ANTİBİYOTİK PROFLAKSİSİNDE TEMEL PRENSİPLER, CERRAHİ VE MEDİKAL PROFLAKSİ Prof. Dr. İftihar Köksal, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı TRABZON Anahtar Kelimeler: antibiotik, proflaksi, cerrahi proflaksi, medikal proflaksi Proflaktik antibiyotik kullanımı, bazı durumlarda gelişmesi muhtemel bir infeksiyonu önlemek amacı ile antibiyotik kullanımı olarak tanımlanır. Değişik nedenlerle hastaneye yatırılmış olan hastaların yaklaşık olarak üçte birinde antibiyotik kullanılmaktadır. Bu kullanımın en az yarısı başta cerrahi proflaksi olmak üzere, proflaktik amaçlıdır. Antibiyotik kullanımı cerrahi ve cerrahi dışı (medikal) proflaksi olarak iki ana başlık altında toplanabilir. Romatizmal ateş, tüberküloz, infektif endokardit, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, HIV, menenjit, tekrarlayan üriner sistem infeksiyonu, spontan bakteriyel peritonit, sıtma, boğmaca, veba, şarbon, hayvan ısırıkları ve seyahat diareleri medikal proflaksi uygulanan hastalıklar arasında sayılabilir. Cerrahi proflaksi ise cerrahi alan infeksiyonlarını önlemek için çeşitli cerrahi girişimlerde perioperatif olarak antibiyotik uygulanmasıdır. Cerrahi proflaksi için ideal antibiyotikler bakterisidal, toksik olmayan, ucuz, cerrahi alan infeksiyonlarına neden olan patojenleri kapsayan antibiyotikler olmalıdır. Sunulan yazıda proflaksi geniş olarak tartışılmaktadır.
CERRAHİ DIŞI (MEDİKAL) PROFLAKTİK ANTİBİYOTİK KULLANIMI AKUT ROMATİZMAL ATEŞ PROFLAKSİSİ Grup A beta hemolitik streptokokların (AGBHS) neden olduğu tonsillit ve farenjitler tedavi edilmezlerse geç komplikasyon olarak akut romatizmal ateşe(ara) neden olurlar. ARA proflaksisi ilk atağı önlemek ve ilk atağı geçirmiş kişilerde tekrarlayan atakları önlemek amacı ile yapılmaktadır. a-ilk atağın önlenmesi: İlk atağın önlenmesi amacı ile proflaktik antibiyotik kullanımı aslında AGBHS'ların neden olduğu üst solunum yolu infeksiyonlarının tedavisidir. AGBHS epidemileri sırasında infeksiyonu takiben romatizmal ateş riski %3'e çıkmaktadır. ARA proflaksisinde yani AGBHS'lara bağlı solunum yolu infeksiyonlarının tedavisinde ilk seçenek allerjisi olmayan hastalarda penisilin olmalıdır. ARA'yı önlemek yüksek doz penisilinle değil, uzun süre devam eden serum ilaç düzeyi ile sağlanabilir. Bu nedenle en uygun seçenek benzatin penisilin G'dir. Doz, erişkinlerde 1.2 milyon ünite, 27kg altındaki çocuklarda 600 bin ünitedir. Bu dozlarla 10 günün üzerinde yeterli serum düzeyi sağlanmaktadır. Oral penisilinler tercih edilecekse, penisilin V günde 3 kez 10 gün süre ile kullanılmalıdır. Aslında sefalosporinler, aminopenisilinler ve makrolidler gibi oral yoldan kullanılan tüm ilaçlara azitromisin hariç 10 gün devam etmek gerekmektedir. Ancak hastaların büyük bir çoğunluğu semptomlar düzeldikten sonra bu süreyi beklemeden tedaviyi kesmektedir. Bu nedenle allerjisi olmayan hastalarda, en kolay uygulama tek doz benzatin penisilin G olmalıdır. Penisilin allerjisi tanımlayan hastalarda ise en kolay uygulama 3-5 günlük, günde tek doz azitromisin uygulamasıdır. Eritromisin, klaritromisin gibi diğer makrolidler de tercih edilebilir. Tetrasiklinler ve sulfonamidler ise etkisiz olduklarından tercih edilmemelidirler. b- Tekrarlayan atakların önlenmesi: Daha önce ARA geçirmiş kimseler yeniden semptomatik veya asemptomatik AGBHS infeksiyonu geçirirlerse rekürens riski yüksektir. Bu nedenle, daha önce ARA geçiren kişilere devamlı proflaksi önerilmektedir. İdeal proflaksi süresi yaşam boyu olmakla birlikte bazı durumlarda süre kısalabilmektedir. Çocukluğunda ARA geçirenlerde en az 20 yaşına kadar, diğer yaş gruplarında ise atağın üzerinden 5 yıl geçene kadar proflaksiye devam etmek gerekir. İyi tanımlanmış romatizmal ateş hikayesi olanlarda, Sydenham koresi veya romatizmal kalp hastalığı tanımlayanlarda proflaksiye 2
yaşam boyu devam edilmelidir. Yine meslekleri icabı çocukluk yaş grubu ile teması sık olan sağlık personeli, öğretmenler ve sosyoekonomik koşulların bozuk olduğu durumlarda yaşam boyu proflaksi önerilmektedir. Proflakside kullanılacak ilk ilaç benzatin penisilin G'dir. İlk atakların önlenmesinde kullanılan dozlarda kullanılmalıdır. 