ÜNİTE 3 İltihap ve İyileşme Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Amaçlar İltihabın ne olduğunu, Nasıl meydana geldiğini, İltihabı eksüdanın içeriğini, Kaç çeşit iltihap olduğunu, İltihaptan sonra iyileşmenin nasıl olduğunu öğrenmiş olacaksınız. İçindekiler Giriş ve Tarihçesi İltihabın Nedenleri İltihabın Patogenezi İltihap Hücreleri İltihap Türleri İltihabın İyileşmesi Özet Değerlendirme Soruları Yararlanılan Kaynaklar Öneriler Lisedeki Fen ve Biyoloji ders kitaplarındaki kan damarları ve kan elemanları konularını tekrar gözden geçirmeniz konuyu anlamanızı kolaylaştıracaktır. Ünite içinde ve sonundaki soruları lütfen yardımsız cevaplamaya çalışınız. Cevaplayamıyorsanız konuyu tekrar okuyunuz.
1. GİRİŞ ve TARİHÇE İltihap canlı ve damarlı dokularda yerel zedelenmeye karşı gelişen ve organizmayı korumaya yönelik bir dizi reaksiyonun tümüdür. İltihaplı hastalıklar, insanlar tarafından çok eskiden beri bilinmektedir. Ancak, iltihabın nasıl meydana geldiği (Patogenezi) 19. yüzyılda Cohnheim'in deneylerinden sonra anlaşılmaya başlamış ve yakın zamanlarda bu bilgiler geliştirilmiştir. İltihabın klinik olarak dört kardinal belirtisi olan rubor (kırmızılık), calor(sıcaklık), tumor (şişlik) ve dolor (ağrı) birinci yüzyılda (İ.S.) Celsus tarafından tanımlanmıştır. İltihapta kanın şekilli elemanları (lökositler) ve şekilsiz elemanları (plazma) damarlardan dışarıya çıkar ve dokuların zedelenen bölgesinde toplanır. İltihap dokuların stromasında oluşur. Parankim hücreleri ise iltihap yapan etkenlerle zarara uğrayarak iltihabı başlatan uyarıyı verirler. İltihap, zararlı etkenler ortadan kaldırılıncaya kadar sürer. Etkenler kaybolunca iltihap odağında onarım başlar. İltihap birkaç gün ya da hafta sürerse buna akut iltihap, birkaç ay ya da yıl sürerse kronik iltihap denir. İltihabı adlandırmada, organ isminin sonuna "itis" eki getirilir. Örneğin Mide İltihabı: Gastritis, bademcik iltihabı: tonsillitis, kemik iltihabı: osteitis adını alır. 2. İLTİHABIN NEDENLERİ İltihap, en sık rastlanılan ve en temel patolojik reaksiyondur. Hastalık yapan etkenlerin hemen tümü iltihap yaparlar. Bunlar şöyle özetlenebilir:? Canlı etkenler Fiziksel etkenler Kimyasal etkenler İmmünite reaksiyonu yapan nedenler Anoksemi Bazı hormonal etkiler Tümörler Bilinmeyen nedenler İltihap nedenleri nelerdir? 3. İLTİHABIN PATOGENEZİ İltihabi reaksiyonun amacı zararlı etkeni yok etmek, seyreltmek ve vücut dışına atmaktır. Bu sırada harabolan dokudan arta kalan boşlukları doldurmak ve dokuyu eski şekline getirmek - 33 -
üzere, iyileşme işlemi de faaliyete geçer. İltihabın erken fazlarından itibaren başlayan iyileşme, zararlı etkenler yok edildikten sonra tam olarak etkili olur. Böylece doku bütünlüğü yeniden sağlanır. İltihap olayı olmasaydı, infeksiyonlar kontrol altına alınamaz ve bütün vücuda yayılırdı. Onarım olmasaydı, yaralar hiç kapanmaz, doku zedelenmeleri öylece kalırdı. Bununla beraber iltihap ve iyileşme faaliyeti zaman zaman amacını aşarak vücuda zarar verebilecek hale gelebilir. İltihabın oluş mekanizması en iyi şekilde akut iltihapta izlenebilir. İltihabın meydana geldiği alanda kan damarları, damarlar içinde kan elemanları (hücreler ve plazma), damar dışında bağ dokusunun destek ara maddesi ve bağ dokusu hücreleri ile bağ dokusuna ait kollagen lifler bulunur (Bkz.: Şekil 3-1). Dokuların, iltihap yapan etkenler tarafından zarar görmesi sonucu hasarlı dokudan çıkan kimyasal maddelerin etkisi ile bir dizi damarsal reaksiyon ortaya çıkar. Bu reaksiyonların bazıları aynı anda oluşur. Bu ardışık olaylar şunlardır: Vazokonstriksiyon Sıvı ve hücre eksüdasyonu Vazodilatasyon Kan akımında değişiklik Damar duvarı geçirgenliğinde artma Kemotaksi (Permeabilite artışı) Fagositoz Şekil 3.1: Damar içi ve damar dışında (stromada) iltihap oluşumunda rolü olan elemanlar (Kaynak; Robbins Pathologic Basis of Disease, 1989, s.210). - 34 -
3.1. Vazokonstriksiyon İltihap etkeni ne olursa olsun, genellikle ilk görülen etki; kısa süreli arteriol daralmasıdır. Bu daralma bazı etkenler ile görülmeyebilir. Birkaç dakika sürer. Bu sırada dokunun zedelenen bölgesinde kısa süren bir solukluk olur. 3.2. Vazodilatasyon Vazokonstriksiyonu takiben arteriol ve venüllerde genişleme olur. Lezyon bölgesinde kırmızılık belirir. Buranın ısısı artar. Vazodilatasyonda, zedelenen dokudan çıkan kimyasal maddeler yanında vazomotor sinirlerin de rolü vardır. 3.3.Damar Duvarı Geçirgenliğinde Artma (Permeabilitede Artma) Normal koşullarda kılcal damarlar yarı geçirgendir. Su ve elektrolitler, arteriol ucundan dokulara geçer, venül ucundan ise damarlara geri alınırlar. Büyük moleküllü proteinler ve hücreler damarlardan çıkamazlar. Sıvının damar dışına çıkması ve geri alınması damar içindeki hidrostatik ve osmotik basıncın etkisi ile olur. Normalde kılcal damarların arteriyol tarafındaki hidrostatik basınç 25-30 mm. Hg'dır. Şekil 3.2: Kapillerin arteriyol ve venül taraflarında normalde ve iltihap anında hidrostatik basınçlar. İltihap olayı başlarken bu basınç 60 mm. Hg.'ya yükselir. Kapillerin venül tarafındaki normal hidrostatik basınç 12 mm. Hg iken iltihapta 30 mm. Hg.'ya kadar çıkar. Kanın ozmotik basıncı 25 mm. Hg basıncına uyar (Bkz.: Şekil 3.2). Hidrostatik ve ozmotik basınç - 35 -
