SEYAHATTEN DÖNEN HASTALARDA ATEŞE YAKLAŞIM DR. ESRA TANYEL ONDOKUZMAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
epidemiyoloji Her yıl gelişmiş ülkelerden gelişmekte olan ülkelere 80 milyon kişi seyahat etmekte %22-64 ünde hastalık gelişmekte Kısa süreli seyahat sonrası gelişen enfeksiyonların %90 ilk altı ayda gelişmekte %10 yurt dışında iken veya döndükten sonra bir sağlık merkezine başvurmakta 1/100.000 i hayatını kaybetmektedir.
epidemiyoloji Seyahat sonrası hastaneye başvuran hastaların %2-3 ünde ateş yakınması var Ateşin %25 etiyolojik bir neden bulunamayıp, kendini sınırlayabilir Seyahat sonrası Genç hastalarda ekzotik enfeksiyonlar Yaşlılarda altta yatan hastalıklar ve aşıya karşı yanıtın azalması sonrası influenza ve pnömoni sıklığı artmakta Ayrıca, diare dışı gastrointestinal hastalıklar, kas-iskelet sistemi hastalıkları, nörolojik, genitoüriner ve kardiyovasküler hastalıklar gençlere göre daha yüksek oranda görülmektedir. Travel-Associated Illness in Older Adults (>60 y). Journal of Travel Medicine 2012; Volume 19 (Issue 3): 169 177
epidemiyoloji Ateşe en sık neden olan hastalıklara bakıldığında; Sıtma; %27-42 Sıtma özellikle Batı Afrika seyahati yapan ve profilaksi almayanlarda en sık görülen ateş nedenidir Diğer en sık nedenler; Dang ateşi, viral hepatitler, tifoid ateş ve diğer enterik patojenler Daha nadir görülenler; Riketsiyozlar, leptospiroz, akut siştozomiazis, amebik karaciğer absesi Ayrıca tropikal olmayan üst-alt solunum yolu enfeksiyonları, üriner sistem enfeksiyonları Derin ven trombozu veya pulmoner embolizm
Farklı coğrafik bölgelerde ateş nedenleri Coğrafik bölge Ateşe yol açan sıklıkla görülen hastalıklar Diğer enfeksiyonlar Karayip adaları Dang ateşi, sıtma Akut histoplazmoz, leptospiroz Orta Amerika Güney Amerika Dang ateşi, sıtma (özellikle P. vivax) Dang ateşi, sıtma (özellikle P. vivax) Leptospiroz, histoplazmoz, koksidiomikozis Bartonelloz, histoplazmoz, leptospiroz Güney-Orta Asya Güneydoğu Asya Dang ateşi, enterik ateş, sıtma (özellikle falciparum dışı) Dang ateşi, sıtma (özellikle falciparum dışı) Chikungunya virus enfeksiyonu Chikungunya virus enfeksiyonu, leptospiroz Sahra-altı Afrika Sıtma (başlıca P.falciparum, akut şiştozomiazis, filarizis Afrika tripanazomiazis
Surveillance for Travel-Related Disease GeoSentinel Surveillance System, United States, 1997 2011. MMWR / July 19, 2013 Eylül 1997-Aralık 2011 10,032 seyahat ilişkili hastalık %50- kadın %48- erkek %2 cinsiyeti kayıt edilmemiş Ortalama yaş:34 En sık tanılar: Akut diare- %22 Diare dışı gastrointestinal hastalık- %15 Febril sistemik hastalık- %14 En sık P.falciparum sıtması Dermatolojik hastalık-%12 En sık seyahat edilen bölgeler: Sahra-altı Afrika (%23) Orta Amerika (%15) Güney Amerika (%12)
2010 yılında seyahat sonrası değerlendirilen 7408 olgu -P.falciparum, P.vivax ve Dang ateşinde önceki yıllara göre anlamlı artış -İshalle seyreden olgularda Campylobacter türlerine bağlı ishallerde anlamlı artış Sıtma seyahat sonrası ateşin en sık nedeni Dang ateşi: özellikle Güneydoğu Asya ve Karayip adalarına seyahat sonrası görülmüş Asya ülkelerine seyahat sonrası gelişen Campylobacter ve Salmonella türlerine bağlı ishallerde kinolon direnci sık Azitromisin daha iyi bir tercih olabilir
