Numune Sağlık Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır MAYIS 2010 Diyabetle Aktif Yaşam Prof. Dr. Recep AKDAĞ: Diyabet, hastalık yükü içerisinde 12. sıradadır Türkiye diyabet kontrol programı Tükenmişlik sendromu Çocuklara ölümü nasıl anlatmalıyız
1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012
1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012
İÇİNDEKİLER KÜNYE... 04 BAŞYAZI... 05 EDİTÖRDEN... 07 RÖPORTAJ PROF. DR. RECEP AKDAĞ... 09 09 14 20 TÜRKİYE DİYABET KONTROL PROGRAMI... 14 RÖPORTAJ PROF. DR. KUBİLAY KARŞIDAĞ... 20 RÖPORTAJ UZM. DR. A. REFİK İMAMECİOĞLU... 24 BAHARI KARŞILARKEN... 28 BİR İNSAN HASTANEYE NEDEN GELİR.. 30 ANEAH DİYABET OKULU... 32 24 32 GENÇ BİR DİYABET HASTASININ YAŞADIKLARI... 34 GENÇ BİR DİYABETLİDEN MEKTUP... 36 ANNESİ DİYABET HASTASI OLAN SANATÇI 34 38 GÖZÜYLE DİYABETLİ YAŞAM... 38 Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010 02
DİYABET VE PSİKOLOJİK SORUNLAR... 40 İNME ÖNLENEBİLİR Mİ... 42 YOĞUN BAKIM HEMŞİRESİNİN HAKLI MUTLULUĞU... 46 HEMŞİRELİK HAFTASI... 47 40 46 56 58 ÜLKEMİZDE OSTEOPOROZA AKILCI YAKLAŞIM VE TEDAVİ... 48 ECZACILIK GÜNÜ TARİHÇESİ... 51 TÜKENMİŞLİK SENDROMU... 52 EKRANA BAKMA SENDROMU... 54 BEYNİME DOKUNULDU... 56 ÇOCUKLARA ÖLÜM NASIL ANLATILIR... 58 AMATEM İN 6. KURULUŞ YILDÖNÜMÜ... 60 ULUSLARARASI HASTANELER BİRLİĞİNE KABUL EDİLDİK... 63 KOZMETİK UYGULAMALARIN SAÇLARA YAN ETKİLERİ... 64 60 64 REPLANTASYON VE EL CERRAHİSİ... 68 OBSTRUKTİF UYKU APNE SENDROMU... 72 HASTANELERİN FİZİKİ YAPISININ HASTALARA, ÇALIŞANLARA ETKİLERİ... 75 72 77 KABİL TÜRK ASKER HASTANESİ... 77 TIP TARİHİNDEN SAYFALAR... 80 03 Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010
KÜNYE www.numunesaglik.com Numune Sağlık Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır MAYIS 2010 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Adına Numune Sağlık Dergisi Yıl: 01 Sayı: 01 Mayıs 2010 Yayın Kurulu Başkanı Doç. Dr. Nurullah ZENGİN (Başhekim) Genel Yayın Yönetmeni Doç. Dr. Serdar GÜLER Haber Koordinatörü Uzm. Ecz. Aslıhan BEYAN Yayın Kurulu Doç. Dr. Hürrem BODUR Doç. Dr. Celil GÖÇER Doç. Dr. Erol GÖKA Doç. Dr. Özlem Evren KEMER Dr. Abdulkadir ÖZBEK Dr. Adem ÖZKARA Dr. Ali EDİZER Dr. Ecz. A. Alper ŞAHİN Harun ÇELİK İmtiyaz Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Aysun Yayıncılık Matbaacılık Reklam İnş. Tur. San. ve Tic. Ltd. Şti. adına Aysun PALALI Genel Yayın Koordinatörü Cumali KÖKTAŞ Hukuk Danışmanı Av. Çiğdem ALTINIŞIK Yönetim Merkezi Mahatma Gandi Caddesi No: 105/3 GOP - Çankaya - ANKARA Tel: 0312 436 44 00 Fax: 0312 447 54 59 iletisim@numunesaglik.com www.numunesaglik.com Bilimsel Danışma Kurulu 1.ABAYLI Ekrem 2.AK Fikri 3.ALLI Nuran 4.ALTIPARMAK Emin 5.ATAN Ali 6.AVŞAR Fatih 7.AYDOĞDU Sinan 8.BALABAN Neriman 9.BELEN Ahmet Deniz 10.BİÇİMOĞLU Ali 11.BODUR (ÇOLAKOĞLU) Hatice 12.CENGİZ Ömer 13.COŞKUN Faruk 14.ÇETİNKAYA Mesut 15.DEDE Doğan 16.DERE Hacı Hüseyin 17.DİKMEN Bayazit 18.DİLBAZ Nesrin 19.DOKUZOĞUZ (KUT) Başak 20.ERDOĞAN Bülent 21.ERYILMAZ Adil 22.ESKİOĞLU Erdal 23.GÖĞÜŞ Nermin 24.GÖKA Erol 25.GÜÇTEKİN Ali 26.GÜL Ülker 27.GÜLER Serdar 28.GÜNEL Uğur 29.GÜVENER Engin 30.HASIRİPİ Hikmet Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tel: 0312 508 40 00 www.anh.gov.tr Tasarım AVEC reklam organizasyon www.avecreklam.com 31.HENGİRMEN Süleyman 32.KAMA Nuri Aydın 33.KARAASLAN Yaşar 34.KARADEMİR Mehmet Alp 35.KOCA Yüksel 36.KOÇ Mahmut 37.KOPARAL Salih Suha 38.KULAÇOĞLU Sezer 39.KURAL Gülcan 40.MEMİŞ Ali 41.ODABAŞ Ali Rıza 42.ÖZBAKIR Şenay 43.ÖZDEM Cafer 44.ÖZET Gülsüm Gülistan 45.ÖZKARA Adem 46.ÖZMEN Mehmet Mahir 47.PEKSOY İrfan 48.SAKINCI Ünal 49.SARAÇOĞLU Ömer Ferit 50.SEÇKİN (ERARSLAN) Selda 51.TABAK Abdullah Yalçın 52.TÜMÖZ Mehmet Ali 53.TÜMÖZ Mübeccel 54.UÇANER Ahmet 55.ULUSOY Feridun Vasfi 56.ÜNAL Adnan 57.YILDIRIMKAYA Mustafa Metin 58.YÜKSEL Enis (İsimler soyadlara göre alfabetik olarak sıralanmıştır.) Numune Sağlık Dergisi Basın Meslek ilkelerine uymaya söz vermiştir. Ücretsizdir. Yayınlanan yazıların sorumluluğu yazarlarına, reklamların sorumluluğu ise reklam verene aittir. Yayınlanan makale ve haberler kaynak belirtilmek suretiyle alıntı yapılabilir. Baskı: Başak Matbaacılık Tan. Hiz.Ltd.Şti. Anadolu Bulvarı No:5/15 Yenimahalle - Ankara Tel:03123971517 15.05.2010 Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010 04
DOÇ. DR. NURULLAH ZENGİN BAŞYAZI Referans Hastane Olmak Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi nin yeni bir süreli yayını, Numune Sağlık Dergisi yayın hayatına başlıyor. Her yeni yayın, geri planında bir dizi düşünceleri ve hedefleri barındırır. Hastanemiz bir asrı aşan geçmişinde yaptıklarıyla ve üstlendiği rollerle her zaman bir Referans Hastane olmuştur. Benzer rollerin günümüzde ve gelecekte de devam etmesi tüm Numunelilerin ortak arzusudur. Bu kavramın içinin gerçek anlamında dolmasının şüphesiz bazı gereklilikleri vardır. Yönetim olarak çalışmalarımızda esas aldığımız ve gelecekte de Referans Hastane olabilmenin şartı olarak gördüğümüz 4 hedefimizi sizlerle paylaşmak istiyorum. 1. Tüm branşlarda dünyada en geçerli ve standart kabul edilen tedavileri hastalarımıza sunabilmek. Her sağlık kurumunda verilemeyen, uygulaması zor sağlık hizmetlerinde müracaat edilen bir kurum olmak. 2. Modern hastane yönetim organizasyonunu gerçekleştirebilmek. Özellikle son yıllarda teknolojik gelişmelerin yanında sağlık hizmetlerinin organizasyonu ve hastane yöneticiliğinde de hızlı bir değişim süreci yaşıyoruz. Yeni kavramlara ve şartlara hızlı adaptasyon tüm sağlık kurumları için her geçen gün artan öneme sahiptir. 3. Toplumu sağlık konularında doğru bilgilendirilmesinde rol alabilmek. Bu konuda yazılı ve görsel medya ile ilkeli ve düzeyli bir iletişim geliştirmek. 4. Birikimi ve yetkili birimlerle kurduğu ilişkilerle ulusal düzeyde sağlık politikalarının oluşmasına katkıda bulunmak. Özellikle toplumun sağlık konularında doğru bilgilendirilmesinde 4. sayısına ulaştığımız Numune Gazetesi ile önemli bir deneyim yaşadığımızı ifade etmek istiyorum. Bu deneyimin de getirileri ile aslında daha önce planladığımız hastanemizin birikimini yansıtacak Numune Sağlık Dergisi nin de yayın hayatına başlamasının zamanının geldiğine inanıyoruz. Sağlık hizmeti sunmanın merkezinde yer alan, köklü bir kamu kurumu olarak deneyimlerimizi sağlık politikalarımızın oluşmasında katkı sağlayabilecek şekilde sunabilmek bu derginin temel amacı olacaktır. Ülkemizde halen güncel sağlık yönetimi konularını ele alan, bizlerin de yakından takip ettiği ve faydalandığı önemli periyodik yayınlar mevcuttur. Numune Sağlık Dergisi konuları daha farklı bir bakış açısı ile hastalık temelli olarak ele alacak yapılan ve yapılabilecekleri toplu olarak değerlendirmeye çalışacaktır. Amacına ulaşması ve faydalı olması dileği ile saygılarımı sunuyorum. 05 Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010
