27. Tatsuma T, Kim YI, Ono M, et al. Supression of superoxide production of polymorphonuclear leukocytes by cyclosporin in ischemia-reperfusion of the liver. Transplant Proc 1994; 26:2413-2416. 28. Kuber P, Hunter J, Granger N. Effects of cyclosporine A and FK506 on ischemia/reperfusion-induced neutrophil infiltrasyon in the cat. Digestive Dis Sci 1991; 36:1469-1472. 29. Kobayashi M, Tsujitani S, Kurisu Y, Kaibara N. Bcl-2 and Bax expression for hepatocellular apoptosis in a murine endotoxin shock model. Hepatogastroenterology. 2002; 49:1602-1606. 30. Hotchkiss RS, Swanson PE, Knudson CM, et al. Overexpression of Bcl-2 in transgenic mice decreases apoptosis and improves survival in sepsis. J Immunol 1999; 162:4148-4156. 31. Abello PA, Fidler SA, Burkley GB. Antioxidants modulate induction of programmed cell death (apoptosis) by endotoxin. Arch Surg 1994; 129:134-141. 32. Zingarelli B, Sheehan M, Wong H. Nuclear factor-kb a a therapeutic target in critical care medicine. Crit Care Med 2003; 31:105-111. 33. Beyaert R, Fiers W. Molecular mechanisms of tumor necrosis factor-induced cytotoxicity. What we do understand and what we do not. FEBS Lett 1994; 340:9-16. 34. Antwerp DJ, Martin SJ, Kafri T, Green DR, Verma IM. Suppression of TNFalpha induced apoptosis by NF-kB. Science 1996; 274:787-789. 35. Erl W, Hansson G, de Martin R, et al. NF-kappa B regulates induction of apoptosis and inhibitor of apoptosis protein-1 expression in vascular smooth muscle cells. Circ Res 1999; 84:668-677. 36. Beg AA, Baltimore D. An essential role for NF-kB in preventing TNF-alpha induced cell death. Science 1996; 274:782-784. 37. Stehlik C, de Martin R, Kumabashiri I, et al. Nuclear factor-kappa B regulated X- chromosome-linked iap gene expression protects endothelial cells from tumor necrosis factor-alpha induced apoptosis. J Exp Med 1998; 188:211-216. 38. Maulik N, Goswami S, Galang N, et al. Differential regulation of bcl-2, AP-1 and NF-kB on cardiomyocyte apoptosis during myocardial ischemic stress adaptation. FEBS Lett 1999; 443:331-336. Türk Anest Rean Der Dergisi 2005; 33(6):463-470 Laringoskopi, Entübasyon ve Ekstübasyona Bağlı Hemodinamik Yanıtın Önlenmesinde Esmolol ve Lidokainin Etkilerinin Karşılaştırılması H. Emrah Keskin, Hülya Bilgin Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Bursa ÖZET Amaç: Laringoskopi ve entübasyonun yanı sıra ekstübasyona bağlı oluşan hemodinamik yanıtın kontrolünde intravenöz lidokain ile esmololün etkinliğini karşılaştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: ASA I-II, 18-70 yaş, Mallampati sınıf I 150 olgu rasgele ayrıldı. İndüksiyondan sonra esmolol (n=50), lidokain (n=50) veya serum fizyolojik (SFkontrol) (n=50) bolus, takiben infüzyon dozları uygulandı. Kalp hızı (KH), sistolik kan basıncı (SKB), diastolik kan basıncı (DKB) ve ortalama kan basıncı (OKB) kontrol, ilacın bolus dozu uygulamasından sonra, laringoskopi öncesinde, entübasyonun 1., 3., 5., 7., 10. dakikası, cerrahi bitiminde, ekstübasyondan sonra 1., 5., 10., 15. dakikalarda kaydedildi. Sonuçlar Kruskal-Wallis, One way Anova, kikare, eşleştirilmiş ve eşleştirilmemiş T-Testi, Wilcoxon Signed Ranks ve Mann- Whitney U testleri ile