TÜBERKÜLOZ Şeref Özkara BAŞLIKLAR 1. TB kontrol (verem savaşı) programı 2. TB tanısı 3. TB bildirimi, temaslı muayenesi, koruyucu tedavi 4. TB tedavisi 5. TB tedavisinin takibi, sonlandırılması 6. İlaç direnci gelişimi ve tedavisi 7. Kayıt, raporlama ve analiz 8. Kaynaklar 1. TÜBERKÜLOZ KONTROL (VEREM SAVAŞI) PROGRAMI Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen doğrudan gözetimli tedavi stratejisi (DGTS) (1, 2) i. Hükümetin kararlılık göstermesi ii. Mikroskopik tanı, pasif vaka bulma iii. Kısa süreli tedavi, doğrudan gözetimli tedavi (DGT) iv. İlaç ikmalinin düzenli ve sürekli olması v. Kayıt, raporlama ve kohort analiz Ekonomik ve sosyal koşulları iyi ve çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD-TB) sorunu olan ülkeler için TB kontrol programı: DGTS-Artı dır (3). (Türkiye nin bu grup içinde ele alınması gereklidir. Fakat DGTS bütün unsurları ile ülke çapında uygulanmamaktadır.) i. Hükümetin kararlılık göstermesi ii. Tanının mikroskopik yöntemle konulması, pasif vaka bulma Kültür ve ilaç duyarlılık testi Risk gruplarında aktif vaka bulma iii. Kısa süreli tedavi, doğrudan gözetimli tedavi ÇİD-TB olgularında minör ilaçlarla tedavi, doğrudan gözetimli tedavi Tedavi kararlarında ilaç direnç testlerinin kullanılması TB hastalığı gelişmesi riski olan kişilere koruyucu İNH tedavisi iv. İlaç ikmalinin düzenli ve sürekli olması v. Kayıt, raporlama ve kohort analiz NEDEN TÜBERKÜLOZ KONTROL PROGRAMI? Tüberküloz, hava yolu ile bulaşan bir hastalıktır. Basil kaynağı hasta kişilerdir. Hastalığın toplumda bulaşmasının ve yayılmasının önlenmesi için ülke çapında ortak bir mücadele programı uygulamak gerekir. Bu nedenle, hastalara erken tanı konulması, doğru tanı konulması, doğru tedavi başlanması, tedavinin düzenli verilmesi, tedavinin kür sağlanarak tamamlanması çok önemlidir. Bu bir hükümet politikası olmak zorundadır (1). Hastalanma riski yüksek kişilere koruyucu tedavi verilmesi ve BCG aşısı uygulaması önemlidir (2). Kurumlarda bulaşmanın önlenmesi de ulusal programın bir unsurudur (3). Böyle bir programın olması ve işlemesi için, politik kararlılık yanında merkezde ve periferde sorumlulukları belirlenmiş bir yapılanma olması, tanı ve tedavi için birinci basamakta bir sistemin olması gereklidir (1). Bu çerçevede uygulanan bir program ile tek tek bireylerin sağlığı korunduğu gibi, toplum sağlığı açısından, hasta sayılarının düşmesi, toplumda bulaşmanın azalması ve giderek infeksiyondan ve hastalıktan daha fazla arınmış bir topluma doğru yol almamız mümkün olacaktır. Kayıt, bildirim ve kohort analiz ile durumu ve yapılanları görmek, değerlendirmek ve bunları yeni planlamaları yaparken kullanmak mümkün olacaktır.