28 gün aralarla uygulanması önerilmekle birlikte, infeksiyon insidansının yüksek olduğu yerlerde 3 hafta aralarla yapılan uygulamanın daha etkili olduğu gösterilmiştir. Penisiline allerjik hastalarda eritromisin, enjeksiyondan kaçınan hastalarda oral penisilinler(2x250 mg) belirtilen sürelerle kullanılabilir. TÜBERKÜLOZ PROFLAKSİSİ Tüberküloz proflaksisi, tüberkülin deri testi pozitif olan, ancak aktif hastalığı olmayan kişilere önerilen bir proflaksidir. Tüberküloz proflaksisinde ikili ya da üçlü rejimlere gerek yoktur. Proflakside seçilecek ilaç, isoniazid (INH) olmalıdır. Ancak proflaksinin kimlere ve ne zaman verileceğinin iyi belirlenmesi gerekmektedir. Bunun en önemli nedenleri ilacın hepatotoksik etkiye sahip olması ve son yıllarda giderek artan anti-tüberküloz ilaçlardaki direnç sorunudur. Gençlere ve tüberkülin deri testi (PPD) pozitifleşenlere proflaksi verilmesi konusunda fikir birliği vardır. Tüberküloz proflaksisinde CDC (Hastalık Kontrol Merkezi) önerileri Tablo 1'de görülmektedir. Tablo 1. Tüberküloz proflaksisinde CDC önerileri KATEGORİ 35 YAŞ ALTI 35 YAŞ VE ÜZERİ Risk faktörü var a PPD>10 mm ise her yaşa PPD>10 mm ise her yaşa uygulanır. Yeni temas, HIV uygulanır. Yeni temas, HIV infeksiyonu, radyolojik infeksiyonu, radyolojik olarak eski tüberküloz olarak eski tüberküloz varlığında PPD sınırı varlığında PPD sınırı 5mm'dir. 5mm'dir. Risk faktörü yok, yüksek PPD>10 mm ise uygulanır. Uygulanmaz insidanslı grup b Risk faktörü yok, düşük PPD>15 mm ise uygulanır c. Uygulanmaz insidanslı grup a Risk faktörleri: HIV infeksiyonu,bilinen yeni temas, deri testinde yeni değişim, anormal akciğer grafisi, İV ilaç bağımlılığı, tıbbi olarak risk faktörleri b Yüksek insidanslı grup: Tüberküloz insidansının yüksek olduğu yerlerden gelen göçmenler, sağlık personeli c Düşük insidanslı grup: Tüberküloz insidansının düşük olduğu gruplar Proflaktik olarak verilecek INH dozu erişkinlerde 300mg, çocuklarda 10/mg/kg/gün (maksimum 300 mg) olup, günde bir kez alınmalı ve proflaksiye bir yıl devam etmelidir. İlaç 3
direnci durumunda optimal kemoproflaksi bilinmemektedir. 35 yaş üzerinde olanlarda ve her gün alkol kullananlarda INH hepatotoksisitesi artış göstermektedir. Aktif tüberküloz olguları ile teması olan ve PPD testi negatif olan kişilere INH başlanır ve 3 ay sonra PPD testi tekrarlanır. Eğer PPD (-) ise proflaksi sonlandırılır, pozitifleşmiş ise proflaksi 12 aya tamamlanır. PPD (-) iken pozitifleşen kişiler, 35 yaş altında iseler INH proflaksisini yukarıda belirtilen süre ve dozda almalıdırlar. Tüberküloz olgu sayısının yüksek olduğu yerlerden gelen göçmenler, uyuşturucu bağımlıları, evsizler, cezaevlerindekiler, gastrektomi ve jejunostomi yapılanlar, kronik böbrek hastaları ve transplantasyon yapılanlar, miyeloproliferatif hastalığı olanlar, hematolojik malignensililer ve uzun süre steroid tedavisi almış olanlar, tüberküloz gelişme riski olan gruplar olduklarından PPD pozitifliğinde bu grupların proflaksi almaları önerilir. MENENJİT PROFLAKSİSİ Amaç, N. meningitidis ve H. influenzae infeksiyonlarında, vakalarla kapalı temas halinde menenjit salgınını engellemektir. Ev halkına, gün içinde aynı ortamın paylaşıldığı durumlarda ve infekte kişinin oral sekresyonları ile direk temas halinde (öpüşme, ağızdan ağıza resüsitasyon, endotrakeal entübasyon, endotrakeal tüp uygulaması) uygulanır. Proflaksiye en kısa zamanda başlanmalıdır. N. meningitidis için rifampin 600 mg/her 12 saatte 2 gün, çocuklar 10 mg/kg; siprofloksasin 500 mg oral tek doz, erişkinlere; seftriakson 250 mg İM tek doz şeklindedir H. influenzae için kullanılabilecek ilaç; rifampin 20 mg/kg/gün (maksimum 600 mg/gün) 4 gün, 2 yaş altında proflaksi önerilmez. Rinore ve otoreli hastalarda subaraknoid boşluk ile dış ortam arasında doğrudan bir ilişki vardır. Bu kişilerde pnömokokal menejit gelişme ve tekrarlama riski yüksektir. Bu nedenle proflaktik bir yaklaşımla prokain penisilin 600.000 ünite günde bir kez İM yoldan verilir. İki haftadan uzun süren BOS sızıntısında ise cerrhi onarım gereklidir. Proflaksi altında menenjit gelişmesi penisiline dirençli pnömokokları akla getirmelidir. Penisiline direncin yüksek olduğu bölgelerde nasıl bir yol izleneceği tam olarak bilinmemekle birlikte pnömokok aşısı ile birlikte klindamisin veya makrolid verilebilir. 4