değerlendirildi. Bulgular: Entübasyonun 3. dk. nda SKB ve OKB lidokain grubunda esmolol grubundan düşüktü. Esmolol grubunda SKB ilacın bolus dozu uygulanmasından sonra, laringoskopi öncesi, entübasyonun 1., 3., 5., 7. ve 10. dk. larında kontrol grubundan anlamlı oranda düşüktü. Lidokain grubunda entübasyonun 3., 5. ve 7. dk. larında SKB, 3. ve 5. dk. larında OKB kontrol grubundan anlamlı derecede düşüktü. Lidokain grubunda ekstübasyonun 5. ve 10. dk. larında DKB, 10. dk. nda OKB değerleri esmolol grubundan önemli oranda düşüktü. Esmolol grubunda KH ekstübasyonun 1. dk. nda kontrol grubundan düşüktü. Sonuç: Esmolol ve lidokainin entübasyona bağlı SKB yanıtının kontrolünde etkin olmakla beraber birbirlerine bir üstünlüklerinin olmadığı, ekstübasyonda ise hemodinamik yanıtı baskılamada yetersiz oldukları sonucuna varıldı. Anahtar kelimeler: Hemodinamik yanıt, entübasyon, ekstübasyon, esmolol, lidokain SUMMARY Comparing the Effects of Lidocaine and Esmolol for the Control of Hemodynamic Responses During Laryngoscopy, Intubation and Extubation Aim: The efficacy of intravenous lidocaine and esmolol for the control of hemodynamic responses during laryngoscopy, intubation and extubation were compared. Materials and Methods: ASA I-II, 18-70 years old, Mallampati class I 150 patients were randomized. Following induction, esmolol (n=50), lidocain (n=50) and serum physiologic (SF-control) bolus (n=50) were administered, then infusions were started. Heart rate (HR), systolic (SBP), diastolic (DBP), mean blood pressure (MBP), values were recorded before induction, after boluses, before laryngoscopy, 1st, 3rd, 5th, 7th and 10th min. of intubation, at the end of the operation and 1st, 5th, 10th and 15th min. of extubation. Kruskal-Wallis, One Way Anova, Chi-square, paired T-test, unpaired T-test, Wilcoxon Signed Ranks and Mann-Whitney U tests were used for statistics. Results: At the 3rd min. of intubation SBP and MBP values were lower in the lidocain than the esmolol group. SBP values were lower significantly in the esmolol than control group after bolus, before laryngoscopy, 1st, 3rd, 5th, 7th and 10th min. of intubation. SBP values at the 3rd, 5th,7th, and MBP values at the 3rd, and 5th min. of intubation, were lower significantly in the lidocain than the control group. DBP at the 5th and 10th min. and MBP at the 10th min. of extubation significantly decreased
more in the lidocain than the esmolol group. HR at the 1st min. of extubation were lower in the esmolol than the control group. Conclusion: We conclude that esmolol and lidocain were effective for control of SBP responses due to intubation without a superiority to each other, but ineffective in suppression of hemodynamic responses at extubation. Key words: Hemodynamic response, intubation, extubation, esmolol, lidocaine Hava yolu kontrolü gerektiren genel anestezi uygulamalarında laringoskopi, entübasyon, mekanik ventilasyon ve ekstübasyon sırasında hastanın hava yolunda başlıca larenkste olmak üzere trakea ve bronşlarda bulunan reseptörler mekanik ve kimyasal etkenler ile uyarılırlar (1). Solunum yolunun uyarılması anestezi sırasında respiratuar ve kardiyovasküler refleks yanıtları oluşturur (2,3). Laringoskopi, entübasyon ve ekstübasyon sırasında noradrenalin ve adrenalinin plazma konsantrasyonlarının yükseldiği ve bunun da kan basıncı ve kalp hızında artış ile aritmiye neden olduğu ve dolayısıyla miyokardiyal oksijen sunum ve tüketimini etkilediği bilinmektedir (4,5). Arter kan basıncı ve kalp atım hızındaki bu ani yükselmeler sağlıklı kişilerde sorun yaratmazken, hipertansif, iskemik kalp hastalığı, intrakraniyal basıncı yüksek ve penetran oftalmik yaralanması olan kişilerde tehlikeli olabilmektedir (6-9). Bu etkiler özellikle kardiyak rezervi kısıtlı hastalarda istenmeyen sonuçlar doğurabileceğinden önlenmelidir. Bu çalışmada, laringoskopi ve entübasyona bağlı oluşan hemodinamik yanıtın kontrolünde klinikte sıklıkla kullanılan intravenöz lidokain ile ülkemizde uzun bir aradan sonra tekrar kullanıma sunulmuş bir ilaç olan esmololün etkinliğini karşılaştırmanın yanı sıra diğer çalışmalardan farklı olarak aynı hasta grubunda ekstübasyonda oluşan hemodinamik yanıtlara olan etkilerini de karşılaştırmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul un ve hastaların yazılı onayı alındıktan sonra, çalışmaya ASA I-II sınıfında, 18-70 yaş arası, Mallampati sınıf I e giren, laparatomi geçirecek (total abdominal histerektomi, myomektomi ve kolesistektomi) ve operasyon süresi 2 saati aşmayacak 150 olgu alındı. Morbid obez, kardiyak ve solunum sistemi hastalığı, kullanılacak ilaçlara karşı allerji öyküsü olan, ameliyat öncesi antihipertansif, sedatif ve opioid kullananlar, zor entübasyon anamnezi olanlar ve laringoskopi süresi 30 sn. nin üzerinde olanlar çalışmaya alınmadı. Elektrokardiogram, puls oksimetre ve noninvazif kan basınç ölçeri ile preoperatif monitörizasyon ve 0,03 mg kg-1 iv midazolam ile sedasyon yapılan olgular rasgele sayılar tablosu ile randomize edilerek üç eşit gruba ayrıldı. Midazolam uygulamasından 10 dk. sonra tiyopental sodyum 5-7 mg kg-1 iv, fentanil 1-2 µg kg-1 iv ve vekuronyum 0.1 mg kg-1 iv ile anestezi indüksiyonu sonrası Grup E olgulara (n=50): esmolol 500 µg kg-1+serum fizyolojik (SF) ile 8 cc ye tamamlanarak 1 dk. da iv bolus verilip, sonrasında esmolol 200 µg kg-1+sf ile 8 cc ye tamamlanarak 4 dk. da iv infüzyon şeklinde uygulandı. Grup L olgulara (n=50): indüksiyon sonrası lidokain 1,5 mg kg-1+sf ile 8 cc ye tamamlanarak 1 dk. da iv bolus verilip, sonrasında 8 cc SF 4 dk. da iv infüzyon şeklinde uygulandı. Grup SF (kontrol grubu)
olgulara (n=50): indüksiyon sonrası 8 cc SF 1 dk. da iv bolus verilip, sonrasında 8 cc SF 4 dk. da iv infüzyon şeklinde uygulandı. Nörostimülatörde dörtlü uyarana yanıt (TOF) oranı 0/4 olunca laringoskopi ve entübasyon yapıldı. İdamede % 35 O2+% 65 N2O+ soluk sonu izofluran (ETİSO) konsantrasyonu 0,8-1,2 arasında ve hastanın hemodinamisi stabil olacak şekilde kullanıldı. Operasyon süresince gerektikçe vekuronyum 0.01 mg kg-1 iv ve fentanil 1 µg kg-1 iv idame dozları yapıldı. Cerrahi bitiminde TOF oranı 3/4 olunca inhalasyon ajanı kapatıldı ve % 100 O2 ile elle ventilasyona başlandı. Vekuronyumun etkisi atropin 0.01 mg kg-1 iv + neostigmin 0,05 mg kg-1 iv ile geri döndürüldü. Grup E de esmolol, Grup L de lidokain ve Grup SF de SF entübasyon öncesi uygulanan dozlarda tekrar uygulandı ve