Ulusal bir kontrol programının uygulanmasında her bir sağlık çalışanı, üstüne düşen görevi yapmalıdır. Göğüs hastalıkları uzmanlarının da görevi, tanı, tedavi, takip, koruyucu tedavi, bildirim, kayıt, raporlama ve kohort analiz açısından ülke standartlarının en iyi şekilde uygulanmasını sağlamaktır. Bu uygulama sırasında ortaya çıkacak sorunları ve yeni önerileri, ülkenin uygulamakta olduğu programın geliştirilmesi ve yenilenmesinde kullanmalıyız. Günümüzde, DGTS nin, HIV ve TB konusu ile dirençli olgulara yönelik DGTS-Artı politikasını da kapsayacak şekilde genişletilmesi ve hasta merkezli bir yaklaşımın esas alınması düşünülmektedir (4). 2. TÜBERKÜLOZ TANISI Semptomlar: öksürük, balgam, hemoptizi, göğüs-sırt-yan ağrısı, nefes darlığı akciğerlere ait semptomlardır. Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı (çocuklarda kilo alamama), ateş, gece terlemesi sistemik semptomlardır. Larinks tüberkülozunda ses kısıklığı, diğer organ tüberkülozlarında da ilgili organa ait semptomlar olabilir. Semptomlar yavaş gelişir, sinsidir. En önemli semptom, taramalarda da kriter olarak alınan 2-3 haftadan uzun süren öksürüktür. Fizik Bulgular: nabız, solunum sayısı, kaşeksi hastalığın şiddeti konusunda bilgi verir. Akciğer tüberkülozunda genellikle akciğerde bulgu yoktur ya da azdır. Ek hastalık varlığı, diğer sistemlerin durumu ve tedaviyi etkileyebilecek diğer bulgular fizik muayene ile anlaşılabilir. Seyrek olarak raller, plevra sıvısı ya da konsolidasyon varsa, bulguları olabilir. Radyolojik Bulgular: Primer tüberkülozda, genellikle orta ve alt zonlardaki infiltrasyon ve o taraf hilusunda lenf bezi büyümesi olabilir. Lenf bezi basısı ile atelektazi; konsolidasyon, plevra sıvısı olabilir. Erişkin tipi tüberküloz tipik olarak üst lopların apikal ve posterioru ile alt lopların superior segmentini tutar. Yan akciğer filmi, lezyonların segment yerleşimini daha iyi gösterir. İnfiltrasyon, kavite ve fibrozis olabilir. AIDS, diyabet, böbrek yetmezliği ve diğer bağışıklığın baskılandığı hastalarda, bazan bayanlarda tüberkülozun radyolojik bulguları atipik olabilir. Alt loplarda, üst lop anterior segmentte tutulum olabilir. Plevra sıvısı, milier tutulum, kitle lezyonları, lenf bezi büyümeleri olabilir. Tüberkülozda çok değişik radyolojik bulgular da görülebilir. Radyolojik olarak (bilgisayarlı tomografi bulguları da dahil) tüberküloz tanısı yanıltıcı olabilir. Tüberkülin cilt testi (TCT): saflaştırılmış protein türevi (PPD) ile uygulanır. Test yapılan kişinin tüberküloz basili ile infekte olduğunu gösterir. BCG aşısı da, TCT ölçümünü etkiler. Bu nedenle TCT, tanıda sadece yardımcı olabilir (1,5). Bakteriyolojik Bulgular: Hastanın klinik ve radyolojik bulguları ile tüberküloz hastalığından şüphelenilebilir. Fakat kesin tanı için bakteriyolojik olarak tüberküloz basilinin gösterilmesi gerekir. Sabah yataktan kalkınca alınan ve üç gün tekrarlanan balgam en değerli tanı materyalidir. Balgam çıkaramazsa, uyarılmış balgam, açlık mide suyu ya da bronkoskopik lavaj alınabilir. Tüberküloz için yapılan mikroskopik incelemeye ek olarak kültür ve ilaç duyarlılık testi (İDT) ni de rutin olarak yapmakta yarar vardır. Kültür, tanıda altın standarttır. İlaç direnci oranlarının yüksek olduğu ülkemizde, İDT nin yapılması önemlidir. Başlangıçta İDT yapılmamış hastalar, eğer tedavinin üçüncü ayında ya da daha sonra yayma pozitif ise, kültür ve duyarlılık testine gönderilmelidir. Nüks, tedavi başarısızlığından dönen, tedaviyi terkten dönen ve kronik hastalara da İDT yapılmalıdır. Ülkemizde balgam yaymaları negatif bulunan hastaların, göğüs hastalıkları ayırıcı tanısı yapabilen merkezlere sevki önerilmektedir. Diğer Tanı Testleri: Moleküler biyolojik ve serolojik tetkikler son yıllarda önemli gelişmeler göstermiştir. Polimeraz zincir reaksiyonu ve diğer moleküler testlerin kullanımı konusunda, laboratuvarların güvenilirliği sorun oluşturabilmektedir. Ayrıca yalancı pozitifliklerin olması bu tetkiklerin rutin kullanımının sakıncalar doğuracağını düşündürmektedir. Halen tanıda kabul görmüş bir serolojik test yoktur. Kesin tanı/ şüpheli tanı: Bakteriyolojik olarak doğrulanan tanılar kesin tanıdır. Klinik ve radyolojik bulguları uyumlu bir hastada ancak tüberküloz şüphesi olduğu söylenebilir.
