ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41(3):238-243 Tendon tamirinde güçlendirilmifl modifiye Kessler, modifiye Kessler ve Savage yöntemlerinin karfl laflt r lmas : Biyomekanik çal flma Tendon repair with the strengthened modified Kessler, modified Kessler, and Savage suture techniques: a biomechanical comparison Ahmet P fik N, 1 Ayd n YÜCETÜRK, 2 Y lmaz TOMAK, 1 Mete ÖZER, 3 Birol GÜLMAN, 1 Azat ATAMAN, 1 Mustafa KANGAL, 1 Y lmaz fiah N, 1 Eren DESTEL, 1 Taner ALIÇ 1 1 Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal ; 2 Anadolu Sa l k Merkezi Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü; 3 Ondokuz May s Üniversitesi Difl Hekimli i Fakültesi Amaç: Bu çal flmada, basit ve uygulamas kolay, ayr ca erken aktif hareket protokollerinin tamir sahas nda oluflturdu u güce dayanabilecek bir dikifl tekni inin gelifltirilmesi amaçland. Çal flma plan : Çal flmada, yafllar 12-16 ay aras de iflen koyunlar n t rnaklar na uzanan 30 adet derin fleksör digitorum kas n n tendonu kullan ld. Tendonlar in situ tamir edilmek üzere üç gruba ayr ld. Bir grupta modifiye Kessler tamiri, bir grupta alt dönüfllü (six strand) Savage tekni i, son grupta ise güçlendirilmifl modifiye Kessler tekni i uyguland. Tüm gruplarda tamir tekni i epitendinöz dikiflle birlikte kullan ld. Biyomekanik testlerde tamir sahas nda 3 mm ayr lma oluflumu s ras nda uygulanan güç ve kopma olana kadar uygulanan maksimum güç kaydedildi. Sonuçlar: Modifiye Kessler tamiri kullan lan grupta 3 mm ayr lma ve kopma de erleri s ras yla ortalama 29.9±2.9 N ve 37.0±4.0 N bulundu. Bu de erler alt dönüfllü Savage tekni i ile s ras yla 39.1±6.7 N ve 51.3±6.1 N; güçlendirilmifl modifiye Kessler tekni i ile 59.9±8.3 N ve 69.0±8.7 N idi. Güçlendirilmifl modifiye Kessler tekni- i kullan lan grupta 3 mm ayr lma ve kopma de erleri di- er iki gruptan anlaml derecede yüksek; modifiye Kessler tamiri kullan lan grupta her iki de er de anlaml derecede düflük bulundu (p<0.001). Ç kar mlar: Güçlendirilmifl modifiye Kessler tekni i ile tendon tamiri kopmaya karfl oldu u kadar 3 mm ayr lmaya karfl da en yüksek direnci göstermektedir. Bu biyomekanik özellikler, tamir alan nda aç lma olmaks z n güvenli bir flekilde aktif harekete izin verebilir. Anahtar sözcükler: Biyomekanik; kopma; koyun; dikifl teknikleri; tendon/cerrahi; germe kuvveti. Objectives: The aim of the study was to develop a suture technique that would be simple and easy to perform, but also strong enough to resist the strength formed during early active exercise protocols. Methods: Thirty flexor digitorum profundus muscle tendons were obtained from lambs aged 12 to 16 months. The tendons were assigned to three in situ repair groups, including the modified Kessler technique, six-strand Savage technique, and a strengthened modified Kessler technique, all combined with an epitendinous suture. Each group was subjected to biomechanical tests and the maximum strength of the tendons to rupture and the power exerted to yield a 3-mm separation were recorded. Results: The mean strengths of the tendons repaired with the modified Kessler technique for 3-mm separation