ilaç infüzyonlarının bitiminden 2 dk. sonra ekstübasyon gerçekleştirildi. Olguların; sistolik kan basıncı (SKB), diastolik kan basıncı (DKB), ortalama kan basıncı (OKB), kalp hızı (KH) ve periferik O2 saturasyonu (SpO2) değerleri indüksiyon öncesi kont-rol (K), çalışma ilacının bolus dozu uygulandıktan sonra (İS), laringoskopi öncesinde (çalışma ilacının infüzyon dozu bittikten sonra-lö), entübasyonun 1., 3., 5., 7. ve 10. dk larında (Ent1, Ent3, Ent5, Ent7, Ent10) kaydedildi. Aynı parametrelerin cerrahi bitiminde (CB), ekstübasyondan sonra 1., 5., 10., 15. dk. larda (Eks1, Eks5, Eks10, Eks15) kaydedilmesi ile de çalışmanın ekstübasyon dönemi yapıldı. Ekstübasyon döneminde cerrahi bitiminde kaydedilen değerler ekstübasyon döneminin kontrol değerleri olarak alındı. Entübasyon ve ekstübasyon dönemlerinde bradikardi (KH <45 atım dk-1 altına düşmesi ve 60 sn. den uzun sürmesi), hipotansiyon (SKB nin kontrol değerlerinin % 20 altına düşmesi veya <80 mmhg olması ve 60 sn. den uzun sürmesi) ve aritmi gibi komplikasyonlar kaydedildi. Bradikardi atropin 0.05 mg kg-1 iv ile, hipotansiyon ise efedrin 0.1 mg kg-1 iv ile tedavi edildi. Aritminin ise, tipine göre uygun ajan ile tedavisine karar verildi. Verilerin değerlendirilmesinde Kruskal-Wallis testi, tek yönlü varyans analizi (One way Anova), ki-kare testi, eşleştirilmiş T-Testi, Wilcoxon Signed Ranks testi, Mann- Whitney U testi ve eşleştirilmemiş T-Testi kullanıldı. Tüm veriler ortalama±standart sapma (ort±ss) olarak verildi. p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Hastalar yaş, cinsiyet, boy, vücut ağırlığı gibi demografik özellikler ve ASA sınıflaması, kullanılan tiyopental sodyum ve fentanil dozları bakımından karşılaştırıldıkları zaman her üç grup arasında fark bulunmadı (Tablo 1). Her bir grupta KH değerlerinin kontrol değerler ile karşılaştırılması ve anlamlı değişiklikler Grafik 1 de gösterildi. KH değişimleri yönünden üç grup birbirleri ile karşılaştırıldığı zaman anlamlı bir farklılık saptanmadı (Grafik 1). SKB değerlerinin grup içi kontrol değerler ile ve grupların birbirleri ile karşılaştırılmaları ve anlamlı değişiklikler Grafik 2 de gösterildi (Grafik 2). DKB değerleri grup içi kontrol değerler ile karşılaştırıldığı zaman saptanan anlamlı değişiklikler Grafik 3 de gösterildi. Üç grup DKB değişimleri yönünden birbirleri ile karşılaştırıldığı zaman ise anlamlı bir farklılık saptanmadı (Grafik 3). OKB değerlerinin grup içi kontrol değerler ile ve gruplar arası karşılaştırılması Grafik 4 de gösterildi (Grafik 4).
Ekstübasyon dönemindeki KH, SKB, DKB, OKB değerlerinin cerrahi bitimindeki kontrol değerleri ile grup içi ve gruplar arası karşılaştırmaları Tablo 2 de gösterildi (Tablo 2). Tüm hastalar entübasyon ve ekstübasyon döneminde gelişen komplikasyonlar yönünden karşılaştırıldığı zaman gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı. Hiçbir hastada entübasyon ve ekstübasyon döneminde aritmi izlenmedi (Tablo 3). TARTIŞMA Laringoskopi, entübasyon ve ekstübasyona refleks hemodinamik yanıtın oluşmasında tüpün yerleştirilmesi sırasında uyarılan infraglotik reseptörler ile glossofarengial ve vagal yoldan taşınan afferent uyarılar önemli rol oynar ve adrenalin ve noradrenalin