BÜYÜK FRENULUMUN DİŞETİ ÇEKİLMESİNE ETKİSİ VE CERRAHİ TEDAVİLERİ

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı BÜYÜK FRENULUMUN DİŞETİ ÇEKİLMESİNE ETKİSİ VE CERRAHİ TEDAVİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Elif KARACA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Şule SÖNMEZ İZMİR-2011

ÖNSÖZ Tez çalışmalarımda şahsıma gösterdiği yardımlarından ötürü danışman hocam sayın Prof. Dr. Şule SÖNMEZ e, sayın Dt. Başak KAVAL a ve öğrenim hayatım boyunca yardım ve desteklerini benden esirgemeyen aileme teşekkür ederim. İzmir-2011 Stj.Dt. Elif KARACA

İÇİNDEKİLER sayfa numarası 1. Giriş....1 2. Genel bilgiler. 2 2.1. Büyük frenulumun dişeti çekilmesine etkisi..2 2.1.1.Frenulum ataşmanının sınıflandırılması...4 2.2. Cerrahi tedaviler...7 2.2.1. Endikasyonlar.8 2.2.2. Frenektomi tipleri...9 2.2.2.1. Klasik frenektomi.9 2.2.2.2. Diamond frenektomi (çift hemostat tekniği)..11 2.2.2.3. V plasti tekniği (tek hemostat tekniği)...12 2.2.2.4. Z plasti tekniği...13 2.2.2.5. V Y plasti tekniği.. 15 2.2.2.6. Submukozal frenektomi. 15 2.2.2.7. Frenuloplasti..18 2.2.2.8. Lazer ile frenektomi..20 3. Özet.. 25 4. Kaynaklar..26 5. Özgeçmiş....28

1.Giriş Yüksek frenulum bağlantıları periodontal hastalık açısından risk faktörüdür. Anormal frenulum bağlantıları ilgili bölgedeki marginal dişetinin apikale göçüyle birlikte dentin hassasiyeti, estetiğin bozulması, kök çürüğü gibi sorunlara yol açabilir. Bu derlemede yüksek frenulum bağlantılarının hangi özellikleri ile dişeti çekilmesine sebep olduğu ve cerrahi tedavi yöntemleri incelenmiştir.

2. Genel Bilgiler 2.1. Büyük Frenulumun Dişeti Çekilmesine Etkisi Dişeti çekilmesi mukogingival komplekse ait önemli bir sorundur (4). Dişeti çekilmesi dişeti kenarının mine-sement birleşiminden apikale göçmesi ile karakterizedir. Etkilenmiş kişilerde çekilme ağrı ve diş hassasiyetinde artışa, estetik sorunlara ve ender olarak kök çürüklerine neden olabilir. Çeşitli etiyolojik faktörler dişeti çekilmesine neden olabilir: oral hijyen alışkanlıkları, diş malpozisyonları, yüksek frenulum ya da kas bağlantıları ve çeşitli restoratif ve periodontal prosedürler ile ilgili iyatrojenik faktörler(4,16). Frenulumun dişeti kenarına yakınlığı dişeti çekilmesi için potansiyel oluşturur (1,2,3,6). Eğer frenulumun gerilmesi dişeti kenarında rengin açılmasına ve retraksiyona sebep oluyorsa cerrahi düzeltme yapılmalıdır. Aksi takdirde plak retansiyonu ve diş fırçası irritasyonu periodontal yıkıma sebep olacaktır(6). Dişeti oral kavitedeki organizmalar ve debrise karşı temel dokular için koruyucu bir yastık, ataşman için koruyucu bir mekanizma olarak görev yapar. Dişeti enfeksiyondan, karşı koyabileceğinin ötesinde bir derecede etkilendiğinde enflamasyon derin yapılara yayılır. Yapışık dişetinin yokluğunda ya da yetersizliğinde dişeti, mekanik ve çiğneme kuvvetlerinin iritasyonuna ya da kas retraksiyonunun gerilimine dayanamaz. Bağ dokusu sızdırmazlığı bozulur ve periodontal hastalık gelişir(6). Frenulum kelimesi Latince bir kelime olan fraenum dan türetilmiştir. Frenulum maxiller ve mandibular alveoler mukozada bulunan üçgen şeklinde 2