and rupture were 29.9±2.9 N and 37.0±4.0 N, respectively. The corresponding forces were 39.1±6.7 N and 51.3±6.1 N with the six-strand Savage technique, and 59.9±8.3 N and 69.0±8.7 N with the strengthened modified Kessler technique, respectively. Forces to produce a 3-mm separation and rupture were significantly higher with the strengthened modified Kessler repair, whereas the lowest forces were seen with the modified Kessler technique (p<0.001). Conclusion: Tendon repair with the strengthened modified Kessler technique provides the highest resistance to both 3-mm separation and rupture. These biomechanical properties may allow safe and active motion without any gap formation in the repair area. Key words: Biomechanics; rupture; sheep; suture techniques; tendons/surgery; tensile strength. Yaz flma adresi: Dr. Ahmet Piflkin. Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, 55139 Kurupelit, Samsun. Tel: 0362-312 19 19 / 2361 Faks: 0362-457 60 41 e-posta: apiskin@omu.edu.tr Baflvuru tarihi: 04.09.2006 Kabul tarihi: 22.02.2007
Piflkin ve ark. Tendon tamirinde güçlendirilmifl modifiye Kessler, modifiye Kessler ve Savage yöntemlerinin karfl laflt r lmas 239 Tendon cerrahisinde yap fl kl k, aç lma ve tamir sahas nda y rt lma gibi sorunlarla bafla ç kabilmek için pek çok tamir yöntemi gelifltirilmifltir. Ayr ca, cerrahi sonras sonuçlar iyilefltirmek için tamir edilmifl tendona ameliyat sonras aktif ya da pasif hareket programlar bildirilmifltir. [1,2] Ancak, siklik aktif yüklenmeler s ras nda tamir sahas na oldukça fazla yük bindi inden, ameliyat sonras tendon yap fl kl klar n önlemede etkin oldu u kan tlanan erken hareket protokolleri güçlü dikifl tekniklerine ihtiyaç göstermektedir. Tamir sahas ndan geçen dikifl baca n n say s artt kça, tamir alan nda gerilme kuvvetinin önemli miktarda artt bildirilmifltir. [3,4] Ayr ca, kompleksitesinin artmas ve çok fazla manipülasyon gerektirdi inden bu tip dikifl teknikleri pratik uygulamada güçlükler içermektedir. [5,6] Bu bilgilerin yan s ra, tendon cerrahisinde yayg n olarak kullan lan basit epitendinöz dikifl ile kombine edilmifl modifiye Kessler dikifl tekni inin de, kolay ve pratik uygulanabilir olmas na ra men, erken aktif harekete izin verecek kadar güçlü olmad bildirilmifltir. [7,8] Bu çal flmada, basit ve uygulamas kolay, ayr ca erken aktif hareket protokollerinin tamir sahas nda oluflturdu u güce dayanabilecek bir dikifl tekni inin gelifltirilmesi amaçland. Gereç ve yöntem Çal flmada, yafllar 12-16 ay aras de iflen koyunlar n t rnaklar na uzanan 30 adet derin fleksör digitorum longus kas n n tendonu kullan ld (fiekil 1). Bu tendonlar n kullan lmas n n nedeni, kolay elde edilebilirli i yan s ra hem kalibrasyonlar n n 4-5 mm olmas ndan dolay insan el tendonlar ile benzerlik göstermesi, hem de 10-12 cm lik uzunluklar ndan dolay test cihaz na kolay uygulanabilir olmalar d r. Tendonlar, entegre et tesislerinden elde edilen koyun bacaklar ndan ayn günde ç kar ld ve çal flman n yap laca güne kadar serum fizyolojik emdirilmifl spançlara sar larak plastik torbalar içinde eksi 20 C de sakland. Tendonlar n çal flma gününde oda s s nda