise ilk seçenektir. Özellikle ağır preeklampside oksitosinden sonra ikinci seçenek ilaçtır. Sıklıkla dilaltı ve transrektal olarak kullanılır. Dozları 400-800 mikrogram arasında değişmektedir. Ancak yüksek dozlarda yan etki sıklığı ve tehlikesi artabilir. Bulantı, kusma, başağrısı, doza bağlı ateş ve titreme en sık rastlanan istenmeyen etkilerdir (76-78). IX. POSTOPERATİF DÖNEM 1. Derlenme Sezaryen sonrası anne havayolu kontrolünü kazanıp, kardiyorespiratuar olarak stabil olana ve iletişim kurulana dek birebir izlenmelidir. Anestezi sonrası 2 saat süresince 30 dk, daha sonra 1 saat arayla izlem sürdürülmelidir (solunum sayısı, kalp atım hızı, kan basıncı, ağrı, sedasyon). Stabil değilse izlem sıklaştırılmalıdır (68). İntratekal opioid kullanılmışsa solunum hızı, SpO 2, sedasyon ve ağrı skorları izlenmelidir. İntratekal morfin verilmiş hastalarda bu izlem 24 saat sürmelidir. Doğum analjezisinde kısa etkili lipofilik opioidlerin (sufentanil, fentanil gibi) intratekal uygulanması sonrası bildirilmiş vakalarda, solunum depresyonu 4-20 dk sonra ortaya çıkmıştır. Bu vakalarda kullanılan dozlar önerilen dozlardan yüksek olup, bu gebelerin bir bölümüne nöroaksiyal analjezi öncesinde sistemik opioid de yapılmıştır. Sezaryen için spinal anestezinin parçası olarak intratekal opioid verilmesi sonrası solunum depresyonu bildirilen vakada da olay spinal anesteziden 25 dk sonra ortaya çıkmıştır. Doğum analjezisi veya 18
sezaryen için lipofilik opioid kullanılan vakalarda, postoperatif analjezi için opioid verildiğinde solunum depresyonu olasılığı dikkate alınarak uygun süre boyunca solunum hızı ve sedasyon düzeyi izlenmelidir (79-87). Sezaryende epidural yolla lipofilik opioid uygulaması sonrası da solunum depresyonu bildirilmiştir. Epidural opioid veya hasta kontrollü analjezi ile opioid kullanılan kadınlarda solunum hızı, sedasyon, ağrı skorları uygulama boyunca saatlik izlenmeli ve izlem uygulama bittikten 2 saat sonra bitirilmelidir (87, 88). 2. Sezaryen Sonrası Oral Alım Derlenmesi iyi olan hastalar, herhangi bir komplikasyon olmadıysa, açlık veya susuzluk hissettiklerinde yiyip içebilirler. Genel anestezi altında yapılmış sezaryen sonrası rutin solunum fizyoterapisi gerekmez. Derlenmesi iyi olan, ateşi ve komplikasyonu olmayan kadınlara evde takipleri yapılmak üzere erken taburcu olma (24 saat sonra) olanağı sunulur (68). İdrar sondası anne mobilize olduktan sonra çekilebilir. Nöroaksiyal analjezi/anestezi uygulanmışsa, idrar retansiyonu riski nedeniyle son dozdan sonra, en az 12 saat geçmiş olmalıdır. Sonda çekildikten sonra hastaların spontan miksiyon yapmaları sorgulanmalıdır (89, 90). X. SEZARYEN SONRASI POSTOPERATİF ANALJEZİ Sezaryen postoperatif 1-2 gün orta ve şiddetli ağrıya neden olmaktadır. Postoperatif ağrı tedavisi annenin hızlı derlenmesine ve bebeğin bakımını yapabilmesine olanak vermelidir. Morfin postoperatif akut ağrıda ideal ilaç olmakla beraber, bulantı, kusma, kaşıntı, konstipasyon, sersemlik, sedasyon, solunum depresyonu gibi yan etkilere yol açmaktadır. Sezaryen sonrası analjezide tek bir ilaç veya yönteme bağlı istenmeyen etkileri azaltmak, dozu düşürmek üzere multimodal analjezi önerilmektedir (91). İntratekal opioidler: Sezaryen için spinal anestezi verilen vakalarda intratekal fentanil ve sufentanil postoperatif dönemde ilk analjezik gereksinimine dek geçen süreyi uzatmaktadır. Postoperatif analjezi amacıyla lipofilik opioide ek olarak intratekal morfin ortalama 100 µg verilebilir. Postoperatif ek analjezik gereksinimini azaltmak üzere kullanılacak minimum intratekal morfin dozu 75 µg olmalıdır. 