arasındaki farka uyan bir basınç nedeni ile sıvı kapillerden damar dışına çıkar. Bu sıvı kan plazmasıdır. Bu sırada damar duvarının permeabilitesi de artmış olacağından bu çıkış hızlanır. Su ve elektrolitlerin yanısıra büyük moleküllü proteinler de damardan interstisyel dokuya çıkarlar. Damarlarda geçirgenliğin artmasına, zedelenen hücrelerden serbestleşen aracı maddeler neden olur. Bunların en önemlileri şunlardır: 1) Aminler Histamin Serotonin 2) Kininler ve kinin yapımını sağlayan enzimler. Kininler Bradikinin Kallidin Enzimler Kallikrein Globulin permeabilite faktörü Plazmin 3) Kanın kompleman sistemi 4) Polimorf nüveli lökositlerden çıkan biyolojik olarak aktif maddeler. 5) Prostaglandinler 6) Diğer maddeler (lenfokinler, sinir uçlarından salınan asetil kolin, nükleik asit yıkım ürünleri). Yukarıda sayılan maddelerin etkisi ile damar duvarındaki endotel hücreleri birbirinden ayrılır. Kan ile doku arasında sadece bazal membran kalır. Hücreler arasında meydana gelen aralıklardan su, büyük moleküllü proteinler ve polimorf nüveli lökositler damar dışına çıkar.? Permeabiliteyi arttıran aracı maddeler nelerdir? Aracı maddeler nereden gelir? - 36 -
3.4. Sıvı ve Hücre Eksüdasyonu Normalde kan elemanları damardaki plazma içinde akarlar. Bu akış bir düzene göre olur. En büyük hücreler olan lökositler ortada, eritrositler bunun dışında, trombositler ise kenara yakın bölgede akarlar (Bkz.: Şekil 3.3). Şekil 3.3: Damar İçindeki Zonal Akım Görülmektedir. Damar duvarına yakın bölgede serbest plazma akar. Bu düzene zonal akım denir. İltihap başlarken meydana gelen yüzeyel elektrik yükü değişimleri eritrositlerin birbirlerini itmesini engeller. Birbirlerine yapışarak büyük kümeler yaparlar. Bu kümeler lökositlerden büyük olduğu için orta kısma geçerler. Lökositler duvara (endotele) yaklaşırlar. Bu sırada artan hidrostatik basınç ve permeabilite nedeni ile plazma da damar dışına çıkar ve lökositler endotele yapışır. Bu olaya adezyon denir. Lökositler endotel hücresi üzerinde kayarak iki endotel hücresi arasına psödopod uzatır sonra da aktif amöboid hareketle damar dışına çıkar. Bu olaya emigrasyon adı verilir (Bkz.: Şekil 3.4). Damar dışına çıkan lökositler dakikada 20 mikron yol alırlar. Kemotaktik maddelerin de etkisi ile zedelenen bölgede toplanırlar. Bu alana sıvı daha önce gelmeye başlamıştır. Damarlardan sıvı çıkmasına sıvı eksüdasyonu, hücre çıkmasına hücre eksüdasyonu denir. Zedelenme bölgesinde toplanan sıvı ve hücrenin tamamı ise iltihabi eksüda adı ile anılır. Zararlı etken dokuda kaldığı sürece sıvı ve hücre eksüdasyonu devam eder. İltihap kronikleştikçe eozinofil lökositler ve monositler de emigrasyon ile iltihap bölgesine gelirler. - 37 -
Şekil 3.4: Lökositler önce endotele yapışıp sonra iki endotel hücresi arasındaki aralıktan aktif amöboid hareketle dokuya geçer ve kemotaktik maddeler doğrul-tusunda zedelenme bölgesine gelirler (Kaynak; Robbins Pathologic Basis of Disease, 1989, s. 45). Eritrositler diğer hücrelerin peşinden sürüklenerek pasif olarak damar dışına çıkarlar. Bu olaya diapedez denir. İltihap kronikleştikçe doku monositleri de bu alana göç ederler. Akut iltihabi eksüda içinde bol polimorf nüveli lökosit ve ölen lökositlerden kalan nüve kırıntıları bulunur. Bu tür eksüdaya pürülan (cerahatli) eksüda adı verilir. İltihap kronikleştikçe, ömürleri kısa olan polimorf nüveli lökositler azalır ve mononükleer hücre sayısı artar. Monositler eksüdanın asit ortamına dayanıklıdırlar, uzun yaşarlar ve bölünerek çoğalabilirler. Eksüda içinde hücrelerden başka, önemli kısmı plazma olan sıvı içinde nekrotik hücre artıkları, fibrinojen, fibrin, opsonin, kompleman ve immün globulinler ile hastaya verilen ilaçlar bulunur (Bkz.: Mikrobiyoloji ders kitabı). Bağ dokusunun ara maddesi hyaluronik asitten yapılmıştır. Normalde gel (jöle gibi sert) olan bu madde, zararlı etkenlerin çıkardıkları hyaluronidaz fermenti etkisi ile sol hale geçer, başka bir deyişle sıvılaşır. Sıvılaşma sonucu o bölgede toplanan zararlı maddeler sulandırılmış olur. Ayrıca kandan gelen maddeler (eksüda) daha geniş bir alana yayılabilir ve hidrostatik basınç artması engellenir. Bazen de hastalık etkenleri doku aralıklarına ve daha geniş sahalara bu sıvılaşma nedeni ile yayılabilir. - 38 -
