Enteral Beslenme Komplikasyonları ve Hemşirelik Bakım Uygulamaları

DERLEME / Review Enteral Beslenme Komplikasyonları ve Hemşirelik Bakım Uygulamaları Enteral Feeding Complications and Nursing Care Intervention Zehra GÖK METİN1, Leyla ÖZDEMİR2 ÖZ ABSTRACT Enteral beslenme günümüzde yaygın olarak kullanılan uygulamalardan biridir. Enteral beslenme sağladığı pek çok yararın yanı sıra ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu derlemede, enteral beslenme uygulaması, enteral beslenme komplikasyonları ve hemşirelik bakım uygulamaları hakkında hemşirelerin bilgilendirilmesi amaçlanmıştır. Enteral feeding is one of the commonly used methods currently. As well as enteral feeding provides many benefits, may cause severe complications. This review aimed to inform the nurses' enteral feeding, enteral feeding-related complications and nursing care interventions in enteral feeding. Anahtar Kelimeler: Enteral beslenme, komplikasyon, hasta, hemşirelik bakımı Keywords: Enteral feeding, complication, patient, nursing care GİRİŞ İnsanlar, günlük yaşamlarını devam ettirmek ve sağlıklarını korumak için yeterli ve dengeli beslenmeye gereksinim duymaktadırlar (1). Vücudun büyümesi, doku ve organların fonksiyonlarını gerçekleştirmeleri ve yenilenmeleri için gerekli olan tüm besin ögelerinin yeterli miktarda karşılanması ve vücutta uygun şekilde kullanılması yeterli ve dengeli beslenme şeklinde tanımlanmaktadır (2). Ye t e r l i b e s l e n m e n i n s a ğ l a n a m a m a s ı durumlarında malnütrisyon gelişebilmektedir. Literatürde beslenme gereksiniminin karşılanması için öncelikle oral yolun kullanılması gerektiği bildirilmektedir (3). Beslenmenin oral yolla karşılanamadığı durumlarda ise tıbbi beslenmeye gereksinim duyulmaktadır. Tıbbi yolla beslenme uygulamalarından biri olan enteral beslenme, operatif teknikler kullanarak mide ve ince bağırsaklar üzerinden hastaların sürekli, aralıklı ya da bolus şeklinde beslenmesi işlemidir (4, 5). Gastrointestinal sistem fonksiyonlarının normal ya da normale yakın olduğu durumlarda; besinler oral, nazoenterik, gastrostomi veya jejunostomi yollarından hastalara bir tüp yoluyla verilmektedir (4, 6). Enteral beslenme uygulamasının başlıca amaçları, beden kitle indeksinin korunması, immün sistemin desteklenmesi ve metabolik komplikasyonların önlenmesidir (7, 8). Enteral beslenme, oral alımın 5-7 günden daha uzun süre bozulması veya bozulma olasılığı olması, malnütrisyon gelişmesi, bilincin kapalı olması, yutma güçlüğünün bulunması, kısmi intestinal yetmezlik, gastrointestinal cerrahi sonrası, pankreatit ve anoreksiya nevroza gibi durumlarda kullanılmaktadır. Ayrıca travma ve yanık durumlarında da uygulanmaktadır (4, 9, 10, 11, 12). Enteral beslenme indikasyonu olan hastaların beslenme yolunun seçiminde; hastaların klinik durumu, geçirdiği ameliyatlar, mide-bağırsak motilitesi ve fonksiyonu, enteral yolla beslenme süresi, gastrointestinal sistem anatomisi ve aspirasyon riski gibi durumlar dikkate alınmaktadır. Hastalar klinik açıdan 1. Arş. Gör. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Sorumlu Yazar İletişim Adresi: zehragok85@hotmail.com 2. Doç. Dr. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Gönderim Tarihi: 04.12.2013 - Kabul Tarihi: 05.02.2016 28