salınımına yol açar (10). Bunların sonucunda, genellikle kan basıncı ve kalp atım hızında artış, ender olarak da kalp hızında azalma geliştiği bildirilmiştir (8,11). Bu yanıtlar 1-2 dk. içinde pik yapar ve genellikle 5-6 dk. da normale döner. Taşikardi ender olarak 10 dk. Sürer (11). Bu etkiler normal sağlıklı kişilerde iyi tolere edilebilir. Ancak oluşan hipertansiyon, taşikardi miyokardın oksijen gereksinimini arttırmakta ve koroner perfüzyon zamanını kısaltmaktadır (10). Bu istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak için derin anestezi, topikal veya intravenöz lidokain, direkt etkili vazodilatatörler a veya b adrenerjik blokerler, opioidler, magnezyum ve kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımı önerilmektedir (2,9,10,12,13). Lidokain, dorsal boynuz nöronlarında analjezik etkiye sahiptir ve serum düzeyi 5 mg ml-1 üzerinde iken santral sinir sistemine etki ederek kardiyovasküler supresyon yapabildiği ve insandaki öksürük refleksini baskıladığı açıklanmıştır. Başağan ve ark. (12) entübasyona bağlı oluşan hemodinamik yanıtın önlenmesinde lidokain, diltiazem ve verapamili karşılaştırdıkları çalışmalarında, lidokaini 1 mg kg-1 dozunda kullanmışlar, entübasyonda ve entübasyondan sonraki 2. dk. da ortalama ve diastolik kan basıncındaki, entübasyondan sonraki 1. dk. da ise sistolik, ortalama ve diastolik kan basıncındaki artışın kontrol grubuna göre daha az olduğunu bildirmiştir. Benzer olarak biz de lidokain grubunda entübasyonun 3., 5. ve 7. dk. da sistolik kan basıncı artışı ile entübasyonun 3. ve 5. dk. sında ortalama kan basıncındaki artışın kontrol grubuna göre daha düşük olduğunu bulduk. Kelsaka ve ark. (10) laringoskopi ve entübasyonun neden olduğu hemodinamik yanıta lidokain, magnezyum ve fentanilin etkilerini araştırdıkları bir çalışmada, sistolik, diastolik ve ortalama kan basıncı değerlerinin entübasyondan 1 dk. sonra başlangıç değerlerine döndüğünü ve entübasyondan sonraki 3. ve 5. dk. larda kontrol değerlerinden düşük seyrettiğini bulmuş ve bunun da indüksiyonda propofol, idamede izofluran kullanmaları ile ilişkili olabileceğini bildirmiştir. Bizim çalışmamızda da kalp hızı, sistolik, diastolik ve ortalama kan basınç değerleri entübasyonun 1. dk. sındaki artıştan sonra daha sonraki dönemlerde tüm gruplarda kontrol değerlerine yakın ya da düşük seyretti. Biz indüksiyonda kullandığımız ilaçlar ile idamede kullandığımız izofluranın sinerjik etkileşiminin yanı sıra entübasyondan 5 dk. sonra da katekolamin cevabının kaybolmasının bu etkilerin oluşmasında önemli rol oynadığını düşünüyoruz. Elektif jinekolojik operasyon geçirecek ASA I-II grubu 90 hastada yapılan bir çalışmada laringoskopi ve entübasyona bağlı hemodinamik yanıtı baskılamak amacıyla esmolol kullanılmış ve kalp hızı cevabını azalttığı saptanmıştır (14). Bunun sonucunda da kalp dışı cerrahiye giren ASA I-II grubu hastalarda kalp hızı cevabını
