Benign prostat hiperplazisi tedavisinde alfa adrenoreseptör blokörlerinin kullanımına bağlı olarak gelişen intraoperatif gevşek (floopy) iris Sendromu (IFIS) Intraoperative floppy iris syndrome associated with alpha adrenoreceptor blocker use for benign prostate hyperplasia Derleme Başvuru: 03.09.2013 Kabul: 21.10.2013 Yayın: 24.10.2013 Mehmet Özgür Zengin 1, Cem Küçükerdönmez 1 1 İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Kliniği Özet İntraoperatif floppy iris sendromu (IFIS), benign prostat hiperplazisinin tedavisinde kullanılan alfa adrenoreseptör blokörlerinin kullanımı ile ilişkili olarak tanımlanmış yeni bir sendromdur. IFIS özellikle tamsulosin kullanan hastaların katarakt cerrahisi sırasında görülmektedir. Bu sendrom gevşek iris, kornea kesi giriş yerlerinden sürekli prolobe olmaya eğilimi olan iris ve operasyon sırasında ani ve progresif pupiller miyozis gelişmesi ile karakterizedir. Bütün bu durumlar intraoperatif komplikasyon gelişme riskini arttırmaktadır. IFIS, katarakt cerrahisi sırasında ciddi komplikasyonlara neden olabileceğinden göz hastalıkları ve üroloji uzmanlarınca akılda tutulmalıdır. Anahtar kelimeler: Alfa blokörler, hipertrofisi Gevşek iris Benign prostat Abstract Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) is a new syndrome which has been recently described as associated with use of alpha adrenoreceptor blockers that used for the treatment of Benign Prostatic Hyperplasia. IFIS usually occurs during cataract surgery of patients whom especially treated with tamsulosin.this syndrome is characterized by flaccid iris stroma, a propensity of the iris to prolapse toward the corneal incision, and progressive miosis, all conditions that potentially increase the risk of intraoperative complications. IFIS may cause serious complications during the cataract surgery therefore it must be kept in mind by urologists and ophthalmologists. Keywords: Alpha blockers, Benign prostatic hyperplasia Floppy iris Giriş İntraoperatif floppy iris sendromu (IFIS) son yıllarda tanımlanmış bir sendromdur. İFİS, ilk kez Benign prostat hiperplazisi (BPH) tedavisi için sistemik alfa 1-antagonisti kullanan hastalarda fako tekniği ile yapılan katarakt operasyonları sırasında gözlenmiştir. [1-3] Chang ve Campell tarafından tamsulosin kullanımı ile ilişkili küçük pupil sendromu olarak 2005 yılında tanımlanmıştır. [3] Tanısı yalnız intraoperatif olarak koyulur. Görsel prognozu etkileyecek ciddi komplikasyonlarla birliktedir. Bu nedenlerle güncel katarakt cerrahisi literatüründe oldukça önemli bir kavram olarak yerini almıştır. IFIS, Chang tarafından yapılan ilk tanımlamaya göre sendromun kliniğinde 3 kriter bulunmaktadır. 1- Sıvı akımı ile dalgalanan gevşek iris stroması, 2- İris dokusunun yara yerinden prolabe olmaya eğilimi, 3- İlerleyici intraoperatif pupilla daralması. [3] Sorumlu Yazar: Mehmet Özgür Zengin, İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Kliniği İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Kliniği mozgur@mozgur.com The Cystoscope 2013:1 (16-21) Sayfa 16
IFIS ile ilgili ilk yayınlarda, bu sendromun yaygın olarak kullanılan alfa 1A alt grup selektif adrenerjik bloker olan tamsulosin hem prostat ve mesane boynundaki düz kasları gevşetir, hem de iris kasını gevşeterek GİS na sebep olabilir. GİS geliştiğinde fako operasyonu zorlaşmakta ve ciddi komplikasyonlar gelişebilmektedir. [3,6] Ancak yeni yayınlarda bu sendromun santral sinir sisteminde kolinerjik etkili ya da adrenerjik blokaj etkisi olan [7-9] ilaçlarla da ortaya çıkabildiği bildirilmiştir. Chang, Campell ve daha sonra da Blouin ve arkadaşları intraoperatif iris travması, posterior kapsül yırtılması, vitreus kaybı, zonular ayrılma, lens fragmanı kalması, postoperatif kistoid maküler ödem ve postoperatif geçici oküler hipertansiyon gibi komplikasyonların arttığını gözlemlemişlerdir. [3,5] Benign Prostat Hiperplazisi ve katarakt benzer yaş aralığındaki erkeklerde görülmektedir. [5,10] Bu durum, BPH için sistemik tedavi alan erkeklerde oküler yan etkilerin neden görülebileceği konusundaki hipotezin akla uygun olmasını sağlamaktadır. 