Enteral Beslenme Komplikasyonları ve Hemşirelik Bakım Uygulamaları değerlendirildikten sonra, oral ya da tüp yoluyla (gastrik, duodenal, jejunal) beslenmektedir (13, 14). Enteral beslenme; hastaların doğal beslenme yolunun kullanılması, besinlerin daha doğru şekilde verilmesi, daha ucuz ve güvenli olması, bağırsağın yapı ve işlevlerini sürdürmesi nedenleriyle sıklıkla tercih edilmektedir (15). Ayrıca, enteral beslenmenin intestinal permeabiliteyi arttırma, bağırsak villüs atrofisini önleme, lokal ve sistemik immün yanıtı sağlama gibi yararları bulunmaktadır (16). Sayılan yararlarının yanı sıra, enteral yolla beslenen hastalarda gastrointestinal, mekanik ve metabolik komplikasyonlar gelişebilmektedir (17). Literatürde enteral beslenme ve komplikasyonları hakkında çok sayıda araştırma bulunmaktadır (5, 17, 18, 19). Ancak, enteral beslenme uygulamaları ve komplikasyonlarına yönelik hemşirelerin bilgi düzeylerinin yeterli olmadığı bildirilmektedir (37). Bu derleme makalede, enteral beslenme komplikasyonları ve hemşirelik bakım uygulamaları hakkında hemşirelerin bilgilendirilmesi amaçlanmıştır. Makalenin, enteral yolla beslenen hastalarda gelişen komplikasyonlara yönelik bakım uygulamalarının belirlenmesinde, gerekli önlemlerin alınmasında ve komplikasyon sıklığının azaltılmasında hemşirelere katkı sağlayacağı düşünülmüştür. kullanılması ve besinlerin uygun hızda gönderilmesi ile diyare önlenebilmektedir (23, 24). Ayrıca, diyarenin sıklığının ve miktarının kayıt edilmesi, dehidratasyon ve elektrolit dengesizliklerinin önlenmesi açısından son derece önemlidir. Enteral yolla beslenen hastaların %30-51'inde görülen diğer sorun, gastrik rezidüel volümün fazla olmasıdır (8). Gastrik rezidüel volüm, besin intoleransının belirlenmesinde kullanılan temel ölçüttür (18). Hastanın beslenme tüpünden enjektör yardımıyla mide içeriğinin aspire edilmesi ile bu volüm belirlenir (25). Hastaların gastrik rezüdüel volümlerinin yüksek olması, enteral beslenmenin engellenmesine neden olmaktadır. Ayrıca, gastrik rezüdü fazlalığı, aspirasyon riskini arttırmaktadır (16, 26). Literatürde gastrik rezüdüel volüm ölçümünün 50-500 ml arasında değiştiği bildirilmektedir (8, 17, 27, 28, 29). Hastanın kan glukozunun izlenmesi, bilinç düzeyinin yakın takip edilmesi, gastrik motiliteyi etkileyen ilaçların iyi bilinmesi ve dikkatli kullanılması, elektrolit dengesizliklerinin izlenmesi, boşaltım problemlerinin tanılanması ve uygun girişimlerle çözümlenmesi gerekmektedir. Ayrıca, aralıklı enteral beslenen hastalarda her beslenme öğününden önce, sürekli beslenen hastalarda 6-8 saat aralıklarla gastrik rezüdü volüm kontrolü yapılmalıdır (18). Enteral yolla beslenen hastaların yaklaşık %20'sinde bulantı-kusma görülebilmektedir. Bulantı-kusmanın temel nedeni, mide boşalma süresinin uzamasıdır (17). Ayrıca, besinlerin bolus infüzyonla uygulanması, hastanın pozisyonu, besin intoleransı ve obstrüksiyon gibi durumlar bulantı-kusmaya neden olmaktadır (19). Hastalarda bulantı-kusmayı işaret eden en önemli bulgular, abdominal dolgunluk ve rahatsızlık hissidir. Bulantı-kusmanın önlenmesi için; beslenme öncesinde hastalara yarı-oturur pozisyon verilmesi, asepsi kurallarına dikkat edilmesi, beslenme solüsyonun soğuk olmaması, oda ısısında olması ve hastanın uygun hızda beslenmesi gerekmektedir. Gastrointestinal sistemde obstrüksiyon gelişmesi durumunda, enteral beslenmeye ara verilmesi ve hastaların gastrik rezüdüel volümlerinin ölçülmesi gerekmektedir. Uygun olması durumunda antiemetik ilaçlar uygulanabilmektedir (17, 30, 31). Enteral yolla beslenen hastalarda gelişen diğer bir komplikasyon, konstipasyondur. Uzun süren Enteral Beslenme Komplikasyonları ve Hemşirelik Bakım Uygulamaları Gastrointestinal