1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012
AYSUN PALALI EDİTÖRDEN Yeni Bir Yayın, Yeni Bir Başlangıç Sağlık çalışanlarına ve ilgili bürokratlara hitap edecek olan yeni bir yayın ile karşınızdayız. Ülkemizde modern tıp uygulamaları ve eğitiminde öncü olan, sağlık alanında ilkleri kendi içinde barındıran Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi çalışanlarının alanlarındaki birikimlerini ve bakış açılarını sizlere ulaştıracak olan Numune Sağlık Dergisi ni yayınlamanın övüncü içerisindeyiz. Aylık periyotlu olarak yayınlayacağımız dergimizde her ay bir konuyu özel olarak ele alacak ve hasta-bilimsel veriler-sağlık çalışanları üçgeni içerisinde bütün yönleri ile masaya yatıracağız. Dergimizin bu ilk sayısında, gerek günümüz insanı için giderek yoğunlaşan bir etki ile potansiyel bir tehdit haline gelen, gerekse toplumsal olarak günümüzün en dikkate alınması gereken hastalıklarından olan diyabet konusunu işliyoruz. İyi yönetilmediği takdirde hastaların yaşam süresini 5-10 yıl kısaltabilen bir hastalık olarak öne çıkan diyabet, gerek dünyada gerekse ülkemizde her geçen gün hasta oranı artan bir hastalıktır. Dünyadaki diyabet nüfusu 2009 sonu itibarı ile 285 milyon iken 2030 yılında küresel diyabetik nüfusunun 438 milyona ulaşması beklenmektedir. Numune Sağlık Dergisi olarak bu konuya dikkat çekmek ve ülkemizde bu konuda yapılan ve yarınlar için projelendirilen çalışmaları sağlık alanındaki en yetkin kişi olan Sağlık BakanıProf. Dr. Recep Akdağ ile konuştuk. Konu hakkında bilimsel yenilikleri ise İstanbul Üniversitesi öğretim üyelerinden Prof. Dr. Kubilay Karşıdağ ile ve kamudaki uygulamaları ise Sağlık Bakanlığı bürokratlarından Uzm. Dr. A. Refik İmamecioğlu ile konuştuk. Dergimizin Genel Yayın Yönetmeni olan Doç. Dr. Serdar Güler ise yazısında Koordinatörü olduğu Türkiye Diyabet Kontrol Programı ve yapılan çalışmalar hakkında bilgi veriyor. Dergi sayfalarımız arasında diyabetli hastalarımızın ve hasta yakınlarının yaşadığı sorunlar ve anılarla birlikte ANEAH Diyabet Okulu hakkında bilgiler bulacaksınız. Dergimizde kapak konumuz olan diyabet dışında ilginizi çekeceğine inandığımız, her biri kendi içinde büyük bir önem taşıyan konuları da yine uzmanlarının kaleminden okuyacaksınız. Dergimizin her sayısını yeni bir başlangıç olarak kabul ediyor, gelecek sayılarda sizlerle tekrar bu sütunlarda buluşmayı ümit ediyoruz. İyi okumalar 07 Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010
1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012
RÖPORTAJ Sağlık Bakanı Prof. Dr. Recep AKDAĞ: Diyabet, ülkemizde ulusal düzeyde hastalık yüküne sebep olan hastalıklar içerisinde 12. yer almaktadır. Diyabet, iyi yönetilmediği takdirde yaşam süresini 5 ile 10 yıl arasında kısaltan bir hastalıktır. Dünyadaki diyabet nüfusu 2009 sonu itibarı ile 285 milyon iken 2030 yılında küresel diyabetik nüfusunun 438 milyona ulaşması beklenmektedir. Numune Sağlık Dergisi olarak bu konuya dikkat çekmek ve ülkemizde bu konuda yapılan ve yarınlar için projelendirilen çalışmaları sağlık alanındaki en yetkin kişi olan Sağlık Bakanı Prof. Dr. Recep Akdağ ile konuştuk. 09 Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010
yükü nedenlerinin temel hastalık gruplarına göre dağılımına baktığımızda, kalp-damar hastalıklarının % 27, nöropsikiatrik bozuklukların % 19, kanserlerin ise % 9 oranında olduğu görülmektedir. Diyabete gelecek olursak, tüm yaş gruplarında % 1,9 (erkeklerde % 1,6 ve kadınlarda % 2,1) ile ulusal düzeyde hastalık yüküne sebep olan hastalıklar arasında 12. sırada bulunmaktadır. Diyabet, 15 59 yaş grubunda, ulusal düzeyde hasta yüküne neden olan ilk 10 hastalık arasında bulunmazken, 60 yaş ve üzerinde % 4,9 ile 4. sırada yer almaktadır. Bakanlığınız döneminde bulaşıcı olmayan hastalıklarla mücadele alanında programlı yaklaşımlar uygulanmasına olan hassasiyetinizi gayet iyi biliyoruz. Bu konuda kısaca bilgi verebilir misiniz? Bulaşıcı olmayan hastalıklara ilişkin, özellikle de ülkemizdeki duruma ilişkin neler söylemek istersiniz? Akdağ: Bilindiği gibi, yakın geçmişimizin sağlık gündeminde bulaşıcı hastalıklar çok daha öncelikli iken, bugün bulaşıcı olmayan hastalık grupları giderek önem kazanmıştır. Ülkemizde, bulaşıcı olmayan hastalıkların görülme sıklıkları da, teşkil ettikleri yük de giderek artmaktadır. Bunun önde gelen sebeplerinden birisi, Türkiye de her yaş grubu için yaşam beklentisinin giderek artıyor olmasıdır. Bugün yaşlı nüfusumuzun genel nüfus içindeki oranı, ülkemiz tarihinin en yüksek noktasına ulaşmış durumdadır. Bu durum toplumumuzun erişkin toplumdan yaşlı topluma doğru hızla dönüştüğünü göstermektedir. TÜİK verilerine baktığımızda, bu durumu açıkça görebilmekteyiz. 2000 yılında 65 yaş üstü nüfusun genel nüfusa oranı % 5,37 iken 2009 yılında bu oran % 7 ye ulaşmıştır. Yine TÜİK in 2007 İstatistik Yıllığı na göre, 2007 yılı için Doğuşta Beklenen Yaşam Süresi ortalama 71,7 iken 2020 de 73,5, 2050 de 77,3 olacağı tahmin edilmektedir. Öte yandan, toplumumuzun sosyoekonomik açıdan gelişmesi, yaşam tarzlarını değiştirmiş, bu da bulaşıcı olmayan hastalık risk faktörlerinin artmasına neden olmuştur. Ayrıca, çevresel faktörler ile stres faktörünün de etkisiyle bulaşıcı olmayan hastalıkların morbidite ve mortalitelerinin arttığı gözlenmektedir. Ülkemizdeki ölüm nedenlerini, temel hastalık gruplarının dağılımına göre değerlendirdiğimizde, tüm ölümler içerisinde; kalp-damar hastalıklarının % 47,3, kanser vakalarının ise % 13.07 lik bir yer tuttuğu görülmektedir. Yine ülkemiz için hastalık Akdağ: Bulaşıcı olmayan hastalık ve risk faktörleri ile kanıta dayalı planlamalar bünyesinde, etkili bir izleme-değerlendirme süreciyle önleme ve kontrol programları doğrultusunda mücadelemizi yürütmeye özen gösteriyoruz. Bu yaklaşım çerçevesinde gerekli yapılanmayı sağlayarak kapasite geliştirme çalışmaları yürüttük ve yürütmeye de devam ediyoruz. Bakanlığımızın 2010 2014 Stratejik Planı nda bulaşıcı olmayan hastalıklarla ilgili belirlenen başlıklarda eylem planları hazırlayarak geliştirdik. Bu çalışmalardan bazılarını tamamlayıp yayınlanarak uygulamalarına başladık; bazıları ise halen geliştirilme aşamasında. Bunlardan kısaca bahsetmekte fayda görüyorum. Önde gelen bulaşıcı olmayan hastalık grupları için; Türkiye Kalp ve Damar Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı (Risk Faktörlerine Yönelik Stratejik Plan ve Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010 10
