SAFRA KESESİ HASTALIKLARI Oktay Eray EPİDEMİYOLOJİ Sıklıkla safra kesesi ve kanalındaki tıkanıklıklara bağlıdır. Safra kesesi taşları oldukça yaygın ve çoğu semptomsuzdur. Yılda %2 si, 10 yılda %15 i semptomatik hale gelir. EPİDEMİYOLOJİ Safra kesesi taşları sıklıkla yaşlı, obez ve diabetiklerde görülür. 60 yaş üstü, sağ üst kadran ağrısı safra kesesi taşı açısından yüksek prediktif değere sahiptir. Bilier kolik, kolesistit, pankreatit ve kolanjit taşa bağlı 4 temel safra yolları acilidir. RİSK FAKTÖRLERİ Artan yaş Bayan cinsiyet Doğum sayısı Obesite Diyabet Ani kilo kayıpları Uzamış açlık Kistik fibrosis Malabsorpsiyon İlaçlar Genetik Asya kökenliler Parazitler İntra vasküler hemoliz Kr. KC hastalıkları PATOFİZYOLOJİ Safra hepatositlerde üretilir ve depo için safra kesesine taşınır. Safra kanalları giderek birleşir ve büyür, sağ ve sol hepatik kanalı oluşturur. Ortak hepatik kanalda sistik kanalla birleşerek ortak safra kanalını oluşturur ve ampulla vater ile duedonuma açılır. İnervasyonu çölyak pleksustandır.
PATOFİZYOLOJİ Safra salgısının: % 80 su, %10 safra asidi % 4-5 lesitin ve diğer fosfolipidler. %1-2 kolesterol, konjuge bilurubin ve elektrolitler. Safra salınmasında temel uyarıcı kolesistokinin İntestinal mukozal hücrelerden salınır. Safranın % 95 i entero hepatik döngü ile korunur. KOLESTEROL TAŞLARI % 70 ile en sık görülenidir. Büyük çoğunluğu kolesterol monohidrat kristalleridir. Safranın kolesterol ile aşırı doyması ile oluşur. Safra kesesinin boşalmasının gecikmesi de monohidrat kristallerine yol açar. PİGMENT TAŞLARI % 20 oranında görülür. Unkonjuge bilurubinin anormal çözünürlüğü ve kalsiyum tuzları ile birleşmesi sonucu olur ve radyo opaktırlar. SİYAH: KC ve hemolitik hastalığı olanlarda KAHVERENGİ: Asya kökenlilerde olup, bakteriyal ve paraziter enfeksiyonlar sonucu gelişir. PATOFİZYOLOJİ Kese içerisindeki taşların kanallara doğru göç etmesi ile tıkanıklık gelişir ve semptomatik hale gelirler. Kanal içi basınç artar; ağrı, bulantı ve kusma gelişir. İnflamatuar cevap üç faktöre bağlı.
İNFLAMATUAR CEVAP MEKANİK: Kanal içi basınç ve distansiyon artar, iskemi yaratır. KİMYASAL: Salgılanan mediatörlerin direkt mukozal hasarlayıcı etkisi. ENFEKSİYÖZ: Bakteriler kolesistitin %70-80 ine eşlik eder. % 70 etken Escherichia ve Klebsiella KLİNİK (kolelityazis) KLİNİK (kolesistit) Semptomlar değişkendir, en sık olanı sağ üst kadran ağrısıdır. Sıklıkla bazalde sürekli bir ağrının bulunduğu 2-6 saatlik kolik şeklindedir. Ağrının yiyeceklerle ilişkisi ve ya yağlı yiyecek intoleransı ayırt edici değildir. Ağrılar en sık gece 01 de (21-04) pik yapar. Akut kolesistit ağrısı safra koliğine benzer ancak 6 saatte giderek şiddetlenir. Hastaların çoğunda benzer atak veya safra kesesi taşı hikayesi vardır. Murphy bulgusu akut kolesistitte %97 duyarlı Hastalarda sıklıkla sıvı açığı vardır ve sarılık yoktur. TAŞSIZ KOLESİSTİT Yaş Diyabet Travma Yanık Gebelik Büyük cerrahi Kese torsiyonu Parazitler % 5-10 oranında görülür, daha şiddetli seyreder ve sıklıkla diğer hastalıkların bir komplikasyonudur.
