Tüberküloz Tedavisinde Temel İlkeler

Transkript

1 Tüberküloz Tedavisinde Temel İlkeler Dr. Tülin Sevim Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi

2 Sunum Akışı Tüberküloz tedavisinin tarihçesi Tüberküloz tedavisinin biyolojik temelleri Tüberküloz tedavisinin dönemleri Olgu tanımlarına göre tedavi rejimleri Tedavinin izlenmesi Hastaneye yatırılması gereken hastalar Tedavide kortikosteroid kullanımı Tedavide temel kurallar ve hatalar

3 TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNİN TARİHÇESİ İkinci Yüzyıl İstirahat, Diyet Öksürüğün önlenmesi Onsekizinci Yüzyıl Kır havası Hafif egzersiz Flebotomi Diyet (süt ve un) Ondokuzuncu Yüzyıl Klimoterapi, Sanatoryum tedavisine geçiş İzolasyon Temiz hava, güneş, diyet Tedavi girişimleri Kollaps tedavisi ( ) Pnömotoraks Oleotoraks Plombaj Pnömoperituan Frenik sinir ezilmesi Torakoplasti Rezeksion Tedavisi

4 Kemoterapi Dönemi 1944 Streptomisin 1949 PAS 1952 İsoniyazid 1954 Pirazinamid 1956 Etambutol H+S+PAS (18-24 ay) Ayaktan tedavi araştırmaları ( ) Kısa süreli tedavi araştırmaları ( ) 1969 Rifampisin Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT)

5 TB İlaç Tedavisinin Tarihsel Gelişimi Rejim Streptomisin PAS Isoniazid 1954 Pirazinamid (PZA) Keşfedildi KC toksisitesi 1963 Rifampisin (RIF) keşfedildi 1970 BMRC Çalışmaları +RIF 1974 BMRC çalışmaları + RIF & PZA Kısa Süreli Kemoterapi 2 ay R+H+Z+E (S) + 4 ay R+H Yeni İlaçlar 1960 lara kadar standart rejim 1952 lerdeki rejim Hedef: 1-2 ay Tedavi Süresi: 6 ay Tedavi Süresi 9 ay Tedavi süresi ay

6

7 Özel Bakteri Populasyonları Teorisi (Mitchison DA 1985) Yüksek H (R,S,E) A Grubu Sürekli Çoğalan Z R Bakteri Çoğalma Hızı D Grubu B Grubu Asit Ortam C Grubu Aralıklı Çoğalan Düşük Dormant?

8 Basil Sayısı A Üç Topluluk Modeli Bakterisidal aktivite ve Sterilizan aktivite B A Grubu: Hızlı Çoğalan B Grubu: Yavaş Çoğalan C Grubu: Aralıklı Çoğalan Etkili İlaç: H>S>R>E Etkili İlaç: Z>R>H Etkili İlaç: R>H C Tedavi Ayları 6

9 Spontan Mutasyonlar Bir tüberküloz basil topluluğunda ilaç kullanımından bağımsız olarak her ilaca karşı dirençli mutant basiller bulunmaktadır Mutasyonlar kuşaktan kuşağa aktarılmaktadır İsoniazid 10-6 Rifampisin 10-8 Etambutol 10-6 Streptomisin 10-5 H+R 10-14

10 Düşüş Yükseliş Olayı

11 Tüberküloz İlaçlarının Etkileri Erken bakterisidal aktivite: Basil sayısını hızla azaltılması H E R S Z Direnç gelişimini önleyici etki: Kombine edildikleri ilaçlara karşı direnç gelişiminin önlenmesi. İlacın A grubu basilleri öldürebilme yeteneği ve etki alanının geniş olması rol oynar H R E S Z Sterilizan aktivite: B ve C grubu basillerin yok edilmesi R Z H S E

12 Tüberküloz Tedavisinin Amaçları Kür sağlamak TB a bağlı ölüm ve sekelleri önlemek Nüks gelişimini önlemek Toplumda enfeksiyonun yayılmasını önlemek İlaçlara karşı direnç gelişimini önlemek

