Larinks Tüberkülozu Olgularımız # Dursun TATAR*, Kadri ÇIRAK*, Gürkan ERTUĞRUL*, Rıfat ÖZACAR*, Hüseyin HALİLÇOLAR*, Ali Galip YENER** * İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği, ** İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuvarı, İZMİR # Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) XXV. Ulusal Kongresi nde sunulmuştur (5-9 Haziran 1999, İstanbul). ÖZET Larinks tüberkülozu (TB) sıklıkla akciğer tüberkülozuna eşlik eder. Ancak, larinks TB tanısı, larinkse ait semptomların ön planda olması nedeniyle gecikebilir veya bu nedenle tanı güçlüğü yaşanabilir. Kliniğimizde 1994-1998 yılları arasında izlenen akciğer tüberkülozlu 1100 olgudan aynı zamanda larinks TB olan 15 olgunun demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik özellikleri retrospektif olarak araştırıldı ve ilgili literatür bilgileriyle karşılaştırıldı. Olguların tamamı erkek ve yaş ortalaması 42 (28-69) yıldı. Tüm olgularda ses kısıklığı yakınması ve akciğer radyogramlarında aktif ya da geçirilmiş akciğer TB ile uyumlu değişiklikler saptandı. Sekiz olguda balgamda aside dirençli basil (ADB) homojenizasyon ve kültür yöntemiyle olumlu idi. Onbeş olgumuzun tümünde larinks TB tanısı histopatolojik olarak kondu. Lezyonların en sık yerleşim yeri kord vokallerdi. Tüm olgularda TB tedavisi ile her iki sistemde de şifa sağlanabildi. ANAHTAR KELİMELER: Akciğer tüberkülozu, larinks tüberkülozu SUMMARY CASES OF LARYNGEAL TUBERCULOSIS Laryngeal tuberculosis is frequently accompanied by pulmonary tuberculosis. However, the diagnosis of laryngeal tuberculosis may be difficult and late owing to the prominence of laryngeal symptoms. Fifteen cases with laryngeal tuberculosis were examined retrospectively. The clinical, demographic, laboratory and radiologic characteristics of these patients were investigated and compared with pertinent literature. The incidence of laryngeal tuberculosis was 1.36% among all 1100 cases of pulmonary tuberculosis between 1994-1998 followed up in our clinic. All patients were male and the mean age was 42 (28-69) years. There was hoarseness in all of them and all patients had lesions consistent with active or inactive pulmonary tuberculosis on their chest radiograms. Acid-fast basilli were positive in eight cases by smear (homogenisation) and culture. In all 15 patients, the diagnosis of laryngeal tuberculosis was proved histopathologicaly. The most frequent localization of laryngeal lesions was vocal cords. Cure could be obtained by tuberculosis treatment in all of the cases in both systems. KEY WORDS: Pulmonary tuberculosis, laryngeal tuberculosis 212
Larinks Tüberkülozu Olgularımız GİRİŞ Larinksin granülomatöz hastalıkları içinde en sık görüleni tüberkülozdur (TB). Genellikle akciğer TB nin komplikasyonu olarak ve TB basilinin bronkojen, lenfojen veya lenfohematojen yolla larinkse ulaşmasıyla gelişir. TB tedavisindeki gelişmeler nedeniyle, son zamanlarda larinks TB görülme sıklığı azalmıştır. Bununla birlikte larinks TB sıklığına ilişkin verilen rakamların gerçeği tam olarak yansıtmadığı düşünülmektedir. Çünkü, akciğer TB tanılı hastalarda ses kısıklığı gibi laringeal semptomların varlığında, tedavi ve takipte bir değişiklik olmayacağından ve bulaşıcılık riskinin yüksek olduğu düşünüldüğünden, larinksin endoskopik bakısı ihmal edilmektedir. Sonuçta da larinks TB li