İNFEKTİF ENDOKARDİT PROFLAKSİSİ İnfektif endokardit mortalitesi yüksek olan bir hastalıktır. İnfektif endokardit proflaksisi bakteremiye neden olan işlemler sırasında, kardiyak durum da göz önünde bulundurularak belirlenmelidir. Örneğin diş çekiminden sonra geçici bakteremi riski %65 olup, infektif endokardit gelişme riski 500'de birdir. Bu durumda verilecek bir proflaksi %100 koruyucu olacaktır. Bakteremi gelişmesi bakımından riskli diğer işlemler Tablo 2'de görülmektedir. Tablo 2. Değişik işlemler sırasında geçici bakteremi riskleri (%) İşlem Cerrahi Diş çekimi Periodental cerrahi Diş fırçalama Tonsillektomi Risk 65 88 30 35 İşlem Diagnostik Fleksibl bronkoskop Baryumlu lavman Karaciğer biyopsisi Üst GİS endoskopi Ürolojik cerrahi sonrası kateter 50 Fleksibl sigmoidoskopi çıkarılması Kolonoskopi Prostatektomi(steril idrar) Prostatektomi(infekte idrar) Normal doğum 11 57 3 Risk 0 10 10 4 0 5 Olguların çoğunda infektif endokardit semptomları iki haftadan daha kısa bir süre içinde ortaya çıkar. Hastaların altta yatan kardiyak durumlarının yarattığı riskler Tablo 3'te, endokardit proflaksisi önerilen işlemler Tablo 4'de özetlenmiştir. Tablo 3. Endokardit riski bakımından kardiyak durumlar Proflaksi önerilen durumlar Proflaksi önerilmeyen durumlar Yüksek riskli durumlar ( Prostetik kalp kapakları, Geçirilmiş infektif endokardit, Konjenital siyanotik kardiyak malformasyonların çoğu, cerrahi olarak onarılmış sistemik pulmoner şantlar) ASD Geçirilmiş koroner bypass Koroner arter hastalığı Fizyolojik,fonksiyonel ve masum üfürümler Geçirilmiş Kawasaki Hastalığı 5
Orta riskli durumlar (Diğer kardiyak malformasyonların çoğu, romatizmal ve edinsel kapak hastalıkları, hipertrofik kardiyomiyopati, valvular regürjitasyonlu mitral kapak prolapsusu) Onarılmış PDA,VSD,aort koarktasyonu Kardiyak pacemaker'lar Mitral valv prolapsusu (valvular regurjitasyon yoksa) Geçirilmiş RA(Kalp tutulumu yoksa) Tablo 4. Endokardit proflaksisinin girişimlere göre durumu Proflaksi önerilen girişimler Kanamaya neden olabilecek tüm dental girişimler Tonsillektomi, adenoidektomi İntestinal veya respiratuar mukozayı kapsayan cerrahi girişimler Rijit bronkoskopi Özofagus varislerinin skleroterapisi Özofagus dilatasyonu Safra kesesi ameliyatı Sistoskopi Üriner infeksiyon varlığında üretral kateterizasyon ve üretral cerrahi Üretral dilatasyon Prostatik cerrahi İnfekte dokunun insizyon ve drenajı Vajinal histerektomi İnfeksiyon varlığında vajinal doğum Proflaksi önerilmeyen girişimler Kanamaya neden olmayan dental girişimler Timpanotomi Endotrakeal entübasyon Fleksibl bronkoskopi Kardiyak kateterizasyon Endoskopi Sezeryan seksiyo İnfeksiyon yoksa; üretral kateterizasyon, küretaj, komplike olmayan vajinal doğum,terapötik abortus İnfektif endokardit proflaksisinde kullanılan antibiyotikler ve uygulama şekilleri: A) Oral, dental veya solunum yollarına ait girişimlerdeki uygulama: 1. Standart rejimler: Amoksisilin işlemden bir saat önce oral yoldan 2 g verilir. Bu dozun uzun süre yeterli serum düzeyi sağlaması nedeni ile ikinci doza gerek yoktur. Penisilin grubu ilaçlara allerji varsa klindamisin işlemden bir saat önce oral yoldan 600 mg verilir. Gastrointestinal yan etkilerinden ve değişik formülasyonların farklı farmakokinetik özellikleri nedeni ile eritromisinin endokardit proflaksisinde kullanımından vazgeçilmiştir. 2.Alternatif rejimler: 6
a) Oral ilaç alamayan hastalar: Ampisilin, girişimden 30 dk önce bitecek şekilde İV veya İM yoldan 2 g dozda verilir. b) Penisilin grubu ilaçlara allerjisi olan hastalar: Klindamisin, işlemden 1 saat önce oral 600 mg verilir. B) Genito-üriner/Gastro-intestinal işlemlerdeki rejimler: 1) Yüksek riskli hastalar: İşlemden 30 dk önce 2 g Ampisilin İV/İM+1.5mg/kg gentamisin, 6 saat sonra 1.5 g amoksisilin oral yoldan verilir. 2) Penisilinlere allerjik hastalar: İşlemden 1 saat öncebitecek şekilde 1 saatlik infüzyon şeklinde vankomisin, 1.5mg/kg gentamisin ile kombine edilir. 3) Orta riskli hastalar: Amoksisilin işlemden bir saat önce 3g oral olarak verilir. Endokardit proflaksisinde yapılan hatalar: 1-Proflaksiye çok önceden başlamak 2-Proflaksiye uzun süre devam etmek 3-Düşük doz antibiyotik kullanmak 4-Tüm dental girişimlerde proflaksi uygulamak 5-Romatizmal ateş ve infektif enrokardit proflaksilerini karıştırmak. CİNSELYOLLA BULAŞAN HASTALIKLARDA PROFLAKSİ Cinsel yolla bulaşan hastalıklarda (CYBH) proflaksi, CYBH olan kişilerin partnerlerine veya tecavüze uğramış olanlara uygulanır. Sifilizde proflaksi: Benzatin penisilin G, 2.4 milyon Ü İM olarak uygulanır. Penisilin allerjisi varsa doksisiklin (100 mgx2/gün) veya tetrasiklin(500 mgx4/gün) oral yoldan 14 gün verilir. Gonore: Seftriakson 125-250 mg İM tek doz verilir. Klamidyal üretrit: 7