çözünmesi sa land ktan sonra tüm çal flma sürecinde serum fizyolojik ile slat lm fl spançlar ile nemli tutulmas na özen gösterildi. Tendonlar öncelikle her iki uçtan tamiri mümkün k lan bir tahta plakan n üzerindeki çivilere ba land. Böylece, rahat tamir ve manipülasyon imkan sa land ktan sonra, tendon orta hattan keskin biçimde transvers olarak kesildi. Daha sonra tendonlar in situ tamir edilmek üzere üç gruba ayr ld. Bir grupta modifiye Kessler tamiri (fiekil 2), bir grupta alt dönüfllü (six strand) Savage tekni i (fiekil 3), son grupta ise güçlendirilmifl modifiye Kessler tekni i (fiekil 4) uyguland. Tüm gruplarda tamir tekni i epitendinöz dikiflle birlikte kullan ld. Güçlendirilmifl modifiye Kessler+epitendinöz dikifl tekni inde, kesik olan tendon uçlar n n birinden klasik modifiye Kessler tekni indeki gibi dikifl geçirilir. Daha sonra, kesi uçlar na 2 mm mesafeden ve tendonun vaskülaritesini bozmayacak flekilde palmar 1/2 lik bölgeden kesiye paralel U dikifl geçirilip dü- ümlenir. Ayn ifllem di er tendon baca na da uyguland ktan sonra dikifl dü ümlenir. Epitendinöz dikifller, daha önce konulmufl transvers U dikifllerin arkas ndan geçilerek dikifl tamamlan r. Tendona önce konulan U dikiflinin amac modifiye Kessler dikifl tekni- i s ras nda oluflabilen akordiyonlaflma etkisini ortadan kald rmak ve epitendinöz sirküler dikifllerin tendon uçlar n y rtmas na engel olarak gücü art rmakt r. fiekil 1. Derin fleksör digitorum longus kas tendonunun bacakta diseke edilmifl ve serbest haldeki görüntüsü. fiekil 2. Modifiye Kessler+epitendinöz dikifl tekni inin flematik görüntüsü ve tendon üzerinde uygulanm fl hali.
240 Acta Orthop Traumatol Turc (a) (b) Modifiye Kessler tamiri kullan lan grupta 3 mm ayr lma ve kopma de erleri s ras yla ortalama 29.9±2.9 N ve 37.0±4.0 N bulundu. Bu de erler alt dönüfllü Savage tekni i kullan lan grupta s ras yla 39.1±6.7 N ve 51.3±6.1 N; güçlendirilmifl modifiye Kessler tekni i kullan lan grupta 59.9±8.3 N ve 69.0±8.7 N idi. Güçlendirilmifl modifiye Kessler tekni i kullan lan grupta 3 mm ayr lma ve kopma de erleri difiekil 3. Alt dönüfllü (Savage)+epitendinöz dikifl tekni inin flematik görüntüsü ve tendon üzerinde uygulanm fl hali. Ana dikifller için 4/0 örgülü polyester dikifl (Ethibond), epidendinöz dikifl için 5/0 propilen monoflaman (Prolene) tercih edildi. Her grupta 10 tendon haz rland ve test edildi. Testler uluslararas standartlarda ve duyarl kta ölçümler yapabilen bir cihazda (Lloyd LRX 5K material testing machine, Lloyd Instrument Ltd., Farham, ngiltere) yap ld (fiekil 5). Ölçümler s ras nda maksimum yüklenmelerde bile tendonun kaymas na izin vermeyen orijinal kelepçeler kullan ld. Tendonlar ilk önce dikifl hatt kelepçelere yaklafl k 3 er cm olacak ve kelepçelerin içinde de en az 3 er cm kalacak biçimde cihaza s k ca tespit edildi. Daha sonra, 2 Newton luk (N) hafif bir öngermede bir dakika bekletilen tendonlar n olas gevfleklikleri giderilerek uyumu sa land. Daha sonra 10 mm/dk sürekli traksiyona baflland. Testte tamir sahas nda 3 mm ayr lma oluflumu s ras nda uygulanan güç ve kopma olana kadar dayand maksimum güç kaydedildi. Tendon uçlar aras ndaki ayr lma, 2.5 büyütmeli cerrahi loop ve 3 mm ye ayarl elektronik kumpas yard m yla makroskobik olarak belirlendi. Hem ön hem arka yüzün ayn anda gözlemlenebilmesi için küçük bir aynadan yararlan ld. Tendon dikifllerindeki kopma hem do rudan gözlem hem de cihaz n güç göstergesinde ani düflme nedeniyle kolayl kla tespit edildi. Veriler ortalama±standart sapma (ort.