Dermatolojide Klinik Metrik Ölçümler ve Sınıflama Kriterleri

Dermatolojide Klinik Metrik Ölçümler ve Sınıflama Kriterleri Yazar Doç. Dr. Mustafa Özdemir Medipol Üniversitesi Hastanesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı NOBEL TIP KİTABEVLERİ

2015 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Dermatolojide Klinik Metrik Ölçümler ve Sınıflama Kriterleri Yazar: Doç. Dr. Mustafa Özdemir ISBN: 978-605-335-085-9 5846 ve 2936 sa yı lı Fi kir ve Sa nat Eser le ri ya sa sı hükümleri ge re ğince her han gi bir bö lü mü, res mi ve ya ya zı sı, ya zar la rın ve ya yın la yı cı sı nın ya zı lı iz ni alın ma dan tek rar la na maz, ba sı lamaz, kop ya sı çı ka rı la maz, fo to ko pi si alı na maz ve ya kop ya an la mı ta şı ya bi le cek hiç bir iş lem ya pı la maz. Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Bas kı / Cilt : No- bel Mat ba acı lık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Özkan Kaya Kapak Tasarım : Özkan Kaya Bas kı Tarihi : Ekim 2014 - İstanbul

Önsöz Bilimsel araştırmalarda veri kalitesi önemli bir parametredir. Bu verilere ulaşmak günümüz şartlarında bazılarımız için zahmetli veya zaman alıcı olabilmektedir. Bu küçük eserimizde günlük klinik uygulamalarda ve bilimsel çalışmaları düzenlerken genellikle ihtiyaç duyduğumuz bilgiler kısa ve kolay ulaşılabilir bir şekilde tasarlanmıştır. Temennim tüm meslektaşlarım için yararlı bir eser olmasıdır. Doç. Dr. Mustafa Özdemir 21.08.2014 İstanbul iii

İçindekiler Allerjik Dermatitler...1 Alopesi Areata...10 Androgenetik Alopesi...13 Anti Fosfolipit Sendrom...18 Atopik Dermatit...19 Bacak Ülserleri...27 Behçet Hastalığı...29 Dermoskopi...36 Epidermolizis Bülloza...41 Fotoyaşlanma...43 Graft Versus Host Hastalığı (Graft Versus Host Disease GVHD)...45 Hiperhidroz...46 Hirsitusmus...48 Histiyositozlar...49 Kollajen Doku Hastalıkları...52 Kriyoglobulinler...58 v

vi İçindekiler Kutanöz Malign Melanom...59 Kutanöz T Hücreli Lenfoma...65 Liken Planus...75 Nörofibromatozis...80 Otoimmun Büllü Hastalıklar...81 Pannikülit...87 Pitriyazis Rubra Pilaris...90 Porfiri...92 Psoriasis...93 Psoriatik Artrit... 111 Toksik Epidermal Nekroliz (TEN)... 116 Tuberoz Skleroz... 119 Ürtiker... 121 Vasküler Anomaliler... 124 Vaskülitler... 126 İndeks... 129

Allerjik Dermatitler Yama Test (PATCH test) Yama test uygulandıktan sonra test alanının değerlendirmesi 48. saat (birinci değerlendirme) ve 72. saat 1 hafta arasında (ikinci değerlendirme) yapılır. Değerlendirmede yama test için uluslararası kontakt dermatit araştırma grubununun (Interneational Contact Dermatitis Research Group, ICDRG) önerdiği skorlama sistemi; +/- Şüpheli reaksiyon, sadece hafif eritem + (1+) Zayıf pozitif reaksiyon: vezikül içermeyen eritem, infiltrasyon ve papüller ++ (2+) Güçlü pozitif reaksiyon: vezikül içeren eritem, infiltrasyon ve papüller +++ (3+) Aşırı pozitif reaksiyon; büllöz reaksiyon - Negatif reaksiyon IR İrritan reaksiyon 1. Ivens U, Serup J, O goshi K. Allergy patch test reading from photographic images: disagreement on ICDRG grading but agreement on simplified tripartite reading. Skin Res Technol. 2007; 13: 110-3. 1