Eylem Planı, Kalp ve Damar Hastalıklarında İkincil ve Üçüncül Korumaya Yönelik Stratejik Plan ve Eylem Planı 2010 2014), Ulusal Kanser Programı 2009 2015, Türkiye Diyabet Kontrol Programı, Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını (Astım- KOAH) Önleme ve Kontrol Programı (2009 2013) Eylem Planı; Ulusal Ruh Sağlığı Eylem Planı. Başlıca risk faktörlerine yönelik olarak da; Türkiye Obezite ile Mücadele ve Kontrol Programı (2010 2014) (Fiziksel aktivite boyutu dahil), Ulusal Tütün Kontrol Programı 2008 2012 Eylem Planı, Türkiye Alkol Kontrol Programı ve Eylem Planı. Diyabete yönelik bir kontrol programına neden ihtiyaç duyuldu? Akdağ: Diyabet daha önce de izah ettiğim gibi, ülkemizde izlenmekte olan ve bulaşıcı olmayan hastalık özelliklerini taşımaktadır. Ne yazık ki, günümüz şartlarının belirlediği yaşam tarzları nedeniyle de ülkemizde giderek yaygınlaşmaktadır. Ülkemizde, çocuk yaş grubuna ait Tip1 diyabet insidansı kesin olarak bilinmemektedir. Ama her yıl 1700 civarında çocuğumuza Tip1 diyabet tanısı konulduğunu söyleyebiliriz. 18 yaş altı toplam diyabetli sayımızın ise 15.000 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Tip2 diyabet prevalansı ise Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Araştırma Projesi (TURDEP-I) sonuçlarına göre % 7,2 bulunmuştur. Bu oranlar, 2007 yılı nüfus rakamlarıyla değerlendirildiğinde ülkemizde 2.85 milyonun üzerinde Tip2 diyabetli vatandaşımızın yaşadığı tahmin edilmektedir. TÜİK verilerine baktığımızda, 2000 yılında 65 yaş üstü nüfusun genel nüfusa oranı % 5,37 iken 2009 yılında bu oran % 7 ye ulaşmıştır. Yine TÜİK in 2007 İstatistik Yıllığı na göre, 2007 yılı için Doğuşta Beklenen Yaşam Süresi ortalama 71,7 iken 2020 de 73,5, 2050 de 77,3 olacağı tahmin edilmektedir. 11 Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010
çok üzerinde durduğumuz ve hassas davrandığımız noktalar, sürecin şeffaf ve katkıya açık olması ile çok ortaklı bir yaklaşımdır. Hepimizin de çok iyi bildiği gibi, bulaşıcı olmayan hastalığa yönelik önleme ve kontrol programlarında, sağlık sektöründen öte bireyin günlük yaşamı üzerinde belirleyici etkisi olan birçok sektör ve taraf bulunmaktadır. Bu tarafların konu üzerindeki farkındalığını geliştirmek, sahiplenmelerini sağlamak, birlikte programlamak ve ortak mücadele yürütmek başarının en önemli koşullarındandır. Bu çerçevede, Diyabet Kontrol Programı için oldukça geniş bir paydaş katılımı hedeflemiştik. Bunu da büyük ölçüde başardığımız için çok memnunuz. Katılım ve katkı sağlayan tüm taraflara teşekkür ederim. Tabii şunu da ilave etmek gerekir ki, eylem planının uygulama sürecinde bu çok ortaklılık vazgeçilmez bir koşul olmaya devam edecektir. Ancak tüm taraflarla mücadele yürütüldüğü zaman toplum yararı sağlanabilecektir. Çalışmalar, diyabetin, kadınlarda ve kentsel bölgelerde yaşayanlarda daha sık görüldüğünü de ortaya koymaktadır. Bakanlığımız tarafından yaptırılan, 2003 Hane Halkı Araştırması nda 18 yaş üzeri kişilerde diyabet tanısı konulduğunu beyan edenlerde prevalans % 4,75, Ulusal Hastalık Yükü Çalışması nda toplumda diyabet prevalansı %5,5 olarak çalışılmıştır. TEKHARF Çalışması nın 1997/98 taramasından 2004/05 yıllarına kadar izlenen kohortuna dair 2009 da yayınlanan verilerine göre ise, Türkiye de 35 yaş üstü nüfusta diyabet prevalansı % 11,3 olarak tespit edilmiştir. Başlıca risk faktörleri olan obezite ve fiziksel hareketsizlikle mücadele ederek önlenebilen bir hastalık olması ve tanısı konulduktan sonra hem diyabetik birey hem de sağlık hizmet sunumu bazında iyi yönetilebilmesi neticesinde komplikasyonlarının geciktirilebiliyor olması, bizi diyabete özel, programlı bir mücadele sürecine yönlendirmiştir. Numune Sağlık: Türkiye Diyabet Kontrol Programı nın geliştirilme aşamasında olduğunu biliyoruz. Hem bu süreçte hem de uygulama sürecinde çok sektörlülüğe olan bakışınız nedir? Akdağ: Türkiye Diyabet Kontrol Programı nın geliştirilmesi sürecinde önemli bir mesafe almış durumdayız. Bu süreçte en Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) taslağında bazı diyabet ilaçları konulu düzenlemeler bulunmakta. Bu konuya nasıl yaklaşıyorsunuz? Akdağ: Bildiğiniz gibi, SUT ta sadece diyabete yönelik değil tüm ilaçlar değerlendirmektedir. Bunun yanı sıra muayene, tetkik ve girişimsel işlemlerin ücretlendirilmesi de SUT la belirlenmektedir. Konuyu bu bağlamda değerlendirmek gerekir. Diyabet tedavisi pek çok hastalığın aksine o hastaya odaklı olmalıdır. Hastanın yaşı, beslenmesi, fiziksel aktivitesi, komplikasyonları, ek hastalıkları gibi pek çok konu diyabet ve tedavisinde önemli etkenlerdir. Sağlık Uygulama Tebliği hazırlanırken, öncelikle hastanın zarar görmemesi, en iyi tedaviye en rahat şekilde ve makul maliyetlerle ulaşması hedeflenmelidir. Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010 12
İşlevsel bir Ulusal Diyabet Veri Tabanı bize neler kazandıracaktır? Akdağ: Hastalıkla ilgili politikaların kanıta dayalı olarak belirlenmesinde, hastalık kayıt sistemlerinden elde edilen veriler büyük önem arz etmektedir. Ülkemizde güncel ve doğru veriye ulaşabilmek için kaliteli sağlık bilgi sistemleri kurulması çok önemlidir. Bizler de bu gerçeği göz önünde bulundurarak hem birinci basamak hem de ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunum birimlerinden veri sağlayan bilgi sistemlerini kurduk. Türkiye Diyabet Kontrol Programımız kapsamında bir çalışma grubu oluşturduk. Bu arkadaşlarımız Bakanlığımız bilgi sistemleri ile entegre bir programla izlemedeğerlendirme çalışmalarını yürütmektedir. Numune Sağlık: Türkiye Diyabet Kontrol Programı nın uygulanması sürecine ilişkin neler söyleyeceksiniz? özellikleri ve gelişim süreci dikkate alınarak, Ulusal Diyabet Koordinatörlüğü gibi bir yürütme birimi de kurulabilir. Bulaşıcı olmayan hastalıklarla mücadele süreçleri, doğası gereği, uzun süreli programlar ile etkin bir takibi gerektirmektedir. Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında Bakanlığımızın yeniden yapılandırılması çalışmaları çerçevesinde Refik Saydam Ulusal Halk Sağlığı Kurumu bünyesinde yer alacak bir Sağlığı Geliştirme ve Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Enstitüsü de uzun vadede düşünülmektedir. Sayın Bakanım, dergimize vakit ayırdığınız için çok teşekkür ederiz. Akdağ: Diyabet gibi, çok önemli bir soruna dikkat çektiğiniz için asıl ben teşekkür ederim. Çalışmalarınızda başarılar dilerim. Başlıca risk faktörleri olan obezite ve fiziksel hareketsizlikle mücadele ederek önlenebilen bir hastalık olması ve tanısı konulduktan sonra hem diyabetik birey hem de sağlık hizmet sunumu bazında iyi yönetilebilmesi neticesinde komplikasyonlarının geciktirilebiliyor olması, bizi diyabete özel, programlı bir mücadele sürecine yönlendirmiştir. Akdağ: Diyabetle ilgili faaliyetlerimiz, 2008 yılından bu yana Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde oluşturulan Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Kronik Durumlar Daire Başkanlığı nda Metabolik Hastalıklar Şubesi tarafından yürütülmektedir. Gelecekte, programın 13 Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010