65 yaş üzerindeki erkeklerin yaklaşık olarak %30 unda alt üriner sistem semptomları bulunduğunu göz önüne alınırsa toplumda alfa blokör kullanan insan sayısının ne kadar fazla olduğu tahmin edilebilir. 75 yaş ve üzerindeki insanların yaklaşık olarak %50 sinde katarakt olduğu da düşünüldüğünde İFİS in sanılandan daha sık görülen bir klinik problem olduğu anlaşılabilir. IFIS'in genel insidansı %1.1-2.0 olarak bildirilmiştir. Tamsulosin kullanan hastalarda ise %37.9 dan %86 lara kadar artış gösteren IFIS görülme oranları bildirilmiştir. [3-5] Etyoloji Düz kas kasılmasına neden olan beş tip alfa reseptör (3 adet tip 1, 2 adet tip 2) tanımlanmıştır. IFIS e neden olan alfa blokörler alfa 1 adrenoreseptör antagonistleri olduğu için alfa 1 adrenoreseptörlerin alt tipleri ve işlevleri önem kazanmaktadır. Alfa 1 adrenerjik reseptörler alt üriner sistem, kalp, karaciğer, vasküler ve oküler düz kaslarda bulunmaktadır. [1] Alfa 1 adrenerjik reseptör blokerleri sempatik otonom sinir sistemini kompetatif olarak inhibe ederler. Sonuçta periferal kan damarlarındaki düz kaslarda, mesane boynu ve prostat üretrasında gevşeme olur. Vasküler etkileri kan basıncını düşürmek şeklinde iken, alt üriner sistem etkisi idrar çıkışını iyileştirmek ve benign prostat hipertrofisi semptomlarını azaltmak şeklindedir. [3] BPH tedavisi için ilk onaylanan alfa adrenerjik blokerler terazosin ve doksazosindir. Bağlanma ve moleküler klonlama teknikleriyle tanımlanan en az 3 insan alfa 1 adrenerjik reseptör alt grubu vardır. Bunlar alfa 1A, alfa 1B ve alfa 1D dir. [2,3] Bu reseptörlerin dağılımı insan organlarına göre değişir. [3] Prostatik dokudaki adrenoreseptörlerin yaklaşık olarak %70 i alfa 1A dır. [11] Alfa 1A adrenoreseptör blokörü kullanımı ile IFIS arasındaki ilişki belirlenmiş olmasına rağmen kesin mekanizma tam olarak aydınlatılamamıştır. Chang ve arkadaşları tamsulosinin uzun yarılanma ömrünün (2-3 gün) iris düz kaslarının kullanılmamasına bağlı atrofiye gitmesine neden olduğunu ve buna ikincil IFIS in geliştiğini yorumlamışlardır. [3] Fakat iris melanositlerinde ilaç birikimlerini araştıran diğer çalışmalarda levofloksasin ve klorokin gibi ilaçların iris melanositlerinde biriktiği gösterilebilirken, alfa 1 adrenoreseptör blokörleri [12] gösterilememiştir. Goseki ve arkadaşları non-selektif bir adrenoreseptör blokörü olan bunazosinin iris melanininde biriktiğini göstermişlerdir ve bu birikimin Chang ve arkadaşlarının hipotezini destekler şekilde IFIS e neden olabileceği şeklinde yorumlamışlardır. [12] IFIS Sebepleri The Cystoscope 2013:1 (16-21) Sayfa 17
BPH tedavisinde medikal tedavi oldukça sık olarak kullanılmaktadır. En sık kullanılan medikal tedavi ajanları şunlardır; - Alfa Blokörler Tamsulosin Alfuzosin Doksazosin Terazosin Silodosin Naftopidil - 5' alfa redüktaz inhibitörleri Finasterid Dutasterid BPH tedavisinde kullanılan alfa blokörlerin hepsi ile IFIS bildirilmiştir. [3, 13-16] Fakat literatürde birkaç vaka ile sınırlı olmasına rağmen finasterid ile de IFIS bildirilmiştir. [17] Bütün alfa 1 adrenoreseptör blokörlerinin arasında en fazla IFIS e neden olanlar tamsulosin ve alfuzosin olarak görülmektedir. Blouin ve