±ss) olarak sunuldu. Veriler normal da l ma uydu u için gruplararas karfl laflt rmalarda varyans analizi (ANOVA) ve post hoc Tukey HSD testleri kullan ld. P<0.05 de eri anlaml l k s n r olarak al nd. (c) (d) fiekil 4. Güçlendirilmifl modifiye Kessler+epitendinöz dikifl tekni inin flematik görüntüsü. (a) Tendon uçlar ndan modifiye Kessler tekni ine göre dikifl geçilmesi. (b) Dikifl uçlar n n dü ümlenmesinden önce tendon uçlar na serbest dikifllerin yerlefltirilmesi. (c) Serbest dikifllerin dü ümlenmesinden sonra modifiye Kessler tekni inin tamamlanmas. (d) Tekni in tendon üzerinde uygulanm fl hali. Sonuçlar
Piflkin ve ark. Tendon tamirinde güçlendirilmifl modifiye Kessler, modifiye Kessler ve Savage yöntemlerinin karfl laflt r lmas 241 fiekil 5. Test için kullan lan ölçüm cihaz ve elde edilen de erleri elektronik ortama aktaran monitörü. er iki gruptan anlaml derecede yüksekti. Alt dönüfllü Savage tekni i ile elde edilen 3 mm ayr lma ve kopma de erleri de modifiye Kessler tamiri kullan lan gruptan anlaml derecede yüksek bulundu (p<0.001). Tart flma Fleksör tendon tamirinin amac parmaklar n fleksiyonunu restore etmektir. Geçmiflte iyileflmenin ekstrinsik mekanizma ile oldu una inan ld ndan adezyonun geliflebilmesi için immobilizasyonun gereklili i savunulurdu. [9] Ancak, parmak hareketlerinde ileri derecede k s tl l k s kl kla karfl lafl lan bir sonuçtu. zleyen y llarda Gelberman ve Manske, [10] fleksör tendonlar n intrinsik iyileflme gücüne sahip oldu unu kan tlam flt r. Ayr ca, mobilize olan tendonlar n daha h zl iyileflti i ve nihai gücünün immobilize tendonlardan daha fazla oldu unun gözlenmesi üzerine, ameliyatta kullan lan dikifl teknikleri ve sonras nda kullan lan rehabilitasyon programlar nda da de ifliklikler yap lm flt r. [11] Ameliyat sonras rehabilitasyonun amac tendonu hareketli halde tutarak yap fl kl ktan korumakt r. Bu rehabilitasyonun etkinli ini belirleyen iki önemli faktör vard r. Bunlardan birincisi dikifl kuvvetidir. Dikifl gücü, rehabilitasyon s ras nda uygulanacak olan kuvvetten daha fazla olmal d r; flayet fazla de ilse tendon kopar. Di er faktör ise tendon ile pulley sistemi aras ndaki kayma direncidir. Ameliyat sonras rehabilitasyonda uygulanan güç kayma direncinden büyük olmal d r, aksi takdirde tendon hareket etmez ve yap - fl kl k olur. Bu iki faktör tendon cerrahisi sonras güvenlik s n rlar n oluflturmaktad r. [12] Fleksör tendonlar direnç uygulamadan yap lan pasif fleksiyon s ras nda 2-4 N, hafif derecede dirence karfl yap lan fleksiyonda 10 N, orta derece dirence karfl fleksiyonda 17 N güç uygular. Güçlü kavrama s ras nda bu miktar 70 N ye kadar ç kabilmektedir. [13,14] Tendon tamirlerinden sonra erken aktif harekete güvenli biçimde bafllayabilmek için tendonun bafllang