FETAL AGIRLIK TAHMİNİNDE JOHNSON FORMÜLÜNÜN YERi

FETAL AGIRLIK TAHMİNİNDE JOHNSON FORMÜLÜNÜN YERi Dr. U. Yalçın ERoGLU(") Dr. Atilla ERLER<*> Dr. Çlidem ISPAHl'**l. Dr. GDlsen DERiN'..., Dr. Sefa ÖZTAMUR'**"*) ÖZET Fetal ağırlığın gerçeğe yakın olarak bilinmesi, intrauterin gelişme geriliği tanısında, özellikle prematür doğum riski altındaki gebelerin izleminde ve fetopelvik uyuşmazlık yönünden karar vermesi güç olan sınır olgularda klinisyene yardımcı olur. Günümüzde modern obstetri kliniklerinde fetal ağırlık tahmininde ultrasonografi kullanılmaktadır. Ultrasonda fetusun kafa ve karın çevresi ile femur boyu, biparietal çap gibi parametrelerden yararlanılarak, fetal ağırlık değişen yanılma oranlarında tahmin edilebilmektedir. Bu yanılma payının, 1000 gramlık fetusta =f 150 gram iken, 3000 gramlık f et usta =f 450 gram, 4000 gramlık f eıusta ise + 600 gram dolayında olduju bildirilmektedir. Bununla beraber RW!,?hnso,.n!!r!Ü_fil!!!!.Ertara a~ül~~la fetal alırlığın =f375 gram farkla tahmin edilebileçdi_qne!q.rül.!!mktedir. Bu l2!j.d..jllde kullanı!!n earametreler; (unduspubiş_ ıyası uzakjığıo ı;_m cinsinden ~eierjj._önde ıelen başın minalara söre durumu ve sabit biru sayıdan ibarettii. Ülkemizde ultrasonografi olanaklarının henüz istenilen düzeyde yaygınlaşmadığı düşüncesinden yola çıkarak, Johnson'un öne sürdüğü formülü rastgele 200 gebeye uyguladık. Bulduğumuz sonuçları, hataların nerelerden kaynaklandığını, ölçümlerde nelere dikkat edilmesi gerektiğini ve Johnson formülünün obstetrikteki yerini tartıştık. SUMMARY Estimation of fetal weight becomes especially critical when trying to determine when to induce labor or perform cesarean section. Ultrasonography has been widely used f or estimating fetal weight in modern elini es. The accuracy of birth weight predicted from ultrasonic measurements is related to the size of the fetus. When the (*) S.S.K. Tepecik Doiumevi Asi~tam ( 0 ) S.S.K. Tepecik Dotumevi 4. Klinik Şefi ( 0 "') S.S.K. Tepecik Dolumevi 4. Klinik Şef Yardımcısı ( 0 "'*) S.S.K. Tepecik Dotumevi 4. Klinik Başasistanı 509

ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi fetus is of average size (eg., 3000 g) the difference between predicted and actual birth weight can be 450 g while the error can be 600 g in one weighting 4000 g. On the other hand, by using Johnson's forrnula for estimating fetal weight, an estimate within about 375 can be obtained for 700Jo of newborn infants. The present clinical study offers a comparison between ultrasonography and Johnson's formula about the subject mentioned above. GiRiŞ Fet ı a ırlı ın er e e yakın olarak bilinmesi intraut~rin. ~li me gerili i tanısın, özellikle prematür doğum riskı a tindakl gebeierlnizleminde ve fetoj?elvik uyµ.!: mazhk ~önün~n karar vermesi s_qç ola!! sı~~arda kli~ene' yardımcı_o!ur:. Klinik ve ultrasonografik ölçüm teknikleri fetal ağırlık tahmininde tahmininde değişen güvenilirlik derecelerinde kullanılmaktadır. Özellikle ultrasonografi, günürqüzde modern obstetri kliniklerinde çok yaygın kullanım alanı bulmuşturm., Ülkemizde ultrason olanaklarının henüz istenilen düzeyde yaygınlaşmadığı düşüncesinden yola çıkarak fetal ağırlığın klinik olarak tahmininde Johnson'un öne sürdüğü formülü rastgele 207 gebeye uyguladık. Bulduğumuz sonuçları, hataların nerelerden kaynaklandığını, ölçümler sırasında nelere dikkat edilmesi gerektiğini ve Johnson formülünün obstetrikteki yerini tartıştık. GEREÇ VE YÖNTEM lzmir S.S.K. Tepecik Doğumevine başvuran rastgele 207 gebe araştırma kapsanıma alındı. Funduspubis arasının ölçümü için bir terzi mezürü, bebeklerin tartılması için de pediyatrik bir kantar kullanıldı. Tüm ölçme ve tartma işlemleri araştırmayı yürüten 2 hekim tarafından yapıldı. Funduspubis uzaklığı ölçülürken mesanenin boş olmasına dikkat edildi. Ayrıca fundusun en yüksek kısmının ksifoidumblikus.hattı üzerindeki izdüşümü esas olarak alındı. İkiz gebelikler araştırma kapsamına alınmadı. Ölçümler sırasında gebelerin büyük kısmı travayda iken, bir grup gebede henüz travay başlamamıştı. Bütün gebeler ölçümlerden sonra bir gün içerisinde vaginal yolla ya da abdominal sezaryen operasyonu ile doğum yaptıkları için fetusun inutero büyüyerek araştırma sonuçlarını etkilemesi söz kon usu olmadı. Travayı başlamış gebelerin ölçümleri uterus kontraksiyonlarının olmadığı bir zamanda yapıldı. Araştırmaya giren gebelerin vaginal muayeneleri dorsolitotomi pozisyonunda, funduspubis arası uzaklık ölçümleri ise supin pozisyonunda aerçekleştirildi. Olgular araştırmayı yürüten 2 hekim tarafından rastgele 2 gruba ayrılarak çift kor çalışıldığı ve her birinin bulduğu sonuçlar karşılaştırıldı. Ayrıca bütün gebeler poşlarının açık olup olmamasına göre 2'0ye ayrılarak Johnson formülünün bu gruplardaki geçerlilik derecesi araştırıldı. SONUÇLAR Araştırma kapsamına giren toplam 207 olgunun 103'ünde poş (+)iken, 104 olgunun poşu daha önceden açılmıştı. 510

ERO~LU ERLER ISPAHI ~ DERiN ı ÔZTAMUR % ERLER Poş(+) 25... _c 58.~ 26.5 +155 +310 +465 Grafik 2 RROGLU 95.6... 82.6 I> Poş () 65..2. +155 +310 G raf:ik 2 +465 511

ZEYNEP.. KAMiL TIP IOLTENI ı. ilk araştırmacı poşu olan gebelerin O!o40'ında ~ 1 SS gram hata ile f etal ağırlığı tahmin edebilirken? aynı kategoride 2. araştırmacının doğru tahmin oranı 07026.S'tir (Grafik 12). 2. İlk araştırmacı poşun olan gebelerin O!o60'ında =J= 310 gram hata ile fetal ağırlık tahmini yapabilirken, aynı kategoride 2. araştırmacının doğru tahmin oranı 11/o58'dir (Grafik 12). % Poş(+) EROGLU 70 60 40 LLL...L..1.''~.,, gra m +] ')') +110 +46'> c: rafik 1 4. İlk araştırmacı poşu önceden açılmış olan gebelerin %6S.2'sinde ~ ıss gram hata ile fetal ağırlığı tahmin edebilirken, aynı kategoride 2. araştırmacının doğru tahmin oranı O!o53.3'tür (Grafik 34). 5. İlk araştırmacı poşu açık gebelerin Ofo82.6'sında =J=310 gram hata ile fetal ağırlık tahmini yapabilirken, aynı kategoride 2. araştırmacının doğru tahmin oranı Ofo92'dir (Grafik 34). 6. İlk araştırmacı poşu açık gebelerin O!o95.6'sında fetal ağırlığı =F 465 gram hata ile tahmin edebilirken, aynı kategoride 2. araştırmacının doğru tahmin oranı O!o98'dir (Grafik 34).!112

,, ' Poş () EIOOLU ERLER ISPAHI DERiN ÖZTAMUR ERLER 533 ) +155 Grafik 4 +310 +465.' 9~:~ 7{) ı.. 2. 1..Johnson F.roğlu Rr1er 1 2 3 ),,. Chıfik 5 +375 gıım htı:e ıile fe taj ağırhk talnininin yazarlara göre dağılı m 1.

' ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi 207 olgunun tümünde :r 375 gram hata ile fetal ağırlık tahmin oranlarının yazarlara göre dağılımı grafik S'te gösterilmiştir. Buna göre, söz konusu formülü bulan Dr. Johnson :ı:375 gram hata ile fetal ağırlık tahminini olguların 0Jo70'inde gerçekleştirebilirken, bu oran Dr. Eroğlu'nun çalışmasmda %75.5, Dr. Erler'in olgularında ise %80. 7 çıkmıştır. Ayrıca, olguların tümünde :ı= 465 gram hata ile fetal ağırlık tahmin oranı ilk araştırmacı için 0Jo83.7 iken, 2. araştırmacı için %88.9 bulunmuştur. 2500 gram ve altındaki fetuslatla, 3500 gram ve üzerindeki fetusların sayıları az olduğundan ve değişik kategorilerde her iki araştırmacının sonuçları birbirine yakın olduğu için, bu gruplardaki olgular birleştirilerek incelendi. Buna göre, 2500 gram ve altındaki tüm fetuslarda =F 310 gram hata ile fetal ağırlık tahmin oranı OJ'o52.6 iken, :r465 gram sınırlarında bu oran %73.6 bulunmuştur. Diğer taraftan, 3500 gram ve üzerindeki tüm fetuslarda ::Y:: 31 O gram hata ile fetal ağırlık olguların %62. 9'unda tahmin edilebilirken, T465 gram hata sınırlarında bu oran %79.6 olmaktadır. Sonuçları incelersek; TARTIŞMA ~ 155 gram hata sınırlarında her iki araştırmacının tahminleri farklı oranlarda doğru çıkarken, :r 3 l O ve =F 465 gram hata ile fetal ağırlık tahmininde birbirlerine çok yakın sonuçlar almışlardır (Grafik 1,2,3,4). Ayrıca, her iki araştırmacının kendi bulduğu sonuçları, tüm olguları poşu önceden açılmış ve poş (+)gruplar şeklinde 2'ye aymp incelediğimizde, poş ()olan gruplarda doğru tahmin oranlarının belirgin şekilde yüksek olduğunu görüyoruz (Grafik 1,2,3,4). Ancak 29003100 gram ağırlığındaki fetus grubunda olguların poşlannın önceden açık olmasının veya poşlarmın in takt olmasının f etal ağırlık tahmininde sonucu önemli derecede etkilemediği açıkça görülmektedir (Tablo 1). TABLO 1 Fetal ağırlık 29003100 g Poş Hala sınırları Dotru tahmin + =t= ıss.g. =t=310.. g :r465 g =t= 155 g ::Y::310 g ~465 g =t=310g =t=465 g oraırellın 78.0 90.2 36.8 78.9 89.4 77.2 90.9 514

