Torasentez. İrfan Eser, Şamil Günay. Derman Tıbbi Yayıncılık 27

Transkript

1 İrfan Eser, Şamil Günay Giriş Torasentez, toraks içerisinde parietal plevra ile visseral plevra arasında herhangi bir sebeple birikmiş olan sıvının iğne ya da kateter yardımıyla drene edilmesi işlemidir. Bu işlem hem tanı hemde tedavi amacıyla yapılabilir. Tarihte torasentez ilk defa Hipokrat tarafından ampiyem nedeniyle açık drenaj şeklinde uygulanmıştır. Torasentez günümüzde hem tanı hemde tedavi için plevral efüzyon, hemotoraks, şilotoraks gibi hastalıklarda toraks boşluğunda biriken sıvıları drene etmek için kullanılırken, sınırlı pnömotoraksta da havayı drene etmek için kullanılan basit ve güvenilir bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Torasentez Endikasyonları 1) Tanısal Torasentez Torasentez herhangi bir sebeple toraks boşluğunda birikmiş olan tüm sıvılarda tanı amacıyla yapılan invaziv girişimlerdeki ilk adımdır. Bu nedenle sebebi bilinmeyen tüm plevral sıvılar için torasentez endikasyonu mevcuttur[1]. Bilateral plevral sıvısı olan konjestif kalp yetmezlikli bir hastada tanı klinik bulgularla konulabilir. Ancak çoğu zaman torasentezle alınan sıvı örneği biyokimyasal, bakteriyolojik ve sitolojik olarak incelenir. Bu incelemelerin yetersiz kaldığı durumlarda ileri invaziv işlemlere gerek duyulur. Ancak torasentez ile ileri invaziv işlemlere gerek duyulmaksızın hastaların yaklaşık olarak %75 ine tanı konur[2]. 2) Tedavi Edici Torasentez Torasentezin tedavi amacıyla kullanımıda oldukça yaygındır. Plevral sıvının drenajı ile vücut hem protein hemde mineral kaybına uğrar. Bu nedenle tek seferde çok miktarda sıvı boşlatılması sadece ileri derecede dispnesi olan hastalara yapılmalıdır. Sıvının tamamen boşaltılması gereken klinik durumlarda sık torasentezlerle daha az sıvı çekilmelidir. Plevral sıvı nedeniyle bası altında kalan akciğer parankimi radyolojik görüntüleme yöntemleriyle efektif olarak değerlendirilemez. Bu nedenle öncelikle plev- 1 Derman Tıbbi Yayıncılık 27

2 Torasentez ral sıvı torasentez ile boşaltılarak sonrasında radyolojik görüntüleme yapılır. Sıvı dışında sınırlı pnömotoraksı olan ve takiplerinde artış olan hastalarda plevral boşluktaki hava torasentezle drene edilebilir. Tansiyonlu pnömotoraks olgularında da tüp torakostomi uygulanana kadar, acil olarak tansiyonu ortadan kaldırmak için geniş çaplı iğnelerle hava aspire edilir. Tekrarlayan benign ya da malign plevral efüzyonlarda sıvının kısa süre sonra tekrarlaması nedeniyle torasentezle sıvının boşaltılmasını takiben plevral boşluğa kimyasal plöredezis uygulanabilir. Torasentezin Kontrendikasyonları Hastanın rızasının alınamaması dışında kesin bir kontrendikasyonu yoktur. Ancak relatif kontrendikasyonları vardır. Hastanın kanama diatezinin olması, trombosit sayısının in altında olması ve PT/PTT/İNR değerinin iki katın üstünde olması relatif kontrendikasyonlardır. Bu durumda trombosit ve plazma takviyesi sonrasında torasentez işlemi yapılmalıdır. Ayrıca hastanın mekanik ventilatörde olması da pnömotoraks açısından daha fazla dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Pnömonektomili hastanın sağlam taraf hemitoraksında az miktarda sıvı olması torasentez için relatif kontrendikasyondur[3]. Ciltte herhangi bir enfeksiyon olması (bakteriyel pyoderma yada viral herpes zoster gibi) plevral kontaminasyona sebep olacağı için torasentez bu hastalarda relatif olarak kontrendikedir. Torasentez gayet güvenilir, basit bir tanı ve tedavi yöntemidir. Bu yöntem uygulanırken hastaya pozisyon iyi verilmeli, anatomik ve klinik bilgiler yerinde kullanılmalıdır. Yapılacak işlem hastaya tüm detayı ile anlatılmalıdır. Hastanın lokal anesteziye karşı alerjisi olup olmadığı, kullanılan ilaçlar, kanama diatezinin olup olmadığı sorgulanmalıdır. Pozisyonda hem hasta hemde hekim rahat olmalıdır. İdeal olan pozisyon hasta sırtı hekime dönük ve rahat halde oturuyor olmalıdır (Resim 1). Eğer hastanın Resim 1. Torasentez pozisyonu 28 Derman Tıbbi Yayıncılık 2