arkadaşlarının tamsulosin ve alfuzosini karşılaştırdıkları bir çalışmada tamsulosin kullanan hastaların %86,4 ünde alfuzosin kullanan [5] hastaların ise %15,4 ünde IFIS geliştiğini bildirmişlerdir. Yeni nesi alfa adrenoreseptör blokörleri olan silodosin ve naftopidil üzerine yapılmış çalışma olmadığından IFIS riski açısından literatürde ayrıntılı bilgi bulunmamaktadır. Tamsulosinin serum yarı ömrü 48-72 saattir. [18] Bu nedenle ilacın 4-7 gün önce kesilmesi belki faydalı olabilir, fakat IFIS gelişimini tamamen engelleyememektedir. Tamsulosin in kullanım süresi ile IFIS arasındaki anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır. [3] Tamsulosin ve diğer alfa adrenoreseptörblokörleri ile meydana gelen IFIS kısmen kalıcı bir patoloji olarak görülmektedir. Katarakt cerrahisinden 1-2 hafta önce tamsulosin alımı kesildiğinde pupil dilatasyonu daha iyi, iris dalgalanması daha az olarak görülmekte fakat IFIS olabilmektedir. [3] Cerrahiden 1 yıl önce tamsulosin almayı bırakan hastalarda dahi IFIS görülmektedir. [19] İFİS ve Katarakt Cerrahisi IFIS küçük pupil sendromunun bir varyantıdır. Küçük pupil sendromu katarakt cerrahisini zorlaştırmakta ve ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Kapsül rüptürü ve vitreus kaybı riski artmaktadır. Operasyon sırasında gelişen pupil daralması nedeniyle operasyon dar bir alanda yapılmakta, iris prolapsusu ve gevşek iris nedeniyle ciddi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Küçük pupil sendromunda genellikle mekanik olarak pupil çekme ya da parsiyel sifinkterotomi yöntemleri kullanılmaktadır. Bununla birlikte, IFIS geliştiğinde bu tip yaklaşımlar yeterli pupil dilatasyonu sağlamakta etkili değildir. [3,6,20,21] Oluşabilecek komplikasyonları önlemek amacıyla değişik alternatif stratejiler geliştirilmiştir. İntrakameral Fenilefrin ve Epinefrin The Cystoscope 2013:1 (16-21) Sayfa 18
Midriyazisin sağlanmasında preoperatif sempatomimetik ve antikolinerjik ilaçlar kullanılmaktadır. Fenilefrin ve epinefrin gibi alfa 1 adrenerjik reseptör agonisti ilaçların intrakamaral enjeksiyonu iris dilatatör kası reseptörlerini [22-25] direk uyarırlar. Bu midriyatikler pupil dilatasyonuna ek olarak dilatatör kas tonusunu arttırarak iris rijiditesini iyileştirebilirler. Nonsteroid Antiinflamatuar Ajanlar (NSAİİ) Operasyon sırasında miyozisin engellenmesi amacıyla operasyon öncesi nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) da sıklıkla kullanılmaktadır. [26] Topikal NSAİİ siklooksijenaz enzimini inhibe ederek, araşidonik asitten prostaglandin öncüllerinin yapımını engellerler. Ön segment travmalarında ve rutin katarakt cerrahisinde özellikle iris ve siliyer cisimden sentezlenen prostaglandinler; miyozis, göz içi basıncı artışı, kan aköz bariyerinin bozulması ve aközde protein artışı ile karakterize iritatif oküler cevaba neden olurlar. Operasyon öncesi topikal NSAİİ kullanılmasıyla miyozis ve inflamasyonun engellenebileceği bildirilmektedir. [26] Ağır Viskoelastikler GİS nun önlenmesinde %2.3 lük sodyum hyaluronat gibi ağır viskoelastikler ve düşük aspirasyon parametreleri kullanılması oldukça etkili yöntemlerdendir. [1,3,27] %2.3 lük sodyum hyaluronat gibi viskoadaptif bir ajan iris üzerine düzgün yerleştirilirse, pupili mekanik olarak genişletebilir ve irisin korneal kesiden prolabe olmasını engelleyebilir. Atropin Kullanımı Operasyon öncesi atropin kullanımı en az intrakamaral fenilefrin kullanımı kadar etkili bir yöntemdir. Atropin kullanımıyla, intrakamaral ilaçların toksik anterior segment sendromu yapma riskinden de korunulabileceği bildirilmektedir. Yaycıoğlu ve ark. [28] tamsulosin ve alfuzosin in pupil