ç gücünün, hafif dirence karfl fleksiyonda oluflturaca gücün yaklafl k befl kat büyüklükte olmas gerekti i bildirilmifltir. Çünkü, geliflecek olan ödem, eklem sertlikleri, yap fl kl k ve tamir sahas nda geliflen kayma direnci, bu de erlerin üzerine ç - k lmas n zorunlu hale getirir. [15,16] Erken aktif hareket kavram ndan sonra önem kazanan bir di er nokta da tamir alan nda aç kl k oluflumudur. Arada oluflan bofllu un fibröz doku ile doldu u, bunun sonucunda da tendonun gücünde ve toplam eklem hareketlerinde azalma oldu u, sertlik ve kopma oran n n artt gösterilmifltir. [12,17] Wade ve ark. [18] bir tendon dikifl tekni inin en önemli mekanik özelli inin aç lmaya karfl olan direnci oldu unu belirtmifllerdir. Bu durum kopma olmadan dikifl sahas nda ayr flman n bafllamas ve 3 mm uzama olarak tan mlanm flt r. Yap lan çal flmalar, ülkemizde ve dünyada tendon tamir yöntemi olarak s kl kla kullan lan modifiye Kessler+epitendinöz dikifl yönteminin yeteri kadar güçlü olmad n ortaya koymufltur. [11,19,20] Daha güçlü tamir yapabilmek için farkl dikifl teknikleri denenmifltir. [14,21] Bu çal flmalarda, tamir gücünün, dikifl tasar m ve tamir sahas n geçen dikifl bacak say s ile yak ndan iliflkili oldu u görülmektedir. [3,4,22,23] Modifiye Kessler+epitendinöz dikifl tekni inin en önemli özelli i, teknik olarak kolay uygulanabilir olmas ve uygulama s ras nda zaman almamas d r. Çal flmam zda bu tekni in test sonuçlar nda ortalama 37.0±4.0 N distraksiyon kuvveti elde edildi. Bu de erler, fleksör tendonlarda hafif ve orta derecelerde üretilen kuvvet göz önüne al nd nda, ameliyat
242 Acta Orthop Traumatol Turc sonras erken dönemde aktif harekete bafllamaya yeterli görülmemektedir. Ayn grupta 3 mm ayr lma test sonuçlar nda elde edilen ortalama 29.9±2.9 N lik kuvvet de, bu tekni in erken harekete bafllamak için uygun bir tercih olmad n düflündürmektedir. Literatürde bu sorunu aflmak için pek çok yeni teknik tan mlanm flt r. Ancak, bunlar n pek ço u uygulamas güç ve zaman al c tekniklerdir. Son y llarda Savage tekni i sa lad biyomekanik avantajlar nedeniyle tendon cerrahisinde benimsenir olmufltur. Ölçümlerde, Savage tekni inin uyguland grupta 51.3±6.1 N lik distraksiyon kuvveti ve 39.1±6.7 N lik 3 mm ayr lma kuvveti elde edildi. Bu de erlere göre Savage tekni i, modifiye Kessler tekni ine göre erken aktif harekete bafllamak için daha güvenli tamir imkan sa lamaktad r. Ancak, bu tekni in modifiye Kessler yöntemine göre uygulamas hem zor hem de zaman al c olmas nedeniyle dezavantajlar da bulunmaktad r. Bu tekni i uygulamadaki güçlük, cerrahi s ras nda daha fazla tendon manipülasyonu ile birlikte daha travmatik cerrahi de gerektirmektedir. [19] Bu dezavantajlar nedeniyle, uygulamas hem basit, hem de güçlü ve güvenilir bir teknik gelifltirmeyi amaçlad k. Gelifltirdi imiz yöntemin test sonuçlar nda, distraksiyon kuvveti 69.0±8.7 N, 3 mm ayr lma kuvveti 59.9±8.3 N bulunmufltur. Biyomekanik test sonuçlar ndan da anlafl labilece i gibi, kolay ve al fl ld k bir uygulama olan modifiye Kessler+epitendinöz dikifl tekni i, kesik olan tendonun uçlar na paralel birer ilave dikifl ile literatürde