Tanıda hastanın olgu tanımı: Tanı konulan her TB hastası, üç özelliği ile adlandırılır. Akciğerakciğer dışı, yayma pozitif-negatif ve eski tedavi almış-almamış oluşu ile. Sonuçta, hastanın özellikleri tanımlanmış olmaktadır: örneğin, yayma pozitif, yeni olgu, akciğer TB (2). Akciğer parankimini tutan hastalığına akciğer tüberkülozu (AC-TB) denilirken, akciğer parankimi dışındaki diğer organlarda (plevrada, mediasten lenf bezleri tutulumu da dahil) görülen tüberküloza akciğer dışı tüberküloz (AD-TB) denilmektedir. Akciğer ve akciğer dışı tüberküloz birlikte ise, tutulan organları tek tek belirtmekte yarar vardır. Yayma pozitifliği için ya iki kez yayma pozitif olmalı ya bir kez yayma pozitif ve klinik/radyolojik olarak TB ile uyumlu olmalı ya da bir kez yayma pozitif ve kültürü de pozitif olmalıdır. Yayma pozitif olmayan hastalar, yayma negatif kabul edilir. Eski tedaviye göre adlandırmada ise, yeni olgu: hiç tedavi almamış ya da bir aydan az tedavi almış hastadır. Bir aydan uzun süre tedavi almış hastaları, nüks, tedaviyi terkten dönen, tedavi başarısızlığından gelen ve kronik olgular olarak adlandırıyoruz. SORU: Çalıştığınız il/ilçede tüberküloz mikroskopisi yapılan ve her hastanızı rahatlıkla yollayabildiğiniz bir laboratuvar var mı? Balgamın (ya da başka örneğin) verildiği gün mikroskopi sonucunu alabiliyor musunuz? Tüberküloz kültürü ve ilaç duyarlılık testi yapan laboratuvarınız var mı? Her hastanın materyalini yollayabiliyor musunuz? Mikroskopi, kültür, ilaç duyarlılık testinin her biri için laboratuvarınız ne kadar güvenilirdir? Laboratuvar kalite kontrolü uygulaması yapıyor mu? 3. TÜBERKÜLOZ BİLDİRİMİ, TEMASLI MUAYENESİ, KORUYUCU TEDAVİ BİLDİRİM (Şekil 1) Tüberküloz hastalığı ya da ölümünün bildirimini hastalığı saptayan doktor yapar. Yasal yükümlülük doktorundur. Bildirimi, kendi ilindeki sağlık müdürlüğüne yapar. Bildirimde, hastanın adı, soyadı, iki adresi, iki telefon numarası, bildiren hekimin adı, adresi, kurumu, bildirim tarihi ve hastanın tanısı yazılı olarak bir hafta içinde iletilir. Tedavinin başlandığı tarih, hastaya tanının konulduğu tarih olarak alınır. Bildirimi alan sağlık müdürlüğü, başka ilin hastası ise o ilin sağlık müdürlüğüne, kendi ilinin hastası ise ilgili verem savaşı dispanserine aynı gün bildirimi ulaştırır. Verem savaşı dispanseri, hastanın adresini kontrol eder. Adres yanlış ise en kısa sürede hastaneden ya da bildirimi yapan doktordan doğru adresi ister. Hastanın adresi belirlenince aile bireyleri ve hastanın uzun süreli aynı ortamı paylaştığı kişiler temaslı muayenesine çağırılır. Ankara da uygulanan aktif bildirim sistemi, her bir hastanın bildirimini garanti altına almaktadır. Bu sistemde, sağlık müdürlüğünün (valiliğin) emri ile her hastanede bir bildirim görevlisi (istatistik memuru, tıbbi teknolog, vd) belirlenir. Bu kişi, hasta bildiriminden sorumludur; her gün hastanedeki servisleri dolaşıp yeni tüberküloz tedavisi başlananları, patoloji ve bakteriyoloji laboratuvarlarında yeni tanı konulanları ve eczaneden tüberküloz ilacı verilen hastaları kaydediyor. Aynı gün bu hastaları faks ile sağlık müdürlüğüne bildiriyor. Böylece, hem hiçbir hasta atlanmıyor, hem de tedavi başlandığı gün bildirim yapılmış oluyor. Ayrıca eczane ve laboratuvarlardan da hiçbir hasta atlanmamış oluyor. Diğer taraftan, hasta daha hastanede yatarken ailesine ücretsiz olarak dispanserde temaslı muayenesi yapıldığı için, hastanın dispansere güveni ve taburculukta dispansere başvuru isteği artıyor. Belirli aralıklarla dispanserden görevlendirilmiş hekimler, hastaneleri bu açıdan denetliyorlar.