Doksisiklin (100 mgx2/gün) veya tetrasiklin(500 mgx4/gün) oral yoldan 7 gün, ya da eritromisin (500 mgx4/gün), azitromisin 1 g tek doz oral yoldan uygulanabilir. Hepatit B: Hepatit B immünglobulin ilk 48 saat içinde 0.06 mg/kg İM olarak verilmelidir. Tecavüze uğramış kişiler: Tecavüze uğrayan kadınlarda trikomonas, bakteriyel vajinozis, klamidya ve gonore en sık görülen infeksiyonlardır. Tanı koymak için alınan örneklerde bu etkenlerin araştırılması en doğru yaklaşım olmakla birlikte, tecavüze uğrayan kişiler genellikle izlemde kalmak istemediklerinden antibiyotik proflaksisi verilmelidir. Proflakside trikomonas, bakteriyel vajinozis, klamidya ve gonoreye etkili olacak empirik bir şema önerilmektedir. Bu şemada yer alan antibiyotikler, seftriakson (125 mg İM tek doz) + metronidazol (2 g oral tek doz) + azitromisin (1 g oral tek doz) veya doksisiklin (100 mg günde 2 kez 7 gün) kombinasyonudur. HIV infeksiyonu: a- Sağlık çalışanları için temas sonrası proflaksi: İğne batıran sağlık personeline HIV bulaşma riski %0.33 olarak saptanmıştır. Mukoza temasında bu oran çok daha düşüktür (%0.09). Derin yaralanmalar, kesici aletler üzerinde gözle görülür kan olması, enjektörün ven ya da artere girmesi, hastada geç dönem HIV infeksiyonu bulunması (yüksek viral yük) riski artırıcı faktörlerdir. Temas olduğunda ilk yapılması gereken derinin su ve sabunla, mukozanın bol suyla yıkanmasıdır. Ardından hasta HIV, HBV ve HCV gibi kanla bulaşan patojenler yönünden değerlendirilmelidir. HIV için diğer vücut sıvılarının infekte olabileceği de unutulmamalıdır. Kazai yaralanmada kaynağın serolojisi bilinmiyorsa hızlı testlerle 5-10 dakika içerisinde sonuç alınabilir. Kaynağın HIV sendromunu düşündüren bir hastalığı varsa HIV- RNA düzeyleri ölçülmelidir. Yaralanan sağlık personelinin HIV serolojisi belirlenmeli ve testler 6. haftada, 3. ve 6. aylarda, istenirse 1. yılın sonunda tekrarlanmalıdır. Proflaksi en kısa sürede tercihen temastan 1-2 saat sonra başlanmalıdır. Mukoza ve deri bütünlüğünün bozulmuş olması, perkütan temas, temas edilen kan veya sıvının volümü, ciddi arter ya da ven yaralanmaları proflaksiyi gerektiren temaslardır. Temas ile bulaş riski çok düşük olan durumlarda AZT/3TC (200mg günde 3 kez veya 300 mg 2 kez/150 mg günde 2 kez), bulaş riski yüksek olan durumlarda AZT/3TC+indinavir veya nelfinavir önerilmektedir. Bu proflaksiye 28 gün devam edilmelidir. 8
b- Cinsel temas veya ortak enjektör paylaşım sonrası proflaksi: Kesin olarak bilinmemekle birlikte tecavüz veya saldırı, cinsel birliktelik durumunda, temas sonrası proflakside olduğu gibi AZT (200 mg günde 3 kez veya 300 mg günde 2 kez) + 3TC 150 mg günde 2 kez) 4 hafta sure ile verilmelidir Proflaksiden maksimum yarar sağlamak için en kısa sürede proflaksiye başlanmalıdır. Proflaksiye başlamak için ideal süre, bir-iki saat en geç 24-36 saat olmalıdır. SITMADA PROFLAKSİ Sıtmanın endemik olduğu bazı ülkelere gidenlere kemoproflaksi uygulaması önerilmektedir. Proflaksiye seyahatten 2 hafta önce başlamalı, endemik bölgeden ayrıldıktan sonra 4 hafta daha devam edilmelidir. Klorokine duyarlı Plasmodium ; Erişkinlerde 300mg baz (500 mg tuz) klorokin PO/ haftada bir, Çocuklarda 5 mg/kg baz (8.3 mg/kg tuz) PO/ haftada bir Klorokine dirençli P. falciparum; Meflokin 228 mg baz(250 mg tuz) /her hafta PO Doksisiklin 100/mg/gün PO Proguanil 200 mg/gün PO, klorokin ile kombine Primakin 15 mg baz/gün, 14 gün SPONTAN BAKTERİYEL PERITONİTTE PROFLAKSİ Spontan bakteriyel peritonit (SBP) sirozlu hastalar ve nefrotik sendrom gibi asitli hastalarda morbidite ve mortaliteyi artıran önemli bir komplikasyondur. En sık etkenler aerobik gr (-) basiller ve pnömokoklardır. Yüksek riskli hastalarda primer proflaksi ve ilk ataktan sonra sekonder proflaksi ile nüksler önlenebilmektedir. Yüksek riskli hastalar, serum bilirubini 2.5 mg/dl üzerinde olan hastalar, asit sıvısında protein 1 g/dl altında olan hastalar ve gastrointestinal kanaması olan hastalar primer proflaksi ve atakları önlemek için (sekonder proflaksi) aşağıdaki ajanlardan biri uygulanabilir. Trimetoprim-sulfametokzazol 1 tb PO 5 gün/haftada veya Norfloksasin 400 mg PO /her gün veya Siprofloksasin 750 mg PO/ haftada bir HAYVAN ISIRIKLARINDA PROFLAKSİ Kedi ve köpek ısırıkları infekte olabilir ve sellülit ile yumuşak doku infeksiyonlarına neden olabilir. Kedi ve köpek ısırıklarındaki etkenler polimikrobiyaldir. Başta Pasteurella türleri olmak üzere stafilokoklar, 9