? Akut iltihapta eksüda içinde neler bulunur? 3.5. Kan Akımında Değişiklik İltihabın başlangıcında, kapiller, arteriyol ve venülde (Bkz.: Şekil 3.2) genişleme olur. Bu geniş alana aniden kan dolar ve akım kısa süre için hızlanır. Buna aktif hiperemi denir. Bir süre sonra genişlemiş damar yatağı kanla dolar ve akım yavaşlar. Bu olaya "pasif hiperemi" denir. Bu sırada ortamda H iyonları artar ve asitleşir. Asit ortam damar genişlemesinin sürekli olmasını sağlar. Kan plazmasının damar dışına çıkması ile damar içindeki hücreler kolay akamazlar başka bir deyişle "kanın viskozitesi" artar. Bu olay da akımın daha fazla yavaşlamasına neden olur. Hatta, akım bir süre durabilir. Akımın durmasına staz adı verilir. Staz, bazen trombüs oluşumu ile beraberdir. Bu durumda, damarların beslediği doku bölgesine az O 2 gider ve doku nekroz olur. Kanın viskozitesi (yapışkanlığı) artınca lökositler kenara yaklaşırlar. Kümelenen eritrositler ortaya geçer. Dolayısı ile laminar akım bozulur.? Staz nedir? Nasıl oluşur? 3.6. Kemotaksi Kemotaksi bitki ve hayvanların yabancı maddeleri tanımalarına ve beslenmelerine yardım eden güçtür. İltihapta lökositlerin göçü kemotaksi ile başlar. İltihap sırasında bulunan veya ortaya çıkan bazı maddeler lökositlerin sitoplazmalarında bulunan hareket sistemini etkiler. Hücreler bu maddelerin etkisi ile belli bir yöne hareket eder ve belli bir odakta toplanırlar. Kemotaktik maddeler endojen veya eksojen olabilirler. Endojen kemotaktik maddelere örnek; Antijen + Antikor + Kompleman kompleksleri, eksüdanın ve kompleman sisteminin ayrışma ürünleri, nükleik asit yıkım ürünleridir. Eksojen kemotaktik maddelere örnek olarak da bakterileri, bakteri filtratlarını, bakteri endotoksinlerini sayabiliriz.? Kemotaksi nasıl bir güçtür? Neler kemotaksi yapar? - 39 -
3.7. Fagositoz Monositler kandan dokuya çıktıktan sonra orada çoğalır, büyür ve fagositlere dönüşürler. Bunların bir kısmı ise doku histiyositlerinden meydana gelmiştir. Polimorf nüveli lökositler de fagositoz yaparlar. Monositlerden oluşan fagositlere makrofaj; polimorf nüveli lökositlere ise mikrofaj denir. Fagositoz; iltihapta en önemli olaydır. Fagositler zararlı etkenleri içlerine alarak onları parçalar, zararsız hale getirir veya eritirler. Ölen hücrelerin artıklarını fagosite ederek ortamı temizlerler. Eksüdada bulunan Opsonin bakterileri sararak onları fagositoza hazırlar. Fagositler yabancı cisim ya da bakteriye yaklaştıkları ve değdikleri zaman zarlarında bir çöküntü olur ve bu cismi sarar. (Bkz.: Şekil 3.5). Cisim zardan kopan bir vakuol içinde taşınır. Buna fagozom denir. Şekil 3.5: Fagositin Ortamdaki Yabancı Cismi İçine Alması (Fagositoz Olayı) Hücre içindeki bu vakuole yaklaşan bir lizozom onunla birleşir ve içindeki enzimleri boşaltır. Bu şekilde cisim eritilmeye çalışılır. Fagosit bazen yabancı cismi yok edemez, bazen de yabancı organizma fagosit içinde çoğalabilir ve fagositi parçalayarak tekrar ortama döner. 4. İLTİHAP HÜCRELERİ İltihap odağı mikroskopik olarak incelendiği zaman görülebilecek hücreler şunlardır: Polimorf nüveli lökositler Nötrofil Polimorflar Eozinofil Polimorflar - 40 -
Bazofil Polimorflar Monositler Lenfositler Plazmasitler Dev hücreler Fibroblastlar 4.1. Polimorf Nüveli Lökositler Polimorf nüveli lökositler sitoplazmalarındaki granüllerin boyanma özelliğine göre üçe ayrılırlar. 4.1.1. Nötrofil Polimorflar Kemik iliğinde yapılıp periferik kana verilirler. Kan yaymalarında 100 hücreden 50-70'i nörtofil lökosittir. Çapları 10-15 mikron kadardır. Sitoplazmalarında asit ve bazik boyalar ile boyanmayan granüller bulunur. Bu granüller proteaz, lipaz, nükleotidaz, peroksidaz, asit fosfataz ve karbonhidraz gibi enzimler taşırlar. Nötrofiller çoğalmazlar. İltihap odağındaki asit ortama fazla dayanıklı değildirler. Üç dört günde ölürler. Öldükleri zaman ortamda serbest kalan granüllerindeki enzimler, hücre dışı sindirim yaparak ölü dokuları eritir ve su haline getirirler. Lökositler iltihapta kemotaktik maddelerin etkisi ile damar dışına göç ederler. 4.1.2. Eozinofil Polimorflar Kemik iliğinde yapılırlar. Sitoplazmalarında eozin ile koyu pembe-kırmızı boyanan iri granülleri vardır. Periferik kan yaymalarında lökositlerin %1-2'sini oluştururlar. Allerjik ve paraziter hastalıklarda kanda ve iltihabi eksüdada oranları artar. Kronik iltihaplarda damarlardan göç ederek eksüda içine gelirler. - 41 -