Şekil 1. Tüberküloz hastasının bildirimi ve adresinin doğrulanması Hastanede Tedaviye başlamak (=Tanı) Sağlık Müdürlüğü ne Bildirim (aynı gün) Diğer ilin hastası O ilin Sağlık Md. Verem Savaşı İl Koordinatörü (kayıt) Doğru adresi almak (1 haftada) Verem Savaşı Dispanseri (kayıt) Adres araştırması Adres Yanlış Temaslı muayenesi Koruyucu tedaviler Saptanırsa hasta tedavisi TEMASLI MUAYENESİ / AKTİF TARAMA Temaslı muayenesi, tüberküloz hastasının basil bulaştırabileceği kişileri kapsar. Önce en yakınındakiler (aile bireyleri) taranır. Aynı odayı paylaştığı işyeri arkadaşları taranır. Eğer bu grupta/gruplarda enfeksiyon ve hastalık fazla ise aile diğer temaslıları saptanıp taranır. Çocuk hastalarda ya da TCT pozitif çocuklarda yapılan temaslı muayenesi ise kaynak olguyu bulmaya yöneliktir. Temaslı taramasında, önce öykü alınır. Fizik muayene yapılır. Akciğer filmi çekilir. TCT yapılır. Semptom, bulgu ya da akciğer filminde bir patoloji varsa, en az üç balgam mikroskopisi ve kültürü yapılır. Temaslıda tüberküloz hastalığı saptanırsa tedavi verilir. Koruyucu tedavi endikasyonu varsa, koruyucu tedavi verilir. Aktif olgu bulmada yüksek risk taşıyan gruplar, özellikle, hastaların temaslıları, cezavinde kalanlar, sağlık çalışanlarıdır. KORUYUCU TEDAVİ (Tablo 1) Tüberküloz hastalığı gelişme riski yüksek olan kişilere ve tüberküloz infeksiyonu olan kişilere koruyucu tedavi verilmelidir. Yapılan çalışmalar, koruyucu tedavinin %60-90 koruduğunu ve bu korumanın 19 yıla kadar sürdüğünü göstermiştir (6).
Tablo I. Türkiye de koruyucu tedavi verilecek gruplar (2) A. Tüberküloz hastası ile teması olmayanlar i. 15 yaşından küçük TCT pozitif çocuklar ii. TCT, son iki yılda negatif iken pozitifleşen ve en az 6 mm artan (BCG yapılmaksızın) kişiler (yani, TCT konversiyonu olanlar) iii. Akciğer filminde tüberküloz sekel lezyonu olan 35 yaş altındaki kişiler, (aktif TB olmadığı kültür ile kesinleştirilerek) iv. Tüberküloz riskini artıran bağışıklığı baskılanmış TCT pozitif kişiler. B. Tüberküloz hastası ile teması olanlar: i. 35 yaşından genç olan herkes ii. TCT konversiyonu olanlar (bakınız üstte Aii) iii. Akciğer filminde tüberküloz sekel lezyonu olanlar (aktif TB hastalığı olmadığının kültür ile kesinleştirilmesi koşuluyla) iv. TB riskini artıran bağışıklığı baskılanmış kişiler Koruyucu ilaç tedavisinde İNH, 300 mg (çocuklarda 10 mg/kg) günlük verilir. 6-9 ay verilir. İNH direnci varsa RİF 4 ay süreyle verilir. Tedavide olduğu gibi, hepatotoksisite riski için gerekenler yapılmalıdır. Bu tedavide de kişinin uyumunu sağlamak önemlidir. Olanak varsa doğrudan gözetimli koruyucu tedavi verilmesi önerilir. Tüberküloz hastalığına yakalanma riski yüksek bir kişi, koruyucu tedaviyi reddederse ya da koruyucu tedavi herhangi bir nedenle verilemezse, bu kişinin önce üçer aylık, sonra aralıkları açılarak 2-3 yıl kontrollerinin yapılması önerilir. SORU: TB hastalarınızın tümünün bildirimini yapıyor musunuz? Bildirimlerin tümünü tedaviye başladığınız gün yapıyor musunuz? Bildirimi yapılmayan hiçbir hasta olmaması için bir düzenlemeniz var mı? Sekel lezyonlara koruyucu tedavi veriyor musunuz? 4. TB TEDAVİSİ Tüberküloz tedavisinin amaçları: Tüberküloz kemoterapisinin üç hedefi vardır: TB hastasının dokularında çoğalan çok büyük sayıdaki basilleri hızla öldürmek; ilaca-dirençli mutant basillerin klinik önemi olacak sayılarda ortaya çıkmasını önlemek ve hastalık bölgelerini etkili bir şekilde sterilize etmek. Tüberküloz basillerini hızla azaltmak: Hastaların dokularını ve bazen de yaşamlarını kurtarır. Tedavinin süresini kısaltarak ve bulaştırıcılığı hızla önleyerek kişinin evine ve işine daha çabuk dönmesini sağlar. Edinsel ilaç direnci gelişimini önlemek: Yetersiz tedaviler, doğal olarak bulunan ilaca dirençli mutasyonların artmasına ve böylece tedavi başarısızlıklarının ve nükslerin oluşmasına neden olurlar. İlaç direncinin, hastaya olduğu kadar, basili bulaştırdığı kişilere de ciddi olumsuz etkileri vardır. Nüksleri önlemek için sterilizasyon: Dokuları sterilize ederek yada tüberkül basilinin sayısını ve canlılığını azaltarak kişinin basile karşı zafer kazanmasını sağlamak amaçtır. Böylece, ilaçlar kesildikten sonra hastalık yeniden ortaya çıkmaz, infeksiyonun yayılması önlenir ve topluma ek tıbbi bakım harcamaları gerekmez. Neden standart tedavi gerekir? Ülke çapında, ilaç direnci durumuna ve ülkenin koşullarına göre bir tedavi rejimi olmalıdır. Bu rejim, ülkenin bütün kurumlarında aynen uygulanmalıdır. Özelliği olan, sorunları olan hastalar, bu özel durumlarına uygun ele alınır. Fakat, esas olan daha tedaviye başlarken her hastada kür sağlanmasını hedeflemektir. Dünya Sağlık Örgütü (1), Union (7), Amerikan Toraks ve Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (8), İngiliz Toraks Derneği (9), Verem Savaşı Daire Başkanlığı (2) standart tedavilerini belirli aralıklarla yenilemektedirler.