çapları üzerine etkisini araştırmıştırlar. Tamsulosin in pupil çapını hem mesopik hem de skotopik değerlendirmede azalttığını, alfuzosin in ise sadece skotopik değerlendirmede pupil çapını azalttığını saptamıştırlar. İris Çengelleri, İris Dilatatör Halkaları IFIS tedavisinde en etkili yöntemlerdir. Cerrahlar bu aletleri kullanmakta sifinkter hasarı gelişebilme ihtimali nedeniyle bazen tereddüt gösterebilmektedir. Oysaki IFIS te pupiller marjin çok elastiktir ve fibrotik değildir. [3] Özellikle ciddi IFIS i olan olgularda kullanılmakta ve çok başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Chang ve arkadaşları bu yöntemleri uygulayarak gelişebilecek ciddi komplikasyon oranını minimum düzeye çekmişlerdir. Çalışmalarında kapsül rüptürü %0.6 olarak bildirilmiştir. [29] Üroloji Uzmanlarına Öneriler [30] Üroloji uzmanları alfa-1 blokör reçetelerken ilaç yazma alışkanlıklarını değiştirmemelidir. Üroloji uzmanları alfa-1 blokör reçetelerken hastaya katarakt ile ilgili bir sorunu olup olmadığı ya da kataraktı varsa operasyon planlanıyorsa operasyon zamanı sorulmalıdır. The Cystoscope 2013:1 (16-21) Sayfa 19
Yakın zamanda katarakt cerrahisi yapılacak hastaya alfa-1 blokör reçetelerken hangi ilacın operasyon için risk oluşturacağı göz önünde bulundurulmalıdır. Üroloji uzmanları alfa-1 blokör reçetelerken hasta katarakt ile ilgili bir operasyon geçirecekse; hastaya operasyonu yapacak göz hastalıkları uzmanını mutlaka kullandığı ilaç hakkında bilgilendirmesi gerektiği söylenmelidir. Operasyondan 1 hafta önce ilacın kesilmesi planlanıyorsa, hastanın bu süreçteki tedavisi üroloji uzmanınca tekrar değerlendirilmelidir. Sonuç IFIS son yıllarda tanımlanmış bir sendromdur. Alfa adrenoreseptör blokörleri (özellikle tamsulosin) ve IFIS arasında kuvvetli bir ilişki mevcuttur. Katarakt cerrahisi sırasında IFIS geliştiğinde ciddi komplikasyonlar oluşabilmektedir.katarakt cerrahisi yapılacak hastalarda tamsulosin kullanımının bilinmesi, göz hastalıkları uzmanının gelişebilecek komplikasyonlara karşı önceden önlemini alması ve intraoperatif stratejisini belirlemesi açısından önemlidir. Alfa adrenoreseptör blokörü reçete edilirken IFIS gelişebileceği akılda tutularak reçete edilmesi gerekmektedir. Yakın zamanda katarakt cerrahisi planlanan hastalar göz hastalıkları uzmanı ile konsülte edilerek tedavileri yeniden düzenlenmelidir. Kaynaklar 1. Bendel RE, Philips MB. Preoperative use of atropine to prevent intraoperative floppy-iris syndrome in patients taking tamsulosin J Cataract Refract Surg 2006;32:1603-5. 2. Schwinn DA, Afshari NA. Alpha 1 adrenergic antagonists and floppy iris syndrome: tip of the iceberg? Ophthalmology 2005;112:2059-60. 3. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2005;31:664-73. 4. Oshika T, Ohashi Y, Inamura M, et al. Incidence of intraoperative floppy iris syndrome in patients on either systemic or topical alpha (1)-adrenoceptor antagonist. Am J Ophthalmol 2007;143:150-1. 5. Blouin MC, Blouin J, Perreault S, et al. Intraoperative floppy-iris syndrome associated with alpha 1-adrenoreceptors: comparison of tamsulosin and alfuzosin. J Cataract Refrac Surg 2007;33:1227-34. 6. Schwinn DA, Afshari NA. Alpha 1 Adrenergic Receptor Antagonists and the Iris: New Mechanistic Insights into Floppy Iris Syndrome. Survey of Ophthalmol 2006;51:501-12. 7. Pringle E, Packard R. Antipsychotic agent as an etiologic agent of IFIS. J Cataract Refract Surg 2005;31:2240-1. 8. Papadopoulos R, Bachariou A. Intraoperative floppy-iris syndrome associated with chronic intake of donepezil. J Cataract Refract Surg 2007;33:1997-8. 