Şekil 1. kıvrımlar olup santral kesiciler arasında ve kanin, premolar bölgesinde lokalizedir (14). Frenulum bir müköz membran katlantısıdır, genellikle kas lifleriyle sarılmıştır. Dudak ve yanak mukozasına ve/veya dişeti ve periosta bağlanır. Frenulumun birleşme noktası dişeti kenarında olduğu zaman sorun teşkil edebilir. Frenulumun bu tür anormal birleşmesi marginal dişetinin çekilmesine neden olabilir. Dudak gerildiğinde anormal frenal birleşim marginal dişetini ya da papili gerebilir ve dişin üzerinden çekebilir(şekil 1). Gingival margine zarar veren frenulum plağın uzaklaştırılmasına engel olabilir ve frenulum üzerindeki bu gerilim sulkusu açabilir. Bu durum daha fazla plak birikimine neden olabilir ve iyi bir ağız hijyenini engelleyebilir.(2,3,14) Bazen dişeti kenarına uzanan frenulum sebebiyle gingival enflamasyon ve cep oluşumu ağırlaşır bu nedenle dudak hareketleri ataşman kaybına yol açar. Bu genelde orta hatta, santral kesiciler arasındaki papilde oluşur. Sadece yüksek frenulumun varlığı bu kayba gerekçe değildir. Gingival lezyonun alevlenmesi ya da sürekliliğinin bu kayıptan sorumlu olabileceği açıktır(10). Ne kadar yapışık dişeti gereklidir? Bazı klinisyenler 3 mm yapışık dişetinin yeterli olduğunu belirtirler. Bu biyolojik fenomeni matematiksel bir kurala oturtmak zordur. Yine de yapışık dişeti bandı mimik hareketleri sırasında dişetini koruyacak genişlikte olmalıdır. Lang ve Löe (1972) klinik çalışmalarında temel dişeti sağlığı için 2 mm keratinize dişetinin yeterli olduğunu öne sürerler. Bowers (1963) yapışık 3

dişeti genişliğini yaşları 3 ile 35 arasında değişen 160 insanda incelemiş ve 1 mm den daha az yapışık dişetinin klinik olarak sağlıklı durumu koruyabileceği sonucuna varmıştır. Bununla birlikte özenli oral hijyen ihtiyacı enflamasyonun ve cep formasyonunun önlenmesinde önem kazanır(6). Frenulum müköz membran ve bağ dokusu, bazen de kas liflerinden oluşan anotomik bir yapıdır. Superior labial frenulum üçgen şeklindedir ve alveoler mukoza ve/veya dişetine dudak ile bağlanır. Dişlerin erüpsiyonu ve alveoler prosesin büyümesi ile bu ataşman genelde yetişkindeki yapısına dönüşür. Yüksek ataşman genelde frenulumun hipertrofisiyle ilgilidir(13). 2.1.1. Frenulum Ataşmanının Sınıflandırılması Ataşman seviyesine bağlı olarak frenulum şöyle sınıflandırılmıştır: 1. Mukozal : mukogingival bağlantıya kadar frenulum ataşmanını ifade eder. 2. Gingival : yapışık dişeti sınırları içindeki frenulum ataşmanını ifade eder. 3. Papiller : papil sınırları içindeki frenulum ataşmanını ifade eder. 4. Papilla-penetrasyon : papilin içinden geçerek palatinal yapışık dişetine eklenen frenulum ataşmanını ifade eder(6,13,14). 4

Maxiller ve mandibuler orta hatta farklı ataşman tipleri farklı sıklıkta karşımıza çıkar(tablo 1). Tablo 1. Ataşman tiplerinin sıklığı Ataşman tipi Maxiller orta hat bölgesi Mandibuler orta hat bölgesi Mukozal %46,5 %92,1 Gingival %34,3 %6,5 Papiller %3,1 %0,7 Papil-penetrasyon %16,1 %1,2 Şekil 2. Marjinal gingivanın frenulum aracılığıyla çekilmesi " çekme sendromu" olarak adlandırılır (Placek ve arkadaşları, 1974). Marginal dişetinin bu retraksiyonu periodontal hastalığın patogenezinde bir etiyolojik faktördür(şekil 2). Çekme sendromu farklı tipteki ataşmanlarda çeşitli oranlarda ortaya çıkar. Mukozal ataşmanda Şekil 3. çekme sendromu sadece yapışık dişeti bandının dar olduğu yerde gözlenebilir. Frenulumun fonksiyonel görüntüsü olarak, çekme sendromu düzenli olarak papiller ve papilla penetrasyon tiplerinde ve en çok iki çenede de frenulumun gingival tipinde 5

ortaya çıkar(şekil 3). Orta hat papilinin durumu değerlendirilen başka bir faktördür. Renk ve biçimdeki bütün değişiklikler patolojik sayılır(6). İdeal olarak mukogingival bağlantı serbest dişeti kenarından, birkaç milimetre keratinize epitel ile kaplanmış yoğun bağ dokusu yapışık dişeti ile ayrılır. Maalesef bu ideal ilişki her zaman bulunmaz. Yüksek bir maxiller orta hat frenulumu nadir değildir. Bu durumlarda mukogingival bağlantı ve alveoler mukoza marginale, dişetine doğru genişler(6). Frenum marginal dişetine doğru uzanırken vestibuler fornixin sığlaşması olaya eşlik eder. Bu sınırlar periodonsiyumun bütünlüğüne sürekli bir tehdittir(6). Mandibuler anterior bölgede ve maxiller kanin bölgesinde mimik kasları (yani insisiv kaslar ve mental kas) alveoler sınıra yakın köklere sahiptir. Mental kasın hareketi çene derisini yükseltir ve alt dudağı dışarı çevirir. Orijini vestibulden daha yüksek bir seviyeye uzandığı için bu kas ve daha az oranda insisiv kas vestibulde sığlaşmaya sebep olur(6). Frenulum morfolojisine göre şöyle sınıflandırılabilir: Uzun ve ince Kısa ve kalın(6,14). 6