DOÇ. DR. SERDAR GÜLER ANEAH Endokrinoloji Kl. Şefi Ulusal Diyabet Koordinatörü Türkiye Diyabet Kontrol Programı DÜNYADA VE TÜRKİYE DE DİYABET Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Risk Faktörleri Çağımızda diabetes mellitus (diyabet) ve onunla aynı risk faktörlerini (obezite, fiziksel aktivite eksikliği, tütün ürünleri kullanımı ve alkol kullanımı) paylaşan bulaşıcı olmayan (kronik) hastalıkların, dünya toplumlarının en önemli sağlık sorunları arasında önde geldiği yaygın kabul gören bilimsel bir gerçekliktir. Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Mortalite Dünyada her yıl 8 ila 14 milyon insan diyabet ve kalp-damar hastalıkları, kanserler ve kronik solunum yolu hastalıkları gibi diğer bulaşıcı olmayan hastalıklar nedeniyle kaybedilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), diyabete bağlı ölümlerin %80 inin düşük ve orta gelir grubundaki ülkelerde gerçekleştiğini bildirmektedir. Yeni diyabet vakalarının artışında olduğu gibi, ölümlerin çoğunun da kişi-başı gelir düzeyi orta ve düşük düzeyde olan gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşeceği tahmin edilmektedir. Diyabetin Küresel Sıklıkları Gerçekleşen sosyo-ekonomik dönüşümle birlikte yaşam tarzları ortak risk faktörleri lehine değişmekte ve bu hızlı değişim neticesinde özellikle tip 2 diyabet prevalansı gelişmiş ve gelişmekte olan toplumların tümünde hızla yükselmektedir. Tahminlere göre, 2010 itibarı ile tüm dünyada erişkin (20-79 yaş) nüfusta diyabet prevalansı %6,6 dır ve 2030 yılında %18 artış ile bu değerin %7,8 olacağı öngörülmektedir. Başka bir ifade ile tüm dünyadaki diyabet nüfusu 2009 sonu itibarı ile 285 milyon iken 2030 yılında küresel diyabetik nüfusunun 438 milyona ulaşması beklenmektedir. Öte yandan birçok toplumda yeni tanı alan tip 1 diyabet olgularının da arttığı ve bu artışın özellikle küçük çocuklarda görüldüğü bildirilmektedir. Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010 14
Türkiye de Diyabet Sıklıkları 1997 1998 yıllarında ülkemiz genelinde gerçekleştirilen Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışması (TURDEP-I) sonuçlarına göre ülkemizde tip 2 diyabet prevalansı %7,2; Bozulmuş Glukoz Toleransı (BGT) prevalansı ise %6,7 olarak bulunmuştur. Aynı çalışma, ülkemizde yaşayan diyabetiklerin %32 sinin hastalıklarının farkında olmadığını ortaya koymuştur. Uluslararası Diyabet Federasyonu na (UDF) göre ise, 2010 itibarı ile Türkiye erişkin (20-79 yaş) nüfusunda diyabet prevalansı %7,4 olup dünya nüfus dağılımına göre standardize diyabet prevalansı %8,0 olarak hesaplanmıştır. DSÖ tahminlerine göre ise günümüzde 3.679.000 olan diyabetli nüfusumuzun 20 yıl sonra 6 milyonu aşması beklenmektedir. Yine UDF na göre Türkiye de halen %6,3 olduğu varsayılan BGT prevalansı, standardize dünya nüfusuna göre ayarlandığında %6,7 olarak hesaplanmıştır. Bir başka deyişle, Türkiye de halen 3.137.700 kişi BGT döneminde prediyabetik olarak yaşamaktadır. Diyabet Komplikasyonları Diyabet, iyi yönetilmediği takdirde yaşam süresini 5 ila 10 yıl arasında kısaltan bir hastalıktır. Yetişkin diyabetlilerde, diyabetli olmayan yaşıtlarına kıyasla bir kardiyovasküler olay geçirme riski 2-4 kat daha yüksektir ve yine tüm dünyada böbrek replasman tedavisi uygulanan olgular ile 65 yaş altı körlük ve travma dışı sebepli amputasyon olgularının en yaygın nedeni diyabettir. Diyabetin Maliyeti Diyabete bağlı komplikasyonların bireye ve topluma getirdiği maliyet çok yüksek gerçekleşmektedir. Çeşitli ülkelerde toplam sağlık hizmeti harcamalarının %3-12 sini diyabete bağlı giderler teşkil etmektedir. Türkiye de 1993 te yapılan DiabCost çalışmasına göre komplikasyonsuz bir diyabetlinin yıllık doğrudan maliyeti 400$ civarında bulunmuştur. Komplikasyonlu diyabetlide ise bu maliyet yaklaşık 4 kat daha yüksek olarak hesaplanmıştır. UDF verilerine göre ise, 2010 yılı için diyabet nedeniyle kişi başı sağlık harcaması ortalama 572 dolardır. Bu rakam ülkemizdeki diyabet maliyetinin geçen 15 yılda %40 artış gösterdiğini ortaya koymaktadır. DİYABETİN ÖNLENMESİ VE KONTROLÜ Diyabetin Önlenmesi Birçok ülkede yapılan çalışmalar diyabetin yalnızca sağlıklı yaşam tarzı değişikliğine yönelme yoluyla %44 58 oranında risk azalması sağlanarak önlenebileceğini veya en kötümser tahminle geciktirilebileceğini ve yine bunun en maliyet-etkin yöntem olduğunu göstermiş durumdadır. Başta DSÖ ve UDF olmak üzere diyabetle ilgilenen uluslararası kuruluşlar diyabet ve komplikasyonlarının önlenmesi ve diyabetiklerin yaşam kalitelerinin yükseltilmesi için ülkemizin de dahil olduğu Üye Devletler ve ilgili sivil toplum kuruluşları (STK) ile birlikte yoğun çaba harcamaktadır. DSÖ, bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için bir stratejik plan ve 2008-2013 yılları için bir eylem planı hazırlamış ve yürütmeye koymuş bulunmaktadır. Bu plan dahilinde ülkelerin öncelikle ulusal diyabet programlarını mevcut durum çerçevesinde yeniden gözden geçirip düzenlemeleri gerekmektedir. Ülkemizde de diyabetin önlenmesine yönelik olarak yürütülen DEPLAN çalışmasında hastanemiz Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları kliniği çalışma merkezlerinden birisidir. Sağlık Bakanlığının Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar Yaklaşımı Sağlık Bakanlığı, diyabet de dahil, bulaşıcı olmayan hastalıklar ve komplikasyonlarından kaynaklanan mortalite ve hastalık yükünü kontrol altına alma amaçlı çalışmalarını büyük hassasiyetle sürdürmektedir. Bu hastalıklar ve risk faktörleri ile mücadele stratejileri belirlenmekte ve bu planlar paralelinde hedefe yönelik etkili faaliyetler yürütülmesi için çalışılmaktadır. Bakanlık bu mücadele süreçlerini DSÖ stratejik yaklaşımı paralelinde ülkemiz kalkınma planları kapsamında ele almakta ve çok sektörlü mücadele kavramına büyük önem verilmektedir. Sağlık Bakanlığının diyabetle mücadelede stratejik bir yaklaşım geliştirme ve hedeflere yönelik planlı faaliyetler yürütme yaklaşımı hem Bakanlığın Stratejik Plan 2010-2014 dokümanında hem de Dünya Bankası Grubu ile birlikte 2009 un ikinci yarısında aktive 15 Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010