biyomekanik olarak iddial olan alt donüfllü (Savage)+epitendinöz dikifl tekni inden daha kuvvetli hale gelebilmektedir. Güçlendirilmifl modifiye Kessler tekni inin test sonuçlar nda dikkati çeken bir di er önemli biyomekanik özellik, kopmaya karfl göstermifl oldu u yüksek direncin yan s ra 3 mm ayr lmaya karfl göstermifl oldu u dirençtir. Bu sayede ayr lma olmaks z n güvenli bir flekilde aktif harekete izin verme imkan sa layabilir. Bununla birlikte, aç kl k üzerine Tran ve ark.n n [16] yapt klar bir uyar n n göz önüne al nmas gerekti ini düflünüyoruz. Yazarlar, tendon tamirlerinden sonra osilatör, rezidüel ve katastrofik olmak üzere asl nda üç çeflit ayr lma olufltu unu belirerek, tek ve sürekli çekimle gerçeklefltirilen tendon biyomekanik testlerinde bu oluflumlar n ay rt edilemeyece ini, bunun için siklik yüklenmelerle yap lan testlere ihtiyaç oldu unu bildirmifllerdir. Ameliyat sonras rehabilitasyon programlar n n siklik yüklenmeler fleklinde oldu u düflünülürse, gelecekte yap lacak olan tendon biyomekanik çal flmalar nda siklik yüklenmelerle yap lan ölçümlerin daha sa l kl sonuçlar verece ini düflünüyoruz. Güçlendirilmifl modifiye Kessler+epitendinöz tamir yöntemi, sa lam fl oldu u uygulama kolayl ve biyomekanik avantaj n yan s ra, tendon uçlar na paralel geçilen dikifl sayesinde modifiye Kessler+epitendinöz dikifl tekni inde tamir sahas nda oluflan kabalaflmay önlemekte ve bu sayede daha düzgün ve kaygan bir tamir sahas elde edilmektedir. Tendon uçlar nda akordyionlaflma olmad için kayma direncinin de daha düflük olaca n düflünüyoruz. Bu çal flmada elde edilen in vitro biyomekanik sonuçlar n fleksör tendon yaralanmalar n n tamirinde ümit verici oldu unu düflünüyoruz. Ancak, güçlendirilmifl modifiye Kessler+epitendinöz tamir yönteminin denendi i bu çal flma ancak birinci basamak bir çal flmad r. Çal flmam zda ek dikifllerin tendon beslenmesine ve iyileflme sürecine etkileri çal - fl lmam flt r. Klinik uygulamaya geçilmeden önce in vivo çal flmalar n de erlendirilmesine ihtiyaç bulunmaktad r. Bu yönde yap lacak daha ileri in vivo çal flmalar, günümüzde her türlü teknolojik geliflmeye karfl n ciddi bir sorun olarak karfl m zda duran fleksör tendon yaralanmalar n n tedavisine önemli katk - lar sa layacakt r. Kaynaklar 1. Kleinert HE, Kutz E, Ashbell TS, Martinez E. Primary repair of lacerated flexor tendon in no man s land. J Bone Joint Surg [Am] 1967;49:577. 2. Lee H. Double loop locking suture: a technique of tendon repair for early active mobilization. Part II: Clinical experience. J Hand Surg [Am] 1990;15:953-8. 3. Kubota H, Aoki M, Pruitt DL, Manske PR. Mechanical properties of various circumferential tendon suture techniques. J Hand Surg [Br] 1996;21:474-80. 4. Winters SC, Gelberman RH, Woo SL, Chan SS, Grewal R, Seiler JG 3rd. The effects of multiple-strand suture methods on the strength and excursion of repaired intrasynovial flexor tendons: a biomechanical study in dogs. J Hand Surg [Am] 1998; 23:97-104. 5. Wagner WF Jr, Carroll C IV, Strickland JW, Heck DA, Toombs JP. A biomechanical comparison of techniques of flexor tendon repair. J Hand Surg [Am] 1994;19:979-83. 