etkilenir. 2.2. Cerrahi tedaviler Tedavi yaklaşımı büyük ölçüde ilgili periodontal hastalığın derecesinden Frenektomi sonucu oluşan yara üçgen şeklindedir. Frenektomi yarı kalınlıklı sınırlandırılmış bir mukozal fleptir. Frenektomi nadiren tek bir işlem olarak yapılır. Genellikle bu diğer periodontal cerrahi operasyonlarıyla kombine edilir. Maxiller orta hatta frenektomi basit bir işlemdir ve yapmak birkaç dakika alır. Maxiller anterior bölgede vestibüler derinlik genellikle yeterlidir ama frenulumun bağlı olduğu dişeti kenarına doğru sığlaşır. Bu nedenle frenulumun kesilip çıkarılması gereklidir böylece bu bölgenin bitişikteki vestibuler dokuyla harmanlanması otomatik olarak elde edilir. Klinik olarak papiller ve papilla penetrasyon frenulumu patolojik olarak kabul edilir ve papilla kaybı, diastema, fırçalama zorluğu, diş dizisi bozuklukları ve bireysel psikolojik rahatsızlıklar ile ilgili olduğu tespit edilmiştir. Miller frenulum alışılmadık derecede geniş olduğunda ya da orta hat veya interdental papil boyunca hiçbir görünen yapışık dişeti bölgesi olmadığında frenulumu patojenik olarak değerlendirmiştir (13). Normal ya da anormal frenulum, gerilim uygulanarak papiller ucun hareketi ya da bölgede iskemiye bağlı oluşan beyazlık izlenerek görsel olarak tespit edilir(13). Normal bir anatomik yapı olmasına rağmen, maksiller frenulum ağız hijyeni ve üst dudak normal fonksiyonunu engelleyen kalın, geniş fibröz ataşman olarak karşımıza çıkabilir(15). Anormal frenulum frenektomi veya frenotomi işlemleri ile 7

tedavi edilebilir. Frenektomi ve frenotomi terimleri farklı derecedeki cerrahi işlemleri ifade eder(2,3,14) 2.2.1. Frenotomi ve Frenektomide Endikasyonlar 1. Gingival marjinin dudak hareketleri sırasında frenulumdan kaynaklanmış olan gerilim ve retraksiyonu elemek. a. Sulkus ya da cep ağzının genişlemesi debris birikimine sebep olabilir. b. Cep derinliğinin şiddetindeki artış iyileşmeyi bozabilir. 2. İnsisiv papildeki orijinine doğru gingival papile penetre olmuş iyi gelişmiş bir frenulumu elimine etmek. Koronale doğru bağlanmış frenulum orta hat diastemasına ve genelde bu boşluğu kapatan mezyal sürüklenmenin önlenmesine sebep olabilir. 3. Ortodontik tedaviyi kolaylaştırmak. Kalın bir frenulum ortodontik kuvvetlere direnir ve frenulumun ayırıcı etkisi ortodontik tedaviyi takiben maxiller santral kesicilerin hafifçe aralanmasından sorumlu olabilir. 4. Diş fırçasının ilgili bölgede etkili kullanımını zorlaştıran ya da imkansızlaştıran frenulumu elemek. 5. Birçok karmaşık periodontal cerrahi işlemleriyle kombine edildiğinde -örneğin, periodontal cep eliminasyonu, yapışık dişetinin arttırılması, vestibüler sulkus derinliğinin arttırılması- fasial dişeti çekilmesini kontrol etmek(6). Frenulum problemleri daha çok maxiller ve mandibular santral kesiciler arasında ve kanin ve premolar bölgesinde fasiyal yüzeyde, daha az sıklıkla mandibulada lingual yüzeyde oluşur(2,3,6). 8

