FEBRİL L NÖTROPENN TROPENİK HASTALARA TANI VE TEDAVİ YAKLAŞIMI ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTES LTESİ İÇ HASTALIKLARI AD/HEMATOLOJİ BD GENEL PRENSİPLER PLER Dr A Zahit Bolaman
Profilaktik antibakteriyel ilaç uygulamaları Akut lösemi l ve lenfomalı hastalarda laktuloz suspansiyonu günde 1-21 2 kez yumuşak dışd ışkılama yapacak dozda verilmektedir. Akut lösemi l ve lenfomalı hastalarda tercihimizi profilaktik antibiyotik uygulanmaması yönünde nde kullanıyoruz (1). Yüksek doz Ara-C C alan akut lösemi l ve otolog kök hücre transplantasyonu uygulanan hastalara kinolon ve Co-trimaksazol profilaksisi veriyoruz. 1:Hughes WT, et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. CID 2002:34:730-751 2
Profilaktik antifungal ilaç uygulamaları Kemoterapi alan hastalara Nistatin oral likid form olarak rutin olarak verilmektedir. Akut lösemi l ve lenfomalı hastalarda standart olarak flukanazol 200-400 mg/gün verilmektedir. Daha evvel fungal enfeksiyon geçiren ve nüks oluşan hastalarda profilaktik antifungal tedavi nasıl l olmalıdır r?? 3
Profilaktik antiviral ilaç uygulamaları Akut lösemi l semi ve lenfomalı hastalarda standart olarak profilaktik antiviral ilaç uygulamsı yapılmamaktad lmamaktadır. Kronik lenfositer lösemili hastalarda alemtuzumab tedavisi uygulanmamış ıştır. Kullanım m gerekliliği i olabilecek hastalarda asiklovir ve co-trimaksozol profilaksisi planlanmış ıştır. 4
Empirik antibakteriyel tedavi başlama endikasyonları Nötropenik bir hastada ateş oral, aksiller, rektal 38 C nin üzerinde ve en az 1 saat süreli s ise veya 24 saat içinde i inde 2 farklı zamanda ateş süresine bakılmaks lmaksızın n ateş 38 C C üzerinde ise hastada empirik antibiyotik tedavisi endikasyonu söz konusudur (1). Antibiyotik tedavisi öncesi kan/kateter kateter kültürleri, sinüs-akci akciğer grafisi,, tam idrar analizi için i in örnekler alınır. 5. FEBRİL NÖTROPENİ SİMPOZYUMU 20-23 Şubat 2003, Talya Oteli, Antalya 5
Empirik antibakteriyel tedavi de kullanılan lan ilaçlar lar Piperasilin-Tazobaktam Tikarsilin Sefepim Karbapenem Hughes WT, et al. 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer. CID 2002:34:730-751 6
Empirik antibakteriyel tedaviyi modifiye zamanı ve şekli-1 Piperasilin-Tazobaktam veya Tikarsilin veya Sefepim veya Karbapenem MONOTERAPİ 5-7. günde ateş varlığı Ateş var Ateş yok Etken saptandı Etken saptanmadı Tedaviye devam Uygun tedavi Yeniden değerlendirme Aminoglikozid eklenmesi? Antibiyotik değişimi? Glikopeptit ekle?? 7
Empirik antibakteriyel tedaviyi modifiye zamanı ve şekli-2 Piperasilin-Tazobaktam veya Tikarsilin veya Sefepim veya Tikarsilin ve Aminoglikozid KOMBİNE TEDAVİSİ Var 5-7. gün ateş varlığı Yok Etken saptandı Etken saptanmadı Tedaviye devam Uygun tedavi Glikopeptit ekle?? Ateş var 3-7.gün ateş Ateş Yok Antifungal tedavi Tedaviye devam 8
Başlang langıç döneminden itibaren Glikopeptit kullanıma şartları 1. Ciddi kateter enfeksiyonunun varlığı 2. Penisilin ve sefalosporine dirençli pnomokok veya metisilin dirençli stafilokok aureus varlığı 3. Kültürde veya duyarlılık k testinde son identifikasyon öncesi gram pozitif bakteri varlığı 4. Hipotansiyon veya kardiyovaskuler instabilite varlığı 9
Fungal enfeksiyonların n tanı ve izlenmesinde bilgisayarlı tomografi Bilgisayarlı tomografi ateşin ilk çıktığı dönemden itibaren haftada 2 kez olacak şekilde kullanılmaya lmaya çalışılmaktadır. Galaktoman kullanılımı hastanemizde düzensiz olarak gerçekle ekleşebilmektedir. ebilmektedir. 10
Emprik/preemptif preemptif kullanımında nda tercih edilen antifungaller ve kullanım m süreleris Klasik amfoterisin deoksilat Lipozomal amfoterisin B ( eğer e er amfoterisin deoksilat ile ilişkili intolerasyon veya renal fonksiyonlarda bozulma olur ise ) Vorikonazol Kaspofungin 11
Emprik/preemptif preemptif kullanımında nda tercih edilen antifungallerin kullanım m süreleris Tedavi süresi s en az 14 gündg ndür. İlacın n kesilmesi her hastanın n klinik ve radyolojik seyrine göre g değişmektedir. 12
İnvazifnvazif kandidiyazis ve aspergilloziste tedavi türü, t, ilaçlar lar ve süreleris Klasik amfoterisin deoksilat Lipozomal amfoterisin B Vorikonazol Kaspofungin Tedavi süresi s klinik ve radyolojik sonuçlara göre g değişmektedir 13
14