Tekrarlayan Gebelik Kay plar nda Antifosfolipid Antikorlar Pozitifliği

Tekrarlayan Gebelik Kay plar nda Antifosfolipid Antikorlar Pozitifliği Hasan KAYA*, M. Celal APAYDIN*, A. R za ODABAŞ**, Şuca SADİOĞLU*, Güngör AKÇAY* * Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi, Hematoloji Bilim Dal ** Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, ERZURUM ÖZET Amaç: Antifosfolipid sendromu (AFS) spontan fetus kayıp nedenleri arasında önemli bir yer tutmaktadır. Bu çalışmada birden fazla düşük yapmış kadınlarda antikardiyolipin antikor (AKA) IgG ve IgM izotipleri ile lupus antikoagulanı (LA) pozitiflik oranı araştırıldı. Yöntem: Çalışmaya birden fazla düşük yapmış 62 kişiden oluşan hasta grubu ile daha önce hiç düşük yapmamış fertil dönemde sağlıklı 21 kişiden oluşan kontrol grubu alındı. Hasta grubunun yaş ortalaması 28.9±4.6 yıl, kontrol grubunun yaş ortalaması 27.1±4.8 yıl idi. AKA IgG ve AKA IgM izotipleri ELISA yöntemi, LA ı aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve seyreltilmiş Russell viper venom zamanı (srvvz) testleri ile değerlendirildi. Bulgular: AKA 20 (%32.3) hastada pozitif bulundu. Hastaların 11 inde (%17.7) IgG izotipi, 8 inde (%12.9) IgM izotipi ve 1 inde (%1.6) ise hem IgG hem de IgM izotipi pozitif idi. Kontrol grubundaki kişilerin hepsinde AKA IgG ve IgM izotipi negatif bulundu. LA hasta ve kontrol grubundaki kişilerin hepsinde negatif idi. Yorum: Bu çalışmada birden fazla düşük yapmış hastalarda AFA ların tespitinde AKA ları LA nına göre daha duyarlı bulundu ve bu hastalarda AKA ların araştırılması gerektiği sonucuna varıldı. Anahtar Kelimeler: Fetal kayıp, antifosfolipid antikorlar SUMMARY Antiphospholipid Antibodies Positivity in the Recurrent Fetal Loss Objective: Antiphospholipid syndrome occupies an important place among the reasons of spontaneous fetal loss. In the present study we aimed to investigate anticardiolipin antibodies (ACA) IgG, and IgM and lupus anticoagulants (LA) in women who have had more than one abortion. Method: The study included two groups; the patient group consists of 62 patients who have had more than one abortion and 21 healthy fertile women as control group. The mean age in the patient group was 28.9±4.6 years and this was 27.1±4.8 years in control group. ACA IgG and ACA IgM isotypes were detected by ELISA method and LA was detected by the tests of activated partial thromboplastin time and diluted Russell s venom time. Results: ACA was positive in 20 (32.3%) patients. ACA IgG isotype was positive in 11 (17.7%) patients, ACA IgM isotype in 8 (12.9%) patients and both ACA IgG and ACA IgM isotypes were positive in 1 (1.6%) patient. ACA IgG and ACA IgM isotypes were negative in control group. LA was found negative in patient and control groups. 132