Komplikasyonlar Literatürde enteral yolla beslenen hastaların %10-63'ünde gastrointestinal komplikasyonların görüldüğü belirlenmiştir (20, 21). Bu komplikasyonlar arasında en sık, diyare, gastrik rezidüel volümün fazla olması, bulantı-kusma, konstipasyon ve abdominal distansiyon sorunları görülmektedir. Diyare, enteral yolla beslenen hastalarda %2-63 arasında görülmektedir (17). Enteral beslenme solüsyonlarının kontamine olması, bakteri üremesi, yüksek ozmolariteli solüsyonların kullanımı, yağ intoleransı ve tedavide kullanılan sorbitol içeren ilaçlar ve antibiyotiklere bağlı hastalarda diyare gelişebilmektedir (19-22). Hijyen kurallarına uyulması, besinlerin uygun ısıda saklanması, açıldıktan sonra kalan ürünlerin buz dolabında saklanması ve 24 saat içerisinde tüketilmesi, ozmolaritesi düşük beslenme solüsyonlarının 29

hareketsizlik, barsak motilitesinin azalması, yoğun kalorili solüsyonların kullanılması, su alımında azalma, lif ve laktoz içeriği az olan solüsyonlarla beslenme gibi durumlar konstipasyon gelişmesine neden olmaktadır (17). Hastaların konstipasyon sorununun giderilmesinde; yeterli hidrasyon sağlanması, mobilizasyonun arttırılması, lifli ürünlerin kullanılması, gereksinim halinde laksatif ve lavman uygulanması, opioidler başta olmak üzere konstipasyonu tetikleyen ilaçların kontrol edilerek uygun olması halinde değiştirilmesi ve hipokalsemi ve hipomagnezemi gibi elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi yararlı olmaktadır (17, 30). Enteral yolla beslenen hastalarda gelişen abdominal distansiyon, verilen beslenme solüsyonunun osmolaritesi, içerdiği yağ miktarı, hastanın kullandığı ilaçlar (opioidler, vb.), gastrik atoni gibi nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Ayrıca beslenme solüsyonun sıcak ya da soğuk olması da distansiyon gelişmesinde etkilidir. Distansiyonun önlenmesinde besinlerin uygun hızda verilmesi oldukça önemlidir (32). Ayrıca, hemşirelerin, enteral yolla beslenen hastaların karın çevresini umblikus hizasından başlayarak bir mezura yardımıyla ölçmeleri distansiyonda azalma ya da artma olduğunun belirlenmesini sağlamaktadır (33). ajitasyondur. Aspirasyonun önlenmesi için; hastanın yatak başının 30-45 yükseltilmesi, gastrik rezüdüel volümün ölçülmesi, yüksek miktarda besin verilmemesi ve hastanın yakın takip edilmesi gereklidir (17, 23, 28, 33, 35). Ayrıca, endotrakeal tüp basıncının sık aralarla izlenmesi, hastaya uygun olan beslenme tüpünün seçilmesi ve beslenme tüpünün yerinin radyografik yöntemle belirlenmesi önerilmektedir (33, 36). Beslenme tüpünde tıkanıklık olması, enteral yolla beslenen hastalarda gelişen diğer bir mekanik komplikasyondur. Hastalara geniş hacimdeki beslenme solüsyonlarının verilmesi, ilaçların beslenme tüpünden uygulanması, ilaç uygulamalarından sonra gerekli olan yıkama işleminin yapılmamasına bağlı tüpte ilaç kalması, lümeni dar olan beslenme tüplerinin kullanımı gibi durumlar beslenme tüplerinde tıkanıklığa yol açmaktadır. Hastalara uygulanan ilaçların suda çözdürülmesi, her 4-6 saatte bir beslenme tüpünün 40-60 ml su ile yıkanması tüp tıkanmasını önleyen en önemli uygulamalardır. Tıkanma durumunda ise ılık su ile yıkama yetersiz ise sodyum bikarbonatlı pankreatik enzim solüsyonu kullanılması, ilaçların sıvı formlarının tercih edilmesi, şiş, tel gibi sert ve sivri uçlu materyallerin kullanılmaması gerektiği belirtilmektedir (28, 29, 33). Mekanik Komplikasyonlar Enteral yolla beslenme sırasında %2-10 oranında gelişen mekanik