Seyahat sonrası ateşle gelen hastada öykü-i Coğrafik bölge Seyahat edilen veya geçerken uğranan bölgeler; kırsal-kentsel Her bir yerdeki seyahatin başlangıç tarihi ve süresi Yaş ve cinsiyet Konak faktörleri Sağlık problemleri, geçirilen operasyonlar(splenektomi, gastrektomi, HIV enfeksiyonu ) Yeni geçirilen enfeksiyonlar ve aşılar İmmunsupresif, antipiretik ilaç kullanımı Ulaşım aracı Konaklama ;otel, çadır, ev, yurt Seyahat hazırlığı (aşılar ve kemoprofilaksi) Gebelik
Seyahat sonrası ateşle gelen hastada öykü-ii Aktiviteler ve maruziyetler Riskli cinsel temas (tipi, partner sayısı, korunma önlemleri) Hayvanlarla temas (kuş, kemirgen teması), avcılık Artropodlar (kene, sinek, pire..) cibinlik kullanımı İğne veya kan teması (ortak şırınga kullanımı, akupunktur, dövme, piercing, cerrahi, kan transfüzyonu) Yiyecek ve içecekler( çiğ veya az pişmiş ürünler, pastörize olmamış süt, musluk suyu) Toprak-su teması (gezi, su sporu, yüzme, avcılık, mağara gezisi, arkeolojik kazı )
Seyahat sonrası ateşle gelen hastada öykü-iii Aşılar ve kemoprofilaksi; Aşılama şemasının tamamlayıp-tamamlamadığı Son aşı dozunu yaptırdığı tarih Hepatit A ve Sarı Humma aşıları oldukça etkili Tifo aşısı (parenteral Vi kapsüler polisakkarit aşı) endemik bölgelerde koruyuculuk - %60-72 Sıtmada profilasi %100 koruyucu değil Sıklıkla kullanılan kemoprofilaktik ajanlar vivax sıtmasında relapsı önlemiyor Profilaksi kullanımı sıtmada başlangıç semptomlarını geciktirebilir
Seyahat sonrası ateşle gelen hastada Riskli cinsel temas öykü-iv Özellikle gönüllüler, askeri personel, yabancı ülkede çalışanlar ve sırt çantalı gezginlerde seyahat esnasında yeni cinsel partner ve korunmasız cinsel ilişki oranı yüksek
Tropikal hastalıklarda spesifik maruziyetler Maruziyet Az pişmiş gıda Klorlanmamış su Hastalık Kolera, nontifoidal salmonelloz, trichinosis, tifoid ateş Kolera, nontifoidal salmonelloz, hepatit A, tifoid ateş Pastörize olmamış ürünler Taze su teması Cinsel temas Hayvanlar Bruselloz, Tüberküloz, campylobacter enf, salmonelloz Leptospiroz, siştozomiazis Şankroid, gonore, hepatit B, HIV enfeksiyonu, sifiliz Bruselloz, veba, Q ateşi, kuduz, tularemi Haşere Sinek Kene Hasta ile temas Dang ateşi, sıtma Riketsiyoz, tularemi Amerikan tripanasomiazis Menengokokal hastalık, viral hemorajik ateş, tüberküloz
Seyahat ilişkili enfeksiyonlarda inkübasyon süreleri Kısa(< 10 gün) İnfluenza Dang ateşi Sarı Humma Veba Leptospiroz Sıtma Hemorajik ateşler SARS Amebik dizanteri Meningokoksemi Paratifoid ateş Akdeniz benekli ateşi Afrika kene ısırığı ateşi Kayalık dağlar benekli ateşi Orta (10-21 gün) Sıtma Viral hemorajik ateş Tifoid ateş Çalılık tifusu Q ateşi Toksoplazmoz Bruselloz Leptospiroz Kuduz Kızamık Afrika tripanosomiazisi Dönek ateş Uzun (>21 gün) Sıtma Tüberküloz Akut HIV enfeksiyonu Hepatit A, B, C, E Q ateşi Sekonder sifiliz EMN Kuduz Amebik karaciğer absesi Leşmaniazis Bruselloz Filariazis
Seyahat sonrası ateş yakınması olan hastada tipik fizik muayene bulguları Vital bulgular: ateş-nabız uyumsuzluğunda; tifo, riketsiyoz Deri: Makulopapüler raş; Leptospiroz, akut HIV enfeksiyonu, hepatit B İlaç erüpsiyonu Rose spot; Tifo Eskar; Riketsiyoz, borrelioz, KKKA Peteşi, ekimoz, hemorajik lezyon; Menegokoksemi, viral hemorajik ateşler, Dang ateşi, sarı humma, Chikungunya Sarılık: Hepatit, sıtma, sarı humma, leptospiroz, dönek ateş Hepatomegali: Amebiazis, sıtma, tifo, hepatit, leptospiroz Splenomegali: Sıtma, dönek ateş, tifo, bruselloz, kala-azar, tifus, dang ateşi Lenf adenopati: Riketsiyoz, bruselloz, dang ateşi, HIV, visseral laşmanyazis, Lassa ateşi Göz: Konjoktivit Leptospiroz Sinüs, kulak, dişler Sinüzit, orta kulak iltihabı