streptokoklar ve anaeroblar izole edilir. İnfeksiyon riski yüksek olan yaralanmalarda aşağıdaki antibiyotiklerle proflaksi uygulanabilir. Amoksisilin-klavulanat 500 mgx3 PO, 3-5 gün Penisilin allerjisi varsa; Klindamisin 300 mgx4 PO+levofloksasin 500 mg/gün 3-5 gün SEYAHAT DİARELERİNDE PROFLAKSİ Proflaksi için gerekçeler Altta yatan hastalık (immünosüpresyon, AIDS, ileri maliğnensi, transplantasyon, insülüne bağımlı diabet gibi), seyahatin önemi, kişinin talebi, seyahat edilen yörenin koşulları diikate alınarak proflaksi planlanmalıdır. Proflaksi kısa süreli seyahatlar için geçerli olup, 14 günden uzun olan seyahatlarda önerilmemektedir. Seçilecek ajanlar Bizmut subsalisilat(günde 4 kez), Norfloksasin (400 mg tek doz), Siprofloksasin (500 mg tek doz), Ofloksasin (300 mg tek doz), Bu ilaçlardan her hangi biri seyahat süresince ve seyahattan 2 gün sonrasına kadar alınmalıdır. TEKRARLAYAN ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI Gebe olmayan kadınlarda yılda 3 veya daha fazla sayıda tekrarlayan ve komplike olmayan üriner sistem infeksiyonlarında proflaksi endikasyonu vardır. Proflaksi üç şekilde uygulanabilir: 1. Sürekli düşük doz proflaksi: Trimetoprim-sulfametaksazol ½ tb/gün (veya haftada 3 kere), Norfloksasin 200 mg/gün, siprofloksasin 250 mg/gün, nitrofurantoin 50-100 mg/gün, sefaleksin 125-250 mg/gün, 2. Postkoit proflaksi: Trimetoprim-sulfametaksazol ½ tb/gün, Nitrofurantoin 50-100 mg/gün, sefaleksin 125-250 mg/gün 3. Semptomlar başladığında hastanın kendi kendine uyguladığı 3 günlük tedavi : Yukardaki ilaçlar, tedavi edici dozlarda 10
Proflaksi genellikle 6 ay devam eder. Kesildikten sonar nüks olasılığı artar. VEBA Tetrasiklin oral 4 x 500 mg 7 gün veya trimetoprim-sulfametaksazol 2x1 tablet 7 gün ŞARBON Bacillus anthracis sporlarının inhalasyon yolu ile alındığı veya şüpheli durumlarda en kısa sürede proflaksiye başlanmalıdır. Kullanılacak ilaçlar, Siprofloksasin 500 mg x2, 60 gün veya Ampisilin veya doksisiklin 60 gün şeklindedir. BOĞMACA Temas halinde Eritromisin 40-50 mg/kg/gün 14 gün süre ile uygulanmalıdır. YENİDOĞANDA GRUP B STREPTOKOKAL HASTALIK Genital veya bölgede grup B streptokok kolonizasyonu olan annelerden doğan bebeklerde hastalık riski yüksektir. Erken membran rüptürü, prematür doğum veya intrapartum ateş, bu etkenin bebeğe bulaş riskini artırmaktadır. Grup B streptokoklarla infekte olan bebeklerde uzun süre hastanede yatış gerekmekte ve işitme-görme bozukluğu, zeka geriliği gibi kalıcı sekeller gelişebilmektedir. Uygun proflaksi ile bu hastalıktan korunmak mümkündür. Anne adayları gebeliklerinin 35.-37. haftalarında taşıyıcılık yönünden taranmalı ve taşıyıcı olanlar proflaksiye alınmalıdır. Ayrıca yukarda söz edilen risk faktörlerinden biri veya bir kaçı varsa bu durumda da proflaksi verilmelidir. İntrapartum proflaksi için İV penisilin G (başlangıç dozu 5 milyon Ü, sonra 4 saatte bir 2.5 milyon Ü) doğuma kadar verilmelidir. Penisiline allerjik kadınlarda klindamisin veya eritromisin kullanılabilir. CERRAHİ PROFİLAKSİ 11
Cerrahi alan infeksiyonları en sık görülen nozokomiyal infeksiyonlar arasında üçüncü sırada yer almaktadır. Cerrahi alan infeksiyonları riski hasta, ameliyat, personel ve hastaneye ait özellikler tarafından etkilenmektedir. Bu riski azaltmak için sistematik ve akılcı bir yaklaşım uygulanmalıdır. Cerrahi proflaksi, doğru uygulanması koşulu ile bu yaklaşımın önemli bir parçasıdır. GENEL İLKELER Cerrahide profilaktik antibiyotik kullanımının genel kabul gören bazı temel prensipleri vardır. 1) Profilaktik antibiyotik kullanımı, klinik çalışmalarla postoperatif infeksiyon riskini azalttığı gösterilen cerrahi girişimler için önerilir. Birçok girişimde, antibiyotik profilaksisinin yararlı olduğunu gösterir yeterli kanıt henüz bulunmadığı için kullanılıp kullanılmaması tartışmalıdır. 2) Antibiyotiğin uygulama zamanı kritik önem taşır. İnsizyon sırasında ve dokuların mikroorganizmalarla potansiyel kontaminasyon süresi boyunca antibiyotiğin dokuda bulunması istenir. Amaç, bakteriyel floranın azaltılması ve konağın normal savunma mekanizmalarının karşı koyabileceği düzeye getirilmesidir. 3) Profilaktik antibiyotiğin optimum uygulama zamanı, ameliyattan 30-60 dakika öncedir. Pratik olarak, anestezi indüksiyonu ile verilmesinin en iyi zamanlama olduğu belirtilmektedir. 4) Antibiyotiklerin profilaktik olarak kullanım süreleri sınırlıdır. Birçok cerrahi girişimde, antibiyotiklerin postoperatif dönemde verilmeye devam edilmesinin gerekli olmadığı, süperinfeksiyon ve direnç gelişimini artırdığı bilinmektedir. Genel olarak profilaktik antibiyotiğin tek doz olarak verilmesi yeterlidir. Operasyon uzun sürüyor, kan kaybı fazla ve kullanılan antibiyotiğin yarı ömrü kısa ise, ikinci doz gerekebilir. 5) Özel durumlar dışında profilakside tek doz 1. kuşak sefalosporin yeterlidir. 6) İmmunsupresif hastaların profilaksisinde, ilgili girişim ve lokalizasyonla ilgili standart öneriler geçerlidir. Profilaksi maksimum 72 saatte sonlandırılmalıdır. 7) Greft, protez, implant uygulamalarında önerilen standart profilaktik ajan 1. kuşak sefalosporindir; ancak ilgili kliniğin metisilin dirençli stafilokok sıklığı dikkate alınabilir. 8) Diren konulan operasyonlarda kanıtlanmış veri olmamakla birlikte, genel eğilim, profilaksinin en çok 72 saatte sonlandırılması şeklindedir. 9) Penisilin allerjisi olan hastalarda profilakside genellikle önerilen ajan klindamisindir. 10) Laparaskopik ve endoskopik uygulamlarda, ilgili lokalizasyon için önerilen profilaksi geçerlidir. 12