AYRICI TANI TANISAL TESTLER Üst karın ağrısı yapan gastrit, pankreatit, MI, ülser, PID, perihepatit, ektopik gebelik, apandisit ve renal koliktir. Hepsinde bulantı ve kusma eşlik eder. Doğurgan çağdaki bayan hastalar için jinekolojik hikaye ve muayene önemlidir Safra koliğinde laboratuar testleri normaldir. Ayırıcı tanılar açısından lipaz, βhcg ve TİT bakılır. Akut kolesistitte de güvenilir laboratuar bulgusu yoktur. Taşların büyük çoğunluğu radyolusenttir ve grafide görünmez Direkt grafiler ayrıcı tanı için kullanılır. TANISAL TESTLER USG en temel tanısal testtir. Akut kolesistitte % 94 duyarlı ve % 78 seçicidir. CT ayrıcı tanılar açısından daha kullanışlı, ancak akut kolesistit açısından % 50 duyarlı ve USG nin yerini alamaz. Radyoizotop kolesintigrafi (HIDA) % 97 duyarlı ve % 90 seçicidir. Total bilurubin 5mg/dl üzerinde yapılamaz. KOMPLİKASYONLAR PANKREATİT Kusmalara bağlı sıvı, elektrolit bozuklukları ve Mallory Weiss kanamaları olabilir. Safra kesesi taşlarına bağlı pankreatit, kolanjit, kolesistit ve sonrası kese ampiyemi ve perforasyon. Safra kesesi taşı olan hastaların %15-20 si taşa bağlı pankreatit geçirmektedir. Kolesistit ve pankreatit semptomları birlikteliği vardır. Hidrasyon, nazogastrik, analjezik, cerrahi görüş ve hastaneye yatış gerekir.
KOLANJİT KOLANJİT Tam safra yolları tıkanıklığına bakteriyemi eşlik etmesidir. Yetersiz tedavide % 100 e yakın mortalite. Tıkanıklığın devam etmesi ile kanal içi basınç artar, bu durum bakterinin lenfatik kanal ve hepatik venlere reflüsüne yol açar ve sistemik dolaşıma geçiş olur. Charcot triadı: Ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısı % 25 hastada vardır. Hastaya bilinç değişikliği ve şok tablosu hakimdir. Tedavide sıvı resüsitasyonu, vazopressör ajanlar, geniş spektrumlu antibiyotik ve acil cerrahi veya endoskopik bilier dekompresyon. AMPİYEM TEDAVİ Sistik kanalın tam tıkanıklığına bakteriyal enfeksiyonun eşlik etmesi ile safra kesesi duvarında apse oluşmasıdır. Yaş, diabet, travma, yanık, vaskülit ve parazitler risk faktörleridir. Klinik kolanjite benzer. Perforasyon gelişebilir, acil kolesistektomi yapılmalıdır. Komplike olmayan bilier kolik hastaları analjezik ve antiemetik ile rahatlatılarak ve oral alım sağlanarak acil servisten cerrahi kontrol önerisi ile taburcu edilir. Kese distansiyonu prostoglandin salınımına neden olur ve bu ağrının giderilmesinde NSAİİ ler etkilidir. Taburculukta hastaya narkotik veya parasetamol verilir. TEDAVİ Komplike olmayan safra taşlarında tedavi seçenekleri; Açık veya laparoskopik kolesistektomi, ilaçla eritme ve litotripsidir. Cerrahiye bağlı % 5 oranında yara yeri enfeksiyonu, hemoraji, safra kaçağı, fistül ve rekürren taşlar olabilir. Çözündürme küçük taşlara denenebilinir. TEDAVİ Taşlı veya taşsız kolesistitin tedavisi cerrahidir. Cerrahi öncesi destek sıvı, nazogastrik, antiemetik, antibiyotik tedavisi acil servislerde verilir. Tüm kolesistitler hastaneye yatırılmalıdır.
TEDAVİ % 75 hasta medikal tedavi ile 2-7 günde düzelir, kalan % 25 lik gurup 24-72 saatte cerrahiye alınır. Klinik olarak kötü ve toksik olan hastaların acil cerrahi girişime ihtiyacı vardır.