Seyahat sonrası ateş ve lenfadenopati varlığında Lokalize lenfadenopati Bakteri: bartonelloz, veba, stafilokokal enfeksiyon, streptokokal enfeksiyon, tüberküloz, tularemi Parazit: Afrika tripanozomiazisi, filariazis, Amerika tripanozomiazisi, toksoplazmoz Generalize lenfadenopati Bakteri: bruselloz, leptospiroz, sekonder sifiliz, tüberküloz, enterik ateş Virus: Akut HIV enfeksiyonu, Dang ateşi, hepatit B, kızamık, kızamıkcık, mononükleoz Mantar: blastomikoz, koksoidomikoz, histoplazmoz Parazit: visseral laşmanyazis Nonenfeksiyoz: malignansi, sarkoidoz, romatoid artrit vb
Seyahat sonrası ateş ve mental durum değişikliği varlığında Bakteriyel enfeksiyon; Akut bakteriyel menenjit, enterik ateş, menengokoksemi Viral enfeksiyon Japon ensefaliti, kuduz, sarı humma, viral hemorajik ateş (Ebola, Lassa, Marburg), Batı Nil virus enfeksiyonu Parazitik enfeksiyon Afrika tripanozomiazisi, P. falciparum sıtması
Seyahat sonrası ateş yakınması olan hastada başlangıç laboratuvar değerlendirmesi Rutin laboratuvar testleri Tam kan sayımı KCFT Kan kültürleri İdrar analizi- idrar kültürü Sıtma açısından kan yaymaları Fizik bakı ve anamneze göre istenecek diğer testler Dışkı kültürü-parazit, lökosit incelemesi Akciğer grafisi İdrar antijen testleri (Legionella) Babesia, Borrelia ve filariazis açısından kan yaymaları Kemik iliği aspirasyonubiyopsisi Deri lezyonu, lenf nodu veya diğer kitlelerden biyopsi BOS incelemesi Diğer görüntüleme yöntemleri
Sıtma P. falciparum a bağlı sıtma seyahat sonrası 6 hafta içinde görülmektedir, ancak meflokin profilaksisi alanlarda daha geç ortaya çıkabilir P.vivax a bağlı sıtma ise aylar sonra ortaya çıkabilir Profilaksi alınmış olması sıtma olasılığını ortadan kaldırmaz-%100 koruyucu değil
Sıtma Tanıda yayma preperatlarında parazitin görülmesi veya kanda sıtma antijeninin gösterilmesi Başlangıçta yayma preperatları negatifse; 36-48 saat boyunda her 6-12 saatte bir preperatlar yapılmalı P.falciparum sıtması tedavi edilmediğinde 24-48 saatte ölüme götürebilir
Sıtma endemik ülkeler
İstanbul da 2002-2012 yılları arasında altı farklı 3. basamak hastaneye başvuran 70- P.falciparum olgusu değerlendirilmiş. Olguların %93 ünde (65) Afrika ya, diğer beşinde sıtma endemik ülkelere seyahat öyküsü var 12 olguda şiddeti sıtma gelişmiş Mortalite %50-6/12 Imported Plasmodium falciparum malaria in Istanbul, Turkey: risk factors for severe course and mortality. Arslan F, Mert A, Batirel A, Inan A, Balkan II, Nazlican O, Uzun C, Vahaboglu H. Trop Doct. 2013 Oct;43(4):129-33
Seyahat ishalleri Gelişmekte olan ülkelere seyahat eden kişilerde sıklıkla ortaya çıkan hastalıklardandır Gidilen bölge ve seyahat sezonuna bağlı olarak %30-70 oranında görülür Başlıca kontamine gıda ve su tüketimine bağlı olarak gelişir Ortalama süre 1-5 günde kendini sınırlar Uzun süreli (>14 gün) ishallerde paraziter hastalıklar veya noninfeksiyoz nedenler düşünülmeli Yakınma:%60 hastada karın ağrısı, %15 kanlı ishal ve %10 kusma veya ateş vardır. Sağlıklı yolculara ishal için profilaksi önerilmez Uzun dönemde reaktif artrit, Guillain Barre sendromu veya postenfeksiyoz inflamatuar barsak hastalığı gelişebilir J Travel Med 2013:20 (5):303-12.