azaltmak için esmololün 1.5-2 mg kg-1 dozlarında kullanımının etkili olduğu bildirilmiştir. Yine laringoskopi ve entübasyonla gelişen kardiyovasküler yanıtların önlenmesinde esmolol, alfentanil, fentanil ve lidokainin karşılaştırıldığı bir çalışmada; esmolol ve alfentanilin kalp hızı artışını önlemede fentanil, lidokain ve plasebo gruplarına göre daha etkili olduğu, ortalama kan basıncındaki yükselmenin önlenmesinde bir fark olmadığı bulunmuştur (15). Her ne kadar esmololün farmokokinetik özellikleri nedeniyle trakeal entübasyona bağlı kardiyovasküler yanıtın kontrolünde infüzyon şeklinde uygulanmasının daha uygun olduğu bildirilmekte ise de doz ayarlaması ve infüzyon hazırlamak için zaman gerektirmesi nedeniyle Oxorn ve ark. (16) yaptıkları çok merkezli bir çalışmada basit bir alternatif olarak esmololü 100 veya 200 mg tek doz iv bolus olarak uygulamış, oluşan hemodinamik yanıtlara etkilerini plasebo ile karşılaştırmışlar ve anestezi indüksiyonu sonrası her iki dozda da kan basıncı artışında baskılanma gözlemişlerdir. Sistolik kan basıncındaki düşüşün 100 mg esmolol ile plaseboya oranla daha belirgin fakat geçici olduğunu, 200 mg esmolol ile ise çok daha belirgin olduğunu ve entübasyondan sonra da devam ettiğini bildirmişlerdir. Laringoskopi ve entübasyonun neden olduğu hemodinamik değişikliklerin baskılanmasında uygun esmolol dozunu bulmak için yapılan meta analizde esmolol 500 µg kg-1 1 dk. da iv bolus verilip, sonrasında esmolol 200-300 µg kg-1 dk-1 dozunda 4 dk. lık iv infüzyonunun uygun olduğu bildirilmiştir (17). Bu çalışmada meta analizde önerilen dozda verdiğimiz esmololün kontrol grubuna göre özellikle SKB kontrolünde etkin olduğunu, ancak 1.5 mg kg-1 dozunda verilen lidokaine bir üstünlüğünün olmadığını bulduk. Ayrıca, kalp hızındaki artışın klinik olarak esmolol grubunda daha iyi baskılandığını, ancak ne lidokain, ne de kontrol grubu ile aralarında anlamlı bir istatistiksel farklılık olmadığını saptadık. Esmolol ve lidokainin kalp hızı üzerine olan etkilerinin kontrol grubu ile benzer olmasını, esmolol ve lidokainin etkilerinden çok anestezi indüksiyonunda kullanılan tüm ilaçların kalp hızını baskılayıcı etkisine bağlı olduğunu düşündük. Fentanilin trakeal entübasyona bağlı yanıtı düzenlediği gösterilmiş ve hava yolu girişimlerinden önce opioid uygulaması pratiğe yerleşmiştir (2). Esmololün opioidler ile interaktif etkisinin araştırıldığı bir çalışmada yazarlar kan basıncındaki artışın baskılanması için gerekli olan fentanil dozunun, gecikmiş solunum depresyonu ve hipotansiyon gibi istenmeyen yan etkilere neden olabileceğini bildirmiş ve entübasyondaki hemodinamik cevabı baskılamada 100 mg esmolol ile birlikte düşük doz opioid (fentanil 2-3 µg kg-1) kullanımının faydalı olduğunu ileri sürmüşlerdir (16). Bu çalışmada, ayrıca entübasyonda oluşan hemodinamik yanıtı baskılamada benzodiazepin premedikasyonun etkin olduğu da bildirilmiştir. Biz de tüm hastalara midazolam 0.03 mg kg-1 ile sedasyon uyguladık ve preoperatif anksiyeteyi baskılayarak hemodinamik cevabın kontrolüne katkısı olabileceğini düşündük. Bu uygulama tüm çalışma gruplarında aynı ve değişkenler sadece esmolol, lidokain ya da serum fizyolojik olduğu için fentanil ve midazolamın yanı sıra indüksiyonda kullanılan diğer ajanların hemodinamik parametrelere etkisinin tüm gruplarda standardize edilmiş olduğunu düşünüyoruz. Ekstübasyon sırasında hava yolu irritasyonunun öksürüğe neden olarak hipertansiyon ve taşikardiye yol açtığı bilinmektedir (5,9,13,18-20). Lowrie ve ark. nın (5) çalışmalarında entübasyon sonrası plazma noradrenalin konsantrasyonlarında artma ve buna bağlı kalp hızı ve diyastolik kan basıncında yükselme izlenirken, ekstübasyon sonrası plazma adrenalin konsantrasyonlarında artış ve buna bağlı olarak kalp hızında yükselme olmuştur. Bunu da cerrahi süresince ve sonrasında adrenalin artışının