4.1.3. Bazofil Polimorflar Bu hücrelerin granülleri büyük ve bazofiliktir. Periferik kandaki lökositlerin %0.5'ini oluştururlar. Bu lökositler hipersensibilite (aşırı duyarlılık) iltihaplarında bulunurlar. 4.2. Monositler Kemik iliğinde yapılırlar. Kandaki oranları %8-10 kadardır. Lökositlerin en büyüğüdür. Sitoplazmalarında granül görülemez. Nüveleri de parçalı değildir. Bu nedenle mononükleer hücre grubuna girerler (Bkz.: Şekil 3.6). Şekil 3.6: İltihapta Görülen Hücrelerin Şematik Görünümleri İltihapta polimorf nüveli lökositlerden sonra damarlardan monositler çıkarlar. Uzun ömürlü olduklarından ve dokuda çoğalabildiklerinden, iltihap kronikleştikçe sayıları polimorflar aleyhine artar. İltihap odağında çoğalma hızları fazladır. Bunun, iltihap eksüdasındaki bir faktörle ilgili olduğu ve bu faktörün monositin DNA'sını etkilediği sanılmaktadır. İltihap odağına gelen monositler, buradaki bakterilerin, endotoksinleri ve antijen ile karşılaşarak aktive olmuş T lenfositlerinin salgıladığı Lenfokin denilen maddenin etkisi ile değişerek aktif makrofaj halini alırlar (Bkz.: Şekil 3.7). Şekil 3.7: Monositlerin Aktif Makrofaj Haline Gelmesi - 42 -
Aktif makrofajların sitoplazmaları daha geniş olup, mitokondrileri, lizozomları ve hidrolitik enzimleri artmıştır. Metabolizmaları artmış olduğundan fagositoz yetenekleri yüksektir. Hücre içine aldıkları bakteri veya malign hücreleri hemen öldürebilirler. Ortama, iltihapta aktif rol oynayan pekçok madde salgılarlar. İltihap odağında iyileşme başlayınca makrofajlar (gene dış etkenler yardımı ile) deaktive olurlar. Eşdeyişle; eski hallerine dönerler. İltihap alanındaki monositlerin çoğu kandan gelmekle beraber, bir kısmı dokudan gelmektedir. Zira monositler ve makrofajlar "mononükleer fagositik sistem"in parçalarıdır. Bu sistemin hücreleri normalde kanda (monositler), kemik iliğinde (monoblastlar), karaciğerde (Kupffer hücreleri); akciğerde (alveoler makrofajlar), beyin dokusunda (glia hücreleri) dağılmış olarak bulunurlar. Bu hücrelerin oluşturduğu sisteme "Retiküloendotelyal" sistem de denilmektedir. Doku makrofajları bu sistemden gelmektedirler. Bu hücreler herhangi bir zedelenme halinde derhal aktive olarak makrofaj halini alırlar. Makrofajlar ölen lökositleri de fagosite ederler. Bazı durumlarda sitoplazmaları füzyon gösterir (kaynaşır) ve çok nüveli dev hücreleri oluştururlar. 4.3. Lenfositler Kemik iliğindeki ana hücrelerden geliştikten sonra timus ve lenfoid organlarda olgunlaşarak dokulara dağılırlar. Kan yaymalarında bulunma oranları %15-30 arasında değişir. Lenfositlerin çapları lökositlerin hepsinden küçüktür. Nüveleri yuvarlak olup koyu mavi-mor boyanırlar. Sitoplazmaları dar olup mikroskopta görülmesi zordur. Lenfositler bağışıklıkta görevli hücrelerdir. Bu nedenle immünite ile ilgili iltihaplarda yoğun olarak bulunurlar. Ayrıca kronik iltihaplarda görülürler. Fagositoz yetenekleri yoktur. İltihapta ve immün cevaplarda rolü olan maddeler salgılarlar (Şekil 3.6'yı hatırlayınız). 4.4. Plazmasitler Plazmasitler (plazma hücreleri) periferik kanda bulunmazlar. Çapları polimorf nüveli lökositlerden büyüktür. Nüve sitoplazmanın bir tarafına çekilmiştir (eksantriktir). Nüve kromatini araba tekerleği gibi, nüve zarına doğru kümeleşmeler gösterir. Lenfositlerden oluşurlar. Antikor yaparlar. Kronik iltihaplarda görülürler. - 43 -
4.5. Dev Hücreler Ortamda, fagositlerin kolayca fagosite edip sindiremeyeceği maddeler varsa hücreler yanyana gelip sitoplazmaları kaynaşır ve çok çekirdekli dev hücreler meydana gelir. Bazen de hücre bölünmesi sadece nüvelerde olur. Sitoplazma bölünmez. Böylece dev hücreler oluşur. Dev hücreler Tüberküloz ve yabancı cisim reaksiyonlarında görülürler. Tüberkülozda görülen dev hücrelerde nüveler çevrede yarım ay şeklinde dizilirken, yabancı cisim dev hücrelerinde ortada yer alırlar (Bkz.: Şekil 3.8). Şekil 3.8: Tüberkülozda Langhans Dev Hücresi ve Yabancı Cisim Dev Hücresi 4.6. Fibroblastlar Fibrosit ve fibroblastlar destek dokusunun hücreleridir. Kronik iltihaplarda bu hücreler çoğalır. Onarım sırasında boşlukları doldururlar. Bu hücrelere ço-ğalma ya da durma işareti veren lenfokinler ve monokinler denilen maddeler vardır. Bu maddeler lenfositler ve monositler tarafından salgılanırlar. Fibroblastlar kollagen lifleri ve doku ara maddesini (matriks) yaparlar. 4.7. İltihapta Lenf Akımı Enfeksiyon odağında toplanan mayii drene eden başlıca yol lenf kanallarıdır. Bu kanalların toplandığı bölgesel lenf düğümleri ise süzgeç görevi yaparlar.? Fagositoz olayı nasıl gerçekleşir? Anlatınız. İltihap hücrelerini sayınız. - 44 -