Conclusion: In this study it was found out that ACA s have more sensitivity compared LA in determination of AFA in the patients who have had more than one abortion and it was concluded that ACA need to be investigated. Key Words: Fetal loss, antiphospholipid antibodies GİRİŞ Antifosfolipid sendromu (AFS), orta-yüksek düzeylerde antifosfolipid antikor (AFA) yap m ve spesifik klinik özellikler gösteren bir otoimmün hastal kt r. AFS tan s için Harris ve arkadaşlar n n tan mlad ğ tan kriterleri kabul edilmektedir. AFS tan s için hastalarda en az bir klinik (venöz tromboz, arteryel tromboz, tekrarlayan fetus kayb, trombositopeni), bir serolojik (orta veya yüksek derecede antikardiyolipin IgG veya IgM yüksekliği, lupus antikoagulan pozitifliği) kriterin bulunmas ve 8-12. hafta sonra ayn serolojik testin tekrar ikinci kez pozitif olmas gerekir (1-3). En s k görülen klinik belirtiler, trombotik olaylar, trombositopeni ve gebelik kayb d r. AFS u beraberinde herhangi bir hastal k bulunmaks z n primer veya sistemik lupus eritamatozus ve diğer otoimmün hastal k eşliğinde sekonder olarak ortaya ç kmaktad r (3). Antifosfolipid antikorlar (AFA) çeşitli fosfolipid ve protein komplekslerini tan yan heterojen bir otoantikor grubudur. Klinikte s k kullan lan AFA lar lupus antikoagülan (LA) ve antikardiolipin antikorlar (AKA) d r. Son y llarda AFS da, bu antikorlardan başka antikorlar da tan mlanmas na rağmen, bu antikorlar henüz tarama testleri aras nda yer almamaktad r (3,4). AFA testlerinin yayg nlaşmas ile gebelik kay plar - n n önemli bir k sm ndan bu antikorlar n sorumlu olduğu ortaya koyulmuştur. AFA lar genellikle 2. ve 3. trimesterdeki gebelik kay plar ndan sorumlu tutulmakla beraber, bu antikorlara bağl gebelik kay plar gebeliğin her döneminde görülebilir (5). Bu çal şmada birden fazla düşük nedeni ile hastaneye başvuran hastalarda AFA pozitiflik oran n n tespiti amaçland. HASTALAR ve YÖNTEM Gebelik kayb na neden olabilecek diğer nedenleri en aza indirgeyebilmek için gebelik esnas nda konvülzyon, infeksiyon ve ilaç al m hikayesi olan, fizik muayenede diskoid rash, serozit, hipertansiyon, Raynound fenomeni, mukoza ülseri, malar rash ve psikoz bulgular tespit edilen hastalar çal şma kapsam na al nmad. Çal şmaya birden fazla düşük nedeni ile hastaneye başvuran toplam 62 kişiden oluşan hasta grubu ve düşük ve tromboz hikayesi olmayan, sağl kl 21 kişiden oluşan kontrol grubu al nd. AKA lar için kan biyokimya tüplerine al nd ve 15 dakika santrifüj (3000 g) edilerek serumu ayr ld. Hemolizili ve lipemik görünümlü serumlar çal şmadan ç kar ld. Elde edilen serum, antikoagülan içermeyen cam tüplere topland ve çal şma yap lana kadar -30 O C de sakland. Lupus antikoagülan için kan, antikoagülan/kan oran 1/9 olacak şekilde sitrat içeren plastik tüplere al nd. Al nan kan 15 dakika santrifüj (3000 g) edilerek trombositten fakir plazma elde edildi. Trombositten fakir plazma, ayr ca 0.22 mm lik filtreden geçirildi ve -30 O C de sakland ve en geç 15 gün içerisinde çal ş ld (3,6). AKA lar n IgG ve IgM izotipleri daha önce tarif edilen bir metoda göre enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) yöntemiyle tayin edildi (2,6,7). Standartlara göre kalibrasyonu yap lan sonuçlar internasyonal ünite (IgG AKA için GPL, IgM için MPL) olarak gösterildi. Kitlerde (Biotech, USA) önerilen (IgG izotipi için 13 GPL unit den yüksek, IgM izotipi için 13 MPL unit den yüksek) değerler pozitif kabul edildi. Daha düşük titredeki değerler klinik olarak anlams z kabul edildi. Lupus antikoagülan varl ğ daha önceden bildirilen kriterlere göre yap ld. Bu kriterlerde en az 2 test kullan lmas gerektiği bildirilmektedir. LA y saptamak için aktive parsiyel tromboplastin zaman (aptt) (Stago, France) ve