Tedavi kararı verirken nelere dikkat etmeliyiz? Tanıyı kesinleştirmek: üç kez sabah balgamı almak. Tüberküloz konusunda deneyimli bir laboratuvarda balgam incelemelerinin yapılması. Kültür ve duyarlılık testi için balgam gönderilmesi. Hastanın, varsa önceki tüberküloz tanısı ve tedavisinin ayrıntısını öyküden ve kayıtlardan öğrenmek. Aile ya da çevresinde, basili almış olabileceği TB hastası var mıdır? Varsa, onun öykü ve kayıtlarından, ilaç direnci, tedavi yanıtı gibi konularda bilgi edinmek. Ek hastalıklarını öğrenmek Olgu tanımını yapmak: Eski olgu ise, nüks, tedaviyi terkten dönen, tedavi başarısızlığı, kronik olgu tanımlarından birisini belirlemek. Nüks ve terkten dönenlerde standart beş ilaçlı tedavi verilirken, tedavi başarısızlığı ve kronik olguların, dirençli tedavi merkezlerine sevki gereklidir. İlaç yan etkisi açısından risk taşıyıp taşımadığını belirlemek Tedavinin sürdürülmesi ve sonlandırılması için neler yapılması gereklidir? Doğrudan gözetimli tedavi nasıl uygulanacaktır? Bu konuları netleştirmek gereklidir. Tablo II. Türkiye de TB olgu tanımlarına göre tedavi şeması Yeni olgu OLGU TANIMI BAŞLANGIÇ DÖNEMİ (günlük)* 2 ay HRZE ya da HRZS İDAME DÖNEMİ (günlük) 4 ay HR Çocuk TB 2 ay HRZ # 4 ay HR Menenjit, milier, kemik-eklem TB 2 ay HRZE ya da HRZS 4-7 ay HR Tedaviyi terkten dönenler Nüks olgular Tedavi başarısızlığı olmuş olgular** Kronik olgular 2 ay HRZES 1 ay HRZE 5 ay HRE ÇİD-TB tedavisi yapan merkezlerde ikinci grup ilaçlarla tedavi edilir.*** [İzoniyazid: H, Rifampisin: R, Pirazinamid: Z, Morfozinamid: M, Etambutol: E, Streptomisin: S] *Yeni olgularda başlangıç döneminin sonunda balgam yaymasında ARB pozitif ise, başlangıç dönemi aynı ilaçlarla bir ay uzatılır. Üçüncü ay sonunda da ARB pozitif ise hastanın balgamı direnç testi için laboratuvara gönderilir; ilaçlar kesilmez, ilaçların sayısı azaltılmaz ve aynı ilaçlar gözetimli verilir (DGT). Hasta ÇİD-TB tedavisi yapan bir merkeze danışılır. Nüks ve tedaviyi terkten dönen olgular da üçüncü ayın sonunda balgam yaymasında ARB pozitif ise, aynı ilaçlara devam edilerek hasta uzmanlaşmış bir merkeze sevk edilir. **Tedavi başarısızlığı olan olguların tedavi kararını özel merkezler verecektir. Bu konuda ülkemizde DSÖ nden farklı bir yaklaşım uyguluyoruz. ***Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul SSK Süreyya Paşa Göğüs ve Kalp Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi, İstanbul Heybeliada Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi, İstanbul Yedikule GHH, İzmir GHH # Balgam yaymasında basil saptanan ya da kavitesi olan çocuk TB hastalarına da erişkin hastalar gibi, tedavinin başlangıç döneminde dört ilaç verilir. Görme bozukluğunu ifade edemeyecek yaşta çocuklara etambutol verilmemesi uygundur. ÖNEMLİ UYARI: Tedavisi başarısız olan ya da düzelme göstermeyen hiçbir hastaya ilaç eklemesi yapılmaz! Tedavisi sürdürülürken, uzman bir merkeze danışılır.