2 Dermatolojide Klinik Metrik Ölçümler ve Sınıflama Kriterleri

Dermatolojide Klinik Metrik Ölçümler ve Sınıflama Kriterleri 3 Foto Yama ( Photopatch ) Test 1-3 Fototoksik ve fotoallerjik hastalıklara neden olabilecek şüpheli allerjenlerin belirlenmesinde kullanılan bir testtir. Test sırasında geniş spektrumlu UVA kaynağı kullanılır. Standart yama test alerjenleri iki set halinde (en çok 30 ajan) sırta yapıştırılır. Yama test üniteleri sırt orta hattına veya skapulalar üzerine uygulanmamalıdır. 24 ve/veya 48 saat sonra bir set test ünitesi çıkarılarak alanda kalabilecek olası test materyali ıslak gazlı bezle silinerek temizlenir. Diğer set üzeri ise UV opak bir materyalle kaplanır. Test ünitesinin çıkarıldığı temizlenmiş deri bölgesine geniş spektrumlu bir UVA kaynağı yardımıyla tercihen PUVA floresan lambalarıyla 5-10 J/cm2 UVA verilir. UVA alan test tarafı ışık alımından önce ve UVA uygulaması sonrası 24, 48 ve 72. saatlerde klinik olarak değerlendirilir. UVA uygulanmayan kontrol test alanı da panel çıkarıldıktan sonra, 24, 48 ve 72. saatlerde değerlendirilir. Her iki test alanında da reaksiyon yoksa fotoallerjik kontak dermatit veya alerjik kontak dermatiti yoktur. Sadece UV alan kısımda pozitif yanıt olması fotoallerjik kontak dermatiti düşündürür. Her iki test alanında da pozitif yanıt olması alerjik kontak dermatiti düşündürür. UV alan kısımda daha şiddetli olmak üzere her iki test alanında da pozitif yanıt olması alerjik ve fotoallerjik kontak dermatiti düşündürür. UVA uygulanan alan UVA uygulanmayan alan Fotoallerji + - Fotoallerji + Alerjik kontak ++ + Alerjik kontak + + Fotoyama testi değerlendirme ölçütü aşağıda görülmektedir: (-) Reaksiyon yok (?) Hafif eritem Şüpheli reaksiyon (+) Zayıf pozitif reaksiyon Eritem ve az sayıda papül (vezikül yok) (++) Kuvvetli pozitif reaksiyon Eritem, infiltrasyon, papül, vezikül (+++) Çok şiddetli pozitif reaksiyon Aşırı eritem, infiltrasyon, birleşen veziküller veya bül 1. Bruynzeel DP, Ferguson J, Andersen K, et al. European Taskforce for Photopatch Testing. Photopatch testing: a consensus methodology for Europe. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18): 679-82. 2. Kerr A, Ferguson J. Photoallergic contact dermatitis. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2010; 26: 56-65 3. Gonçalo M, Ferguson J, Bonevalle A, et al. Photopatch testing: recommendations for a European photopatch test baseline series. Contact Dermatitis. 2013; 68: 239-43.