edilen Sağlıkta Dönüşüm ve Sosyal Güvenlik Reformu Pojesi bileşenleri arasında yerini almış durumdadır. Sağlık Bakanlığının Önceki Diyabet Programları Ülkemizin diyabetle mücadele alanındaki stratejik yaklaşımı, ilk kez 1992 yılında St. Vincent Deklarasyonu nun imzalanmasını müteakiben başlatılmış ve 1994 te başlanan Ulusal Diyabet Programı geliştirme çalışması 1996 da programın uygulamaya konması ile sürmüştür. Daha sonra buna hipertansiyon ve obezite bileşenleri de dahil edilmiş ve 2003 yılından itibaren Ulusal Diyabet-Obezite-Hipertansiyon Kontrol Programı adı ile devam ettirilmiştir. TÜRKİYE DİYABET KONTROL PROGRAMI Diyabetin ülkemizde görülmekte olan ve tahminlerin üstünde bir yükselme kaydetmekte olan sıklıkları karşısında diyabet, risk faktörleri ve komplikasyonları ile mücadele stratejisinin güncellenmesi gereği duyulmuştur. Bu gaye ile 2009 yılı ilk çeyreğinde başlatılan ulusal diyabet stratejisi ve eylem planını geliştirme çalışması Türkiye Diyabet Kontrol Programı adı altında sürdürülmektedir. Diyabetin tüm yönleri ile iyi yönetilmesi temelinde Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde hazırlanan taslak stratejik çerçeve ilgili paydaşların görüşüne açılmış, 17 Nisan 2009 tarihinde Sağlık Bakanlığı nda düzenlenen I. Danışma Kurulu Toplantısı ile akademi ve sivil toplum çevreleri ile paylaşılmıştır. Tarafların geribildirimleri üzerinden geliştirilen bu çerçeve, Türkiye Diyabet Kontrol Programı Çalıştayının temel çalışma çerçevesini de teşkil etmiş, çalışma grupları ve paydaşları bu paralelde belirlenmiştir. Türkiye Diyabet Kontrol Programı Çalıştayı Türkiye Diyabet Kontrol Programı Çalıştayı 15-20 Şubat 2010 tarihlerinde Ankara da üçer günlük iki çalışma devresi olarak düzenlenmiştir. Sağlıkta Dönüşüm ve Sosyal Güvenlik Reformu Projesi kapsamında gerçekleştirilen bu çalıştay kapsamında ülkemiz diyabet stratejisinin temel geliştirme çalışması yürütülmüştür. Türkiye Diyabet Kontrol Programı taslak metninin işlevsel çerçevesi aşağıdaki 11 başlık altında şekillendirilmiş bulunmaktadır: I. Diyabet Verisi Yönetiminin Geliştirilmesi II. Diyabete Yönelik Risk Faktörlerinin Önlenmesi Stratejileri III. Diyabet ve Komplikasyonlarına Yönelik Sağlığı Geliştirme Faaliyetleri Geliştirilmesi IV. Diyabette Erken Tanı ve Tanı Standartlarının Güçlendirilmesi V. Diyabet Tedavisinin Güçlendirilmesi ve Diyabet Yönetiminin İyileştirilmesi VI. Diyabet Komplikasyonlarının Azaltılması VII. Diyabet Bakımının Geliştirilmesinde Çocukluk Çağına Özel Yaklaşımlar VIII. Diyabet Konulu Eğitimlerin Güçlendirilmesi IX. Diyabetin Yönetiminde Maliyet Etkililik ve Sosyal Güvenlik (Sağlık Güvencesi) Boyutunun Geliştirilmesi X. Diyabet Bakımına Yönelik Sağlık İş Gücünün Planlanması XI. Türkiye Diyabet Kontrol Programının İzleme ve Değerlendirmesi Çalıştayda, toplam 16 çalışma grubu faaliyet göstermiştir. İlk üç gün toplanan 8 çalışma grubunda 106 katılımcı, ikinci üç gün toplanan 8 çalışma grubunda ise 95 katılımcı görev almıştır. Çalışma grupları Türkiye Diyabet Kontrol Programı taslak çerçevesi paralelinde ilgili paydaşlardan teşkil edilmiş olup yine bu çerçevenin ilk on ana başlığı paralelinde görevlendirildikleri konularda stratejik geliştirme çalışması yürütmüşlerdir. Her bir grup ayrıca kendi başlıklarının izleme ve değerlendirmesine yönelik geliştirme de sağlamıştır. Toplum düzeyinde çok sektörlü bir sahiplenme ve mücadeleyi sağlayabilme amacı ile ilgili paydaşların tümü çalıştaya davet edilmiştir. Sağlık Bakanlığının ilgili birimlerinin, bazı diğer Bakanlıkların, kamu kurum ve kuruluşlarının, 15 üniversitemizden temsilcilerin ve 32 sivil toplum kuruluşunun katılımı gerçekleşmiştir. Çalıştaya katılan Sağlık Bakanlığı birimleri, il müdürlükleri ve hastaneleri şunlardır: Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, İdari ve Mali İşler Daire Başkanlığı Bilgi Sistemleri ve Teknolojileri Koordinatörlüğü, İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü, Personel Genel Müdürlüğü, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı (RSHMB), RSHMB. Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü, Strateji Geliştirme Başkanlığı, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Ankara İl Sağlık Müdürlüğü, İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü, Ankara Atatürk EAH., Ankara Numune EAH., Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon EAH., Dr. Sami Ulus Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları EAH., Etlik İhtisas EAH., Ulucanlar Göz EAH., Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı EAH., Gaziantep Nizip Devlet Hastanesi. Çalıştaya katılım sağlayan diğer kamu kurum ve kuruluşarı ile yerel yönetimler şunlar olmuştur: T.C. Başbakanlık Dış Ticaret Müsteşarlığı, T.C. Başbakanlık Diyanet İşleri Başkanlığı, T.C. Başbakanlık Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu, T.C. Başbakanlık Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK), T.C. Başbakanlık Yüksek Öğrenim ve Kredi Yurtlar Kurumu, Adalet Bakanlığı, Bayındırlık ve İskan Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, İçişleri Bakanlığı, Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010 16
Sosyal Güvenlik Kurumu, Maliye Bakanlığı, Milli Eğitim Bakanlığı, Radyo ve Televizyon Üst Kurulu (RTÜK), Tarım ve Köyişleri Bakanlığı, Türkiye Radyo Televizyon Kurumu (TRT), Yüksek Öğretim Kurulu (YÖK), Ankara Büyükşehir Belediyesi, Çankaya Belediyesi, İstanbul Büyükşehir Belediyesi. Çalıştayda 15 üniversitenin çeşitli fakültelerinden katkı sağlanmış olup bu üniversiteler şunlardır: Ankara Üniversitesi, Atatürk Üniversitesi, Başkent Üniversitesi, Çukurova Üniversitesi, Düzce Üniversitesi, Dokuz Eylül Üniversitesi, Ege Üniversitesi, Erciyes Üniversitesi, Gazi Üniversitesi, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Hacettepe Üniversitesi, İstanbul Üniversitesi, Kocaeli Üniversitesi, Marmara Üniversitesi, Uludağ Üniversitesi. Sağlık Bakanlığı bulaşıcı olmayan hastalıklarla mücadele süreçlerinde sivil toplum kuruluşları ile çalışmaya özel önem vermekte olup çalıştaya davet edilen STK lardan 32 si katılım sağlamıştır: Aile Hekimleri Dernekleri Federasyonu, Aile Hekimliği Eğitim ve Araştırma Derneği (AHEAD), Ankara Diyabet Derneği, Araştırmacı İlaç Firmaları Derneği, Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derneği, Çocuk ve Adolesan Diyabetikler Derneği, Diyabet Hemşireliği Derneği (DHD), Eğitim ve Sağlık Muhabirleri Derneği, Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER), İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası, İş Sağlığı Hemşireliği Derneği (İŞHEM-DER), Memur Sendikaları Konfederasyonu (Memur-Sen), Metabolik Sendrom Derneği, Özel Hastaneler ve Sağlık Kuruluşları Derneği (OHSAD), Pratisyen Hekimlik Derneği, Tıbbi Genetik Derneği, Türk Diabet Cemiyeti, Türk Diyabet Vakfı (TÜRKDİAB), Türk Eczacıları Birliği (TEB), Türk Hemşireler Derneği, Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği (TİHUD), Türk Tabipleri Birliği (TTB), Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD), Türkiye Diyetisyenler Derneği, Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD), Türkiye Fizyoterapistler Derneği, Türkiye Gıda ve İçecek Sanayii Dernekleri Federasyonu, Türkiye İşçi Sendikaları Konfederasyonu (TÜRKİŞ), Türkiye İşveren Sendikaları Konfederasyonu (TİSK), Türkiye Kamu Çalışanları Sendikaları Konfederasyonu (Kamu-Sen), Türkiye Obezite Araştırma Derneği, Türkiye Seyahat Acentaları Birliği (TURSAB). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), diyabete bağlı ölümlerin %80 inin düşük ve orta gelir grubundaki ülkelerde gerçekleştiğini bildirmektedir. 17 Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010