11) Ekte belirtilen profilaksi önerileri tavsiye niteliğindedir Cerrahi proflakside kullanılan antibiyotiklerin başında sefalosporinler gelmektedir. Bu ilaçlar birçok gram pozitif ve gram negatif mikroorganizmaya karşı etkilidir. Güvenilir, ucuz, farmakokinetik özellikleri iyi olan antibiyotiklerdir. Özellikle sefazolin en geniş kullanımı olan ve temiz cerrahi girişimlerin proflaksisinde ilk seçenek olarak kabul edilen ilaçlardır. Penisilin allerjisi olan hastalarda gram pozitiflere etkisi nedeni ile alternatif olarak klindamisin veya vankomisin kullanılabilir. Distal bağırsak ameliyatlarında anaerob etkinliği olan ajanlara gereksinim vardır. Bu amaçla ikinci kuşak sefalosporinler (sefoksitin) tercih edilmelidir. Allerji nedeni ile sefalosporin kullanılamayan hastalarda gram negatif etkinlik aztreonam ile sağlanabilir. Anaerob etkinlik de isteniyorsa bu antibiyotik klindamisin veya metronidazol gibi anaerob etkinliği olan ilaçlarla kombine edilmelidir. Aminoglikozidlerin tek başına veya kombine olarak cerrahi proflakside kullanılması nadirdir. Vankomisin metisiline dirençli stafilokok varlığında (insizyonel cerrahi alan infeksiyonu veya mediastinit gibi) tercih edilmelidir. Asla ilk seçenek olarak düşünülmemelidir. BAŞ-BOYUN CERRAHİSİ Baş-boyun bölgesinin elektif cerrahi girişimleri temiz veya temiz-kontamine olarak sınıflandırılır. Baş-boyun bölgesi ile ilgili temiz-kontamine girişimlerde infeksiyona normal ağız ve boğaz florasında bulunan mikroorganizmalar neden olur. Orofaringeal flora aerob ve ağırlıkla anaerob bakterilerden meydana geldiği için infeksiyonlar da polimikrobiyaldir. Kulak burun boğaz Tonsillektomi, adenoidektomi ve rinoplastide profilaksi gerekli değildir. Kulak cerrahisinde profilaksi ile ilgili öneri bulunmamakla birlikte, yapılması hekim tarafından gerekli görüldüğünde aşağıdaki öneriler geçerlidir. Sefazolin 1-2 gr iv veya sefuroksim 1.5 gr iv veya klindamisin 600 mg iv 24 saat sure ile kullanılır. Büyük baş-boyun cerrahisi (Ağız boşluğu ve farinkse girilen) Sefazolin 1-2 gr iv + Metronidazol 500 mg iv veya Ampisilin + sulbaktam 1.5-3 gr iv veya Klindamisin 600 mg iv Mikst infeksiyon riski yüksektir. Sinüsler, nazofarinks ve orofarinksi ilgilendiren girişimler Klindamisin 600 mg iv veya Ampisilin / sulbaktam 1.5-3 gr iv uygulanabilir. 13
GENEL CERRAHİ Splenektomide, tiroidektomide profilaksi önerilmiyor. Safra yolları normalse, stent yoksa profilaksi önerilmiyor. Herniorafi (greft konulmayan) ve meme cerrahisinde profilaksi genel olarak önerilmemekle birlikte, kullananlar da vardır (1. kuşak sefalosporin). Karaciğer rezeksiyonu ve pankreas cerrahisinde profilaksi gereği tartışmalı olmakla birlikte kullanılmaktadır (Bkz. Safra cerrahisi) Diabetik ayağa yapılacak girişimlerde infeksiyon varsa, etkene yönelik tedavi uygulanır (İnfeksiyon yok sa bkz. vasküler cerrahi). Safra yolları cerrahisi Safra yolları cerrahisinde, safra yollarında bakteri bulunan kişilere yani safra yolları infekte olan kişilere proflaksi uygulanmalıdır. Akut kolesistit, tıkanma sarılığı, safra taşı, stent varlığı, fonksiyonel olmayan safra kesesi, 70 yaş üzeri, geçirilmiş safra yolları cerrahisi gibi yüksek riskli durumlarda proflaksi önerilir. Safra yolları cerrahisinde infeksiyona neden olan etkenler E.coli, Klebsiella spp ve enterokoklardır. Diğer gram negatifler ve gram pozitifler, anaeroblar daha nadirdir. Sefazolin 1-2 gr iv veya sefoksitin 2 gr iv veya Klindamisin 600 mg iv + gentamisin 1.5 mg/kg iv uygulanabilir. Gastroduodenal cerrahi Sadece H2 reseptör blokörü veya proton pompa inhibitörü kullanımına bağlı mide ph'sı yüksek olanlara, gastrik obstrüksiyon, artmış motilite, gastrointestinal kanaması olanlara ve ileri obezitede önerilir. Gastroduodenal cerrahi sonrasında gelişen infeksiyonlardan sorumlu olan mikroorganizmaların başında koliformlar, stafilokoklar, streptokoklar, enterokoklar ve nadiren Bacteroides türleri gelir. Sefazolin 1-2 gr iv veya Sefoksitin 2 gr iv veya Klindamisin 600 mg iv + Gentamisin 1.5 mg/kg iv kullanılabilir. Özefagus cerrahisi Sefazolin 1-2 gr iv veya klindamisin 600 mg iv, yüksek risk grubu için kullanılabilir. Kolorektal cerrahi Kolorektal cerrahide sık görülen komplikasyonların başında yara infeksiyonu gelir.proflaksi ile infeksiyon oranı %60 lardan %10 ların altına düşmektedir. Cerrahi süresi uzadıkça infeksiyon riski artış göstermektedir. 14