4 Dermatolojide Klinik Metrik Ölçümler ve Sınıflama Kriterleri Tekrarlayan Açık Uygulama Testi (Repeat Open Application Test, ROAT) 1 Tekrarlayan Açık Uygulama Testi (TAUT) allerjik kontak dermatitten sorumlu olduğu düşünülen allerjenleri doğrulamak, yalancı pozitif veya yalancı negatif reaksiyonların önüne geçmek için kullanılır. Şüphelenilen ürünün tekrarlayan uygulaması aynı deri bölgesi üzerine yapılır. Test yapılacak alan irritasyona neden olabilecek alkol, sabun veya herhangi bir ürünle değil sadece suyla hafifçe temizlenir. Test alanına sorumlu olduğu düşünülen ajan dışında bir şey sürülmez. TAUT testi süresince deri güneş ışığı ve diğer UV kaynaklarından korunmalıdır. Ön kolda dirsek iç yüzden 4-5 cm aşağıda klinik olarak normal görünümlü deri üzerinde 3 cm çapında yuvarlak bir alan çizilir. Bu alanın içine şüpheli üründen 0.5-1 bezelye büyüklüğünde küçük bir miktar günde iki kez olmak üzere 7 gün süreyle uygulanır. Test alanı günlük olarak kızarıklık, skuam, küçük papül veya bül gelişimi açısından kontrol edilir. Ciddi lokal reaksiyonlar gelişebilir. Bilinmeyen kimyasallarla test yapılmamalıdır. 1. Hannuksela M, Salo H. The repeated open application test (ROAT). Contact Dermatitis 1986: 14: 221 227.

Dermatolojide Klinik Metrik Ölçümler ve Sınıflama Kriterleri 5 Deri Prıck Testi ( Skın Prıck Test: Spt ) 1-8 Deri prick testi, ticari olarak kullanıma hazır durumda bulunan solunum yolu ve besin allerjenleriyle, lateksle ya da (daha ender olarak) ilaçlarla uygulanan bir testtir. Allerjik rinokonjonktivit, bronşiyal astma, atopik dermatit, kontakt ürtiker ile besin ve ilaç allerjilerinin tanısında kullanılır. SPT, hastaların ön kol iç yüzlerine ya da sırta uygulanır. Az sayıda (8-12) allerjen içeren tarama panellerinde tek kola; çok sayıda allerjen içeren genel panellerde ise, her iki kola birden, yaklaşık eşit sayıda allerjen uygulanır. Genel SPT paneli ve değerlendirme formu, sağ ve sol kol olmak üzere bölümlendirilmiş olmalı, allerjenlerin yerlerinin değişmemiş olmasına özen gösterilmelidir. SPT panelinin sol bölümündeki allerjenler hastanın sağ koluna, sağ bölümündeki allerjenler ise sol kola uygulanır. Genel panellerde, aynı gruptaki allerjenlerin (çayır polenleri, ağaç polenleri, ev tozu akarları, vb.) birbirlerine çok yakın yerleştirilmemesi önerilir. Negatif (serum fizyolojik ya da koruyucu olarak %0.4 fenol içeren dilüent) ve pozitif kontroller (%1 histamin) en sona konulur. Test yerleri yaklaşık 2-3 cm aralıklarla, her kolda en fazla 3-4 sıra ve 4-5 sütun olacak biçimde işaretlenir. Çok küçük bir allerjen damlacığı yeterlidir. Daha sonra steril lanset ya da enjektör uçları kullanılarak, yaklaşık 60 derecelik açıyla, alerjen damlacıklarının tam ortasından, deri hafifçe kaldırılıp bırakılır. Her antijen için ayrı bir lanset ya da enjektör ucu kullanılması önerilir. Test yapılan bölgedeki alerjen damlacıkları, bir kağıt havlu parçası ile uzunlamasına ve bir kerede deri yüzeyine hafifçe bastırılarak uzaklaştırılır. Böylece allerjenlerin kağıt tarafından emilerek akması ya da birbirine karışması önlenmiş olur. Değerlendirme, 15. dakikada yapılır.