Dünyadaki diyabet nüfusu 2009 sonu itibarı ile 285 milyon iken, 2030 yılında küresel diyabetik nüfusunun 438 milyona ulaşması beklenmektedir. Çalıştay çıktıları düzenlenerek bir Ara Rapor bünyesinde toplanmıştır. Bu rapor üzerinde ilgili geliştirme grubunun yürüttüğü değerlendirme çalışması neticesinde çalıştay çıktılarını gözden geçirme toplantısında izlenecek çalışma planı oluşturulmuştur. Türkiye Diyabet Kontrol Programı Gözden Geçirme Toplantısı Türkiye Diyabet Kontrol Programı Gözden Geçirme Toplantısı, 9 Mart 2010 tarihinde Ankara da düzenlenmiştir. Sağlıkta Dönüşüm ve Sosyal Güvenlik Reformu Projesi kapsamında gerçekleştirilen bu tek günlük çalışma toplantısına 58 katılımcı iştirak etmiştir. Gözden Geçirme Toplantısı katılımcıları, Türkiye Diyabet Kontrol Programı Çalıştayı bünyesinde faaliyet gösteren 16 çalışma grubunun başkanları, raportörleri ve bazı üyelerinden oluşmuştur. Gözden Geçirme Toplantısı bünyesinde çalıştay ile sağlanmış olan geliştirme çalışması çıktıları üzerinde daha ileri bir geliştirme çalışması yürütülmüştür. Toplantı öncesinde yürütülen ön değerlendirme çalışması ile diyabetin önlenmesi ve kontrolüne yönelik bir mücadele stratejisinin ana başlıkları belirlenmiş ve oluşturulan stratejik çerçeve taslağı bu toplantıda tartışmaya açılmıştır. Bu paralelde Gözden Geçirme Toplantısı için 5 yeni çalışma grubu oluşturulmuştur: I. Diyabetin Önlenmesi, II. Diyabet Etkin Tedavisinin Sağlanması (diyabet tedavisinin güçlendirilmesi ve diyabetin iyi yönetilmesi), III. Diyabetiklerin Yaşam Kalitesinin İyileştirilmesi, IV. Çocukluk Çağına Özel Yaklaşımlar Geliştirilmesi, V. Diyabet Yönetimine Destek Alanların (veri yönetimi, maliyet-etkililik, iş gücü planlama, hizmetiçi eğitim gibi) Güçlendirilmesi. Çalışma grupları, çalışma konularına dair amaç ve hedef formlarını oluşturmuş ve çalıştay çıktılarını tarayarak çalıştay gruplarının geliştirmiş olduğu faaliyetleri, belirlenen başlıklar altına taşımışlardır. Sürecin Devamı Türkiye Diyabet Kontrol Programı geliştirme çalışması Nihai Raporu nun Nisan 2010 sonu itibarı ile hazır olması beklenmektedir. Akabinde, stratejik plan ve eylem planı kitabı metninin yazılması çalışması yürütülecektir. İzleyen dönemlerde basım, tanıtım ve dağıtım-yaygınlaştırma faaliyetleri sağlanacaktır. Esas olan diyabet konulu ülke stratejisinin tüm sektörlerce benimsenmesi ve eylem planlarının öncelikler doğrultusunda uygulamaya konmasıdır. Türkiye Diyabet Kontrol Programı incelendiğinde yürütülmesi ve özellikle de izleme ve değerlendirme boyutu için bu konuya özel bir yapının gerekliliği daha iyi görülecektir. Bu görev için Ulusal Diyabet Koordinatörlüğünün Sağlık Bakanlığı bünyesinde kurumsallaşması planlanmaktadır. Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010 18
1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012
RÖPORTAJ Prof. Dr. Kubilay Karşıdağ: Diyabet tedavisinde artık doktorlar dışındaki eğiticileri eğiten programları yavaş yavaş konuşmaya başlamalıyız. İnsülin direnci konusundaki çalışmaları ile bilinen ve bu alanda uluslar arası bir isim olan, İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD Endokrin Metabolizma BD Öğretim Üyesi Prof. Dr. Kubilay Karşıdağ ile diyabet eğitimini tüm yönlerini konuştuk. Diyabet tedavisi için hareketli hedefe ateş etmek gibidir deniyor. Bu ifadeye katılıyor musunuz ve neden; açıklar mısınız lütfen? Karşıdağ: Katılmamak mümkün değil. Diyabette her an her şeyin değişir olması bu sözü bize söyletir. Tedavideki hedeflerinizi şekillendiren nedenler stabil değildir. Örneğin hastanın kilosu: Belirleyen çok etken vardır, yaptığı işten doğduğu yerdeki yerel mutfağa kadar. Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010 20
Örneğin hareketliliği. Her gün düzenli hareket eder de, bir süre ara verirse tüm sonuçları altüst olur. Örneğin ilaçları etkisi. Tamam dengeyi bu ilaçlarla buldum dersiniz, araya bir enfeksiyon girer her şey altüst olur. O nedenle diyabeti takip ederken biraz obsessiv ve paranoid olmak gerekir. Her diyabetiğin ayrı bir özellikler bütünü olması durumuna sizce mesleki (tıp, hemşirelik, beslenme ve diyetetik, fizyoterapi gibi) eğitim süreçlerinde yeterince vurgu yapılıyor mu? Karşıdağ: Diyabet tedavisi sadece hekimin başa çıkabileceği bir durum değil. Tedavinin bütünü bir resim ise, bu logoyu oluşturan parçacıklar var: Doktor, diyabet hemşiresi, diyabet diyetisyeni, göz hekimi, aile hekimleri, tıbbi beslenme uzmanları, cerrahlar Bu listeyi medya yöneticilerinden ilkokul öğretmenlerine kadar uzatmak mümkün ve gerçekçi. Burada herkese düşen bir pay var. Bir tek parçacık aksarsa resim bütünlüğü bozulur. O nedenle her bir disiplinin üzerine düşen payı doğru yapması gerekiyor. Doğru yapmak kavramını kullanmaya kalktığımızda, hemen ardından söyleyeceğimiz ikinci kelime eğitim olur. Diyabet tedavisinde artık doktorlar dışındaki eğiticileri eğiten programları yavaş yavaş konuşmaya başlamalıyız. Hastalık yoktur, hasta vardır yaklaşımı diyabet için de geçerli mi? Bunun diyabette hasta eğitimine ne gibi yansımaları oluyor? Karşıdağ: Diyelim bir kişinin kolesterolü yüksek, kolesterol düşüren bir statin verirsiniz, özel bir şey yapmaya gerek kalmadan düşer. Aynı örneği pnömoni, romatoid artrit için de verebiliriz. Ancak diyabette kesinlikle böyle değildir. Bireysel hasta tedavisinin bu kadar ön planda olduğu bir tıp disiplini nadirdir. Her bir kişinin yaşına, cinsiyetine, yaptığı işe, eğitimine, kültürüne, yaşam tarzına göre vereceğiniz tedavi de farklılık arz eder. Hatta aynı kişiye farklı zamanlarda bile vereceğiniz tedavi aynı olmayabilir. Özetle her diyabetik birey özeldir ve diyabet tedavisi kişiden kişiye genel prensiplere bağlı kalmak kaydıyla çok fazla değişkenlik gösterir. Her bir kişinin yaşına, cinsiyetine, yaptığı işe, eğitimine, kültürüne, yaşam tarzına göre vereceğiniz tedavi de farklılık arz eder. Hatta aynı kişiye farklı zamanlarda bile vereceğiniz tedavi aynı olmayabilir
Diyabet tedavisinin ilaç boyutunun günümüz reel sağlık harcamasında kapsadığı oranın %10 civarında olduğu söyleniyor. Bu büyük toplamın kontrol edilebilirliğini artırmanın yolları olarak nelerden söz edebilirsiniz? Karşıdağ: Eğitim ve zaman ayırmak. Sadece bu iki kelime ile özetleyebilirim. Hasta elinde bir torba ilaçla, bir tomar reçete ile gelir. İçerisine bakarsınız en modern ilaçlar, en son kurallara göre yazılmış reçete örnekleri. Ancak hastanın şeker ayarı çok kötü. İlaçsa ilacını almış, tahlilse o da yapılmış. Ancak sonuç yok. Bu anlattığım tabloyu biz hekimler çok sık görüyoruz. Diyabetik bir bireyin tedavisinde şu anda uygulanan poliklinik sistemiyle bir başarı sağlamak imkansız. Yeni tanı almış bir hastaya en az 20 30 dakika zaman ayıran, onu tanıyıp, onun söylediğini bizim anlayacağımız, bizim söyleyeceğimizi onun anlayabileceği bir sistem kurmak gerekir. Bu ülke, çok daha fakir olduğu zamanlarda, iyi örgütlenip akılcı davranarak birçok sağlık sorununun üstesinden gelmiştir. Verem Savaş Sisteminin