SEYAHAT İSHALİ RİSKLİ BÖLGELER
Seyahat ishallerinde etkenler Bakteriler (>%80) Escherichia coli (enterotoksijenik) Enteroagregativ E.coli (EAEC) Salmonella spp. Campylobacter spp. Shigella spp. Aeromonas spp. Plesiomonas spp. Yersinia spp. Vibrio cholerae Vibrio parahaemolyticus Clostridium perfringens Clostridium difficile Edwardsiella tarda Virüsler (%0-36) Rotavirus Adenovirus Calicivirus Astrovirus Norwalk virus Parazitler (%0-20) Giardia lamblia C. parvum C. cayetanensis E. histolytica Isospora belli Microsporidia Blastocystis hominis Infections in the returned traveller, MJA Practice Essentials, 177, 2002
Seyahat sonrası ishallerde tedavi Ani başlangıçlı bulantı, diare ve karın ağrısı Rehidratasyon Hafif (1-2 kez/gün) Orta derece ( 3 kez/gün) Orta-şiddetli ( 3 kez/gün, ateş, kanlı ishal) Tedavi etme veya Loperamid (başlangıçta 4 mg, daha sonra her dışkılama sonrası 2mg, max:16 mg/gün) Semptomlar tolere edilebilir Loperamid Semptomlar 2 günden sonrada devam ediyorsa Semptomlar artyorsa Loperamid ve antimikrobiyal (3 gün) Antimikrobiyal tedavi (başlangıçta çift doz, daha sonra standart doz-3 gün) Dizanterik semptomlar varsa loperamidden kaçın 3 gün antimikrobiyal tedavi; Norfloksasin (2x400 mg/gün) Ciprofloksasin (2x500mg/gün) TMP-SMZ (2x160mg/800mg/gün) Azitromisin (500mg/gün) Diare devam ediyor, şiddetleniyor ve kanlı diare gelişti ise Protozoal enfeksiyon, ilaca dirençli etken veya diğer nedenleri değerlendir Infections in the returned traveller, MJA Practice Essentials, 177, 2002
Enterik ateş Salmonella typhi veya daha nadiren S.paratyphi ye bağlı gelişir Fekal-oral yolla veya gıda ve suların dışkı ile kontaminasyonu ile gelişir Özellikle Meksika, Hindistan, Filipinler, Pakistan El Salvador ve Haiti ye seyahat sonrası görülür. Aşının koruyuculuğu %70 olduğundan aşılı bireylerde de hastalık gelişebilir Hindistan da multidrug dirençli salmonella suşları bildirilmiştir. Seyahat sonrası ateşle başvuran hastada etken tespit edilemeyip, sıtma dışlandığında enterik ateş açısından ampirik tedavi değerlendirilebilir Assesment of febrile illness in the returned traveller, Australian Family Physician, 36(5): 2007
Dang Ateşi Aedes aegypti ve Aedes albopictus türü sivrisinek ısırığı ile bulaşan ateş, eklem ağrıları ve deri döküntüleri ile seyreden akut, epidemik bir hastalık Asemptomatik veya kendini sınırlayıcı Ancak %1-3 olguda Dang Hemorajik Ateşi (DHF) veya Dang Şok Sendromu (DSS) gelişebilir. Dünya genelinde 100 den fazla ülkede endemik (Afrika, Amerika, Asya, Doğu Akdeniz ve Batı Pasifik) Özellikle Sahra-altı Afrika dışında, seyahat sonrası ateşi olan hastalarda sıtma kadar sık görülmektedir. (Son 50 yılda 30 kat artış) Seyahat sonrası ateşi olan hastaların %2-16.5 i Dang Ateşi tanısı almış. J Travel Med 2013;20:384-93.