6 Dermatolojide Klinik Metrik Ölçümler ve Sınıflama Kriterleri SPT değerlendirme ölçütü aşağıda görülmektedir. Histamin yanıtı (pozitif kontrol) 3(+) e karşılık gelir. Genelde SPT nin (intradermal teste göre) özgüllüğü (spesifisitesi) yüksek, duyarlılığı (sensitivitesi) düşüktür. 0 Reaksiyon yok 1 (+) Eritem 15 mm; ödem yok 2 (+) Eritem > 15 mm; ödem < 3 mm 3 (+) Ödem 3-6 mm 4 (+) Ödem > 6 mm ve psödopod gelişimi Deri reaksiyonları, öykü ve fizik muayene bulgularının ışığında değerlendirilir; pozitif bir deri testi hastada varolan yakınmaların, deri testinde pozitiflik gösteren allerjene bağlı olduğunu (her zaman) göstermez. Negatif kontrolün tümüyle reaksiyonsuz olduğu durumlarda, kaşıntılı ve eritemli, 1-2 milimetrelik küçük bir ürtikeryal papül gelişimi bile, spesifik IgE antikorlarının varolduğu anlamına gelir. Ancak, genelde bu tip hafif reaksiyonların klinik önemi yoktur. SPT de en az 3 milimetre çapında bir ürtikeryal papül (ödem) gelişimi, yani 3(+) ve 4(+) sonuçlar tanı koydurucu olabilir. Allerjik yakınmaların yoğun olduğu durumlarda (dinlemekle akciğerlerde yaygın vizing, şiddetli burun tıkanıklığı, burun akıntısı, bitkinlik, vb.) ve ateşli hastalık varlığında test yapılmaz. Gerekmedikçe gebelere SPT uygulanmamalıdır. SPT için yaygın kabul gören bir yaş sınırı yoktur. Bebeklik döneminde gerekmedikçe yapılmaz, bazı durumlarda bebeklerde 2-3 adet temel allerjenle (ev tozu akarı, mantar sporu, vb.) uygulanabilir. Bebeklik ve yaşlılık dönemlerinde allerjenlere karşı deri reaktiviteleri daha düşüktür. Antihistaminlerin en az 3-7 gün; trisiklik antidepresanların ve fenotiyazin türevlerinin en az yedi gün önce kesilmiş olması gereklidir. Sistemik steroid kullanımının deri reaktivitesini azaltabileceği de akılda tutulmalıdır. SPT sırasında anafilaksi ya da yaygın ürtikeryal reaksiyon gelişme olasılığı, yok denecek kadar düşüktür. Yine de işlem, sistemik bir anafilaktik reaksiyona uygun girişimlerde bulunulabilecek donanımı olan ortamlarda, hekim tarafından ya da hekim gözetiminde uygulanmalı; test odasında mutlaka tansiyon aleti, oksijen tüpü ve maskesi, laringeal tüp, enjektör, IV set ve solüsyonlar, adrenalin ampul, antihistamin ampul, kortikosteroid ampul ve salbutamol inhaler bulunmalıdır. Bazı durumlarda besinlerle doğrudan prick test yapılabilir. Pulpalı taze meyve ve sebzelere lanset batırıldıktan hemen sonra deriye prick uygulanır. Bu yöntem, taze prick test ya da prick-by-prick olarak bilinir ve pozitif prediktif değeri, ticari preparatlarla uygulanan besin prick testlerinden genelde daha yüksektir. Yine, diğer bazı besinler ezilip belli oranlarda SF ile dilüe edilerek SPT için kullanılabilir. Ancak, bu yöntemlerde uygulanan allerjen miktarı belli olmadığı ve standardize edilemediği için, özellikle duyarlılığı yüksek kişilerde ve küçük çocuklarda, sistemik anafilaksi gelişme riski vardır. Besinlerle doğrudan yapılan prick testler, yalnızca bu konuda deneyimli uzmanlarca yapılmalı, rutin olarak uygulanmamalıdır. Bazen deri testinden 1-2 saat sonra başlayıp, 6-12 saatte en yüksek değerine ulaşan ve 24-48 saat içinde gerileyen geç reaksiyonlar olabilir. Bunların klinik önemi tartışmalıdır.