EROQLU ERLER ISPAHI DERiN ÔZTAMUR Fetal ağırlığın klinik olarak tahmininde bulduğumuz sonuçları ultraso.nografi sonuçlarıyla karşılaştıracak olursak. özellikle ortalama fetal ağırlığın (29003100 gram) tahmininde J ohnson formülünün kullanılması ile,ultrasonografik araştırma arasında belirgin bir fark olmadığinı görüyoruz.. Zira sef alik ve abdominal parametreler yardımıyla ultrasonografide fetal ağırlık tahmin edildiğinde yanılma sınırlan 3000 gramlık fetusta :r450 gram, 4000 gramlık fetusta ::ı:600 gram olarak bildidlmektedirııı. Bizim olgularımız arasında 4000 gramlık f et us bulunmadığı için 3500 gram ve üzerindeki fetuslarla ilgili tahmin sonuçlarımızı karşılaştırabiliriz. Şöyleki, sonuçlar bölümünde de görülebileceği üzere 3500 gram ve üzerindeki fetuslarla ilgili tahmin sonuçlarımızı karşılaştırabiliriz. Şöyleki, sonuçlar bölümünde de görülebileceği üzere 3500 gram ve üzerindeki f etuslarda :r 465 gram hata sınırları aras.ında bizim doğru tahmin oranımız 0Jo73.6 dolaylarındadır. Bunun yanında yine k~ynaklara göre 1000 gramlık f et uslarda ultrasonografi ile fetal ağırlığın =F 150 gram hata ile tahmin edilebileceği bildirilmektedir'i) Bizim olgularımız arasında 1000 gramlık fetus grubu bulunmadığı için burada karşılaştırma yapma olanağı bulamıyeı ız. Ancak 1100 gram ile 2000 gram arasında doğan toplam 6 olgumuzda, (gerçek fetal ağırlık) + 170 gram ile + 692 gram arasında değişen değerlerde tahminde bulunabildiğimizi belirtmek isteriz. Bazı yazarlar, 2500 gramdan hafif ve 4000 gramdan ağır gelen f et uslarda klinik yöntemlerle ağırlık tahmininin hatalı sonuçlar verdiğini bildirmektedirler< 21 4000 gramın üzerinde hiç olgumuz bulunmadığı için bu konuda birşey söyleyemeyeceğiz, ancak 2500 gramın altındaki f et uslar için biz de aynı kanıdayız. YORUM Fetopelvik uyuşmazlık yönünden sınırdaki olgularda fetal ağırlığın gerçeğe yakın tahmini, doğumun vaginal yolla mı yoksa abdonıinal sezaryen ile mi gerçekleşebileceği konusunda karar vermede klinisyene yardımcı olur. Jojyıson'un.öne sürı!üjü formfile göre_baj 12res~taşxonlannda, fy_i_!dupubis arası uzakhğm crn Qlarak değeridden "O.:' sayısı çıkartılıp kalan sa~ 152_ ile ç_,ar,qıldığınd,~. orta}'.! çıkan sayı gram ffi1sin'1!.;j1 tahml!ıi fctal ajjrhğı vermels_tedirm. "n" sayım ise, ba.!n önde gelen kısmı sı~r no.kta~nda1sgifilllar armnda)veya_(:l deierlerde ise 12 1 { + l.değerler~ l!_gl!rak bclirlemnektet!ij:.._ Örneğin; funduspubis arası 30 cm ölçülmüş ve baş 2'de isen= 12 olacağından (3012) x 155 = 2790 gram (tahmini fetal ağırlık) bulunur. Anca o u r _ülf.!n_b eli lerincj_e ve._matcrnal ağır.j!lın 200 lb)i{20. 7 ~msliğ!jij!.rumlarğa gçcerli olduğuını bildirmi51ir< 3 >, Bizim olgularımız arasında 90 kg'ı aşan gebe bulunmamakla beraber. toplam 3 makad presentasyonunda gerçek fetal ağırlığı 185 gram ile + 310'gtam arasında değişen sınırlarda tahmin edebildik. Bununla beraber, a_ğırlığı_.20 kg'ı 2eçm_sse de, obes ıebç!~!de karın derisi altı~ki ya w dok u ölçüm_ sonu ların tkile ece inden bj:i_sibi ol~ndus il~bis 515

ZEYNEP KAMiL np IOLTENI arasındaki uzakbktm. ı cm çıkartmakla daha sıhhati!., sonuç alınmaktadır. 90 kg'ın üzerindeki ıebelerde de Johnson aynı şeyi önermektedirm. Johnson bulduğu formol yoluyla yenidoğan infantların O!o70'inin aaırlıklarını!4= 37S gram hata ile tahmin edebileceğini öne sürmektedir< 3 >. Nitekim bizim araştırma sonuçlarımız da Dr. Johnson'u doğrulamaktadır. Hatta Johnson formulü klinik tecrübe ile birleştirildiğinde ortaya daha iyi sonuçlar çıkabilecektir< 4 >. Bununla beraber, ijurauıeri?.ıelişme_!e.~h~l!..~'!!.sı~~ kh~j~~u!hn!!~!eri!!fil._hat~~~...s.2!j.ys:li!!x9'eceaı. bunuq yerme sen ulfrasonoırafık ızlç,,,l!!jerle feta.i buxilme profıli gıkartılma,ının. daha iji. bir. nıklaşım olacaiı görôşünd_eriz. KAYNAKLAR 1 Danforth, D.N., Scott, J.R.: Obstetrfcs and GynecoloBY. J.B.Lippincott Company, 1986, p.273~274. 2 Warsof S.L.. Wolf, P., Coulehan J., Queenan J.T.: Comparison of Fetal Weight Estimation With and Without Head Measurements. Obstet Gynecol 674:569573, 1986. 3 Benson. R.C.: Current Obstet and Oynecol Diagnosis and treatment. Lanıe Medical Publications, 1983. p.587. 4 Pritchard, J.A., Mac Donald, P.C., Oant, N.F.: Willianıs Obstetrics. Seventeenth Edition. AfYl'leton~ CenturyCrofts. 1985, p.668. 516