Ömer Yavuz, Orhan Yücel Giriş Santral venöz kateterleri (SVK) hastada geniş ve güvenli damar yolu sağlamaktadırlar [1]. Günümüzde yoğun bakım hizmetleri ve majör cerrahi işlemler öncesi yaygın bir şekilde kullanılmaktadır [1]. SVK tecrübeli ellerde son derece güvenle uygulanabilmektedir. Endikasyonlar SVK sıklıkla operasyona hazırlık, IV infüzyon tedavileri ve kan-sıvı replasmanında kullanılmaktadır. Başlıca SVK uygulama endikasyonları Tablo 1 de özetlenmiştir. Tablo 1. Santral venöz kateterler uygulama endikasyonları Santral venöz basınç ölçümü Total parenteral beslenme Hemodiyaliz Plazmaferez Operasyona hazırlık IV infüzyon tedavileri (Kemoterapi) Kan ve sıvı replasmanı Kontrendikasyonlar SVK uygulamaları her hasta için mümkün olmamaktadır. SVK lerin kontrendike olduğu bazı durumlar Tablo 2 de özetlenmiştir. SVK uygulama KİT leri SVK uygulamasında özel hazırlanılmış KİT ler kullanılmaktadır. Farklı muhteviyat içeren bu kitler; iğnesi kılavuz telin geçişine izin verecek enjektör, ikili veya üçlü kateter, kılavuz tel, kılavuz telin yerleştirildiği plastik kılıf, dilatatör, 3/0 ipek keskin iğneli sütur ve bistüriyi kapsamaktadır. Kliniğimizde kullandığımız SVK KİT i Resim 1 de 1 Derman Tıbbi Yayıncılık 167
Santral Kateter Uygulaması görülmektedir. Tablo 2. Santral venöz kateterler uygulamasının kontrendike olduğu durumlar Kooperasyon kurulamayan hastalar Kanama bozukluğu Uygulama alanında enfeksiyon Karşı hemitoraksta pnömotoraks ve/veya hemotoraks Mekanik ventilatörde PEEP uygulananlar Akciğer fonksiyonları sınırlı olan olgular Resim 1. Santral Venöz Kateter uygulama kiti: ( 1 ) üçlü kateter, ( 2 ) dilatatör, ( 3 ) bistüri, ( 4 ) kılavuz tel ve kılavuz telin yerleştirildiği plastik kılıf, ( 5 ) iğnesinin kılavuz telin geçişine izin verecek şekilde çapı olan enjektör, ( 6 ) 3/0 ipek keskin iğneli sütur, ( 7 ) steril örtü, ( 8 ) steril spanç içermektedir. Hastanın Hazırlanması SVK işlemi lokal ve genel anestezi altında yapılabilir. Hastaya supin pozisyonunda, muhtemel hava embolisini önlemek için başı hafif aşağıda kalacak biçimde pozisyon verilir. Kolların yanlara vücuda paralel olacak şekilde uzatılmasına izin verilir. Özellikle subklaviyan venden damar yolu açılırken klavikula ve birinci kot arası dar ise kol hafif aşağı çekilerek alanın genişlemesi sağlanabilir. Baş karşı tarafa çevrilir. Periferik bir damar yolu açılır. Serum fizyolojik damar yolu açık olacak şekilde verilir. İşlem esnasında kardiyak ritmi takip etmek için hasta monitörize edilir. İşlem uygulanacak alanın sterilitesi %10 povidon iyot ile sağlanır. Lokal anestezi için lidokain kullanılabilir. Teknik SVK uygulamasında Seldinger tekniği kullanılmaktadır [2]. SVK uygulamasını ana hatlarıyla sıralayacak olursak; anestezi sağlandıktan sonra (1) işlem bölgesinin steril edilmesi (2) kılavuz telin gönderileceği kalın iğneye uygun pozisyon verilmesi (3) hafif negatif basınç uygulayarak ilerletilen SVK kılavuz iğnenin damar lümenine yer- 168 Derman Tıbbi Yayıncılık 2
leştirilmesi (4) kılavuz telin damar lümenine ilerletilmesi (5) kateterin geçeceği yolun dilatasyonu (6) kateterin kılavuz tel yardımı ile vene yerleştirilmesi (7) kateterin damar içinde yeterli miktarda ilerletildikten sonra tespiti ve (8) SVK istenen pozisyonun verilip verilmediği fizik muayene ve ihtiyaç duyulan vakalarda da radyolojik olarak kontrol edilmesidir. Santral venöz kateterler subklaviyan ven, internal juguler ven veya femoral venden yerleştirilebilir. SVK yerleştirildiği yere göre dikkat edilmesi gerekenleri özetleyecek olursak; Subklaviyan Venden Kateterizasyon: Yukarıdaki paragrafta anlatıldığı gibi hasta kateterizasyon işlemine hazırlanır. SVK için genellikle infraklavikular yaklaşım tercih edilmektedir. Enjektörün kalın uçlu iğnesi klavuz telin subklaviyan ven içine ulaşmasına olanak sağlayacaktır. Enjektör ponksiyon yaparak subklavikuler alandan klavikula çentiğinin lateralinden, boyun kökünü gösterecek şekilde ilerletilmelidir. Bu şekilde subklaviyan vene ulaşılamaması durumunda açı değiştirilerek işlem tekrarlanabilir. Enjektör hafif negatif basınç yapılarak ilerletilir. İğne ucu damar lümenine girdikten sonra serbest kanın geldiği gözlenecektir. Damar lümeninde iğne sabit tutulmalıdır. Enjektör iğneden ayrılır. İğnenin lümeninden kılavuz tel gönderilir. Monitörize edilmiş hastanın EKG si takip edilmelidir. Kılavuz telin ucunun vena kava superiora ulaşması istenen bir durumdur. Ancak kılavuz telin ucunun VCS yi