3 Resim 2. İnterkostal alanın anatomisi oturmasında güçlük varsa efüzyonlu taraf üste gelecek şekilde yatması önerilir. Bir diğer şekilde hasta yatağında otururken yatağın arkası kaldırılır ve hasta elini başının üstüne koyar. Bu pozisyon mid axiller hattan torasentez yapmak için uygundur[4]. İnterkostal damar ve sinir paketi her kostanın alt iç ucunda yer alan ve sulcus kosta adı verilen bir olukta seyreder. Bu nedenle torasentez yapılırken, interkostal alandaki alt kostanın üst kenarına yakın mesafeden giriş yapılmalıdır (Resim 2). Torasentez genellikle ön axiller hat ile posteriorda vertebraların 8-10 cm lateralinde kostaların rahatlıkla palpe edilebildiği alandan yapılır. İşleme başlamadan önce torasentezde kullanılacak bütün malzemeler hazırlanır. Bu malzemeler tablo 1 de verilmiştir. İşlem yapılacak bölge belirlendikten sonra steril bir şekilde antiseptik solüsyonla boyanarak temizlenir. Alan steril delikli örtü ile kapatılarak sabitlenir. Ardından lidokain ya da citanest ince iğneli bir enjektöre çekilerek cilt, cilt altı ve interkostal alan ve parietal plevranın anestezisi sağlanır. Sonra ince iğne çıkarılarak aspirasyon yapılacak anjioket takılır. Daha sonra interkostal alandaki damar sinir paketini zedelememek için alt kostanın üst kenarına yakın alandan girilerek sıvı aspire edilir (Resim 3). Sıvı aspire edildikten sonra anjioketin metal kısmı çıkarılır ve plastik kısmı içeride bırakılarak aspirasyona devam edilir. Alınan örnekler mikrobiyolojik, sitolojik ve biokimyasal analiz amacıyla uygun kaplara alınır (Tablo 1). Aspirasyon esnasında enjektöre hava gelirse akciğerin delinmiş olduğu düşünülür ve akciğer grafisi ile kontrol gerekir. Eğer enjektöre ne hava nede sıvı gelmiyorsa işlem bir başka alandan tekrarlanır. Eğer mümkünse bu işlem ultrason eşliğinde ya işlem öncesinde yada işlem esnasında ultrason ile beraber yapılabilir[5]. Torasenteze ait komplikasyonlar Torasenteze ait komplikasyonlar azdır. Tanısal torasentezde tedavi edici torasenteze 3 Derman Tıbbi Yayıncılık 29