seyreltilmiş Russell s viper venom zaman (srvvz) (Stago, France) testleri yap ld. Herhangi bir hatay önlemek için her iki test de iki defa çal ş ld. Lupus antikoagülan varl ğ testlerle ilgili aşağ daki bildirilen uygulamalar n n müspet olmas durumunda kabul edildi. Buna göre öncelikle her iki testen en az birinin normalden uzun olmas, hasta plazmas na 1/2 oran nda normal bir plazma eklenmesi ile normalden uzun olan testin düzelmemesi ve hasta plazmas na trombosit lizat eklenmesi halinde normalden uzun olan testin normale dönmesi gerekir (6,8,9). Çal şmada karş laşt rma için Student t-testi kullan ld (10). 133

Kaya H, Apaydın MC, Odabaş AR, Sadioğlu Ş, Akçal G BULGULAR Çal şmaya al nan 62 hastan n ortalama yaş 28.9±4.6 (19-38) y l, kontrol grubunu oluşturan 21 kişinin ortalama yaş 27.1±4.8 (17-38) y l idi. Bu iki grup aras nda yaş bak m ndan istatistiksel fark yoktu (t=1.55, p>0.05). Hastalar n düşük say s en çok 5 en az 2 idi. Bu düşüklerin 45 i birinci trimesterde, 2 si ikinci trimesterde, 15 i her iki trimesterde olmuştu. Kontrol grubundaki kişilerin 12 si bir doğum, 8 i iki doğum ve 1 i üç doğum yapm şt. AKA 20 (%32.3) hastada pozitif bulundu. Hastalar n 11 inde (%17.7) IgG izotipi, 8 inde (%12.9) IgM izotipi ve 1 inde (%1.6) ise hem IgG hem de IgM izotipi pozitif idi. IgG izotipi pozitif olan hastalar n 7 si (%63.6) iki düşük, 3 ü (%27.3) üç düşük ve 1 i (%9.1) dört düşük; IgM izotipi pozitif hastalar n 5 i (%62.5) iki düşük, 3 ü (%37.5) üç düşük; IgG ve IgM izotipi birlikte pozitif olan 1 hasta ise iki düşük yapm şt. AKA negatif olan 42 hastan n 28 i (%66.6) iki düşük, 11 i (%26.2) üç düşük, 2 si (%4.8) 4 düşük ve 1 i (%2.4) 5 düşük yapm şt (Tablo 1). Kontrol grubundaki kişilerin hepsinde AKA IgG ve IgM izotipi negatif bulundu. LA hasta ve kontrol grubundaki kişilerin hepsinde negatif idi. TARTIŞMA Çok say da yap lan araşt rmalar neticesinde AFA lar n düşüklerin önemli bir k sm n n nedeni olduğu gösterilmiştir. AFA pozitif hastalar n yak ndan takip ve tedavisi ile tekrarlayan düşükler büyük bir oranda azalm şt r (11,12). Bu sendromun temelini teşkil eden AFA lar, primer AFS u ve SLE d ş nda ayn zamanda vaskülitler, infeksiyonlar, maligniteler ve ilaçlara bağl olarak da ortaya ç kmaktad r. Bu antikorlar n SLE ve primer AFS d ş nda diğer hastal klarda pozitifliğinin klinik önemi halen tart şmal d r (2). AFA ile fetal kay p aras ndaki ilişkinin mekanizmas kesin olarak bilinmemektedir. AFA lar n olaylar başlatan bir aktivatör mü yoksa endotel/trombosit zedelenmesine toksik bir cevap m veya koruyucu bir cevap m olduğu aç k değildir. AFS da maternal spiral arterlerde vaskülopati ve plasental infarktüs tespit edilmiştir. Muhtemel neden olarak plasental prostasiklin azl ğ suçlanm şt r (13). Yap lan çal şmalar ile bazal prostasiklin seviyesinin normal olduğu, ancak prostasiklinin trombin stimülasyonuna cevab n n azald ğ gösterilmiştir (14,15). Daha yeni olarak, fetal kay plardan plasenta villuslar nda anneksin V (plasenta antikoagülan protein I) miktar n n azalmas n n sorumlu olabileceği bildirilmiştir. Bu hastalarda, ayr - ca, normal gebeliğin idamesi için gerekli olan plasental IL-3 seviyesinde, plasental C4b-bağlay c protein miktar nda, serbest protein S düzeyinde azalma ve