9. Moore SP.: Intraoperative floppy-iris syndrome associated with chronic use of chlorpromazine. Eye 2008;22:1451-1452. 10. Lyu T, Lai E, Starr CE. Management of Intraoperative Floppy Iris Syndrome. Contemporary Ophthalmology 2009;8:1-7. 11. Suzuki F, Taniguchi T, Nakamura S, et al. Distribution of alpha-1 adrenoceptor subtypes in RNA and protein in rabbit eyes. British journal of pharmacology 2002;135: 600-8. 12. Goseki T, Shimizu K, Ishikawa H, et al. Possible mechanism of intraoperative floppy iris syndrome: a clinicopathological study. British Journal of Ophthalmology 2008;92: 1156-8. 13. Altan-Yaycioglu R, Gedik S, Pelit A, et al. Clinical factors associated with floppy iris signs: a prospective The Cystoscope 2013:1 (16-21) Sayfa 20
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) e-issn:2148-1547 study from two centers. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2009;40:232-8. 14. Dhingra N, Rajkumar KN, Kumar V. Intraoperative floppy iris syndrome with doxazosin. Eye 2007; 21:678-9. 15. Venkatesh R, Veena K, Gupta S, et al. Intraoperative floppy iris syndrome associated with terazosin. Indian Journal of Ophthalmology 2007; 55: 395-6. 16. Masumori N. Naftopidil for the treatment of urinary symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia. Therapeutics and Clinical Risk Management 2011;7: 227-38. 17. Issa SA, Dagres E. Intraoperative floppyiris syndrome and finasteride intake. Journal of Cataract and Refractive Surgery 2007; 33:2142-3. 18. Roehrborn CG, Schwinn DA. alpha(1)- adrenergic receptors and their inhibitors in lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. Journal of Urology 2004;171: 1029-35. 19. Takmaz, T and Can I, Intraoperative floppy-iris syndrome: do we know everything about it? Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2007;33:1110-2. 20. Oshika T, Ohashi Y, Inamura M, et al. Incidence of intraoperative floppy Iris syndrome in patients on either systemic or topical alpha(1)-adrenoceptor antagonist. Am J Ophthalmol 2007; 143:150-1. 21. Andersson KE. Alpha-adrenoreceptors and benign prostatic hyperplasia: basic principles for treatment with alpha-adrenoreceptor antagonists. World J Urol 2002; 19:390-6. 22. Gurbaxani A, Packard R. Intracameral phenylephrine to prevent floppy iris syndrome during cataract surgey in patients on tamsulosin.eye 2007;21:331-2. 23. Shugar JK.: Use of epinephrine for IFIS prophylaxis(letter). J Cataract Refract Surg 2006;32:1074-5. 24. Manvikar S, Allen D. Cataract surgey management in patients taking tamsulosin:staged approach. J Cataract Refract Surg 2006;32:1611-4. 25. Allen D, Packard R. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin (Letter). J Cataract Refract Surg 2006;32:1899-1900 26. Donnenfeld ED, Perry HD, Wittpenn JR. et al. Preoperative ketorolac trometamine 0.4% in phacoemulsification outcomes: Pharmacokinetic-response curve. J Cataract Refract Surg 2006;32:1474-82. 27. Nguyen DQ, Sebastian RT, Kyle G. Surgeon s experiences of the intraoperative floppy iris syndrome in the United Kingdom. Eye 2007;21:443-4. 28. Altan-Yaycioglu R, Yaycioglu O, Gul U. et al. The effects of two systemic alpha 1-adrenergic blockers on pupil diameter: a prospective randomized single-blind study. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2007;375:199-203. 29. Chang DF, Osler RH, Wang L, Koch DD. Prospective multicenter evaluation of cataract surgery in patients taking tamsulosin(flomax). Ophthalmology 2007; 114:957-64 30. Lawrentschuk, N and Bylsma GW, Intraoperative floppy iris syndrome and its relationship to tamsulosin: a urologist s guide. BJU International 2006. 97: 2-4. The Cystoscope 2013:1 (16-21) Sayfa 21