Bir günde alınacak ilaçların tamamı (bir engel yok ise) bir defada aç karına içilmelidir. Böylece hem bütün ilaçların içilmesi sağlanır, hem de unutma önlenir. Bu şekilde kullanılmaları, ilaçların etkilerini azaltmaz, tersine artırabilir. İlaçların günlük dozlarını bölmekten kaçınılmalıdır. Doğru tedavi rejimi hangisidir? Kür sağlayıcı tedavi rejimidir. İlaç direnci yüksek ülkelerde bunun için dört ilaçlı tedavi başlanması esastır. Kısa süreli tedavi rejimi seçilmelidir. Rifampisin içermeyen rejimlerde en az tedavi süresi 12 ay iken; pirazinamid/morfozinamid içermeyen rejimlerde en az tedavi süresi 9 aydır. Bu nedenle, tedavide İNH, RİF, PZA/MZA olması zorunludur. Dördüncü ilaç EMB ya da SM olabilir. Hastanın allerjisi, diğer hastalıkları ve diğer tıbbi sorunları dikkate alınmalıdır. SORU: Tedaviye başladığınız her hastada, kür sağlayıcı bir ilaç rejimi başladığınızdan emin misiniz? Her hastaya standart tedavi veriyor musunuz? 5. TB TEDAVİSİNİN TAKİBİ, SONLANDIRILMASI Tedavinin düzenli ve sürekli olmasında sorumluluk kime aittir? Hastaları suçlamak kolaycılıktır, sorunu da çözmez. Bizim için, hastanın tedavisini düzenli alması ve başarıyla tamamlaması bir görevdir. Çünkü, toplum sağlığı açısından, bu konu ile uğraşan profesyonel kişiler olarak bizden beklenen budur. Bu nedenle, sorumluluk sağlık çalışanlarının, başta da sağlık ekibinin yöneticisi olan hekimlerindir. Düzenli ve sürekli bir tedavi için ne yapılmalıdır? Hastanede ilaçlarını kullanmadığını anlatan hastalarımız vardır. Dispanserlerde tedavi gören hastalardan yeni olgularda %12, eski olgularda %24 hasta tedaviyi terk etmektedir (10). Dünyada da tedaviye başlanan hastaların ilaçlarını kendileri içmeleri durumunda %61 i tedaviyi tamamlamaktadır (11). Bu nedenle bütün hastalarda tedavinin tamamlanması için gereken her şey yapılmalıdır. Bütün hastalarda doğrudan gözetimli tedavi (DGT) esas alınmalıdır. Hastanede DGT mutlaka her hastaya, her doz tüberküloz ilacı için yapılmalıdır; yapılmaması, yanlış tıbbi uygulama yani malpraktis tir. Taburcu olan ya da ayaktan tedaviye başlanan hastalarda da verem savaşı dispanserleri, sağlık ocakları ve diğer kurumlarla işbirliği yaparak DGT yi her hastada uygulamalıdırlar. Bütün çabalara karşın DGT uygulanmayan hastalar olursa, haftalık ilaç vermek, ev ziyaretleri, aile bireylerinin tedaviye katılımını sağlamak gibi yöntemlerle düzenli tedavi sürdürülmelidir. Hastanede tanı alıp doğrudan dispansere sevkedilen, hastanede tanı alıp tedavi başlandıkatn sonra taburcu edilen bir TB hastasını aynı gün Sağlık Müdürlüğüne ve mümkünse ilgili dispansere yazılı olarak bildirmek gerekir. Hastanede bunu sağlayan bir bildirim görevlisi olması işleri kolaylaştıracaktır. Bildirim görevlisine hasta bilgilerini vermek yeterli olacaktır. Bu yapılmadığı durumlarda, hastaya reçete yazıp evine yollandığı durumlarda, tedavinin düzenli ve kesintisiz sürdürüleceği beklentisi gerçekçi değildir. Tedavi sürerken aylık kontrole gelen hastada yapılacaklar: Başlangıçtaki klinik bulgularının tek tek ne kadar düzeldiği, yeni semptomunun olup olmadığı, kilo alması, vb. sorgulanmalıdır. Yan etkilere ait semptomlar sorulur. Hasta muayene edilir. Hastanın tedavi başlangıcındaki sorunlarının kontrolü için ya da kontrole geldiğinde saptanan semptomlarının gerektirdiği testler yapılmalıdır. Hastanın akciğer filmi çekilirse, eski filmleri ile karşılaştırılır. Hastanın balgamı incelenmelidir. Mikroskopi sonuçları hemen alınır. Kültür sonuçları da sonraki kontrollerde alınır. İyi balgam alınması ve mümkünse hasta geldiğinde ilk balgamı, o akşam ve ertesi sabahın iki balgamı ile toplam üç balgamı incelemek çok değerlidir. Bütün bu bulgularla hastanın iyileşmesi, sorunları, tedavinin düzeni belirlenir. Hasta ile birlikte değerlendirme ve plan yapılır. Bu bilgilerin tümü kaydedilir.