cerrahi travmaya fizyolojik yanıtın göstergesi olabileceğini, noradrenalin cevabının olmamasını ise, ekstübasyon sırasında laringoskopiye bağlı uyarıların olmamasına ve trakeal entübasyona göre daha az uyarı olmasına bağlı olabileceğini bildirmişlerdir. Lidokainin larenksin afferent c liflerinin aktivitesinin baskılanmasını sağlayarak öksürüğü baskılamasının araştırılması amacıyla Mikawa ve ark. (19) lidokain ve verapamili karşılaştırdıkları çalışmada ekstübasyon sırasında yapılan lidokain infüzyonunun hipertansiyon ve taşikardiyi baskıladığı, ancak ekstübasyonda genel sempatik cevabı baskılamada artmış plazma katekolamin konsantrasyonlarını karşılayamaması nede-niyle yetersiz olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca, ekstübasyonun hemodinamik parametrelere etkilerinin kas gevşeticilerin geri döndürülmesinde kullanılan neostigmin ve antikolinerjik gibi ilaçların etkileriyle karışabileceği de bildirilmiştir (5,19). Atropin ve neostigminin 1 dk. içinde kalp hızını arttırdığı ve 1-2 dakikada % 20 lik artışla zirve etkisinin gerçekleştiği ifade edilmiştir. Ekstübasyonda verapamil veya lidokainin etkilerinin atropin-neostigmin karışımının tetiklediği taşikardi ile karışmaması için atropin-neostigmin karışımından 3 dk. sonra verilmesi ile önlenebileceği bildirilmiştir. Çalışmamızda uyguladığımız atropinneostigmin karışımı, ilaç uygulamamızdan önceydi ve ölçüm dönemlerimiz revers uygulamasından yaklaşık 7 dk. sonra olduğu için etkilerinin karışmadığını düşünüyoruz. Biz de esmolol ve lidokainin ekstübasyonda genel sempatik cevabı baskılamada yetersiz olduğunu bulduk. Bu hemodinamik cevabın ekstübasyondan daha çok cerrahi stresin neden olduğu fizyolojik cevaba bağlı olabileceğini düşündük. Sonuç olarak, tiyopental sodyum 5-7 mg kg-1, vekuronyum 0.1 mg kg-1, fentanil 1-2 µg kg-1 ile uygulanan anestezi indüksiyonu sonrası eklenen esmolol veya lidokain, yeterli kas gevşemesi sağlandıktan sonra yapılan entübasyonda oluşan hemodinamik yanıtı baskıladığı, ancak birbirlerine bir üstünlüklerinin olmadığı kanısına vardık. Ekstübasyonda oluşan hemodinamik yanıtın ise esmolol ve lidokain ile baskılanamadığını saptadık. KAYNAKLAR 1. Hamaya Y, Dohi S. Differences in cardiovascular response to airway stimulation at different sites and blockade of the responses by lidocaine. Anesthesiology 2000; 93:95-103. 2. Morgan EG, Mikhail MS, Murray MJ. Airway management. In: Clinical Anesthesiology. 3rd edition. New York: The McGraw-Hill Companies; 2002; 59-85. 3. Kayhan Z. Endotrakeal Entübasyon In: Klinik Anestezi. İstanbul: Logos Yayıncılık 2004, 243-273. 4. Hung O. Understanding hemodynamic responses to tracheal intubation. Can J Anaesth 2001; 48:723-726. 5. Lowrie A, Johnston PL, Fell D, Robinson W. Cardiovascular and plasma catecholamine responses at tracheal extubation. Br J Anaesth 1992; 68:261-263. 6. Grillo P, Bruder N, Auquier P. Esmolol blunts the cerebral blood flow velocity increase during emergence from anesthesia in neurosurgical patients. Anesth Analg 2003; 96:1145-1149. 7. Lev R, Rosen P. Prophylactic lidocaine use preintubation: a review. J Emerg Med 1994; 12:499-506.