uteroplasental arterlerde lokal olarak kompleman aktivasyonu tespit edilmiştir (3,16). Son zamanlarda, ELISA testinde antikardiyolipinin, kardiyolipine bağlanmas nda kofaktör olarak bulunan ß 2 Glikoprotein 1 (ß 2 G1) in baz AFS olgular nda seviyesinin artm ş olduğu gösterilmiş, ancak ß 2 G1 in klinik önemi hakk nda kesin bir yarg ya var lamam şt r (17,18). İkinci ve üçüncü trimesterdeki fetal kay plar AFS için daha özgün olarak kabul edilmektedir (3,11,19). İlk trimesterdeki çoğu düşüklerin nedeni anatomik, endokrinolojik veya genetik nedenlerden kaynaklan r. Bu trimesterde AFA pozitifliği, antikor titreleri düşük ve genellikle tan sal değeri yoktur. Ancak, ilk trimesterde gebelik kayb iki veya daha fazla ise AFA lar n tan sal değerinin olduğu kabul edilmektedir (20). Bu çal şmada birinci trimesterde olan hastalar n hepsi de birden fazla düşük yapm şt. Tablo 1. Hasta grubunda antikardiyolipin antikor (AKA) ve lupus antikoagülan (LA) sonuçlar n n düşük say s na göre dağ l mlar (hasta say s ve % olarak). Düşük sayısı Toplam 2 3 4 5 AKA negatif 28 (66.6) 11 (26.2) 2 (4.8) 1 (2.4) 42 (100) AKA IgG izotipi pozitif 7 (63.7) 3 (27.3) 1 (9.0) - (0.0) 11 (100) AKA IgM izotipi pozitif 5 (62.5) 3 (37.5) - (0.0) - (0.0) 8 (100) AKA IgG + IgM izotipi pozitif 1 (100) - (0.0) - (0.0) - (0.0) 1 (100) Toplam 41 (66.1) 17 (27.4) 3 (4.8) 1 (1.7) 62 (100) LA negatif 41 (66.1) 17 (27.4) 3 (4.8) 1 (1.7) 62 (100) LA pozitif - (0.0) - (0.0) 1 (0.0) - (0.0) 0 (0.0) 134

Normal popülasyonda AKA ve LA s kl ğ farkl l k göstermektedir. Baz serilerde AKA pozitifliği %5 den daha fazla, LA pozitifliği ise yaklaş k %3.6 oran nda bildirilmiştir (21,22). Altta yatan bir hastal k olmaks z n ikinci ve üçüncü trimesterde fetal kayb olan kad nlarda AKA pozitifliği %3-50, LA pozitifliği %3-48 oran nda bildirilmiştir. Bu çal şmada AKA IgG izotip pozitifliği %17.7 bulundu. Çal şmalardaki bu farkl l klar n nedeni seçilen hasta gruplar n n ve laboratuvar metodlar n n değişik olmas ndan kaynaklanabilir (23,24). AKA ve LA n n farkl antikor gruplar n temsil ettiği, ortak pozitiflik oran n n %40-60 oran nda olduğu bilinmektedir (8,12). Bu nedenle AFS dan şüphenilen vakalarda mutlaka her iki antikor grubuna yönelik testlerin yap lmas gerekmektedir. Baz çal şmalarda olduğu gibi, bu çal şmada da hastalar n hiçbirinde LA pozitifliği bulunamad (7). Gebelik kay plar nda AFA lar n hangisinin daha duyarl olduğu tart şmal d r. Bu olgular için AKA IgG izotipinin AKA IgM izotipi ve LA ya göre daha spesifik olduğu kabul edilmektedir (25). Tekrarlayan gebelik kayb olan 147 kişilik hasta grubunda yap lan bir çal şmada AKA IgG %16 ve AKA IgM %5 oran nda rapor edilmiştir (26). Diğer bir çok çal şmada rapor edildiği gibi, bu çal şmada da AKA IgG izotip pozitifliği oran en yüksek idi. AFA lar n taranmas nda seçici davran lmas önerilmektedir. İkinci veya üçüncü trimester kay plar n normal popülasyonda oldukça nadir olmas ndan dolay, bu hastalarda AFA lar n mutlaka aran lmas gerektiği kabul edilmektedir (3). Birinci trimesterdeki gebelik kay plar nda AFA lar n araşt r lmas yeterli kabul görmemesine rağmen, baz merkezler gebelik kayb iki veya daha fazla ise AFA lar n aranmas n önermektedir (20). Bu çal şma ilk trimesterde iki veya daha fazla gebelik