komplikasyonlar, pulmoner aspirasyon, beslenme tüpünün yerinden çıkması, tıkanması veya trakeaya yerleştirilmesi, perforasyon ve intestinal tıkanıklık gibi sorunlardır (5, 17, 23, 28, 29, 33, 34). Mekanik komplikasyonlar arasında en önemli komplikasyon, hayatı tehdit edici nitelikteki pulmoner aspirasyondur. Literatürde sıklığı %14 arasında değişmektedir. Gastrik içeriğin aspirasyonu, bilinci açık hastaların %45'inde uyku sırasında görülürken, bu oran bilinci kapalı hastalarda %75'e ulaşmaktadır. Hastanın başının eleve edilmesi, bilinç ve sedasyon düzeyi, beslenme tüpünün yerleştirildiği bölge, gastrik rezidüel volüm miktarı, kusma, gastrik aspirasyon, opioid ilaç kullanımı, gastroözefajial sfinkter açıklığı ve gastroözefajial reflü hastalığı aspirasyon riskini oluşturan nedenler arasındadır (28, 35). Pulmoner aspirasyonun belirtileri, dispne, taşikardi, siyanoz, weezing ve Metabolik Komplikasyonlar Enteral beslenme sırasında gelişen metabolik komplikasyonlar arasında; refeeding sendromu, dehidratasyon, hiperglisemi, sodyum, potasyum ve fosfat dengesizlikleri yer almaktadır Refeeding sendromu, uzun süre devam eden açlık veya beslenememe sonrasında tekrar beslenme başlandığında gelişen ciddi elektrolit ve metabolik bozukluktur. Hastaların fosfor, potasyum, magnezyum düzeylerinde azalma, glikoz metabolizmasında bozulma, vitamin eksikliği meydana gelmekte ve hastanın sıvı g e r e k s i n i m i a r t m a k t a d ı r. B e s l e n m e y e başladıktan sonra, hastalara verilecek kalori miktarı, %10-15 oranında artırılmalı ve elektrolit düzeyleri yakın izlenmelidir (17, 20, 33). Enteral yolla beslenen hastalarda dehidratasyon diyare ve sıvı alım yetersizliğine bağlı gelişmektedir. Dehidratasyonun önlenmesinde, diyareye neden olan durumların araştırılması, kısıtlayıcı bir sebep yoksa hastanın sıvı alımının arttırılması, aldığı-çıkardığı izleminin yapılması, 30

Enteral Beslenme Komplikasyonları ve Hemşirelik Bakım Uygulamaları günlük kilo takibinin ve elektrolit değerlerinin izlenmesi gerekmektedir. Metabolik komplikasyonlardan bir diğeri olan hipergliseminin nedeni, hastalara fazla miktarda besin verilmesi ve yetersiz insülin uygulanmasıdır. Hipergliseminin kontrol altına alınması için hastaların enerji alımının izlenmesi, insülin dozlarının yeniden düzenlenmesi, kan şekeri takiplerinin yapılması ve hastaya uygun beslenme solüsyonunun verilmesi önemlidir (1, 5, 17). larının erken dönemde tanınması, hemşirelik bakımının güncel literatüre uygun olarak verilmesi ve kanıta dayalı araştırma sonuçlarının uygulamaya aktarılması ile enteral beslenme komplikasyonlarının azalabileceği, hastaların kurumda yatış sürelerinin kısalabileceği ve etkin maliyetin sağlanabileceği öngörülmektedir. Kaynaklar 1.Avcı G. (2001) Hemşirelerin Enteral Beslenmeye İlişkin Gereksinimleri. Yüksek Lisans. Hacettepe Üniversitesi, Ankara. 2.Demirezen E. ve Coşansu G. (2005) Adölesan Çağı Öğrencilerde Beslenme Alışkanlıklarının Değerlendirilmesi. Sted.; cilt 14(8): 174-178. 3.Sobotka L. (2013) Gündoğdu H, editörler. Klinik N ü t r i s y o n u n Te m e l l e r i. 4. B a s k ı. A n k a r a : http://www.kepan.org.tr/e-kitap/son/#/380. 4.Bankhead R., Boullata J., Brantley S., and et al. (2009) Enteral Nutrition Practice Recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition; 33:22-167. 5.Ciğeroğlu Boz D. (2010) Evde Tüple Enteral Beslenen Hastaların Yaşadıkları Sorunlar ve Sorunlara Yönelik Yapılan Girişimlerin Belirlenmesi. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Yüksek Lisans Tezi. Ankara 6.American Society for Parenteral and Enteral N u t r i t i o n h t t p s : / / www.nutritioncare.org/wcontent.aspx?id=266. Erişim Tarihi: 2014. 7.McClave SA., Martindale RG., Vanek VW., and et al. (2009) ASPEN. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: 8.Mentec H., Dupont H., Bocchetti M., and et al. (2001) Upper Digestive Intolerance During Enteral Nutrition in Critically Ill Patients: Frequency, Risk Factors, and Complications, Critical Care Medicine, Vol 29(10): 19551961. 9.Persenius MW., Larsson BW., and Hall-Lord ML. (2005) Enteral nutrition in intensive care Nurses' perceptions and bedside observations, 22; 82-94. 10.Topeli A. (2001) Yoğun Bakım Ünitesinde Beslenme. Yoğun Bakım Dergisi, 1(1);11-20. 11.Stroud M., Duncan H., and Nightingale J. (2003) Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut; 52(Suppl VII):1-12. 12.Kabaçam G. ve Özden A. (2009) Enteral Tüple Beslenme. Güncel Gastroenteroloji. 13(4): 201-210. 13.Gençer A. (2001) Majör Abdominal Kanser Cerrahisi Uygulanan Hastalarda Total Parenteral Nutrisyon ve Enteral İmmunonutrisyonun Karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi. İstanbul: Gülhane Askeri Tıp Akademisi. Ankara 14.Akıncı S. (2011) Enteral Nutrisyon Uygulama Yöntemleri. Klinik Gelişim; 24: 20-25. 15.ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrision: Guidliness for the use of parenteral and enteral nutrision in adult and pediatric patients (2002), Journal of Parenteral Enteral Nutr 26. 16.Deane A., Chapman MJ., Fraser RJ., and et al. (2007) Mechanisms underlying feed intolerance in thecritically ill: Implications for treatment. World Journal of Sodyum dengesizlikleri ise aşırı hidrasyon ya da yetersiz sıvı alımına bağlı gelişmektedir. Hastada hiponatremi gelişmişse, beslenme solüsyonunun değiştirilmesi, sıvı kısıtlaması, aldığı-çıkardığı izlemi ve elektrolit değerlerinin yakın takibi gereklidir. Hipernatremide ise hastanın serbest şekilde sıvı alımı arttırılmalıdır. Potasyum dengesizlikleri; refeeding sendromu, diyare, potasyumun fazla alınması veya renal fonksiyonlardaki yetersizlik nedeniyle oluşmaktadır. Hastada hiperkalemi olması durumunda, potasyumdan kısıtlı diyet uygulaması yapılır ve beslenme solüsyonu değiştirilir. Hipokalemi varlığında, potasyum alımı arttırılır, diyare nedenleri incelenir ve serum potasyum değerleri yakından takip edilir. Fosfat dengesizlikleri, refeeding sendromu ve böbrek fonksiyonlarındaki yetersizlikten kaynaklanmaktadır. Hipofosfatemi durumunda, fosfat alımının arttırılması, hiperfosfatemide ise beslenme solüsyonunun değiştirilmesi gerekmektedir (1, 5, 17, 20, 33). Sonuç Hastalar, enteral yolla beslendiği sürece gastrointestinal sistemle ilgili diyare, konstipasyon, bulantı ve kusma; beslenme tüpüyle ilgili olarak tüp tıkanması, tüpün yerinden çıkması, solunumla ilgili pulmoner aspirasyon ve metabolik açıdan hiperglisemi, dehidratasyon ve elektrolit değişiklikleri gibi komplikasyonlarla karşı karşıya kalabilir. Distansiyon, tüp tıkanması, tüpün yerinden çıkması, dehidratasyon ve pulmoner aspirasyon gibi komplikasyonların çoğu; uygun hemşirelik bakımı verilmediğinde gelişmektedir. Enteral yolla beslenen hastaların yeterli ve dengeli şekilde beslenmesi, malnütrisyonun önlenmesi veya tedavi edilmesi, enteral beslenme tedavilerinin etkin şekilde yürütülmesi ile sağlanabilir. Enteral beslenme komplikasyon- 31