Bakteriyolojik negatifleşme (konversiyon): Hastaların büşük çoğunluğu ikinci ayın sonunda bakteriyolojik olarak negatifleşir. Negatifleşme olmuşsa, ikinci ay sonunda idame tedaviye geçilir. Negatifleşmeyenlerin dört ilaçlı tedavisi sürdürülür. Üçüncü ayın sonunda, negatifleşme olmuşsa ve ilaç duyarlılık testi sonuçlarında ilaçlara duyarlı gelmişse, idame tedaviye geçilir. Eğer negatiflik sağlanamamışsa ya da ilaç direnci saptanırsa, hastanın durumu yeniden ele alınır; tedavisi kesilmeden gerekirse dirençli tedavi yapan bir merkeze danışılır. Yan etkiler Yan etkilerin bir kısmı tedaviyi kesmeye gerektirmeyen hafif yan etkilerdir. Bir kısmı da yaşamı tehdit edebilir ve tedaviyi kesmek gerekebilir: karaciğere ait yan etkiler, böbrek yetmezliği, aşırıduyarlılık reaksiyonları, trombositopeni, vb. Bu durumlarda gerekli bilimsel davranış gösterilmelidir. Bu açıdan, hastanın yakınmalarının nedeni araştırılmalı, gereken tetkikler ihmal edilmemelidir. Tedavinin sonlandırılması Tedavinin sonlandırılmasında kullanılan terimleri bilmemiz gereklidir: kür, tedavi tamamlama, tedavi başarısı, tedavi başarısızlığı, tedaviyi terk, nakil giden ve ölüm. Bunlar içinde kür kavramı önemlidir: tedavinin idame döneminde ve son ayında bakteriyolojik negatifliğin gösterilmesi olarak tanımlanır. Tedavisi başarısız ise, yani beşinci ay sonunda balgam negatifleşmemişse, bu hastanın dirençli tedavi yapan bir merkeze sevki gereklidir. SORU: Hastanede bütün hastalarınıza gözetimli tedavi veriyor musunuz? Taburcu olan her hastanızı ya da tedavi başlanan her hastanızı verem savaşı dispanserine sevk ediyor musunuz? Yoksa reçetelerini yazıp siz mi izliyorsunuz? Tedavi başlanan her hastanızı ve taburcu edilen her hastanızı yazılı olarak Sağlık Müdürlüğüne bildiriyor musunuz? Tedavisinin beşinci-altıncı ayında başarısızlık saptanan hastaları uzman merkeze gönderiyor musunuz? 6. İLAÇ DİRENCİ GELİŞİMİ VE TEDAVİSİ İlaç direnci gelişimi: Tüberküloz tedavisinde tek ilaçla tedavi, ilaçları düzensiz kullanma, tedaviye aralar verme nedeniyle ilaç direnci gelişebilir (12). Doğal suşlarda görülen ilaç direnci milyon basilde bir gibi son derece düşük olasılıkla görülürken, kötü tedavilerin sonucunda dirençli basiller seçilerek çoğalır. İlaç direnci olan hastalardan diğer hastalara bulaşma ile de yeni olgularda direnç gelişebilir. İlaç direncini düşündüren klinik özellikler şunlardır: Dirençli TB olan bir hasta ile temas öyküsü olması, önceden tedavi görmüş (nüks, terkten dönen, kronik, tedavisi başarısızlığından gelen) bir hasta ile temas öyküsü, eski tedavi öyküsü (nüks, tedaviyi terk), önceki tedavisinin (tedavilerinin) başarısız olması ve düzensiz tedavi almış olması. İzoniyazid ve rifampisine dirençli olgulara çok-ilaca dirençli TB (ÇİD-TB) denilmektedir. Bu grup hastada, standart tedaviler başarılı değildir (13,14). Bu nedenle, bir DGTS-artı programı çerçevesinde ikinci grup TB ilaçları ile yeni tedavi gereklidir (15). ÇİD-TB hastalarının tedavilerinin, bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde yapılması genel olarak kabul edilmektedir (1,2,8,16,17). ÇİD-TB, kronik TB ve tedavi başarısızlığından gelen hastaların ikinci grup ilaçlarla yapılan tedavisi, daha zor, yan etkileri daha fazla, daha uzun süreli (24 ay), birlikte rezeksiyon cerrahisi gerektiren, uzun hastane yatışları gereken ve daha pahalı tedavilerdir; Mayıs 2004 tarihli ilaç fiyatları: yeni olgu tedavisi (2HRZE/4HR) 102 milyon TL, nüks olgu tedavisi (2HRZES/1HRZE/5HRE) 275 milyon TL, 6 minör ilaç (6 ay amikasin ve 24 ay diğer 5 ilaç) tedavisi 14 milyar TL tutmaktadır. Hastane yatışları, tetkikler, cerrahi işlemler için diğer harcamaları da hesaba katarsak, işin ekonomik boyutu da ortaya çıkmaktadır. Kötü tedavinin ilaç direncine yol açarak yarattığı sorunlar, yukarıdakilere ek olarak, toplumda ilaç direncinin yayılmasına ve hastanın akciğerinde daha fazla hasar oluşmasına yol açmasıdır. 7. KAYIT, RAPORLAMA VE ANALİZ