Gentamisin 1.5 mg/kg iv + Metronidazol 500 mg iv veya Gentamisin 1.5 mg/kg iv+ Klindamisin 600 mg iv veya Sefoksitin 2 gr iv kullanılabilir. Bu öneriler barsak temizliği yapıldıktan sonrası için geçerlidir. Apendektomi Komplike değilse Sefazolin 1-2 gr iv + Metronidazol 500 mg iv veya Sefoksitin 2 gr iv veya Klindamisin 600 mg iv + Gentamisin 1.5 mg/kg iv Apendektomi sonrası gelişecek infeksiyöz komplikasyonlar, operasyon sırasında apendiksin durumuna bağlıdır. Perfore apandisit, tedavi gerektirir. KARDİYOTORASİK CERRAHİ Vasküler cerrahi: Sefuroksim 1.5 gr iv veya Sefazolin 1-2 gr iv olarak uygulanabilir. Karotis ya da brakiyal arterle ilgili girişimlerde profilaksi önerilmez. Varislere yönelik girişimlerde profilaksi tartışmalıdır. Abdominal aorta ile ilgili girişimler, periferik vasküler girişimler (kasık inszyonu içeren/ amputasyon dahil), A-V fistül açılması, Hickman vb. kateter yerleştirilmesi, protez/ yabancı cisimle ilgili girişimlerde profilaksi önerilir. Kalp cerrahisi Pacemaker ve kardiyoverter defibrilatör yerleştirilmesi işlemlerinde profilaksi sıkça kullanılmakla birlikte, etkinliği tartışmalıdır. Median sternotomi, koroner by-pass ve kapak cerrahisi yapılan girişimlerde, operasyon sırasında damar içi elektrod varlığında, reoperasyonda, uzun sürmesi beklenen operasyonlarda profilaksi önerilir. Sefuroksim 1.5 gr 12 saatte bir veya Sefazolin 1-2 gr iv 8 saatte bir 72 saate kadar uzatılabilecek bir sürede verilebilir. Beta laktam allerjisi olanlarda; Klindamisin 600 mg iv kullanılabilir. Toraks cerrahisi Toraks cerrahisinde profilaktik antibiyotik kullanımına ilişkin sınırlı sayıda çalışma olması nedeniyle, standart öneriler mevcut değildir. Ancak lobektomi, pnömonektomi, wedge rezeksiyonu, toraks travması, özefagus cerrahisi, mediastinoskopi, torasik outlet sendromu, göğüs tüpü takılması ve median sternotomi yapılan tüm diğer girişimlerde genel eğilim profilaksi uygulanması yönündedir. Proflaksi kalp cerrahisinde olduğu gibidir. 15
JİNEKOLOJİK VE OBSTETRİK CERRAHİ Histerosalpingografi, RİA yerleştirilmesi: doksisiklin 200 mg oral girişim öncesi önerilir. Sistosel/rektosel onarımı, adnexal cerrahi, konizasyon, manuel plasenta çıkartılması, komplike olmayan dilatasyon ve küretaj işlemlerinde profilaksi önerilmiyor. Vajinal histerektomi : Vajen bakterileri ile postoperatif infeksiyon gelişme riski yüksektir. Sefazolin 1 gr iv veya Sefoksitin 1-2 gr iv veya sefotetan (1-2 g IV) veya Metronidazol 500 mg iv + Gentamisin 1.5 mg/kg iv kullanılabilir. Abdominal histerektomi: Bu girişimde bakteri kontaminasyonu minimaldir. Sefazolin 1 gr iv kullanılabilir. Sezeryan: Özellikle yüksek riskli hasta grubunda endometrit gelişebilir. Yüksek risk grubunu oluşturan hastalar prenatal takibi olmayan, malnütrisyonlu hastalar, uzamış aktif doğum eylemi, erken membran rüptürü, çok sayıda vajinal muayene yapılmış hastalar, sık invaziv monitörizasyon uygulanan hastalardır. Membran rüptürü varsa, infeksiyon riski maksimumdur. Bu girişimde kullanılacak profilaktik antibiyotikler, kordon klampe edildikten sonra uygulanmalıdır. Sefazolin 2 gr iv veya Sefoksitin 2 gr iv kullanılabilir. Abortus / gebeliğin sonlandirilması: Sadece ikinci trimestrde profilaksi önerilir. Gonore, pelvik inflamatuvar hastalık varlığında tedavi gerekir. Sefazolin 1-2 gr İV uygulanır. BEYİN CERRAHİSİ Spinal cerrahide genel olarak profilaksi önerilmez. Ancak füzyon, yabancı madde yerleştirilmesi ya da uzun süren girişimlerde yararı kanıtlanmamış olmakla birlikte profilaksi (sefazolin veya klindamisin ile) kullananlar da vardır Kraniyotomi Sefazolin 1-2 gr iv veya Klindamisin 600 mg iv olarak önerilir. Operasyon 3 saatten uzun sürecekse, 8 saat içinde aynı doz tekrarlanır Serebrospinal şant Sefuroksim 1.5 gr iv veya TMP/SMZ 160/800 mg İV önerilir. Profilaksinin 48 saatte sonlandırılması önerilir. 16