200 µg ı geçen intratekal morfin dozlarının analjezik olarak ek avantaj sağlamadığı, buna karşılık solunum depresyonu riskini arttırdığı belirtilmektedir (92). Epidural analjezi: Vaginal doğum için sezaryen öncesi epidural veya kombine spinal epidural (KSE) analjezi uygulanmış vakalarda, postoperatif analjezi için kateter kullanılarak epidural düşük konsantrasyonda lokal anestezik ve lipofilik opioid karışımları kullanılabilir. Epidural opioidler sedasyon, uykuya eğilim, sersemlik hissi yapabilir. Motor blok potensi düşük %0.1-0.2 ropivakain ile 19
1-2 µg/ml fentanil veya 0.5-0.75 µg/ml sufentanil infüzyon veya hasta kontrollü epidural analjezi (HKEA) yöntemi ile uygulanabilir. Lokal anestezik olarak %0.0625-0.1 bupivakain veya levobupivakain kullanılabilir. Epidural lokal anesteziklerin alt ekstremitelerde kas gücünü azaltabileceği ve mobilizasyonu engelleyebileceği unutulmamalıdır. HKEA da bazal infüzyonun kullanılması analjezik tüketimini arttırsa da, aralıklı ortaya çıkabilen ağrı ataklarını engellediği de bildirilmiştir. Epidural morfin postoperatif analjezide tek doz uygulama ile iyi analjezi sağlar. Etkin analjezi için 3.75-5 mg önerilmektedir. Epidural morfin 5 mg ın üzerinde analjezik açıdan ek avantaj sunmamaktadır (93). Sistemik opioidler ile analjezi: Sistemik analjezide opioidlerin kullanımı esastır. Sezaryen sonrası ağrıda morfin intratekal uygulanmasına oranla daha az kaşıntı yapmakta, ancak diğer opioid yan etkileri benzer şekilde görülmektedir. Morfin dışında petidin ya da zayıf opioid olan tramadol de kullanılabilir. Emziren annelerde bu ilaçların sistemik kullanımının yenidoğan açısından risk yaratmadığı bildirilmiştir (94-96). Opioid analjezikler ile hazırlanmış hasta kontrollü analjezi postoperatif hasta memnuniyetini arttırmaktadır (97). Sistemik analjezikler: Kontrendikasyonu olmayan vakalarda parasetamol ve non-steroidal antiinflamatuar (NSAİ) ilaçlar, opioid dozunu azaltmak için uygun seçeneklerdir. Emzirmeyi etkilemezler. NSAİ ilaçlar ağrının visseral komponenti için de iyi analjezi sağlarlar. Tek başlarına kullanımlarına oranla parasetamol ve NSAİ ilaçların kombine kullanımlarının daha iyi analjezi sağladığı belirtilmektedir (98). Siklooksijenaz 2-inhibitörleri (COX2-inhibitörleri) kanama, trombosit disfonksiyonu, gastrointestinal yan etkiler açısından daha güvenli olmakla beraber, NSAİ ilaçların böbrek disfonksiyonu ve uterin atoni gibi yan etkileri unutulmamalıdır. İntravenöz yol dışında bazı analjeziklerin subkutan, intramusküler kullanımları da bulunmakla beraber bunlar hasta konforunu bozmaktadır. Rektal ve oral yol ise pek çok hasta tarafından iyi tolere edilmektedir. Sezaryen sonrası erken mobilizasyon ve normal hayata geçişin hızla tamamlanması amaçlanmaktadır. Bunları etkileyecek kateterli yöntemler, hantal hasta kontrollü analjezi pompaları yerini yavaş yavaş tek doz uygulamalara bırakmaktadır. Nöroaksiyal anestezi kullanımının artmasıyla hastaların postoperatif erken beslenmesi mümkün olmakta, analjezide de parenteralden orale geçiş hızlanmaktadır. Sinir blokları: İnsizyon yerine lokal anestezik infiltrasyonu, kateter ile yara yerine sürekli lokal anestezik infüzyonu veya abdominal duvarı inerve eden sinirlerin bloğu olan transversus abdominus plan (TAP) blokajı gerek genel gerekse nöroaksiyal anestezi ile sezaryen sonrası opioid tüketimini azaltmaktadır (99). 20