geçip atriyum duvarına temas etmesi durumunda aritmi gözlenebilir. Bu durumda tel ucu bir miktar geri çekilir ve aritminin ortadan kalkıp kalkmadığı kontrol edilmelidir. SCV e kılavuz tel yerleştirildikten sonra kılavuz telin geçtiği yol boyunca dilatasyon uygulanır. Dilatatör, ilerletilirken tel gergin tutulmalı ve hafif-hafif her iki yöne rotasyon yaptırılarak ilerletilmelidir. Dilatatör ile hat genişliği sağlandıktan sonra kılavuz tel rehberliğinde kateter ilerletilir. Kateter ilerletilirken kılavuz tel gergin tutulmalıdır. Sol tarafta kateterin VCS yerleşmesi için sağa göre daha fazla yol alması gerekmektedir. Sağda subklaviyan venden kateterin 15 cm ilerletilmesi yeterli olurken sol tarafta bu 20 cm kadar gönderilmesi gerekebilir. Kateterden damar yatağına hava geçişine izin verilmez. Lümendeki hava aspire edilir. Kateter 3/0 sutür ile tespit edilip işleme son verilir (Resim 2). Resim 2. Subklaviyan venden kateterizasyon işlemi 3 Derman Tıbbi Yayıncılık 169
Santral Kateter Uygulaması Juguler Venden Kateterizasyon: SVK için juguler ven de kullanılabilir. Subklaviyan venöz kateter işleminden farklı olarak kateterin juguler ven yoluyla VCS a yerleştirilmesi sağlanır. Enjektör hafif ponksiyon yapılarak boyun lateralinden boyun köküne doğru ilerletilir. Bu şekilde juguler ven lümenine ulaşılamaması durumunda açı değiştirilerek işlem tekrarlanabilir. İğne ucu damar lümenine girdikten sonra Seldinger yöntemiyle subklaviyan damar yolu açılırken yapılan işlem burada da uygulanır. Enjektör ile damar lümenine ulaşıldıktan sonra kılavuz tel gönderilir. Kılavuz tel rehberliğinde dilatasyon sonrası kateter yerleştirilip tespiti yapılır (Resim 3). Resim 3. Juguler venden kateterizasyon işlemi Femoral Venden Kateterizasyon: Femoral venden venöz kateter yerleştirilmek istenirse kılavuz telin subklaviyan ven yerine femoral vene Seldinger yöntemiyle yerleştirilmesi sağlanır. Burada VCI a ulaşması için içeri gönderilecek kateter kısmı 20 cm den fazla olmaktadır. Kılavuz tel ile kateter yerleştirildikten sonra tespit işlemi yapılır. Komplikasyonlar SVK işlemi küçük cerrahi bir girişimdir. Gerek hastanın anatomik yapısı gerekse uygulayıcıdan kaynaklanan tecrübe eksikliğine bağlı komplikasyonlarla karşılaşılabilir. SVK uygulamasında sık karşılaşılan komplikasyonlar Tablo 3 de özetlenmiştir. Tablo 3. Santral venöz kateterleri uygulamasında sık karşılaşılan komplikasyonlar Pnömotoraks Hemotoraks Plevral efüzyon Kardiyak tamponad Malpozisyon Aritmi Hava embolisi Enfeksiyon Şilotoraks 170 Derman Tıbbi Yayıncılık 4
Önemli Noktalar Kateterizasyon işlemi sonrası tüm olgularda kateterin yeri kontrol edilmelidir. Kateterin vende olduğu ve istenilen seviyede olduğu fizik muayene bulgularıyla teyit edilmelidir [2]. Herhangi bir komplikasyondan şüphelenilen hastada radyolojik tetkikler gibi ileri araştırmalar yapılmasından çekinilmemelidir. Ayrıca SVK uygulanamayan olgularda karşı tarafta SVK işlemine başlamadan önce herhangi bir kontrendikasyonun olmadığı fizik muayene ve akciğer grafisi ile tespit edilmesi önerilir. Kontrol edilmeden devam edilen işlemler sonucu hastada bilateral pnömotoraks gözlenebilmektedir [3]. Özellikle damar yolunun açılmasında zorlanılan olgularda USG kullanılabilir. Yapılan USG damar lümenini lokalize etmemize imkan sağlayacaktır [4]. Ayrıca kateter ilerletilirken damar lümeni ile olan ilişkisinin anlık gözlenmesine imkan vermektedir. Şilotorakstan kaçınmak için öncelikle sağ taraf tercih edilmelidir. Kateter uygulama sonrası gelişen komplikasyonları azaltmak için sırasıyla sağ jugular ven, sağ subklaviyan ven, sol subklaviyan ven ve sol jugular ven tercih edilmelidir. Kaynaklar 1. Hodzic S, Golic D, Smajic J, Sijercic S, Umihanic S, Umihanic S. Complications related to insertion and use of central venous catheters (CVC). Med Arh 2014;68(5):300-3. 2. Gürkök S, Kavaklı K, Sapmaz E, Işık H, Çubuk S, Çaylak H, et al. Cause of subclavian catheter malposition and technical procedures to take care. J Clin Anal Med 2012;3(4):448-51. 3. Abd-Elsayed AA, Ghaly T, Farag E, Esa WA. Bilateral pneumothoraces following a right subclavian catheter insertion after thymectomy for a patient with a myasthenic crisis. Ochsner J 2013;13(2):256-8. 4. Karimi-Sari H, Faraji M, Mohazzab Torabi S, Asjodi G. Success rate and complications of internal jugular vein catheterization with and without ultrasonography guide. Nurs Midwifery Stud 2014;3(4):23204. 5 Derman Tıbbi Yayıncılık 171