5. İLTİHAP TÜRLERİ İltihaplar mikroskobik görünümleri açısından ele alınır ve bu özelliklerine göre türlere ayrımlanırsa, ön planda görülen doku değişikliğine göre adlandırılırlar. Örneğin eksüda, nekroz ya da proliferasyondan biri daha baskın olabilir. Buna göre iltihaplar; Eksüdatif Alteratif (Nekrotizan) Proliferatif olmak üzere üç grupta toplanabilir. 5.1. Eksüdatif İltihap İltihapta damarlardan sıvı ve hücre eksüdasyonu çok fazla olur ve ön planda görülürse eksüdatif olarak adlandırılır. Eksüdatif iltihap, eksüdanın içeriğine göre; Seröz ve serömüköz iltihap Fibrinli ve seröfibrinöz iltihap İrinli (polimorf lökositli) iltihap Hemorajik iltihap olabilir. 5.1.1. Seröz ve Serömüköz İltihap İltihapta kandan, proteinden fakir sıvı (serum) eksüdasyonu olur. Bu eksüda içinde hücre yoktur. Eğer; müküs salgılayan bir organda seröz iltihap olursa; müküs salgısı da artacağından eksüda serömüköz olur. Bu tür iltihaba örnek olarak; burun nezlesi, güneş yanığında ciltte oluşan içi su dolu keseler (bül); herpes labialis (uçuk); kolerada ince barsaktaki yüzeyel lezyonlar verilebilir. Bu tür iltihap hafif ve yüzeysel olmasına karşın bazen kötü sonuçlanabilir (Örneğin: Kolerada sıvı kaybı ile ölüm gibi). 5.1.2. Fibrinli ve Seröfibrinöz İltihap İltihapta kan damarlarından proteinden (özellikle fibrinojen)den zengin sıvı eksüdasyonu olur. Dolayısı ile fibrinojenin fibrine çevrilmesi ile eksüda içinde yoğun bir ağ oluşur. Çıplak gözle beyaz yalancı membranlar görülür. Buna, difterinin farenks mukozasındaki yalancı membranlarını örnek verebiliriz. - 45 -
5.1.3. İrinli (Polimorf Lökositli) İltihap Bu iltihap türünde sıvıdan daha fazla hücre eksüdasyonu vardır. İltihap eksüdası içinde çok yoğun olarak polimorf nüveli lökositler ve ölen lökositlerin nüve artıkları görülür. Bu iltihap türünde gördüğümüz eksüda koyu kıvamlı, gri-yeşil ve mattır. (İrin veya cerahat). Bu tür iltihaba en iyi örnek abse'dir. Absede organ içinde bir alanda doku tamamiyle ortadan kalkmış (nekroz sonucu) yerini irinli eksüda doldurmuştur. Abse kronik seyirlidir. İçindeki iltihap etkenleri yaşadıkça çevreden lökosit eksüdasyonu olur. Taze abselerin duvarı girintili çıkıntılı ve yumuşaktır. Eskidikçe çevrede abseyi sağlam dokudan ayıran bir membran belirir. Bu membran bol kan damarı, genç fibroblastlar ve kollagen iplikçilklerden oluşmuş-tur ve eksüdasyon bu membranın damarlarından gerçekleşir. Bu nedenle piyojen membran adı verilir. Abse eskidikçe bu membranın dış kısmı sert, beyaz fibröz bir kapsül halini alır (Bkz.: Resim 3.1). Resim 3.1: Kalb adalesi lifleri arasında küçük bir abse odağı. (Kaynak: Anderson's Pathology, 1990, s.87). İrinli iltihabın bir diğer çeşidi ise absedeki gibi lokalize olmayan ve doku aralıklarına yayılan bir özellik gösterir. Bakteriler, doku ara maddesi (hyaluronik asit)ni eriten bir enzim salgılarlar. Buna diffüz irinli iltihap denir. Doku aralıklarında bol polimorf nüveli lökosit görülür (Örnek: Akut Apandisit). Hemorajik iltihap: Bazı bakteriler damar duvarlarında ağır lezyonlar oluşturur. Damar içindeki kan olduğu gibi damar dışına çıkar. Dolayısı ile eksüda eritrositlerden zengin ve kırmızı-mor renkli olur (Örnek: Şarbon, veba). - 46 -
5.2. Alteratif İltihap (Nekrozlu-Erimeli İltihap) Alteratif iltihapta ön planda görülen değişiklik doku yıkımı (nekroz)dır. Yüzeylerde veya dokuların içinde görülür. Yüzeylerde gördüğümüz nekrozlu iltihap deri ve mukozalarda epitelin nekroza uğraması sonucu meydana gelir. Nekroze olan epitel dökülmeden önce bir membran gibi kalır. Bunlara gerçek membran denir. Membranlar bir süre sonra dökülürler ve yerlerinde ülser denilen doku boşlukları kalır. Ülser, deri ve mukozalarda epitel altındaki dokuya kadar uzanan nekrozlar sonucunda oluşur. En iyi örneğini midedeki ülserlerde görürüz. Erken devrede ülser, kenarları yumuşak ve girintili çıkıntılı, tabanı kirli ve nekrotik doku kitleleri içeren yüzeyel bir doku defektidir. Geç devrede ülserin kenarları ve tabanı, artan fibröz doku nedeni ile, sert ve düzgündür. Tabanda nekrotik doku artıkları ve polimorf nüveli lökositlerden oluşan eksüda vardır. Bu eksüdanın altında gelişen granülasyon dokusu zamanla yerini artan bağ dokusuna bırakır (Bkz.: Resim 3.2, 3.3). Resim 3.2: Duodenumda Bulunan Bir Ülserin Makroskobik Görünümü (Kaynak; color atlas and textbook sayfa 110). - 47 -
Resim 3.3: Mide Ülserinde, Mukoza ve Deri Altındaki Dokular Nekroze Olmuş, Yerinde Eksüda ve Granülasyon Dokusu Görülmektedir (Kaynak; Anderson's Pathology, 1990, s. 86). Bazen nekrozlu iltihap organ içinde oluşur ve nekrotik doku zamanla eriyerek ortadan kaldırılır yerinde kavern veya kavite denilen doku boşlukları meydana gelir (Örnek: Akciğer tüberkülozu, akciğer absesi, akut hepatit bu tür iltihaplardandır). 5.3. Proliferatif İltihap Proliferatif iltihapta ön planda görülen değişiklik hücre ve kollagen lif artımıdır. Kronik iltihaplar, proliferatif tiptedir. Bu tür iltihaplar proliferatif olarak başlamış ve öyle devam ediyor ise bunlara primer proliferatif iltihap denir (Örnek: Tüberküloz, lepra, sifiliz, sarkoidoz, yabancı cisim reaksiyonları vb.). Primer proliferatif iltihaplarda dokuda, iltihaba özgü özel histopatolojik yapılar oluşur. Bu yapılara granülom adı verilir. Granülomlarda, epitele benzer başkalaşım gösteren makrofajların bir odakta toplanarak yuvarlak oluşumlar yaptığı gözlenir. Bu hücrelere epitelioid histiosit adı verilir. Bazen bu odakların orta kısımları nekroze olur. Çevrelerinde lenfositler ve fibroblastlar bulunur. Etkenin cinsine göre Langhans veya yabancı cisim dev hücreleri görülebilir (Bkz.: Şekil 3.9). Eğer iltihap akut olarak başlamış fakat iyileşmemişse kronik olarak devam eder. Bu durumda ya, eksüda - 48 -