Dermatolojide Klinik Metrik Ölçümler ve Sınıflama Kriterleri 7 1. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100:S1-148. 2. Basomba A, Sastre A, Pelaez A, Romar A, Campos A, Garcia-Villalmanzo A. Standardization of the prick test. A comparative study of three methods. Allergy 1985; 40: 395-9. 3. Kartal Ö, Şener O. Alerjik Hastalıkların Tanısında İntradermal Testler. Türkiye Klinikleri İmmünoloji Allerji Özel Dergisi 2012; 5: 13-6 4. Yüksel H, Kanık ET. Alerjik Hastalıklarda Deri Prick Testlerinin Kullanımı. Türkiye Klinikleri İmmünoloji Allerji Özel Dergisi 2012;5: 8-12 5. Yücel AA, Sönmez C. Besin Allerjisi Tanısında Kullanılan Eski ve Yeni Testler. Türkiye Klinikleri İmmünoloji Allerji Özel Dergisi 2013; 6: 20-6 6. Yılmaz Ö, Yüksel H. Besin Provokasyon Testleri. Türkiye Klinikleri İmmünoloji Allerji Özel Dergisi 2012; 5: 36-40 7. Kartal Ö, Şener O. Alerjik Hastalıkların Tanısında İntradermal Testler. Türkiye Klinikleri İmmünoloji Allerji Özel Dergisi 2012; 5: 13-6 8. http://www.turkdermatoloji.org.tr/

8 Dermatolojide Klinik Metrik Ölçümler ve Sınıflama Kriterleri İntradermal Test 1-5 Deri prick testi nin negatif olduğu, ancak alerjik yakınma ve klinik bulguların devam ettiği durumlarda yapılır. Genellikle atopik dermatit, solunum yolu, arı veya ilaç allerjisi durumlarında kullanılır. İntradermal test (İDT) arı allerjileri dışında ilk olarak kullanılmaz. Alerjenler ön kol iç yüz veya üst kol lateral bölümü yaklaşık 4 cm aralıklarla uygulanır. Allerjen insülin enjektörüyle 0.01-0.02 ml dozunda, 45 derecelik açıyla, 1-3 mm lik bir papül oluşturacak biçimde, deri içine verilir. Antijenle birlikte, negatif kontrol olarak steril serum fizyolojik, pozitif kontrol olarak ise histamin uygulanır. Test yapıldıktan 20 dakika sonra aşağıdaki tabloya göre değerlendirilir. İDT, sistemik bir anafilaktik reaksiyona uygun girişimlerde bulunulabilecek donanımı olan ortamlarda, hekim tarafından ya da hekim gözetiminde uygulanmalıdır. Sonuç Negatif Bulgu Reaksiyon yok ya da kontrolden küçük 1 Pozitif (+) Eritem > 21 mm ya da ödem 3-4 mm 2 Pozitif (++) Eritem ve ödem (4-8 mm), psödopod yok 3 Pozitif (+++) Eritem ve ödem (> 8mm), psödopod yok 4 Pozitif (++++) Eritem, ödem ve psödopod gelişimi Allerjene pozitif İDT, hastada var olan yakınmaların her zaman bu alerjene bağlı olduğunu göstermeyebilir. Bazen deri testinden 1-2 saat sonra başlayıp, 6-12 saatte en yüksek değerine ulaşan ve 24-48 saat içinde gerileyen geç reaksiyonlar olabilir. Geç reaksiyonlar özellikle solunum yolu ve ilaç allerjenlerinde kıymetli olabilir. İDT öncesi Antihistaminlerin en az 3-7 gün, trisiklik antidepresanların ve fenotiyazin türevlerinin en az 7 gün önce kesilmiş olması gereklidir. Sistemik kortikosteroid ya da immünsüpresif ajanlar da sonucu (özellikle geç reaksiyonları) etkileyebilir. Gelişebilecek bir sistemik anafilaktik reaksiyon olasılığını arttırması ve/veya sistemik reaksiyon tedavisinde kullanılan ajanlara yanıtı azaltması nedeniyle, ACE inhibitörü, MAO inhibitörü ve beta blokör kullanımının da bırakılmış olmasına dikkat edilmelidir.