Frenektomi frenulumun alttaki kemiğe kadar olan bağlantısıyla birlikte tamamen çıkarılmasıdır. Frenotomi ise frenulumun insizyonudur. Frenektomi ya da frenotomi genellikle diğer periodontal tedavi prosedürleri ile birlikte uygulanır ancak izole bir lezyonu ya da kozmetik bir problemi çözmek için ayrı bir operasyon olarak da yapılabilir(2,3). Frenotomi frenulumun apexinden tabanına doğru kesilip ayrıldığı bir prosedür olarak tanımlanır. Frenektomi ise basitçe frenulumun kemiğe kadar, içerdiği bağlantılarla kesilip çıkarılmasını gerektirir. Frenektomi ve frenotomi yapışık dişeti genişliğini arttıran lokalize işlemlerdir(6). Üst dudak frenulumunun sebep olduğu anormallikleri çözmek için çok sayıda farklı cerrahi girişimler geliştirilmiştir(12,13,15) 2.2.2. Frenektomi Tipleri 1. Klasik frenektomi 2. Diamond tekniği (çift hemostat tekniği) 3. V plasti tekniği (tek hemostat tekniği) 4. Z plasti tekniği 5. V-Y plasti tekniği 6. Submukozal frenektomi 7. Frenuloplasti 8. Lazer ile frenektomi(14). 2.2.2.1. Klasik Frenektomi Lokal anestezinin ardından hemostat ile hafifçe gerdirilerek frenulum tutulur. Gerilen frenuluma iki vertikal paralel insizyon yapılır. 9

İki vertikal insizyon palatinalde, santral kesicilerin mezyolingual köşeleri arasında uzanan horizontal bir kesi ile birleştirilir. Bu frenulumu serbestleştirecektir. İnce periodontal makaslar ile frenulum eksize edilir. Vestibuler dokuda mukogingival hatta paralel bir insizyon yapılır. Tabana yayılan yoğun kollagen doku kaldırılmalıdır. Bu, kemiği expoze etmek için gereklidir. Hemostaz sağlanıp dikiş atılır. Dişetini ve palatal interdental dokuları da içerecek şekilde periodontal örtüleme yapılır(6).(şekil 4). Şekil 4. Klasik frenektomi yöntemi 10

2.2.2.2. Diamond tekniği (Çift hemostat tekniği) Bu teknikte frenuluma bitişik dişetini ve vestibuler mukozayı korumak için iki hemostat kullanılır. Sahadaki ezilmiş dokuların bertaraf etmek için hemostatların dışından kesi yapılır(b). İyileşmenin anahtarı submukozal dokunun açığa çıkmasıdır(c). Eğer yara bu şekliyle bırakılırsa skar oluşur ve hedeflenen sonuca ulaşılamaz. Skar formasyonunu engellemek için yaranın altı temizlenir. Böylece gerilimsiz bir yara elde edilir. Keskin diseksiyon ile çıkarılan frenulum yarasının hemostazı sağlanır. İlk sutur yaranın orta noktasına atılır ve ölü boşlukları yok etmek için bastırılır(5).(şekil 5 ). Şekil 5. 11

2.2.2.3. V plasti tekniği (tek hemostat tekniği) En sık kullanılan tekniktir. V-plasty ile frenektomi, santral kesicilerin mezyal hareketini engelleybilicek skar formasyonuna sebep olabilir. Ancak bu tipik olarak kayda değer bir komplikasyonu olmayan güvenli bir prosedürdür(14). 1. İlgili bölgenin anestezisi sağlanır.(şekil 6). 2. Dudak gerdirilir Hafif eğimli bir hemostatla frenulum, tabanından tutulur. Doku bir makasla önce hemostatın üstünden, daha sonra altından, hemostat serbest kalıncaya kadar kesilir.(şekil 7). 3. Hemostatla frenulumun üçgensel kesilmiş kısmı çıkarılır. Bu işlem alttaki fırça gibi fibröz ataşmanı açığa çıkarır. 4. Yarada görülen yoğun fibriller makas kullanılarak uzaklaştırılır. Periosteal çizilme cerrahi bistüri yardımı ile yapılır böylece liflerin reataşmanı önlenir. Periost üzerinde hala bir çekme olup olmadığını anlamak için dudaklar ve yanaklar çekilir. 5. Eşkenar dörtgen şeklindeki yaranın kenarları bir araya getirilerek dikilir.(şekil 8). Bu, postoperatif rahatsızlığı azaltır ve yara iyileşmesini hızlandırır. Şekil 6. Şekil 7. 12