TB tedavisinde olguların kayıtları standart terimlerle yapılır. Tedavi sonlandırmada da standart terimler kullanılır. Böylece kulllanılan bir terim, dünyanın bütün ülkelerinde ve ülkemizdeki bütün kurumlarda aynı anlamda kullanılmaktadır. Kayıtların düzenli olması, bunların il ve ülke çapında düzenli aralıklarla toplanması ve analiz edilmesi, yürütülen verem savaşı programının durumunu, gelişimini ve ihtiyaçlarını net olarak gösterebilir. Dünya Sağlık Örgütü, değişik ülkelerin hasta sayılarını, bunların tedavi sonuçlarını düzenli raporlar halinde yayımlayabilmektedir. Bunun gerçekleşmesi, kayıt ve analiz sistemine dayanmaktadır Kohort analiz nedir? Belirli bir zaman dilimi içinde tanı konulan bütün hastaların incelenmesidir. Örneğin, 2003 yılının ilk üç ayında tanı konulan hastalar. Bu hastaların 2004 yılının ilk üç ayının bitimindeki tedavi sonuçları. Üçer aylık ve yıllık kohort analizlerle TB hastaları, sayı ve özellikleri belirlenirken, aynı hastaların tedavi sonuçları da 12 ay sonraki analizlerle belirlenmektedir. Sonuç olarak, tüberküloz bakteriyolojik olarak tanı konulan ve kür sağlanarak iyileştirilen bir hastalıktır. Hastalığa bakteriyolojik tanı koymada, bildirimini yapmada, standart tedavi başlamada, tedaviyi gözetimli olarak sürdürüp tamamlamada ve kür sağlamada, kayıtlarını tutup, raporlamada ve sonuçları değerlendirmede ulusal bir verem savaşı programı bizim kılavuzumuz olmalıdır. KAYNAKLAR 1. WHO. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. Third Edition. World Health Organization, Geneva, 2003. WHO/CDS/TB/2003.313 (Türkçe bir özet için www.verem.org.tr ye bakınız). 2. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye de Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı. T.C. Sağlık Bakanlığı, Verem Savaşı Daire Başkanlığı, Ankara 2003. (Bu kitaba, www.verem.org.tr web adresinden de ulaşabilirsiniz). 3. Özkara Ş. Sağlık kurumlarında tüberküloz bulaşması ve alınması gereken önlemler. Toraks Dergisi 2002; 3:89-97. 4. World Health Organization. Stop TB, Communicable Diseases. An Expanded DOTS Framework for Effective Tuberculosis Control. World Health Organization. Geneva, 2002. WHO/CDS/TB/2002.297. 5. A Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161(4 Pt 2):S221-47. 6. Iseman MD. Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu. Çeviren: Ş. Özkara. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul. 2002. 7. Enarson DA, Rieder HL, Arnadottir T, Trebucq A. Management of tuberculosis, A guide for low income countries. 5th edition, 2000, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. 8. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603 62. 9. British Thoracic Society. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations 1998. Thorax 1998; 53:536-48. 10. Özkara Ş, Kılıçaslan Z, Öztürk F, et al. Bölge verileriyle Türkiye de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3:178-87. 11. Chaulk CP, Kazandjian VA. Directly observed therapy for treatment completion of pulmonary tuberculosis. JAMA 1998; 279:943-8. 12. Mitchison DA. How drug resistance emerges as a result of poor compliance during short course chemotherapy for tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 1998; 2:10-15.
13. Espinal MA, Kim SJ, Suarez PG, Kam KM, Khomenko AG, Migliori GB, Baez J, Kochi A, Dye C, Raviglione MC. Standard short-course chemotherapy for drug-resistant tuberculosis: treatment outcomes in 6 countries. JAMA. 2000; 283:2537-45. 14. Sevim T, Ataç G, Güngör G, et al. Treatment outcome of relapse and defaulter pulmonary tuberculosis patients. Int J Tuberc Lug Dis 2002; 6:320-5. 15. Farmer PE, Bayona J, Becerra M, et al. The dilemma of MDRTB in the global era. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2:869-76. 16. Tahaoglu K, Torun T, Sevim T, et al. The treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Turkey. N Engl J Med. 2001; 345:170-4. Chan ED, Laurel V, Strand MJ, et al. Treatment and outcome analysis of 205 patients with multidrugresistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169:1103-9.