kayb olan 45 hastan n 13 ünde (%28.8) AKA lar pozitifti. Bu, ilk trimesterde birden fazla gebelik kayb olan hastalarda AFA aranmas önerisini destekler bir sonuçtur. AKA veya LA pozitif hastalar n takibinde genel kan, daha önceden gebelik kayb hikayesi yoksa tedavi verilmemesi yönündedir (3). Baz yazarlar yüksek titrede AFA pozitifliği olan hastalarda gebelik riskini daha yüksek kabul etmektedirler. Bu nedenle, baz hekimler AFA seviyesini yüksek titrede tespit ettikleri hastalara düşük doz aspirin vermektedirler, ancak bu yaklaş m klinik çal şmalar ile test edilmemiştir (3). Ayr ca, tedavi verilmeyen, yüksek titrede AFA yüksek olan birçok hastan n gebeliklerinde bir sorun ç kmad ğ görülmüştür (12). Fetal kayb olan AFA lar pozitif olan hastalara s.c heparin, düşük doz aspirin, aspirin ile birlikte heparin, yüksek doz prednizilon ile birlikte düşük doz aspirin, azotiopirinle birlikte düşük doz prednizilon ve plazmaferez ile birlikte düşük doz steroid den oluşan değişik terapötik rejimler uygulanmaktad r (19,27). Primer AFS li hastalar nda gebelik kayb insidans - n n %34-76 olduğu bildirilmektedir (23,24). Bu tedavilerle hastalardan %60-80 dolaylar nda canl doğum elde edilmiştir (12). Bu tedavilere rağmen, fetus kayb olan gebelerde yüksek doz intravenöz immünglobulin kullan m n n faydal olduğuna dair çal şmalar mevcuttur (3,12,19). Bu çal şmada iki veya daha fazla düşük yapm ş hastalarda AFA lar n tespitinde AKA lar LA ya göre daha duyarl bulundu. AKA lar n pozitiflik oran n n yüksek tespit edilmesinden dolay, birden fazla gebelik kayb olan kad nlarda bu antikorlar n rutin olarak araşt r lmas gerektiği düşünüldü. KAYNAKLAR 1. Hughes GR. Thrombosis, abortion, cerebral disease and the lupus and the lupus anticoagulant. BMJ 1983; 287:1088-1089. 2. Harris EN. Screening for anticardiolipin antibody and lupus anticoagulant. Rheumatol Rev 1993; 2: 181-189. 3. Petri M. Pathogenesis and treatment of the antiphospholipid antibody syndrome. Med Clin of North Am 1997; 81: 151-177. 4. Roubey RAS. Autoantibodies to phospholipid-binding plasma proteins: a new view of lupus anticoagulants and other antiphospholipid antibodies. Blood 1994; 84: 2854-2867. 5. Bowles C. Vasculopathy associated with the antiphospholipid antibody syndrome. Rheumatic Dis Clin of North Am 1990; 16: 471-490. 6. Exner T, Triplett DA, Tabemer D, Machin SJ. Guidelines for testing and revised criteria for lupus anticoagulants. SSC Subcommittee for Standartization of Lupus Anticoagulants. Thromb Haemost 1991; 65: 320-322. 7. Callaghan ASO, Ordi-Ros J, Ferran FM, et al. IgA anticardiolipin antibodies-relation with other antiphospholipid antibodies and clinical significance. Thromb Haemost 1998; 79: 282-285. 8. Atamer T. Antifosfolipid sendromunun tan s nda laboratuvar. XXVI. Ulusal Hematoloji Kongresi, 31 Ekim-3 Kas m 1998, Hematoloji 1998, Ankara. Mart Matbaac l k Hizmetleri A.Ş. 1998; 243-245. 9. Thiagarajan P, Pengo V, Shapiro SS. The use of dilute Russell viper venom time for the diagnosis of lupus anticoagulants. Blood 1986; 4869-874. 135