örgütlenmesi bunun çok iyi örneklerinden biridir. Hastalara her konuda çok iyi eğitilmiş bir personelle pragmatik yöntemleri de unutmayarak yaklaşılması Cumhuriyet tarihimizin en başarılı sağlık projelerinden biridir. O nedenle diyabetik hastaların bireysel özelliklerini çok iyi irdeleyen ve zaman ayıran, dikey örgütlenme modeli ile diyabetle başa çıkabiliriz. Modern çağın veremi diyabettir. Diyabet Savaş Dispanserleri, Merkezleri, Birimleri kurmak, bunların birbirleriyle temas halinde aktif iletişim içinde olmalarını sağlamak gerekir diye düşünüyorum. Gerek ülkemizdeki durum gerekse dünya ölçeğindeki izlenimleriniz bağlamında diyabet yönetimini değerlendirdiğinizde ülkemizde diyabet üzerine bir yorum yapabilir misiniz lütfen? Karşıdağ: Ülkemizde diyabet tanı-tedavi ilkelerinin yerleştirilmesinde, toplumun bilgilendirilmesinde bugüne kadar başta Tirk Diyabet Cemiyeti ve Türk Diyabet Vakfı olmak üzere sivil toplum örgütlerinin, üniversitelerin, eğitim ve araştırma hastanelerinin büyük emeği vardır. Özellikle bu üç kurumun koordinasyonuyla yapılan projeler büyük başarılara ulaşmıştır. 16. yaşını dolduran Marmara Diyabet Grubu bunlardan biridir. Uluslararası ilişkiler, diyabet kampları, yaygın eğitim toplantıları bu üç grubun liderliğinde günümüze kadar süregelmiştir. Bu üç kurumun ciddi bir bilgi ve deneyim birikimi vardır. Bu birikimin ülkemizde diyabetin ortaya çıkmasını engelleyen ve başarılı bir tedavi planı oluşturan bir yapıya dönüşmesi gerekir. Çağımızda diyabet artık tek bir hastalığın ötesine taşmakta, kalp damar hastalıkları, obezite, damar sertliği, yüksek tansiyon gibi birçok hastalığın gelişimine zemin hazırlamaktadır. Neden disiplinler arası koordinasyon kurulması da gerektiğini gösteren en önemli kanıt budur. Sağlık Bakanlığı nın diyabete yönelik ulusal bir mücadele programı geliştirme sürecine akademisyen kimliğinizle katkı sağlayanlardansınız. Bu süreç üzerine sizden kısa bir değerlendirme alabilir miyiz? Karşıdağ: Eğer bir hastalık gizlisiyle saklısıyla toplamda sizin toplumunuzun yaklaşık % 20 sini ilgilendiriyorsa yediden yetmişe bu konuda seferberliğe gitmek gerekir. Ayrıca çok önemli bir nokta var; tip 2 diyabet önlenebilir bir hastalıktır. Bu iki düşünceyi bir araya getirince kalıcı ve uzun vadeli projeler yapmanın ve sistemler kurmanın gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Bireye bağlı olmayan diyabetin erken tanısını, diyabetten korunmayı ve doğru tedavi etmeyi hedefleyen, bizlerin olmadığı sonraki yıllarda da işleyen kalıcı sistemler. Bu amaçla planlanan koordinasyon toplantılarına katıldığımda iyi organize edilmiş ve bir hedef oluşturan yapılanma ilk dikkatimi çeken iki özellikti. Her disiplinden farklı fikirlerin bir araya geliştirerek şekillendirdikleri eylem planlarını Sağlık Bakanlığı nın hayata geçirmesi bu alanda emek veren herkesi çok mutlu edecektir. Numune Sağlık Dergisi MAYIS 2010 22
Ü CR E T S İZ Dİ R Bilgiyle, Güvenle, Sağlıkla... www.numunegazetesi.com Y IL :1 SAY I:4 N İSAN 2010 3 ANKARA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 7 YAYINLANMAKTA OLAN N u n u m e G a ze t e s i TARAFINDAN SAĞLIK ALANINDA HALKI DOĞRUDAN BİLGİLENDİRMEYİ HEDEFLEMEKTE VE HASTANEMİZ İÇERİSİNDEKİ 10 FARKLI NOKTAYA YERLEŞTİRİLEN 10 GAZETE BANKOLARINDAN HALKA ÜCRETSİZ OLARAK ULAŞTIRILMAKTADIR. REKLAMLAR VE ÜCRETSİZ ABONELİK İÇİN LÜTFEN İRTİBATA GEÇİNİZ. Tel: 0312 436 44 00 reklam@numunegazetesi.com 12 OCAK 2010 YIL:1 SAYI: 1 le, Sağlık la... Bilgiy le, Güven I SAĞLIK BAKAN AKDAĞ: PROF. DR. RECEP ÖLÜMLERİ KANSERDEN CAĞIZ % 15 AZALTA İ Aİ LEE HE Kİ ML İĞ CE K NE LE R GE Tİ RE 6 HASTALIĞI: ÇAĞIMIZIN BEL AĞRISI kaybel ağrısı iş gücü veya bına ve geçici nel kakalıcı fonksiyo olduğu yıplara nede ve gelişiçin gelişmiş arın mekte olan topluml soruntemel sağlık gelir. larının başında SAVAŞININ KURTULUŞ İ MERKEZ ASKER ANKARA HASTANESİ; NESİ... NUMUNE HASTA 8 DE EĞİTİM HASTANEMİZ VUZ ALAN GAGA RA DOKTORLA ARI VERİLDİ SERTİFİKAL tıkanara Beyin damarı isimli hasta 1 geçiren Ayşe Uysal sonrasında Ankara... sayfa 2 saat 45 dakika I... ve Araştırma HasORGAN BAĞIŞ n Tıp Numune Eğitim 4 ı. Seri bir şekilde Zengin : En Moder R... sayfa tanesine ulaştırıld müdahale ile hasta Tedavisini Uygulu yoruz AĞIZDA BAŞLA gerçekleştirilen Dr. SAĞLIK n 23 dakika başhekimi Doç. ulaştıkta e sayfa 6 n hastaney felç Hastane INA... felçli hastaları eye başlandı ve Nurullah Zengin, en modern tıp HAYDİ KAN BAĞIŞ sonra müdahal ı. gelinen 9 tedavisinde ortadan kaldırıld girerek YE 1.... sayfa olan damar içine tik) HASTANEMİZ TÜRKİ halk tedavisi tromboli i Kliniği (damariç Hastanemiz Nöroloji n pıhtı eritme sayfa 10 yapabilme yeterliolarak nitelene NDEN FAZLA uygulamasını karasında inme KANSER BİLİNE tedavisi için umut liğine hastane olarak kavuştu felçli hastaların sayfa 11 tıp uygulamalarını larını söyledi. olacak modern VE ÇOCUKLAR sayfa 9 da a yeterliliğine TELEVİZYON bünyesinde uygulam 12 sayfa. kavuştu.... OKULU... 13 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma i Hastanes uluslar arası tıp eğitiminde öncü olmaya devam ediyor. OBEZİTE TAM GÜN KANUNU VATANDAŞA NELER GETİRECEK? İŞİTME - KONU NASIL MUAY ŞMA - DENG ENE OLURUM HASTA HAKLA 7 İYESİ NİN ALTINDAĞ BELED VE İ HASTALARA DAR GELİRL İK ARINA YÖNEL HASTA YAKINL EVLERİ ÜCRETSİZ KONUK... sayfa 16. sayfa 20 11 LIĞI KALİTE SAĞLIK BAKAN, SİTELER SEMT DENETİMİNDE İZ DİYALİZ POLİKLİNİĞİM PUAN ALDI ÜNİTESİ TAM Doç. Dr. n Nurul lah Zengi ana amacı, Bu kanunun standar tta, halkımıza yüksek ve kolay etkili, adil, kaliteli sağlık hizmeti erişilebilir bir etmektir. verebilmeyi temin n.zengin@numunega ı Sağlık Bakan Prof. Dr. Recep Akdağ: ve Bıçak parası muayenehaneye bir uğra devri kapanıyor sayfa 3 de zetesi.com Bilgi, Sağlıkta Doğru nme Doğru Bilgile n insan olan konusu doğruda ğunda Sağlık hizmeti,. İhtiyaç duyuldu edilir. arzu bir hizmet alanıdır ve kaliteli olması hizmetini ulaşılabilmesi sağlık niteliklere sahip insan Arzulanan bu planlama, yetişmiş ve iyi bir sunabilmek, doğru teknik donanım gücü, yeterli mümkün olabilir. sayfa 9 da organizasyonla 5 ATINA KIŞIN TAHRİB İZİ KARŞI DERİM ALIYIZ NASIL KORUM 2 I PROF. DR. SAĞLIK BAKAN : SAĞLIĞINIZ RECEP AKDAĞ A DOKUNUN İÇİN SUYA SABUN... 3 Üyeliğin Getirdi T GÜNÜ... SİGARAYI BOYKO YAŞLILIKTA DÜŞME HEKİM SEÇME... 9...... 10 NEDİR...... 11 ASI... SAĞLIK TARAM TOSUN:. 12... U... SAĞLIK ORDUS muz ayında Ankara da Tem ine geçilecektir Aile Hekimliğ BAYRAMI 14 MART TIP DE COŞKUYLA HASTANEMİZ KUTLANDI 8 LARININ EĞİTİM KOLEJ SEMT İZ... 14 POLİKLİNİĞİM 16 YENİLENDİ. SALONUMUZ KONFERANS Doç. Dr. n Nurul lah Zengi FORUMU ULUSAL STD YAPILDI ANKARA DA 9 Baþy azý n.zengin@numunega sayfa 5 de kşehir Ankara Büyü İşleri Daire Belediyesi Sağlık Hatipoğlu: Başkanı Fatih ük Ankarada günl 35 ton tıbbi atık ır. 6 de toplanmaktad sayfa zetesi.com zde Hastanelerimi aları Kalite Birimi Çalışm makta olan süredir uygulan Ülkemizde bir maz olan arı, zaten kaçınıla irecek bir sağlık politikal racak ve yönlend adıyla değişimi hızlandı a Dönüşüm anlayışla; Sağlıkt sunuluyor. sayfa 9 da YANIK YARAL... 