6. Strickland JW. Flexor tendon injuries: I. Foundations of treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995;3:44-54. 7. Zatiti SC, Mazzer N, Barbieri CH. Mechanical strengths of tendon sutures. An in vitro comparative study of six techniques. J Hand Surg [Br] 1998;23:228-33. 8. Robertson GA, al-qattan MM. A biomechanical analysis of a new interlock suture technique for flexor tendon repair. J Hand Surg [Br] 1992;17:92-3. 9. Potenza AD. Critical evaluation of flexor-tendon healing and
Piflkin ve ark. Tendon tamirinde güçlendirilmifl modifiye Kessler, modifiye Kessler ve Savage yöntemlerinin karfl laflt r lmas 243 adhesion formation within artificial digital sheaths. J Bone Joint Surg [Am] 1963;45:1217-33. 10. Gelberman RH, Manske PR. Factors influencing flexor tendon adhesions. Hand Clin 1985;1:35-42. 11. Singer G, Ebramzadeh E, Jones NF, Meals R. Use of the Taguchi method for biomechanical comparison of flexortendon-repair techniques to allow immediate active flexion. A new method of analysis and optimization of technique to improve the quality of the repair. J Bone Joint Surg [Am] 1998;80:1498-506. 12. Tanaka T, Amadio PC, Zhao C, Zobitz ME, Yang C, An KN. Gliding characteristics and gap formation for locking and grasping tendon repairs: a biomechanical study in a human cadaver model. J Hand Surg [Am] 2004;29:6-14. 13. Schuind F, Garcia-Elias M, Cooney WP III, An KN. Flexor tendon forces: in vivo measurements. J Hand Surg [Am] 1992;17:291-8. 14. Urbaniak JR, Cahill JD, Mortenson RA. Tendon suturing methods: analysis of tensile strengths. In: American Academy of Orthopaedic Surgeons Symposium on Tendon Surgery in the Hand. St. Louis: Mosby; 1975. p. 70-80. 15. Savage R. In vitro studies of a new method of flexor tendon repair. J Hand Surg [Br] 1985;10:135-41. 16. Tran HN, Cannon DL, Lieber RL, Abrams RA. In vitro cyclic tensile testing of combined peripheral and core flexor tenorrhaphy suture techniques. J Hand Surg [Am] 2002; 27:518-24. 17. Aoki M, Manske PR, Pruitt DL, Larson BJ. Work of flexion after tendon repair with various suture methods. A human cadaveric study. J Hand Surg [Br] 1995;20:310-3. 18. Wade PJ, Wetherell RG, Amis AA. Flexor tendon repair: significant gain in strength from the Halsted peripheral suture technique. J Hand Surg [Br] 1989;14:232-5. 19. McLarney E, Hoffman H, Wolfe SW. Biomechanical analysis of the cruciate four-strand flexor tendon repair. J Hand Surg [Am] 1999;24:295-301. 20. Barmakian JT, Lin H, Green SM, Posner MA, Casar RS. Comparison of a suture technique with the modified Kessler method: resistance to gap formation. J Hand Surg [Am] 1994; 19:777-81. 21. Wray RC, Weeks PM. Experimental comparison of technics of tendon repair. J Hand Surg 1980;5:144-8. 22. Lawrence TM, Woodruff MJ, Aladin A, Davis TR. An assessment of the tensile properties and technical difficulties of twoand four-strand flexor tendon repairs. J Hand Surg [Br] 2005; 30:294-7. 23. Angeles JG, Heminger H, Mass DP. Comparative biomechanical performances of 4-strand core suture repairs for zone II flexor tendon lacerations. J Hand Surg [Am] 2002;27:508-17.