4 Torasentez Resim 3. Torasentez için giriş yeri göre komplikasyon miktarı daha fazladır. Çünkü tedavi edici torasentezde sıvı miktarı daha fazla olup visseral plevra göğüs duvarına daha uzaktır ve yaralanma riski daha düşüktür. En çok görülen komplikasyon pnömotorakstır (Tablo 2). Komplikasyon oranını artıran sebepler; yapan hekimin deneyimsizliği, az miktarda ve loküle sıvı olması, kalın parietal plevra, hasta ile kooperasyon eksikliği ve hastanın mekanik ventilatöre bağlı olması olarak sıralanabilir [5-6]. En sık görülen komplikasyonlar, visseral plevranın yaralanmasına bağlı olarak pnömotoraks, interkostal vasküler yapıların yaralanmasına ya da hastada var olan ka- Tablo 1. Tanısal torasentez için gerekli malzemeler Torasentez için gerekli malzemeler 18 ya da 20 Gauge enjektör (gri yada yeşil renkli) Lokal anestezi için %2 lik lidokain yada citanest Steril eldiven, birkaç adet enjektör, spanç, delikli örtü ve deliksiz örtü Antiseptik solüsyon Eğer tanı değilde tedavi amaçlı torasentez ise serum seti ve boş şişe Tablo 2. Torasenteze ait komplikasyonlar Torasenteze ait komplikasyonlar Pnömotoraks Hemotoraks Plevral enfeksiyon Reekspansiyon ödemi Pulmoner emboli Girişim yerine tümör implantasyonu Cilt altı amfizemi Vazo-vagal refleks İşlem yerinde ağrı 30 Derman Tıbbi Yayıncılık 4

5 nama diatezine bağlı olarak hemotoraks, steriliteye uymama yada ciltte var olan enfeksiyona bağlı olarak plevral enfeksiyonlar, sıvının hızlı boşaltılmasına bağlı reekspanse akciğer ödemi, nervus vagus irritasyonuna bağlı hipotansiyon ve bradikardi ile kendini gösteren vazovagal refleks olarak sıralanır. Bu nedenle torasentezde visseral plevrayı delmemek için toraks boşluğuna girer girmez anjioketin iğnesi çıkarılarak işleme anjioketin plastik kısmı ile devam etmeliyiz. Kanama diatezini mutlaka sorgulamalı ve işlem öncesinde kan tablosunu incelemeliyiz. Torasenteze minimal invazivde olsa cerrahi işlem gözü ile bakmalı ve mutlaka steriliteye dikkat etmeliyiz. Re-ekspansiyon ödemini önlemek için 1 litreden fazla sıvıyı tek seferde boşaltmamalıyız. Eğer işlem esnasında öksürük, nefes darlığı ve göğüs ağrısı başlarsa işlemi derhal sonlandırmalıyız[4,7]. Torasentez yüksek oranda tanı koydurucu özelliği yanında tedavi edici özelliğide bulunan, sterilite kurallarına uyularak yapıldığında komplikasyonu az olan göğüs cerrahisi ve göğüs hastalıkları klinikleri için vazgeçilmez minimal invaziv yöntemdir. Kaynaklar 1. Light RW. Thoracentesis (diagnostic and therapeutic) and pleural biopsy. In Light RW (ed.): Pleural Diseases. Philadelphia, Lea&Febiger, Raptopoulos V, Davis LM, Lee G, et al. Factors affecting the development of pneumothorax associated with thoracentesis. AJR 1991;156: McCartney JP, Adams JW, Hazard PB. Safety of thoracentesis in mechanically ventilated patients. Chest 1993;103: Jackson RM, Veal CF, Alexander CB, et al. Re-expansion pulmonary edema. Am Rev Respir Dis 1988; 137: Kohan JM, Poe RH, Israel RH, et al. Value of chest ultrasonography versus decubitus roentgenography for thoracentesis. Am Rev Respir Dis 1986; 133: Grogan DR, Irwin RS, Channick R, et al. Complications associated with thoracentesis: a prospective randomized study comparing three different methods. Arch Intern Med 1990; 150: Light RW, Jenkinson SG, Minh V-D, George RB. Observations on pleural pressures as fluid is withdrawn during thoracentesis. Am Rev Respir Dis 1980: 120: Derman Tıbbi Yayıncılık 31