Gastroenterology 7; 13(29): 3909-3917. 17.Bodoky G., and Kent-Smith L. (2009) Complications of enteral nutrition. ESPEN, the European Journal of Clinical Nutrition and Metabolism 4: 209-211. 18.Bowman A., Greiner JE., Doerschug KC., and et al. (2005) Implementation of an Evidence-Based Feeding Protocol and Aspiration Risk Reduction Algorithm, Critical Care Nursing Quarterly, Vol. 28(4): 324 333. 19.Utku T. (2011) Enteral ve Parenteral Nutrisyonun Takibi. Klinik Gelişim. 24: 26-33. 20.Büyükçoban S. (2008) Enteral Beslenme Uygulanan Yoğun Bakim Hastalarında İki Farklı Gastrik Rezidüel Volüm İzlem Protokolünün Karşılaştırılması. DEÜ Tıp Fak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, İzmir. 21.McClave SA., and Snider HL. (2002) Clinical Use of Gastric Residual Volume as a Monitor for Patient on Enteral Tube Feding, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 26(6 Suppl):43-48. 22.Forchielli M., and Bines J. (2008) Approach to Nutritional Support; Journal of Enteral Nutrition. 68(6):765-775. 23.Kofralı G. (2008) Yoğun bakımda diyare-konstipasyon. Türk yoğun bakım dergisi, (6): 2: 51-55. 24.Seres D., Parsons P., Lipman T., and Finlay G. (2013) Editörler. Nutrition support in critically patients: Enteral Nutrition. Up To Date Subscription and License Agreement. 25.Hanko SM. (2008) The Effect Of Body Position, Angle Of Head Of Bed Elevation, Tube Size, Gender, And Age On Gastric Residual Volumes. Faculty of Graduate School of Saint Louis University, Degree of Doctor of Philosophy. 26.Heyland DK., Schroter-Noppe D., Drover JW., and et al. (2003) Nutrition Support İn The Critical Care Setting: Current Practice in Canadian ICU's-Opportunities for Improvoment? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition; 27(1): 74-83. 27.McClave SA., Lukan JK., Stefater JA., and et al. (2005) Poor Validity of Residual Volumes as a Marker for Risk of Aspiration in Critically Ill Patients, Critical Care Medicine, Vol. 33(2): 324-330. 28.Keithley JK., and Swanson B. (2004) Enteral nutrition: An Update on Practice Recommendations, Medsurg Nursing, 13(2): 131-134. 29.Metheny NA., Stewart J., Nuetzel G., and et al. (2005) Effect of Feding-Tube Properties on Residual Volume Measurements in Tube-Fed Patients, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 29(3):192-197. 30.Demirel U., ve Bahçecioğlu İ. (2010) Enteral ve Parenteral Beslenmeye Klinik Yaklaşım. Güncel gastroenteroloji;14(3): 149-154. 31.Altınören B., Mutlu M., Çelik Ş. ve Göğüş N. (2006) Yoğun Bakımda Enteral Nutrisyonun Yararları ve Komplikasyonları; 81(1): 164-170. 32.Potter PA., and Perry AG. (1999) Basic Nursing A Critical Thinking Approach, Fourth Edition, Mosby. 33.Özbayır T. (1995) Yoğun Bakımda Tüple Beslenen Hastalarda, Kullanılan Yöntemin Diyare Oluşturma Sıklığına Etkisinin İncelenmesi. Ege Üniversitesi. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Programı Doktora Tezi, İzmir. 34.Delegge M. (2011) Nütrisyon ve Gastrointestinal Hastalık. Topgül K, Malazgirt Z. (Çev.) İstanbul. Nobel Tıp Kitapevleri 35.Serna E., and McCarthy M. (2006) Heads Up To Prevent Aspiration During Enteral Feeding, Nursing, Volume 36(1): 1-2. 36.Sanko JS. (2004) Aspiration Assessment and Prevention in Critically Ill Enterally Fed Patients Evidence-Based Recommendations for Practice, Gastroenterology Nursing, Vol. 27(6): 279-285. 37.Özbaş N. (2014) Hemşirelerin Tüple Enteral Beslenme Konusunda Bilgi Düzeylerinin Belirlenmesi. Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Hemşirelik Anabilim Dalı. Yüksek Lisans Tezi, Ankara. 32