Şekil 8. Şekil 9. 6. Kanama kontrolü sağlamak için yaraya gazlı bez ile bası uygulanır ve sabit bir periodontal pat yerleştirilip vestibülde şekillendirilir. Patı tutacak interdental boşluklar yoksa tel ya da pamuk iple dişlerin etrafına bağlanır. 7. 7-10 gün sonra dikişler alınır (Şekil 9).(3,4,11,14). Aşırı frenulum tedavisi için, problemli bölgede bir serbest yumuşak doku grefti yapmak daha uygun bir tekniktir. Bu teknik, yalnız aşırı frenulumu elimine etmekle kalmaz, keratinize yapışık dişeti miktarını da arttırır ve bu şekilde etiyojenik frenulumun tekrar oluşmasını olanaksız kılar(4). 2.2.2.4. Z plasti tekniği Malpoze frenulumu kaldırmada en çok kullanılan metod frenulumun bistüri ya da makas ile eksizyonudur. Ancak bir derecede dokunun nüksü klinik pratikte sık görülen bir bulgu olmuştur(8). Bu yöntemin V-plasty yöntemine göre ana avantajı minimum skar dokusu oluşumudur(14). Plastik ve rekonstüriktif cerrahide metod olarak sık sık Z plasti tekniği kullanılır. Bu metod iki mukozal flebin yer değiştirmesini, böylece doku liflerinin yön değiştirmesini içerir(8). 13

Z plasti tekniği biraz zordur ancak frenulum geniş tabanlı ve kısa olduğu zaman kullanışlıdır. 1. Fibröz dokunun eksiyonu için vertikal yönde eliptik bir insizyon yapılır(şekil 10). Mukozanın altı her yönde birkaç milimetre zayıflatılır, fibröz doku eksize edilir. Şekil 10. 2. Sonra ikincil insziyonlar 60 açı oluşturacak şekilde yapılır. İkincil insizyonların açıları yaranın büyüklüğünü değiştirecektir. İkincil insizyonların uzunluğu yaklaşık olarak vertikal insizyonun üçte ikisi kadar olmalıdır(şekil 11). Şekil 11. 3. İki üçgen flebin transpozisyonundan sonra primer kapama yapılır.(şekil 12) Burada genellikle periodontal pat ile kapatma ihtiyacı yoktur(5). Şekil 12. 14

2.2.2.5. V-Y plasti tekniği V-Y tip insizyon geniş alanlarda kullanılabilir. Molar ve premolar bölgesindeki geniş frenulumlar mukogingival bağlantıda semilunar insizyon ve supra periosteal diseksiyon yapılarak tedavi edilebilir. İnsizyonun üst kenarı vestibulde en derin noktaya dikilir ve yara sekonder iyileşmeye bırakılır. Prefabrike stent kullanımı gereklidir. 2.2.2.6. Submukozal frenektomi Operasyon sırasında dokunun satabilitesini ve iyi görülmesini sağlamak için üst dudak sol elin işaret ve orta parmaklarıyla yukarı ekarte edilir. Ataşmanın en alt Şekil 14. noktasına ulaşmak için frenulumu kapsayan Şekil 13. dikey bir orta hat insizyonu yapılır.(şekil 13). Dean makası ile orta hattın iki yanında laterale doğru submukozal bağ dokusunu mukozadan ayıran submukozal diseksiyon yapılır(şekil 14). Şekil 15. Gerekliyse bu diseksiyon kaninler bölgesine kadar uzatılabilir. Daha sonra submukozal komponent hemostat ya da Allins 15

klempi ile tutulur ve diseksiyon makası ile periosttan ayrılır.(şekil 15). Bu sırada spina nasalis anterior vestibul yüksekliği arttırmak amacıyla kaldırılabilir(9). Maksimum vestibuler derinliğe ulaşmak için vertical insizyonun en alt noktasına iki küçük teğetsel mukozal kesi yapmak gerekir(şekil 16). Şekil 16. Üç insizyonun final konumlanması aşağı bakacak şekildedir. Yardımcı teğetsel kesiler maxillada çok daha yüksek bir noktada periost mukoza ataşmanıyla vestibuler derinliği arttırmaya izin verir. 16

Şekil 17. Atravmatik iğne önce yaranın bir kenarından geçirilir, sonra periostun mümkün olan en derin noktasından geçirilir ve ardından diğer yara dudağından geçirilir(şekil 17). Mukoza periosta sıkıca dikilir(şekil 18). Şekil 18. Gerekli ek suturlar ile yara düzenlenir(şekil 19). Şekil 19. 17

Şekil 21. üçgen flep. Sap horizontal (A D). C, apex. Şekil 20. Üçgen şeklindee boşluk oluşturuldu. 2.2.2.7. Frenulopasti Üçgen flep yoluyla frenuloplasti 15 numaralı n bir r bistüri ile yapılan vertikal insizyon frenulumun tepe noktasından başlar. İnsizyon hattı koronale doğru d yapılır, bistüri mukogingival bağlantıya ulaşıncaya kadar 45 eğik açıyla tutulur. Buu şekilde konumlandırılmış bistüri ile frenulumun hipertrofik kısmı kaldırılabilir. Bu noktada insizyon yönü öncekinin aksine horizontaldir, bistüri 90 ile tutulur böylece orta hattın soluna doğru horizantal bir kesi yapılr. Bu kesi keratinize dişeti boyunca 4-5 mmdir(b). Böylece interdental papil korunmuş olur.( (Şekil 20) Yapılan horizontal kesi orta hattın sağında 2-3 mm, solunda 4-5 mmm olacak şekildedir. Elde edilen boşluk, tabanı aşağıda bir üçgen şeklindedir. Bu noktada tabanı horizontal, apexi insizyonun en üst noktasınaa karşılık gelen üçgen flep yapılmıştır(12). (Şekil 21). Üçgen mukoza flebininn mobilizasyonundan sonra altta yatan tüm kas k bağlantıları çıkarılır. Ardından flep saat yönündee 90 döndürülür. Medial kenar horizontal pozisyonda olur ve flebin tepesi ortaa hattın karşı tarafında 18