2 17 GENÇLER ANKARA DA ARASINDA EROİN ARTIYOR KULLANIMI HIZLA SGK Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü Dr. Hasan Çağıl: hasta Acile gelen her tedir edilmek şartsız kabul tüm tedavi Bugün ülkemizde acilin kapısından kuruluşlarının, ödeyip giren herkesi prim sızın, ödemediğine bakmak olup bile hatta sigorta kaydı sızın bakmak ğına olmadı a kabul etmek zorund olduğunu belirten bunun Dr. Hasan Çağıl, ının sosyal devlet anlayış nu bir gereği olduğu belirtti. 5 de www.a n h.g o v.tr sayfa ÜCRE TSİZD İR UYKU BEBEKLERDE SAĞLANIR DÜZENİ NASIL dağıtıldı. 10 e Eğitim ve Ankara Numun si ile Türk Araştırma Hastane ştirdikleri ortak Kızılay ı gerçekle mizde yeni çalışma ile hastane annelere sevgi doğum yapan ı gerçekleştibohçaları dağıtım SIFIR BEDEN Mİ SAĞLIKLI BEDEN Mİ.. ĞLU... DR. MÜNİF İSLAMO Doç. Dr. n Nurul lah Zengi ON VE HİPERTANSİY LERİ İÇİN BESLENME ÖNERİ 10 ALTIN KURAL rildi. 12 Baþy azý n.zengin@numunega Sağlık Projesi ile Sevgi Bohçası yetersiz ailelere maddi durumu da destek doğum sonrasın doğan bebekolunacak. Yeni inin temel lerin ve anneler Kızılayı tarafınihtiyaçları Türk dan karşılanacak. sayfa 11 de sanki ar bulgu olarak Alerjik hastalıkl ilya da sistemi tek bir organı gibi dursa da, aslında gilendiriyormuş tüm vücudu ilsistemik bir hastalık gilendirir. ONKOLOJİ LAR KONGRESİ KANSERLİ HASTA YETERLİ VE Maliyeti Hizmetlerinin 14 ÖKSÜRÜK DEYİP GEÇMEYİN... 13 NME... 14 DENGELİ BESLE LIĞI VE STRES... 15 ve KALP HASTA göz, deri, solunum Bu hastalıklar; ve... 16 gibi birçok sistem LARI... sindirim sistemi GÖZ DAMLA ktedir. organı etkileme... 17 İSHAL... şikayetlerin; yer, BEBEKLERDE Genel olarak alerjik yılboyu), çevre... 18 sel, mevsim (mevsim aile DR. MUSTAFA AYDIN ÇEVİK diğer ilişkisi, faktörleri ile rin alerjik şikayetle üyelerinde benzer özelgörülmesi gibi (atopik bünye) taşımaktadır. Doç. Dr. likleri de önem sayfa 8 de ji Hemşireliği Avrupa Onkolo Başkanı Derneği (EONS) Sultan KAV: Yrd. Doç. Dr. zetesi.com hizmetin ve her sunulan her Hiç şüphesiz hizmetleri vardır. Sağlık icraatın bir maliyeti değildir. Dahası, dünya dışında de bu kuralın artışının pek hizmeti maliyet ülkelerin genelinde sağlık daha fazla olduğu, çok hizmete göre edilmektedir. da aştığı kabul gelişme hızları sayfa 9 da NİSAN 2010 YIL:1 SAYI: 4 si.com n açması, yerde çiçekleri dış a Özellikle her in uçuşması gibi yeni bir canlanm havada polenler Bahar geldi. Doğa bünyebu dönemde doğada etkenlere karşı hassas olan dönemine girdi. başlandı. e beraberinde çanları çalmaya ortaya çıkan yenilenmde beraberinde lerde alerji leri bir dizi problem 'değişik iş veya Alerji, Yunanca.. 2 bir getirdi.... n' anlamına gelen reaksiyo değişik eyen SİGARANIN ZARARLARI olarak beklenm kelime olup tıbbi anu... 3 k reaksiyonları nı AĞIZ KOKUS aşırı duyarlılı aktadır. Yani, ÇOCUKLARDA Hastanemizde latmak için kullanılm n R... 4 vücudun reaksiyo GÖRÜLEBİLİ normal şartlarda yeni annelere bazı mad- DİYABET HER YAŞTA i beklemediğimiz. vermesin 9 aları n vermesini tanımlar İ PANELİ... Sevgi Bohç delere reaksiyo HEMŞİRELER 7 İ EĞİTİMİ... 3 proje DE EVDE YAPILM ve ZEHİRLENLER fazla ülkenin ları. lerin veriledünyada 100 den... 10 personelinin tem- G Üye birlikleri Hastane NEDİR... yüz binlerce sağlık rası Hastaneler THASTALIĞI ulaşma. ere mesleki BEHÇE sil edildiği Uluslara Türkiye den rine (IHF) Uluslararası hastanel syonluğu.... 11 Federasyonu na Nu- G UZUN YAŞA... hastane Ankara ve etkinlik koordina kurumları si gezi ÇOK GÜL VE kabul edilen ilk in sağlık Araştırma Hastane ve G Diğer birlikler rası Eğitim uluslara mune başta er ile YIL... 13 miz, Fransa veya üye hastanel NAKLİ İÇİN 2 oldu. Hastane üyesi EŞTEN ORGAN ortaklığı. Avrupa Birliği sağlık üzere olmak sayfa 9 da... 16 i alarak IHF ye İTLER... ülkelerin desteğin KRONİK HEPAT kabul edildi. 18 İ... 13 ŞEKER HASTA lan ve yarınlarda Bugün konuşu sıralarında yer gündemin ilk Aile Hekimliği alacak olan da vatanuygulaması hakkın ettiği tüm daşlarımızın merak Bakanlığı konuları Sağlık Prof. Dr. Nihat Müsteşarı Sayın k. Tosun ile konuştu ği Avantajlar A BAKIM ANMALARIND RELER e Eğitim iği SİYON HEMŞİ Ankara Numun uluslar arası düzenled in- ENFEK esi G IHF nin... 4 aktivitelerine ve Araştırma Hastaneler RELİĞİ KURSU bilimsel ve sosyal ERAPİ HEMŞİ Uluslararası Hastan kabul dirimli katılım. ri KEMOT ile sağlık hizmetle... 6 e den G Diğer birlikler ikiz T ÇALIŞTAYI Birliği ne Türkiy e oldu ortak çalışma, TÜRKİYE DİYABE uygulamalarında e imkânedilen ilk hastan ALI... 7 ve program düzenlem İ... 4 HEKİMLİĞİ TAKVİM İLLER İÇİN AİLE sayfa Baþy azý Millet Meclisi Türkiye Büyük nda kabul edilen Genel Kurulu Gün Kanunu ve kısaca Tam uygulamanın olarak bilinen getirdiğine halkımıza neler birlikte bakalım LAZERLE YATI... BEL FITIĞI AMELİ www.n umune gazete Bahar geldi, alerjiye dikkat 3 SAĞLIK BAKANLIĞI TV INA PROGRAMLAR EL ATTI 4, geçilen yerlerde Uygulamaya basamak sağlık herkes birinci faydalanabilmek hizmetlerinden i, aile ortamını rine kaydolmakhastanın geçmişin için aile hekimle sürecini çok, il sağlık müdürve hastalığın gelişim tadır. Kayıtlar sahip göz a olanağın ları bölge yakından izleme lüğünce oturduk ktanıda avantaj rularak yapılma aile hekimi erken önünde bulundu sahibidir. tadır. 4 de Prof. Dr. Nihat e Ankara Numun ı ld çı A ya Dünya 3 BAKANI MİLLİ EĞİTİM ÇU: NUMUNE NİMET ÇUBUK ILI OLMUŞ GAZETESİ BAŞAR pahalı ve zaman Böylece hastayı kurgirişimlerden alan tanısal ülkemiz gibi tarırken, özellikle ülkelerde mükerkaynakları kısıtlı ri önleyerek rer tetkik ve tedavile vekaynakların en sağlığa ayrılan asını sağlar. kullanılm şekilde rimli Müsteşarı Sağlık Bakanlığı E. sayfa 15 RI... 38 il ve yakaralık 2009 itibariyle nüfusa ulaşacak laşık 23 milyon yaygınlaşan aile şekilde hızla 2010 dan hekimliğine Temmuz da Ankara mızda itibaren için eğitim dahil geçilebilmesi çalışmalar il sağlık gerekli olan ön denetiminde hızla müdürlüğünün ir. devam etmekted le, Sağlık la... Bilgiy le, Güven le, Sağlık la... Bilgiy le, Güven le, Sağlık la... Bilgiy le, Güven Müdahele 23. Dakikada n Kalktı ve Felç Ordada k felç 7 MART 2010 YIL:1 SAYI: 3 ŞUBA T 2010 YIL:1 SAYI: 2 Lİİ HASTALARA FELÇ MÜJDE 5 ZENGİN: NURULLAH DÜNYADA HEDEFİMİZ, İYİ TEDAVİLERİ BİLİNEN EN IZA SUNMAKTIR. HASTALARIM ÜCRE TSİZD İR ÜCRE TSİZD İR ÜCRE TSİZD İR 14 pa EONS, 29 Avru 00 ülkesinde 22.0 il hemşireyi tems etmektedir. sayfa 5 de n Nurul lah Zengi Baþy azý n.zengin@numunega zetesi.com ve Kanser Haftası Düşündürdükleri yana Nisan yılından bu Ülkemizde 1971 olarak kabul Kanser Haftası ayının ilk haftası geçen gün rle önemi her edilir. Çeşitli etkinlikle ve toplum sorunu ele alınır artan bu sağlık amaçlanır. lığın artırılması düzeyinde farkında sayfa 11 de