8. Bansal S, Pawar M. Hemodynamic responses to laryngoscopy and intubation in patients with pregnancy-induced hypertension: effect of intravenous esmolol with or without lidocaine. Int J Obstet Anesth. 2002; 11:4-8. 9. Kurian SM, Evans R, Fernandes NO, et al. The effect of an infusion of esmolol on the incidence of myocardial ischaemia during tracheal extubation following coronary artery surgery. Anaesthesia 2001; 56:1163-1968. 10. Kelsaka E, Barış S, Karakaya D ve ark. Laringoskopi ve trakeal entübasyona bağlı hemodinamik yanıtın önlenmesinde lidokain, magnezyum ve fentanilin karşılaştırılması. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2002; 30:369-375. 11. Tuncer S, Reisli R, Yosunkaya A ve ark. Trakeal entübasyonda oluşan hemodinamik yanıtın kontrolünde sufentanilin farklı dozlarının karşılaştırılması. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2003; 31:116-120. 12. Başağan Moğol E, Bilgin H, Korfalı G, Osma S. Endotrakeal entübasyona karşı oluşan hemodinamik yanıtın önlenmesinde lidokain, diltiazem ve verapamilin karşılaştırılması. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2000; 28:393-398. 13. Bidwai AV, Bidwai VA, Rogers CR, et al. Blood pressure and pulse rate responses to endotracheal extubation with and without prior injection of lidocaine. Anesthesiology 1979; 51:171-173. 14. Kindler CH, Schhumacher PG, Scheinder MC, et al. Effects of intravenous lidocaine and/or esmolol on hemodynamic responses to laryngoscopy and intubation. J Clin Anesth 1996; 8:491-496. 15. Memiş D, Alpaydın T, Pamukçu Z ve ark. Laringoskopi ve trakeal entübasyonla gelişen kardiyovasküler yanıtların önlenmesinde esmolol, alfentanil, fentanil ve lidokainin karşılaştırılması. Türk Anest Rean Cem Mecmuası 1999; 27:513-516. 16. Oxorn D, Knox JW, Hill J. Bolus doses of esmolol for the prevention of perioperative hypertension and tachycardia. Can J Anaesth 1990; 37:206-209. 17. Figueredo E, Garcia-Fuentes EM. Assessment of the efficacy of esmolol on the haemodynamic changes induced by laryngoscopy and tracheal intubation: a metaanalysis. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:1011-1022. 18. Dyson A, Isaac PA, Pennant JH, et al. Esmolol attenuates cardiovascular responses to extubation. Anesth Analg 1990; 71:675-678. 19. Mikawa K, Nishina K, Takao Y, et al. Attenuation of cardiovascular responses to tracheal extubation: Comparison of verapamil, lidocaine and verapamil-lidocaine combination. Anesth Analg 1997; 85:1005-1010. 20. Nishina K, Mikawa K, Maekawa N, et al. Attenuation of cardiovascular responses to tracheal extubation. Anesth Analg 1995; 80:1217-1222. Türk Anest Rean Der Dergisi 2005; 33(6):471-479 Farklı Anestezi Yöntemlerinin Cerrahi Stres Yanıt Üzerindeki Etkisi Dindar Kaş*, Mustafa Gönüllü**, İclal Özdemir Kol** Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği* Fatsa, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı**, Sivas ÖZET