Şekil 22. Üçgen flebin rotasyonundan sonra medial kenar horizontal olarak konumlanmıştır ve B noktası C1 noktası ile çakışmıştır. Başkaa bir üçgen boşluk oluşmuştur ve bunun apexi D noktasıdır. lokalize, mukogingivam al bağlantıya dikilir (şekil 22)(12). Labial mukozdaa üçgen şeklinde bir boşluk kalmıştır. Bu boşluğu kapatmak için mukozal doku ikinci üçgeninn apexinden tabanına dikilir (Fig 4) ). Bu mukoza dokusu üzerinde aşırı gerilimi engellemekk için doku hareketliliği arttırılabilir ancak genelde bu gerekli değildir. Şuu an bütün insizyonlar kapalı ve üçgen şeklindeki flebin dişetine Şekil 23. İnsizyonların komple kapatılması D noktasının üçgenin tabanının orta noktası ile birleşmesi ve dikilmesi ile elde edilir. tutunması için i dikilmiştir. (Şekil 23).(12) Frenulumun hipertrofisini düzenlemekk için çok sayıda farklıı cerrahi teknikler ileri sürülmüştür. Bu işlemlerin bazıları yetersiz sonuçlar üretir; örneğin V şeklinde insizyon ilee yapılan basit bir frenektomi ya da frenotomi dişetine zarar verdiğindenn paradontal problemlere yol açan longitudinal cerrahi insizyonn ve skar dokusu bırakır. Dahası, frenektomilerle ve frenulumun tamamen kadlrılması ile i ilgili sık görülen komplikasyon maxiller santral kesiciler arasında interdental papilin istenmeyen kaybıdır. Frenektomide karbondioksit lazerr kullanımı Pogrel tarafından tanımlanmıştır ama yazar geleneksel cerrahi teknikler ile i daha iyi sonuç elde edilebildiğini kabul etmiştir. Ayrıca lazer kullanımı yeniden epitelizasyon için en az 19

12 gün gerektirir ve bazı hastalarda posoperatif ağrıda artış rapor edilmiştir. Doku kontraksiyonları da bildirilmiştir ve lazer cerrahisi için yüksek maliyetli ekipmanlar gerekmektedir(12). Z plasti tekniği skar dokusuyla ilgili kötü sonuçları önler ancak bu cerrahi teknik üçgen flep tekniğinden daha karmaşık ve daha agresif bir yöntemdir. Anatomik olarak frenulum genelde tam olarak merkezde olmayan hipertrofik doku ile karakterizedir, bu nedenle Z plasti tekniği kullanıldığında iki flebin transpozisyonu üçgen flep tekniğinde olduğu kadar başarılı değildir çünkü üçgen flep tekniğinde longitudinal yerine horizontal sap ortaya çıkar(12). 2.2.2.8. Lazer ile frenektomi Dişhekimliğinde ağız hastalıklarının konservatif tedavisinde lazerin rolü önemlidir. Oral cerrahide lazer hala gelişmektedir. Diyot ışık ekipmanları diş hekimliği alanında modern lazer teknolojisi olarak kabul edilebilir. Diyot lazer iltihaplı periodontal dokularda ve endodontik tedavide klasik yöntemlere ek olarak kullanıldığında iyi sonuçlar vermiştir. Frenektomi oral ve maxillofasial cerrahi alanında yaygın kullanılan bir yöntemdir. Lazer cerrahisinin avantajı, cerrahi aletlerle karşılaştırıldığında daha az ağrı, kanama, ödem ve skara sebep olmasıdır. Bu yöntem fazla zaman almaz, uygulaması kolaydır ve dikiş gerektirmez, postoperatif enfeksiyon riski daha azdır. Diyot lazer frenektominin en büyük avantajı anestezi işlemi gerektirmemesidir. En önemli dezavantajı ise her zaman anestezi gerektiren elektrocerrahi ve bıçak kesisi ile karşılaştırıldığında ağrısızlık parametrelerinde diyot lazer kullanılarak frenulum eksizyonu için gereken zamandır(7). 20

LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation: uyarılmış emisyon ile ışığın güçlendirilmesi) Albert EİNSTEİN ın radyosyonun spontan ve uyarılmaş emisyonu teorisine dayanmaktadır. 1960 da kırmızı kristal kullanarak ilk lazer prototipini verdi. Kısa bir süre sonra, 1961 yılında, Snitzer Nd: YAG lazer için protip yayınladı. Diş dokusuna lazerin ilk uygulanması Goldman ve ark. ve Stern ve Sognnaes tarafından mine ve dentin üzerine kırmızı lazerin etkilerini açıklayan makaleler ile rapor edildi. Lazerler dokuya konsantre ve kontrol edilebilir enerji sağlamak için tasarlandı. Lazerin etkili olabilmesi için enerjinin absorbe edilmesi gerekir. Dokuda emilim derecesi dalga boyunun fonksiyonu ve hedef dokunun özelliklerine göre değişir. Cerrahi alanda sıcaklık arttıkça, yumuşak dokular Isınma (37 C ila 60 C) Kaynaşma (60 C ila 65 C) Koagulasyon (65 C ila 90 C) Protein denaturasyonu (90 C ila100 C) Kuruma (100 C) Karbonizasyon (100 C üzeri) etkilerine maruz kalırlar(14). Karbon dioksit lazer Karbon dioksit lazerler 10,600nm dalga boyuna sahiptir. Bu lazer ışını kızıl ötesi aralığındadır ve bu nedenle görünmezdir. Bu, CO₂ lazer kullanımını zorlaştırır. CO₂ su tarafından absorbe edilir. Yumuşak doku %75 ila % 90 su içerir, enerjinin %98 i ısıya dönüşür ve çok az dağılım veya penetrasyon ile doku yüzeyine emilir. Bu nedenle nemli yüzey maximum etki için esastır. CO₂ lazer ile dokuyla hiçbir temas yoktur ve hiçbir dokunsal geribildirim oluşmaz(14). 21

Neodymium:YAG laser Nd: YAG lazer 1,064 nm dalga boyuna sahiptir ve CO₂ lazer gibi kızılötesi bölgesinde yer almaktadır. Nd: YAG lazer suya 60 mm ye kadar penetre olur ardından orijinal gücünün %10 u azaltılır. Böylece enerji yumuşak doku yerine yüzeye emilerek dağılır. Erbium:YAG laser Yakın ve orta kızılötesi spektral aralıktaki tüm lazerlerden Er:YAG lazerin sudaki absorbsiyonu en mükemmelidir çünkü Er:YAG lazerin 2,940 nm dalga boyu suyun geniş emilim bandı ile örtüşmektedir. Er:YAG lazer su molekilü içeren tüm biyolojik dokular tarafından iyi derecede absorbe edilir, bu lazer sadece yumuşak dokuların değil sert dokuların tedavisinde de endikedir. Diode lazer Dalga boyu 800-900 nm civarındadır. 800-900 nm lazer ışığı suda az emilir ancak hemoglobin ve diğer pigmentlerde absorbsiyonu yüksektir. Temelde diyotun diş sert dokularıyla etkileşimi olmadığından dişeti ve oral mukozanın kesisi ve pıhtılaşması için ve yumuşak doku küretajı ya da sulkuler debridman için endikasyonu mükemmel bir cerrahi yumuşak doku lazeridir. Argon lazer Argon lazer etkin bir araç olarak argon iyon gazını kullanır. Bu lazer görünür ışık spektrumunda 488nm (mavi) ve 514 nm (mevi-yeşil) olmak üzere iki dalga boyuna sahiptir. argon lazer suda az absorbe edilir ve bu nedenle diş sert dokularıyla etkileşimi yoktur. Ancak hemoglobin ve melanin içeren pigmente dokular ve pigmentli bakterilerde iyi absorbe edilir. 22

Alexandrite lazer Alexandrite lazer alexandrite olarak anılan bir taş kullanan yarı iletken bir lazerdir. Bu lazerin gelişimi ile diş yapılarına zarar vermeden diş ya da kök yüzeyinden kalkulusu selektif olarak mükemmel şekilde kaldırma yeteneği sayesinde klinik kullanımının genişlemesi bekleniyor. Excimer lazer Eximer lazerler genellikle radyasyon üretmek için olan, kararsız asil bir gaz halojeni kullanan, lazer spektrumunun mor ötesi bölgesindeki lazerlerdir. Folwaczny ve ark. 308 nm dalga boyundaki XeCl Eximer lazerin termal hasar veya smear tabakası bırakmadan diş taşını kaldırabildiğini bildirmiştir. Diyot lazer kullanımı ile frenektomi yöntemi Şekil 24.Papilla penetrasyon tipte frenulum Şekil 25. Diyot lazerin uygulanışı Şekil 26. Operasyon sonrası görünüş 810 nm dalga boylu diode lazer işlem için seçilmiştir. Hastaya lokal anestezi uygulanmamıştır. Frenulum rahat görülmesi için gerilir. Diyot lazer, doku çıkarılması için odaklanmış ışın ile temas modunda uygulanır. Kesilen doku sürekli ıslak gazlı bez ile silenerek temizlenmelidir. Dokuya altta yatan kas lifleri disseke olana kadar lazer uygulanır. Bu işlem sonunda dikiş atılmaz(14). 23