Kaya H, Apaydın MC, Odabaş AR, Sadioğlu Ş, Akçal G 10. Hayran M, Özdemir O. Bilgisayar İstatistik ve T p. Ankara, Hekimler Yay n Birliği. 1996. 11. Triplett DA. Protean clinical presentation of antiphospholipid-protein antibodies (APA) Thromb Haemost 1995; 74: 329-337. 12. Scott JR. Erken gebelik kayb. In: Erez S (ed). Obstetrik ve Jinekoloji. Yedinci bask. İstanbul, Yüce Yay m A.Ş. 1997: 175-185. 13. Carreras LO, Defreyn G, Machin SJ, et al. Arterial thrombosis, intrauterine death and lupus anticoagulant: detection of immunglobulin interfering with prostacyclin formation. Lancet 1981; 1: 244-246. 14. Petraiuolo W, Bovil EG, Hoa J. The lupus anticoagulant stimulates the release of prostacyclin from human endothelial cells. Thromb Res 1988; 50: 847-855. 15. Hasselaar P, Derksen RHWM, Oosting JD, et al. Synergistic effect of low doses of tumor necrosis factor and sera from patients with systemic lupus erythematosus on the expression of procoagulant activity by cultured endothelial cells. Thromb Haemost 1989; 62: 654-660. 16. Rand JH, Wu XX, Andree HAM, et al. Pregnancy loss in the antiphospholipid-antibody syndrome- a possible thrombogenic mechanism. N Engl J Med 1997; 337: 154-160. 17. İnanç M, Radway-Bright EL, Isenberg DA. Beta2 Glycoprotein 1 and anti-beta2- glycoprotein 1 antibodies: where are we now? Br J Rheumatol 1997; 36: 1247-1257. 18. Tincani A, Spatola L, Prati E, Allegri F, Ferremi P, Cottaneo R, et al. The anti-beta2-glycoprotein 1 activity in human anti-phospholipid syndrome sern is due to monoreactive low-affinity autoantibodies directed to epitopes located on native beta2-glycoprotein 1 and preserved during species evolution. J Immunol 1996; 157: 5732-5738. 19. Balasch J, Carmano F, Lopez-Soto A, et al. Low-dose aspirin for prevention of pregnancy losses in women with primary antiphospholipd syndrome. Human Reproduct 1993; 12: 2234-2239. 20. Oshiro BT, Silver RM, Scott JR, et al. Antiphospholipid antibodies and fetal death. Obstet Gynecol 1996; 87: 489-493. 21. Triplett DA, Harris EN. Antiphospholipid antibodies and reproduction. Am J Reprod Immunol 1989; 2: 123-131. 22. Out HJ, Bruinse HW, Derksen RHWM. Antiphospholipid antibodies and pregnancy loss. Hum Repord 1991; 6: 889-897. 23. Asherson RA, Khamastha MA, Ordi-Ros J, Derksen RHWM, Machin SJ, Barquinero J, Out HJ, Harris EN. The primary antiphospholipid syndrome: major clinical and serological features. Medicine 1989; 6: 366-374. 24. Mackworth-Young CG, Loizou S, Walport MJ. Primary antiphospholipid syndrome: features of patients with raised anticardiolipin antibodies and no other disorder. Ann Rheum Dis 1989; 48: 362-367. 25. Hunt JE, McNeil HP, Morgan GJ, Crameri RM, Kirilis SA. A phospholipid-beta2-glycoprotein I complex is an antigen for anticardiolipin antibodies occurring in autoimmune disease but not with infection. Lupus 1992; 1: 75-81. 26. Branch DW, Silver R, Pierangeli, et al. Antiphospholipid antibodies other than lupus anticoagulant and anticardiolipin antibodies in women with recurrent pregnancy loss, fertile controls, and antiphospholipid syndrome. Obstet Gynecol 1997; 89: 549-555. 27. Silveira LH, Hubble CL, Jara LJ, et al. Prevention of anticardiolipin antibody-related pregnancy losses with prednisone and aspirin. Am J Med 1992; 93: 403-411. YAZIŞMA ARDESİ: Dr. Hasan KAYA Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi Yakutiye Araşt rma Hastanesi Hematoloji Bilim Dal ERZURUM 136