olgular gözden kaçmaktadır. Kliniğimizde 1994-1998 yılları arasında yatarak akciğer ve larinks TB tanısı alan 15 olgunun demografik, klinik, laboratuvar ve radyolojik özellikleri araştırıldı ve bulgular literatür verileri eşliğinde değerlendirildi. GEREÇ ve YÖNTEM 1994-1998 yılları arasında İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 11-12. Servisleri nde akciğer TB tanısı alan 1100 olgunun 15 inde (%1.36) birlikte larinks TB de saptandı. Larinks TB tanısı 14 olguda laringoskopik, bir olguda bronkoskopik biyopsi ile kondu. Bu olgular; yaş, PPD, sigara alışkanlığı, meslek, semptomlar, lezyonların larinkste yerleşim alanları, akciğer radyogramlarındaki lezyonlar, bakteriyolojik veriler ve tedaviler yönünden incelendi. SONUÇLAR Onbeş olgunun tümü erkek ve yaş ortalaması 42 (28-69) idi. Olguların yaşlarına göre dağılımları Tablo 1 de görülmektedir. Olgularımızın tümünde sigara kullanma alışkanlığı vardı ve ortalama sigara tüketim miktarı 29 (4-52) paket/yıl idi. Olgularımızın üçü daha önce TB geçirmişti, iki olguda TB temas öyküsü vardı. Meslekleri açısından bakıldığında dördü inşaat işçisi, ikisi soğuk demirci, ikisi serbest meslek sahibi, biri işçi emeklisi, biri deri işçisi, biri reklamcı (yağlı boya işi), biri memur, biri veznedar, biri araba tamircisi ve biri işçiydi. Tablo 1. Olguların yaşlarına göre dağılımı. Yaş 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 2 5 5 2 1 Olgularımızın tümünde ses kısıklığı yakınması vardı. Saptanan diğer semptomların sıklık sırasına göre dağılımları Tablo 2 de görülmektedir. Histopatolojik olarak granülomatöz larenjit tanısı alan olguların tümüne, ses kısıklığı yakınması ile başvurdukları Kulak Burun Boğaz kliniklerinde, larinks karsinomu ön tanısıyla laringoskopi uygulanmış ve lezyondan patolojik inceleme için biyopsi alınmıştı. Ondört olguda tanıya ulaşılırken bir olguda biyopside non-spesifik bulgular saptanmıştı. Daha sonra kliniğimizde uygulanan fiberoptik bronkoskopiyle sol vokal kord üzerindeki morumsu polipoid yapıdan alınan biyopsinin patolojik incelemesi, granülomatöz larenjit olarak rapor edilmiştir (Resim 1). Endoskopiyle larinkste saptanan lezyonların lokalizasyonu Tablo 3 te görülmektedir. Olguların posteroanterior (PA) akciğer radyogramlarında sekizinde bilateral, ikisinde sağ, birinde sol üst lob lokalizasyonlu olmak üzere 11 olguda pnömonik infiltasyon, iki olguda da bilateral kavitasyonla birlikte pnömonik infiltrasyon saptandı. Ol- Tablo 2. Olgulardaki semptomların sıklık sırasına göre dağılımları. Semptom Ses kısıklığı 15 Öksürük 10 Balgam çıkma 9 Zayıflama 8 Gece terlemesi 7 İştahsızlık 6 Halsizlik 5 Ateş 5 Boğaz ağrısı 4 Yutma güçlüğü 3 Nefes darlığı 2 Sırt ağrısı 2 Hemoptizi 1 213
Tatar D, Çırak K, Ertuğrul G, Özacar R, Halilçolar H, Yener AG. Resim 1. Larinkste subepitelyal yerleşimli granülom yapıları (H&E x 200). Tablo 3. Larinksteki lezyonların lokalizasyonları. Lokalizasyon Larinks 4 Sol kord vokal 4 Epiglot 3 Bilateral kord vokaller 1 Aritenoid 1 Sağ kord vokal 1 Tablo 4. Olguların PA akciğer radyogramı bulguları. PA akciğer radyogramı görünümü Pnömonik infiltrasyon 11 Kavitasyon 2 Miliyer görünüm 1 Sekel değişiklikler 1 gularımızda saptadığımız (PA) akciğer radyogramı bulguları Tablo 4 te ve bronkoskopi ile tanı koyduğumuz olgunun PA akciğer radyogramı Resim 2 de görülmektedir. Resim 2. Olgunun PA