veya fibrin bol olduğu için ortam temizlenemez ve organizasyon proçesi ile iyileşme sırasında proliferatif bir iltihap oluşur. Veya etken ortadan kaldırılamadığı için, bir yandan eksüdasyon sürerken, diğer yandan iyileşme proçesi tarafından hücre ve lif proliferasyonu devam ettirilir. Bu tür iltihaplara da sekonder proliferatif iltihap denir. Şekil 3.9: Bir Granülomun Mikroskobik Yapısı Şematik Olarak Görülmektedir Resim 3.4: Solda Langhans Tipi, Sağda Yabancı CisimTipi Dev Hücre ve İçinde Yabancı Cisim Görülüyor (Mikrofotoğraf) (Kaynak; Robbins Pathologic Basis Of Disease, 1989, s. 67). - 49 -
Resim 3.5: Merkezde Langhans tipi dev hücre ve çevresinde Epitelioid histiositler bulunan bir granülomun mikroskobik görünümü (Kaynak; Robbins Pathologic Basis of Disease, 1989, s.66). 6. İLTİHABIN İYİLEŞMESİ Memeli hayvanlar, evrimleri sırasında vücut parçalarını tam olarak yenileme kapasitelerini kaybederler (Örnek: Amfibilerde bir kol ya da bacağın yenilenmesi). İnsanlarda organların yenilenmesi bile sınırlı olup, bazı koşullara bağlıdır. Bu nedenle, yenilenemeyen organlarda iyileşme, bağ dokusunun proliferasyonu ile olur ve sonuçta fibröz bir nedbe dokusu oluşur. Diğer bir deyişle, iltihap yerinde yara izi kalır. İltihap sonucunda oluşan kayıpları yerine getirmek için özel görevi olan parankim hücreleri (karaciğer, böbrek, beyin hücreleri) ile bu hücrelere destek olan bağ dokusunun, lezyona uğramış ise damarların ve sinirlerin regenere olarak bölgeyi eski haline getirmesi gerekir. Tam bir iyileşmeden, dokunun eski halini alması anlaşılır. - 50 -
Zedelenme Damarsal cevap İltihabi eksüda Ajanlar hemen yok edilir Ajanlar hemen yok edilemez Hücre nekrozu olmaz Hücre nekrozu olur Eksüda Kaybolur Eksüda organize olur Stabil ve labil Permanent (Rezolusyon) hücreli dokular hücreli dokular Doku yapısı Nedbe dokusu Çatı sağlam Çatı Harab Nedbe ile Korunarak ile iyileşir Kalır Olur İyileşir İyileşir Regenerasyon ile doku yeniden eski halini alır Nedbe ile iyileşir (Reparasyon) Şema 3.1: Akut Bir İltihabın İyileşmesi Sırasındaki Olasılıklar Tam bir iyileşmenin gerçekleşmesi için ise şu koşullara oluşumuna gereksinim vardır. Hücrelerin mitoz ile çoğalabilmesi Göç etmesi Olgunlaşıp normal fonksiyon görebilmesi Dokuyu meydana getirmek üzere yanyana gelmesi Kayıplar giderildikten sonra çoğalmanın durması ya da fizyolojik hıza inmesi. Bütün bu olayların nasıl geliştiği tam olarak bilinmemekle beraber, elektrokimyasal, hücrelerden salgılanan ve kan yolu ile etki eden faktörlerin, ayrıca hücrelerin membranlarındaki reseptörlerin rolü olduğu sanılmaktadır. Bir zedelenme sonucu meydana gelen akut iltihabın iyileşmesi bazı şartlara bağlı olarak şu yollardan birini takib eder (Bkz.: Şema 1). - 51 -
Rezolusyon ile iyileşme Regenerasyon ile iyileşme Organizasyon ile iyileşme Reparasyon ile iyileşme Primer yara iyileşmesi 6.1. Rezolusyon İle İyileşme Rezolusyonda iltihap odağında iz kalmaz. Doku tamamiyle eski halini alır. Bunun için önce iltihap odağındaki zedeleyici ajanın yokedilmesi gerekir. Bunun ardından sıvı ve hücre eksüdasyonu durur. Eksüda içindeki fibrin, enzimler tarafından eritilir. Ortamdaki mayi lenf yolları ile taşınır. Makrofajlar; ölü bakteri, hücre ve hücre artıklarını fagosite ederek ortamı temizlerler. Bu şekilde iyileşme için koşullar; iltihap odağındaki fibrinin fazla olmaması, uzun süre kalmaması ve doku kaybı (nekroz) olmamasıdır. 6.2. Regenerasyon İle İyileşme Akut iltihapta etyolojik ajanlar hemen yok edilemez ve uzun süre dokuda kalırsa iltihap kronikleşir. Bu süreç içinde nekroz ile doku kayıpları oluşur. Daha sonra ajan ortadan kaldırılabilir ve tamir olayı başlar. Eğer nekroz sadece parankim hücrelerini tutmuşsa ve doku çatısı sağlam kalmışsa ve o dokuya ait hücreler çoğalabilme kapasitesine sahipse iyileşme regenerasyon yolu ile gerçekleşir. Eksüda rezorbe olduktan sonra parankim hücreleri çatı üzerinde çoğalarak dokuyu eski haline getirirler. Burada yeri gelmişken, regenerasyon yeteneği açısından hücrelerin 3 tipte olduğunu vurgulamak gerekir. Bunlar; labil hücreler, stabil hücreler ve permanent hücrelerdir. Labil hücrelerin regenerasyon yeteneği yüksektir. Deri ve mukozaların örtü epiteli bu gruba girer. Buralardaki zedelenme sonucu epitel dokusu bütünlüğü bozulursa (eşdeyişle bazı hücreler nekroz olursa) boşluk çabucak kapatılır ve hiç iz kalmaz. Stabil hücreler, bazı şartlar altında çoğalabilirler. Karaciğer, pankreas, tiroid ve böbrek tubulus epitel hücreleri bu gruba girer. Bu hücrelerin çoğalabilmesi için bağ dokusundan yapılmış olan çatının sağlam kalmış olması gerekir. Çatı harabolmuş ise regenerasyon olamaz. Permanent hücreler beyin hücreleridir (Nöronlar). Bunlar fonksiyon açısından en yüksek - 52 -