ORTOPEDİK GİRİŞİMLER Ortopedik cerrahi girişimler sonrasında infeksiyona neden olan mikroorganizmalar normal cilt florasının elemanlarıdır. El cerrahisinde, artroskopik girişimlerde ve protez konulmayan spinal cerrahide profilaksi önerilmez. Protez sonrasında gelişen infeksiyonların %40 ında S. epidermidis, %35 inde S. aureus, %15 inde gram-negatif basiller, %5 inde anaeroblar ve %5 inde diğer mikroorganizmalar etkendir. Protez revizyonunda çimentoya antibiyotik konulması tartışmalıdır. Açık veya multipl kırıklarda sefazolin (2 gr iv 8 saat ara ile) veya klindamisin (600 mg, iv 8 saat ara ile) 5-10 gün süre ile tedavi amaçlı önerilir. Total eklem replasmani, kalça-diz artroplastisi Sefazolin 1-2 gr iv veya Sefuroksim 1.5 gr iv olarak uygun aralıklarla 24-48 saat devam edilir. Kapalı kırığın açık redüksiyonu (+internal fiksasyon) Sefazolin 1-2 gr iv veyasefuroksim 1.5 gr ile profilaksi 48 saate tamamlanır. ÜROLOJİK CERRAHİ Tüm ürolojik girişmlierde sonradan gelişecek sepsisi önlemenin en önemli şartı, cerrahi girişim sırasında idrarın steril olmasıdır. İdrarda bakteri üremişse, kültür ve antibiyogram sonucuna göre uygun antibiyotik tedavisi verilip, kültür negatif olduktan sonra cerrahi girişim uygulanır. TUR sonrası profilaksiye devam edilmemelidir. Aksi halde enterokok, dirençli gram negatif basil ve kandida ile nozokomiyal üriner sistem infeksiyonu riski artar. Üst üriner sistem instrümentasyonu, üriner sistemin endoskopik incelemeleri, uretra dilatasyonu infeksiyon bulgusu yoksa profilaksi gerektirmez. Transuretral veya transvezikal prostatektomi Sefazolin 1 gr ivveyagentamisin 80 mg iv + Ampisilin 1 gr iv veya Siprofloksasin 400 mg iv Transrektal prostat biyopsisi Siprofloksasin 500 mg oral veya Norfloksasin 400 mg oral olarak biyopsiden 12 saat önce ve sonra birer doz verilir. Nefrektomi, nefrolitiyazis Ameliyat öncesi uzun süre kateter takılmış hastalarda etken mikroorganizmalar büyük olasılıkla dirençli nozokomiyal patojenler olacaktır. Profilakside bu durum dikkate 17
alınmalıdır. İdrar steril ise tek doz antibiyotik profilakside yeterlidir. Aksi halde kültür sonucuna göre tedavi verilir. Sefazolin 1 gr iv kullanılabilir. İmplante protez İnfeksiyon riski düşük olmakla birlikte, sonuçları açısından düşünüldüğünde profilaksi önerilebilir. Sefuroksim 1.5 gr önerilir. OKÜLER CERRAHİ Bu alanda profilaksi uygulanmasına ilişkin klinik veriler sınırlıdır. Katarakt cerrahisi, anterior segment rezeksiyonu, vitrektomi ve protez yerleştirilmesi gibi girişimlerde, topikal antibiyotik (polimiksin B, gramisidin, gentamisin) veya topikal antiseptik (%5 povidin-iyot) operasyondan 2-24 saat önce kullanılabilir. PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF CERRAHİ Mevcut klinik çalışmalar çerçevesinde, bu alandaki çoğu girişim için profilaksi önerilmemektedir. Eğer hekim tarafından kullanılması gerekli görülüyor ise, genel ilkeler dikkate alınarak yönlendirilir. KAYNAKLAR 1- Reese RE, Betts RF. Antibiotic Use. Reese Re, Betts Rf. Eds. A Practical Approach to Infectious Diseases. 3 rd ed. Boston, Little, Brown and Co. 1991: 821-55. 2- Durack DT. Prophylaxis of infective endocarditis. Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. New York, Churchill Livingstone Inc. 2000:917-924. 3- Guayy DR. Macrolide antibiotics in pediatric infectious diseases. Drugs 1996; 51;515-36. 4- Barnes PF, Barrows SA. Tuberculosis in the 1990s. Ann Intern Med 1993: 119;400-10. 5- Carosi G, Matteelli A. Prophylaxis for tuberculosis in Europe. Clin Infect Dis 1996: 22;55-60. 6- Leport C, Horstkotte D, Burckhardt D. Antibiotics prophylaxis for infective endocarditis from an international group of experts towards a European consensus. Eur Heart J 1995: 16;126-31. 7- Martin DH. Sexually transmitted diseases. med Clin North Am 1990: 74;1339-61. 18
8- Carpenter CCJ, Fischi MA, Hammer SM et al. Antiretroviral therapy for HIV infection in 1996. JAMA 1996: 276;146-54. 9- Köksal İ. HIV infeksiyonu patogenezi. Flora 1997: 2; 132-7. 10- Köksal İ. Cerrahi dışı infeksiyon proflaksisi; Tüberküloz, akut romatizmal ateş, infektif endokardit ve cinsel temasla bulaşan hastalıklarda proflaksi. 3. Antimikrobik Kemoterapi Günleri Kongre Kitabı Türk Mikrobiyoloji Cem. Yayın No:31 1997: 227-233. 11- Bakır M. Özel durumlarda infeksiyon kemoproflaksisi. Antimikrobiyal Tedavi Bülteni 1998; 2: 43-50. 12- Çetinkaya Y, Akova M. İnfektif endokardit proflaksisi-1997 önerileri. Antimikrobiyal Tedavi Bülteni 1998; 2: 51-61. 13- Osmon DR. Antimicrobial prophylaxis in adults. Mayo Clin Proc 2000; 75: 98-109. 14- Delligren EP, Gross PA et al. Quality standart for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Clin Infect Dis 1994; 18: 422-27. 15- Sayek İ. Cerrahide proflaktik antibiyotik kullanımı. Antimikrobiyal Tedavi Bülteni 1998; 2: 62-65. 16- Uzun Ö. Medikal proflaksi. İnfeksiyon Hastalıkları Serisi 2001; 4: 61-74. 17- Çetinkaya Şardan Y. Cerrahi proflaksi. İnfeksiyon Hastalıkları Serisi 2001; 4: 75-86. 19