Dang Ateşi Etken Dengue virusu (DENV), Flaviviridae ailesi, Flavivirus cinsinde yer alır Dang düşündürecek bulgular; Kısa inkübasyon süresi (4-7 gün) Makülopapüler raş Trombositopeni ve lökopeni Ayırıcı tanı: riketsiyozlar, HIV serokonversiyonu, Q ateşi, menengokokal hastalık, toksik şok sendromu, sekonder sifiliz, kızamık ve kızamıkcık
Dang Ateşi European Network for Diagnostics of "Imported" Viral Diseases; ENIVD kriterlerine göre: Şüpheli olgu: Ani başlangıçlı ateşin olduğu bir akut hastalıkla karakterize ve baş ağrısı, retroorbital ağrı, kas ağrısı, eklem ağrısı, deri döküntüleri, kanama bulguları, lökopeni bulgularından birine sahip olmak ile hastalığın başlangıcından iki hafta önce tropikal ülkelerde bulunmuş olmak; Muhtemel olgu: Yukarıdaki kriterlere ilave olarak; pozitif IgM serolojisi (akut veya konvelasan dönem) veya aynı yerde aynı zamanda konfirme edilmiş dang ateşi olgusu olması; Konfirme olgu:iki ayrı serumda dört katlık titre artışı (IgM veya IgG); serum veya dokudan virus izolasyonu; serum, doku, veya BOS'da RT-PCR ile DENV nükleik asidinin saptanması ve viral antijenin saptanması
Leptospiroz Kemiricilerin özellikle fare idrarı ile kontamine olmuş sulara temasla bulaşır Tropikal bölgelere seyahat edenlerde, tatlı su sporları, balıkçılık, kanoculuk, rafting.. yapanlarda gözlenmekte Seyahat sonrası ateş yakınması olan hastaların %0-1.2 sinde leptospiroz gözlenir
Fransa da Ocak 2008 - Eylül 2011 arası, seyahat ilişkili 15 leptospiroz vakası tanımlanmış Olguların hepsi seyahat sonrası 21 gün içinde başvurmuş %47-Asya, %20-Afrika, %20 Karayip Adaları, %13-Hint Okyanusu 14 olgu-enfekte sularda aktivitelerde bulunmuş Olgulardaki en sık yakınmalar: ateş (%100), baş ağrısı (%80) ve sindirim bozuklukları (%67) 3 hastada ciltte yara varmış Tüm olgular medikal tedavi ile düzelmiş.
Şistozomiyaz Yaprak solucanlarının neden olduğu paraziter hastalık Afrika, Orta ve Doğu Latin Amerika ve Asya da endemik Özellikle salyangoz gibi yumuşakça ve larvalarla kontamine göl sularında yüzmek veya çıplak ayakla yürümekle bulaşır Üriner şistozomiyaz, yüzücülerde kaşıntı veya Katayama Ateşi ortaya çıkabilir (ateş, titreme, halsizlik, baş ağrısı, öksürük, karın ağrısı, diare, ürtiker ve nörolojik hastalıklar) Üriner şistozomiyaz; hematüri, dizüri, mesane duvar patolojisi, hidronefroz ve böbrek yetmezliğine yol açabilir
37 yaşında erkek hasta 5 yıl önce Kamerun-Gine-Mali de bulunmuş 4 yıldır devam eden hematüri yakınmasıyla başvurmuş USG: mesanede solid oluşum, idrarda hareketli ekojeniteler İdrar direkt mikroskobi: S.haematobium yumurtası ve miracidium görüldü Tedavide praziquantel verilmiş
Viral hepatitler HAV;seyahat sonrası en sık görülen viral hepatit etkeni Epidemiology and Prevention of Hepatitis A in Travelers, Journal of Travel Medicine 2013; Volume 20 (Issue 6): 394 399 636 seyahat ilişkili hepatit A En sık seyahat edilen bölgeler: Doğu Afrika, Orta Doğu ve Hindistan En çok 1-14 yaş arası çocuklar etkilenmiş Askling HH, Rombo L, Andersson Y, et al. Hepatitis A risk in travelers. J Travel Med 2009; 16:233 238. Eylül 2008 Fransa-Mısır seyahati sonrası HAV enfeksiyonu gelişen 26 olgu-çoğunluğunda Nil Nehrine gezi Couturier E, Roque-Afonso AM, LetortMJ, et al. Cluster of cases of hepatitis A with a travel history to Egypt, September-November 2008, France. Euro Surveill 2009; 14.