diferansiyasyon gösteren hücreler olup çoğalma yetenekleri hiç yoktur. Öldükleri zaman ortaya çıkan boşluğu destek dokusu doldurur.? Rezolusyon ile iyileşme nasıl olur? Regenerasyon yeteneği açısından hücreler kaça ayrılır? 6.3. Organizasyon İle İyileşme Akut iltihapta fibrin eritilemeyecek kadar bol teşekkül ederse, iyileşme organizasyon yolu ile olur. Ayrıca embolus, trombüs ve hematom kitleleri ile infarktüs alanları da iyileşirken organizasyon yolunu seçerler. Organizasyon, yukarıda sayılan madde ve hücreler ortadan kalkmadan, bu madde veya hücre arasına sağlam doku kenarından, damarların ve fibroblastların girmesi ile oluşur. Sağlam doku kenarındaki damarlar tomurcuklanarak uzar ve dallanırlar. Fibroblastlar çoğalır, göç eder ve kollagen lif yaparlar. Yeni meydana gelen damarlardan hücre ve sıvı eksüdasyonu olur. Daha sonra bölgede gene sağlam dokudan gelişen sinir uçları ve lenf damarları meydana gelir. Bu dokuya, çıplak gözle ince granüllü görüldüğü için granülasyon dokusu adı verilir. Zamanla, granülasyon dokusu içindeki hücreler ve damarlar kaybolur. Kollagen lifler artar ve fibröz bir doku meydana gelir. Bu dokuya skar ya da nedbe dokusu adı verilir. Sonuçta iz kalır. Nedbe dokusu organın o bölgesinde büzülme, kalınlaşma ve sertleşmeye neden olur. Bu bölgede doku esnekliği kaybolur. Örneğin: Romatizmal endokardit sonucu kalb kapakçıkları kalınlaşıp büzüşür. Kapak darlıkları ya da yetmezlikleri meydana gelir.? Organizasyon ile iyileşme nerelerde meydana gelir? 6.4. Reparasyon İle İyileşme ltihap sırasında oluşan doku kaybı büyük ve çatı da harabolmuş ise iyileşme reparasyon (onarım) ile olur. Etyolojik ajanlar ortadan kalkıp, fagositoz ile ortam temizlenip boşluk ortaya çıktıktan sonra sağlam kalan sınır dokudan parankim ve bağ dokusu prolifere olmağa başlar. Parankim dokusu ile bağ dokusunun proliferasyon hızı aynı değildir. Bağ dokusu çok hızlı prolifere olur. Önce bir granülasyon dokusu meydana gelir (Bkz.: Organizasyon ile İyileşme). Boşluk çoğunlukla bu doku tarafından doldurulur. Arada düzensiz parankim adaları kalır. Granülasyon dokusu zamanla damarlarını ve hücrelerini - 53 -
kaybeder, kollagen lifler artar. İltihap yerinde düzensiz bir sikatris kalır. Sonuçta organlarda büzüşmeler, düzensiz regenerasyonlar sonucu fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar. 6.5. Primer Yara İyileşmesi Yara kenarları birbirlerine yakın ve bakteriler ile bulaşmamış ise epitel ve epitel altı dokusu birlikte onarılır. Bu tür iyileşme ciltte cerrahi kesilerde görülür ve primer yara iyileşmesi adını alır. Sekonder iyileşmede yaranın iki kenarı uzaktır ve enfeksiyon vardır. Bu tür yaranın kapanması daha önce anlatıldığı gibi (Bakınız reparasyon-onarım) olur. Cerrahi kesilerde yaranın iki kenarı dikiş ile birbirine yaklaştırılmıştır (Bkz.: Şekil 3.10). Şekil 3.10: Primer Yara İyileşmesinin Aşamaları İlk olarak, kesilen derinin karşılıklı yüzleri arasındaki boşluk, kesilen damarlardan çıkan kan ile dolar ve bu kan hemen pıhtılaşır. Bu suretle yara sıvı kaybına ve enfeksiyonlara karşı korunmuş olur. Bunu hemen akut bir iltihap izler (fiziksel zedelenmeye karşı). İlk 24 saat içinde polimorf nüveli lökositler, monositler ve plazma bu bölgeyi infiltre eder. Doku şiş ve kırmızı görünür. Gene ilk 24 saat içinde çok katlı yassı epitel yaranın sağlam kenarından ve bazal tabakadan itibaren çoğalır ve iki uçtan ilerleyen tek sıra epitel ortada birleşir. İlk 48 saatte yara üzeri epidermis ile örtülür. Gene ilk 24 saat içinde kesinin iki yanındaki sağlam dokudan fibroblastlar çoğalarak pıhtı içine göç ederler. Damarlar da tomurcuklanarak uzarlar ve bir - 54 -