akciğer radyogramı. Oniki olgumuzun balgam bakteriyolojik incelemesinde sekiz olguda aside dirençli basil (ADB) homojenizasyon ve kültür yöntemiyle olumlu ve bunlar da hastanemizde antibiyogramı yapılabilen dört TB ilacına (izoniazid, rifampisin, etambutol ve streptomisin) duyarlı bulundu. Dört olguda ise her iki yöntemle de ADB olumsuz idi. Olgularımıza izoniazid + rifampisin + morfozinamid ve streptomisin veya etambutolden oluşan dörtlü TB tedavisi uygulandı. Takiplerinde klinik, radyolojik ve bakteriyolojik iyilik sağlandı. Bronkoskopik tanı alan olgunun kontrol bronkoskopik bakısında lezyonda belirgin düzelme izlendi. TARTIŞMA Etkin TB kemoterapisinden önceki dönemlerde akciğer TB li olguların %30-40 ında larinks TB saptanmakta, genellikle yaygın akciğer TB ile birlikte görülmekte ve %70 lere varan oranlarda mortalite bildirilmekteydi (1,2). 1930 da yapılan bir çalışmada erken dönem akciğer TB li olgularda %12, orta derecede ilerlemiş olgularda %26, yaygın TB lerde %45 oranında larinks TB bildirilmiştir (3). Yine 700 akciğer TB li olgunun postmortem incelenmesinde %37.5 oranında larinks TB saptanmıştır (4). Günümüzde TB tedavisinin başarıyla uygulanması sonucu larinks TB sıklığı azalmıştır. Son zamanlarda yapılan ve geniş olgu serilerini içeren çalışmalarda larinks TB sıklığı %0.6-1 oranında bildirilmektedir (5-7). Çalışmamızda bu oran %1.36 dır. Bununla birlikte gelişmiş ülkelerde ciddi bir sorun oluşturan HIV infeksiyonlu olgularda larinks TB %5.5 oranında bildirilmektedir (8). Larinks TB görülme yaşının günümüzde 3-4. dekadlardan 5-6. dekadlara kaydığı ve sigara içiminin fazla olması nedeniyle erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmektedir (3,9,10). Kırkaltı olguluk bir seride erkek/kadın oranı 2/1 olarak bildirilmiştir (11). 214
Larinks Tüberkülozu Olgularımız Bir başka çalışmada 16 larinks TB olgusunun 14 ü erkek ve tümü sigara içicisi olarak bildirilmiştir (12). Olgularımızın 10 u (%66.6) 3-4. dekadlarda yeralmakta, tümü erkek ve sigara içicisiydiler. Larinks TB de sık saptanan semptomlar ses kısıklığı, boğaz ağrısı ve disfajidir (3,9,12). Ses kısıklığı oranını Alataş ve arkadaşları %100, Tu ve arkadaşları %80 olarak bildirmektedir (3,11). Olgularımızın tümünde ses kısıklığı vardı. Günümüzde larinks kanserinin larinks TB ye oranla 40 kat fazla görülmesi bu tür yakınmaları olanlarda ilk planda akla larinks kanserini getirmektedir. Bu nedenle ve özellikle izole larinks TB olgularında uyarıcı pulmoner semptomların (öksürük, balgam çıkarma, kan tükürme vb.) bulunmaması tanıda gecikmelere neden olmaktadır. Larinks ve akciğer TB birlikteliği %71-100 oranlarında bildirilmekte ve birliktelikten de %85 oranında bronkojen yayım sorumlu tutulmaktadır (3,7,11,12). Akciğer tutulumu saptanmayan olgular primer laringeal TB olarak tanımlanmakta ve hematojen yayıma bağlanmaktadır (3,10,12). Olgularımızın 14 ünde aktif, birinde inaktif akciğer TB bulguları vardı ve akciğer ve larinks TB dışında, diğer organ TB bulgusu saptanmadı. TB nin larinkste en sık yerleştiği alanlar kord vokallerdir. Bunu epiglot ve aritenoidler izler. Tu 46 olguluk serisinde sağ kord vokalde %57, epiglotta %39, sol kord vokalde %35 ve aritenoidlerde %24 oranında lezyon saptamıştır (11). Olgularımızda da lezyonların en sık yerleştiği bölge kord vokallerdi. Larinks TB de boyun bilgisayarlı tomografi (BT) görünümlerini tanımlayan bir başka çalışmada 12 olgunun tümünde kord vokallerde difüz kalınlaşma, ariepiglottik kıvrım ve paralaringeal dokularda dansite artımı saptanmıştır (13). Ancak bu bulgular larinks TB ye spesifik değildir. Yalnız bronkoskopiyle tanı konan olgumuzun boyun BT tetkiki vardı ve sol ariepiglottik kıvrımda kalınlaşma (Resim 3) saptandı. Larinks kanseri ve TB birlikteliğinin sık olduğu bildirilmektedir (3,4,9). Bu nedenle ses kısıklığı, boğaz ağrısı yakınmaları olan akciğer TB li olgularda laringoskopik bakının önemi açıktır. Ancak hastalığın bulaştırıcılığı ve tedavi açısından ek bir yarar getirmediği düşünülerek bu işlemden kaçınılmakta veya işlem TB tedavisi bitimine ertelenmekte ve böylece Resim 3. Olgunun boyun BT kesiti. olası kanser tanısında 6-9 aylık bir gecikme ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle larinks tutulumuna ilişkin semptomların varlığında laringoskopik bakı ve lezyon varlığında biyopsi ile tanının kesinleştirilmesi gerektiğini vurgulamak istiyoruz. Larinks TB standart TB tedavisine çok iyi yanıt vermektedir. Olgularımızın tümünde tedavi ile şifa elde edilmiştir. Laringeal semptomların varlığında larinks TB ülkemiz gibi TB nin hala ciddi bir sorun oluşturduğu gelişmekte olan ülkelerde ön tanı listesinde mutlaka yer almalıdır. KAYNAKLAR 1. Gallas D, Coste A, Bedbeder P, Peynegre R. Current aspects of laryngeal tuberculosis. Apropos of 4 cases and review of the literature. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1994;111:201-7. 2. Ramadan HH, Tarozi AE, Baroudy FM. Laryngeal tuberculosis: Presentation of 16 cases and review of the literature. J Otolaryngol 1993;22:39-41. 3. Alataş F, Metintaş M, Erginel S ve ark. Akciğer ve larinks tüberkülozu birlikteliği. Tüberküloz ve Toraks 1998;45: 290-4. 4. Levensen M, Ingerman M, Grimes C et al. Laryngeal tuberculosis, review of twenty cases. Laryngoscope 1984;94:1094-7. 5. Çobanlı B, Acıcan T, Ayas G ve ark. Akciğer tüberkülozlu 1026 olgunun klinik, bakteriyolojik ve tedavi yaklaşımları açısından değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 1994;42:252-256. 6. Aktoğu S, Yorgancıoğlu A, Çırak K ve ark. Akciğer tüberkülozunda epidemiyolojik, klinik ve radyolojik bulgular (5480 olgunun analizi). Solunum 1995;213-222. 215
Tatar D, Çırak K, Ertuğrul G, Özacar R, Halilçolar H, Yener AG. 7. Vidal R, Mayordomo C, Miravitlles M et al. Pulmonary and laryngeal tuberculosis. Study of 26 patients. Rev Clin Esp 1996;196:378-80. 8. Singk B, Baolwally AN, Nash M et al. Laryngeal tuberculosis in HIV-infected patients: A diffucult diagnosis. Laryngoscope 1996;106:1238-40. 9. Bailey CM, Windle Taylor PC. Tuberculous laryngitis: A series of 37 patients. Laryngoscope 1981;91:93-100. 10. Kendiloros DC, Nikolopoulos TP, Ferekidis EA. Laryngeal tuberculosis at the end of the 20 th century. J Laryngol Otol 1997;111:619-21. 11. Tu HY, Li HY, Huang ŸS. Laryngeal tuberculosis: A series of 46 patients. Chang Keng I Hsuesh 1997;20:94-9. 12. Fortun J, Sierra C, Rabosa E. Tuberculosis of the otorhinolaryngologic region: Laryngeal and extra-laryngeal forms. Enferm Infec Microbiol Clin 1996;14:352-6. 13. Moon WK, Han MH, Chang KH. Laryngeal tuberculosis: CT findings. Am J Roentgenol 1996;166:445-9. Yazışma Adresi Dursun TATAR İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenişehir/İZMİR 216