1997-2012 yılları arasında İsrail de seyahat sonrası akut hepatit gelişen hastalar çalışmaya alınmış Bu dönem de seyahat eden 4970 kişinin 49 unda (%1) akut hepatit gelişmiş 19 olgu (%39) HEV 13 olgu (%27) HAV 2 olguda akut HBV 1 olguda akut HCV Olguların %55 inde Hindistan a seyahat öyküsü var ve bunların %84 ü HEV enfeksiyonu gelişmiş
Hepatit A virus prevelansı
Viral hepatitler Seyahat sonrası HBV bulaşı, seyahatin süresi, yolcunun immun durumu ve varılan ülkedeki HBV prevalansı ile ilişkilidir orta prevalans (%2-7 HBsAg+) : Asya, Orta ve Güney Amerika, Doğu Avrupa, yüksek prevalanslı ülkeler ( %8 HBsAg+) : Çin, Afrika, Orta Doğu ve Güneydoğu Asya ülkeleri Seyahat esnasında HCV bulaş riski düşük ancak, özellikle IV ilaç kullananlar, dövme yaptıranlar ve seyahat esnasında acil tıbbi bakım alanlarda HCV bulaş riski yüksek Hepatitis B and C Infection in International Travelers, Journal of Travel Medicine 2013; Volume 20 (Issue 3): 194 202
Hepatit B yüzey antijen prevelansı
HCV enfeksiyon prevalansı
Ateş ve sistemik semptomlarla seyreden cinsel yolla bulaşan hastalıklar Sifiliz Dissemine gonokokal enfeksiyonlar Primer HIV enfeksiyonu Hepatit B Sitomegalovirus enfeksiyonu Hepatit A (oral-anal) Hepatit C (nadiren cinsel temasla) Epstein-Barr virus
1996 Haziran- 2010 Kasım Seyahat sonrası cinsel yolla bulaşan hastalık tanımlanan 424 olgu E/K:2.45/1 En sık seyahat edilen ülkeler: Güneydoğu Asya:%25 Sahra-altı Afrika:%24.3 Bilinmeyen:%12.5 Güney Amerika:%9.2 Batı Avrupa:%7.1 Seyahat nedenleri: Turizm:%50.2 Arkadaş ziyareti:%22 İş gezisi:%17.5 Gönüllü:%9 Diğer:%1.2 En sık görülen hastalıklar: Nongonokoksik-nonspesifik üretrit:%30.2 Akut HIV enfeksiyonu:%27.6 Sifiliz:%22.2 Akut PID:%9.4 Trikomoniyazis:%3.9
Solunum yolu enfeksiyonları Gelişmekte olan ülkelere seyahat edenlerin %10-20 sinde solunum yolu enfeksiyonları gelişmektedir İnfluenza seyahat edenlerde aşı ile önlenebilir en önemli neden Daha nadiren Lejyoner hastalığı, histoplazmozis, Q ateşi Özellikle klimalı oteller, spa merkezleri ve gemi ile seyahat edenlerde lejyonellozis sıklığı artmaktadır Tüberküloz özellikle yüksek riskli bölgelerde uzun süreli seyahat sonrası görülmektedir (%2). Sahra-altı ve Kuzey Afrika, Güney ve Doğu Asya, Orta- doğu ve Orta-Güney Amerika
Riketsiyozlar Başlıca kene, bit, pire veya akarlarla bulaşır Akdeniz benekli ateşi- Güney Avrupa ve Orta Doğu Çalılık tifusu, Afrika kene ısırık ateş-kayalık dağlar benekli ateşi Ateş ve döküntü varlığında özellikle giriş yerinde eskar varlığında şüphelenilmeli Akut dönemde serolojik testler negatif olacağından ampirik tedavide doksisiklin planlanabilir* *Assesment of febrile illness in the returned traveller, Australian Family Physician, 36(5): 2007
Ateş ve eozinofili Kan eozinofil sayısının 0.6 x 10 9 /L olmasıdır. Özellikle helmintik enfeksiyonlar (strongiloides, filariazis, şiştosomiazis, kutanöz larva migrans ve askariazis) İlaç hipersensitivite reaksiyonu Eozinofili parazitin doku invazyonu sonrası ortaya çıkar
TEŞEKKÜR EDERİM