granülasyon dokusu oluştururlar. Dördüncü ve beşinci günlerde fibroblastların yaptığı retikulum lifleri yaranın iki ucunu zayıf olarak bağlarlar. Bu arada hücre ve damarlar kaybolup kollagen lifler artar. Sekizinci ve onuncu günlerde yaranın iki kenarı kollagen lifler ile oldukça sıkı bir şekilde bağlanırlar. Bu günlerde yara dikişleri (kesinin uzunluğuna da bağlı olarak) alınabilirler. Özet İltihap, canlı ve damarlı dokularda, yerel zedelenmeye karşı gelişen ve organizmayı korumaya yönelik bir dizi reaksiyonun tümüdür. İltihapta zararlı etkenleri yok etmek, vücut dışına atmak veya seyreltmek amacı ile bölgeye yakın kan damarlarında bir dizi değişiklik olur. Sonuçta kan plazması ve hücreleri (lökositler, monositler), damarlardan çıkarak, zararlı etkenin bulunduğu bölgede toplanırlar. Bu maddeye eksüda denir. Hastalık etkenlerinin hemen hepsi iltihap yapabilirler. İltihap, süresine göre, akut ve kronik olarak adlandırılır. Ayrıca iltihabi eksüdanın içeriğine ve dokuda görülen değişikliklerden baskın olanına göre de tiplere ayrılır. İltihap etkeni ortadan kaldırıldığı andan itibaren iyileşme süreci başlar. Doku kendisini yenileyebilen cinsten ise iltihap sırasında harabolan hücreler hemen yeniden yapılır. Eğer harabiyet yoksa eksüda eritilip lenf yolları ile taşınır. Doku kendini yenileyemiyor ve kayıp da büyük ise sağlam dokudan gelişen iltihabi granülasyon dokusu boşluğu doldurur. Zamanla granülasyon dokusu yerini fibröz dokuya bırakır ve nedbe teşekkül eder. Değerlendirme Soruları 1. Aşağıdakilerden hangisi iltihabın dört ana belirtisinden biri değildir? A) Sıcaklık B) Kırmızılık C) Metastaz D) Ağrı E) Şişlik 2. Aşağıdakilerden hangisi iltihap etkeni değildir? A) Bakteriler B) Bazı hormonlar C) Kimyasal Maddeler D) Regenere olan organlar E) Anoksemi - 55 -
3. İltihap bölgesinde görülen kırmızılık aşağıdaki olaylardan hangisine aittir? A) Vazokonstriksiyon B) Vazodilatasyon C) Permeabilite artması D) Fagositoz E) Kemotaksi 4. Aşağıdakilerden hangisi damarlarda pemeabilitenin artmasına neden olan maddelerden değildir? A) Histamin B) Serotonin C) Bradikinin D) Kallidin E) Atebrin 5. İltihabi eksüdanın kaynağı aşağıdakilerden hangisidir? A) Lenf damarları B) Kan damarları C) Kemik iliği D) Doku parankimi E) Doku stroması 6. Lökositlerin ortamdaki bazı maddelerin etkisi ile belli bir odağa doğru yönlenmesine ad verilir? A) Fagositoz B) Kemotaksi C) Eksüdasyon D) Hiperemi E) Adezyon 7. Monositlerin ve polimorf nüveli lökositlerin, zararlı etkenleri içlerine alıp eritmelerine ne denir? A) Kemotaksi B) Opsonizasyon C) Antijen+Antikor kompleksi D) Fagositoz E) Lizozom 8. Aşağıdaki hücrelerden hangisi bağ dokusuna aittir. A) Fibroblast B) Polimorf nüveli lökositler C) Eozinofiller D) Monositler E) Lenfositler 9. Aşağıdaki hücrelerden hangileri dev hücreleri meydana getirebilirler? A) Fibroblastlar B) Polimorf nüveli lökositler C) Makrofajlar D) Plazmasitler E) Trombositler - 56 -
10. Aşağıdaki hücrelerdenhangisi bağışıklıkta görevlidir? A) Dev hücreler B) Monositler C) Nötrofiller D) Fibroblastlar E) Lenfositler 11. Regenerasyon kapasitesi olmayan bir organda nekrotizan kiltihap sonu iyileşme nasıl olur? A) Rezolusyonlar B) Organizasyonla C) Reparasyola D) Regenerasyonla 12. Operasyonlardan sonra dikişle kapatılan cerrahi yaralar nasıl iyileşir? A) Primer kapanma ile B) Sekonder kapanma ile C) Rezolusyonla D) Regenerasyonla E) Organizasyonla Sözlük ve Kavram Dizini Staz : Kapiller yatakta genişleme sonucu kan göllenmesi. Vazokonstriksiyon : Damar çapının daralması. Vazodilatasyon : Damar çapının genişlemesi. İnterstisyum : Hücreler arası doku. Psödopod : Yalancı ayak (amiblerin hareketi sırasındaki vücud çıkıntısı). Adezyon : Yapışma. Emigrasyon : Göç etme. Endojen : İç kaynaklı. Eksojen : Dış kaynaklı. Regenerasyon : Hücre çoğalması ile dokunun eski halini alması. Diferansiyasyon : Hücrelerin özel fonksiyonlar yapmak üzere farklılaşması. İnfarktüs : Damar tıkanması sonucu nekroz gelişmesi. Skar (Sikatris) : Nedbe. - 57 -
Endokardit : Kalbin iç kısmını döşeyen tabakada iltihap. Proliferasyon : Çoğalma. Defekt : Nekroz sonucu dokuda meydana gelen boşluk. Kavern : Mağara, boşluk. Yararlanılan ve Başvurulabilecek Kaynaklar AYKAN, T.B. ve Ark.: Kısa Patoloji, (Anderson, W.A.D., Synopsis of Pathology çevirisi), Nobel Kitabevi, İstanbul, 1986. CANDA, Ş. ve Canda, T.: Temel Patoloji, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları/ A-1, İzmir, 1982. COTRAN, S., Kumar, V.: Robbins, S.L.: Robbins Pathologic Basis of Disease, Chapter:2, pp.39-86, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1989. KAZANCIGİL, A.: Anderson Patoloji, Cilt:1, (Anderson, W.A.D., Kissane, J.M., Pathology Seventh Ed. çevirisi) Güven Yayıncılık San. ve Tic.A.Ş., Ankara, 1982. KISSANE, J.M.: Anderson's Pathology, Chapter:2, pp.67-110, The C.V. Mosby Company, St.Louis, 1990. ROBBINS, S.L., Angell, M.: Basic Pathology, Chapter:2, pp.28-60, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1971. YENERMAN, M.: Genel Patoloji, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Yayın No: 118, İstanbul, 1980. - 58 -