Şekil 27. Postoperatif 2. gün Hastalara yalnızca ihtiyaç duyulursa ağrı kesici kullanması önerilir. üstünlüğü Lazerin konvansiyonel tekniklere göre Lokal anestezi ihtiyacı yoktur. Dolayısıyla ağrısız bir işlemdir. Sonuçta hastalar daha az endişe duyar. Operasyon alanı kansızdır, böylece daha iyi görüş sağlar. Periodontal pat ile örtülemeye gerek yoktur, bu nedenle hasta konforu yüksektir. Şekil 28. Postoperatif 1. hafta Şekil 29. Postoperatif 2. ay Daha iyi iyileşme ve daha az skar söz konusudur. Daha kısa sürede uygulanır. 24

3. Özet Frenulumların mukogingival sorunların ortaya çıkmasında etkinlikleri olduğu bir gerçektir. Frenulum bağlantılarının serbest dişetine kadar uzandığı durumlarda, dudak-yanak hareketleri serbest dişetini hareket ettireceğinden plak, bununla birlikte diştaşı birikimi de aktive olur. Mukogingival birleşimin koronerinde yerleşen frenulum bağlantılarının alveol mukozası ile dişeti arasındaki sağlıklı ilişkinin bozulmasından sorumlu oldukları düşünülmektedir (1). Patolojik tipteki frenulumların periodontal sağlığın devamının sağlanması açısından cerrahi tedavileri yapılmalıdır. Frenulumun eksizyonu için çok sayıda cerrahi teknik geliştirilmiştir. Frenulumun boyu ve büyüklüğü, vestibüler derinliğin miktarı, dişetinin varlığı, hekimin bilgi ve becerisi değerlendirilip uygun tedavi yöntemi seçilmelidir. 25

4. KAYNAKLAR 1) Baylas H. Mukogingival sorunlar ve cerrahisi ders notları, (2008). 2) Carranza F.A, Perry D.A. Clinical periodontology for the dental hygienist, W.B. Saunders company, (1986),239-240. 3) Carranza F.A. Clinical periodontology,w.b. Saunders company,california, (1984),893-895. 4) Fedi, P.F. Ana hatlarıyla periodontoloji,(1997). 5) Fonseca R.J. Oral and maxillofacial surgery, W.B. Saunders Company, Philadelphia, (2000),310-311. 6) Goldman H.M, Cohen D.W. Periodontal therapy. The C.V. Mosby company, Boston, (1980),795-842. 7) Kafas P. Et al. Upper-lip laser frenectomy without infiltrated anaesthesia in pediatric patient: case report. Cases journal. (2009), 2:7138. 8) Kahnberg K.E. Frenum surgery. İnternational journal of oral surgery. (1977), 6:328-333. 9) Manoley P.L, Doku H.C, Shepherd N.S. Submukosal frenotomy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, (1974), 38: 23-28. 10) Manson J.D, Eley B.M. Outline of periodontics, Bristol,( 1983), 209-210. 11) Manson J.D. Periodontics,Kimpton medical, Londra, (1986),165-169. 12) Morselli P, Vecchiet F, Marini I. Frenuloplasty by means of triangular flap. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology. (1999),87:142-144. 26

13) Nirwal A, Chaubey K.K, Arora V, Thakur K, Zafri Z, Narula S. Frenectomy combined with a laterally displaced pedicle graft. İndian Journal of dental Sciences, (2010), 47-51. 14) Prabhuji M.L.V, Madhu Preetha S.S, Moghe A.G. Comparison of conventional techniquies with diode laser. Dental Trıbune, (2010), 4-5. 15) Sorrentino J.M, Tarnow D.P. The semilunar coronally repositioned flap combined with a frenectomy to obtain root coverage over the maillary central incisors. Journal of periodontology, (2009), 80:1013-1017. 16) Toker H, Özdemir H. Gingival recession: epidemiology and risk indicators in a university dental hospital in turkey, İnternational journal of dental hygiene, (2009), 115-120. 27

5.Özgeçmiş 1987 Temmuz unda İzmir de doğdum. İlköğrenimimi Metin AŞIKOĞLU İlköğretim Okulu nda tamamladım. 2005 yılında Bornova Anadolu Lisesi ni bitirdikten sonra 2005-2006 öğretim yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi nde yüksek öğrenimime başladım. 28