13 Tüberküloz Tedavisinin Temel İlkeleri En etkili, en güvenli, en kısa süreli tedavi rejimi seçilmelidir Birden fazla ilaç kullanılmalıdır İlaçlar düzenli kullanılmalıdır İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır Düzenli bir tedavi ile % iyileşme sağlanır Tedaviye başlandıktan gün sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar

14 Tüberküloz İlaçları İLAÇ Günlük Doz (8mg/kg/gün) Erişkin Max. Doz (mg/gün) INH (H) 5 (4-6) tablet RIF (R) 10 (8-12) tablet PZA (Z) 25 (20-30) tablet MPZ (Z) tablet SM*(S) 15 (12-18) 1000 EMB (E) 15 (15-20) tablet *> 60 Yaş hastalarda 10mg/kg dozunda kullanılabilir İlaçlar mümkünse 1 seferde ve aç karnına içilmeli

15 Tüberküloz Tedavisinin Dönemleri Başlangıç Dönemi (İnisiyal Faz) İdame Dönemi

16 Başlangıç Dönemi Amaç: Basil sayısını hızla azaltmak, direnç gelişimini önlemek Yetersizliği: Tedavi başarısızlığı, ilaç direnci gelişimi Primer H direnci > %4 Başlangıç Döneminde 4 İlaç olmalı

17 İdame Dönemi Amaç: Tüm yarı dormant basilleri yok ederek sterilizasyonun sağlanması Yetersizliği: Nüks

18 Tedavi Rejimleri Tedavi Rejimlerinin seçimi olgu tanımlarına göre yapılmalıdır

19 Bakteriyoloji Hastalığın yeri Önceki tedavi öyküsü Yayma (+) yok Yeni Olgu Yayma (-) Akciğer Akciğer dışı TÜBERKÜLOZ HASTASI var Tedaviyi Terkten Dönen Nüks Nadiren Yayma (-) Tedavi Başarısızlığı Kronik

20 Yeni Olgu Daha önce TB tedavisi almamış ve 1 aydan kısa süreyle ilaç kullanmış olan hastalar, yayma (+) veya (-) İlaç direnci olasılığı düşüktür ÇİD-TB temaslıları hariç Tedavi Rjimi: 2HRZE (S) / 4HR Menenjit, Miliyer, kemik-eklem TB tedavi süresi daha uzun olabilir (9-12 ay)

21 Daha Önce Tedavi Gören Olgu Tüm TB hastalarının %13 ü İlaç direnci olasılığı daha yüksek Daha Önce Tedavi Gören Olgu Nüks (Relaps) Tedaviyi Terkten Dönen Olgu Tedavi Başarısızlığı Kronik Olgu Diğer

22

23

24 Daha Önce Tedavi Gören Olgu Tedavi Başarısızlığı Olgularının ve Kronik Olguların tedavisi uzmanlaşmış merkezlerde yapılmalıdır Tedaviyi Terkten Dönen Olgular ve Nüks Olgularında Yeniden Tedavi Rejimi Tedavi Rejimi: 2 HRZES / 1 HRZE / 5 HRE

25 Tedaviye Yanıtın İzlenmesi Bakteriyolojik takip Radyolojik takip Eritrosit sedimentasyon hızı ve kilo değişikliğinin (kilo değişikliğine göre ilaç dozlarının ayarlanması) takibi

26 Yayma (+) Hastaların Takibi (yayma/kültür) Yeni Olgular Başlangıç Dönemi Sonunda (2. ay) 2.ayda (+) ise 3. ayda tekrar yayma bakılmalı 5. ayda 6. ayda Yeniden Tedavi Olguları Başlangıç Dönemi Sonunda (3.ayda) 5. ayda 8. ayda

27 Yayma (-) Hastalar Yayma, kültür ve klinik, radyolojik olarak izlenir Bakteriyolojik takip Tanının doğrulanması Tedavi yanıtının değerlendirilmesi Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu Hastaları Klinik ve radyolojik olarak izlenir

28 Başlangıç Dönemi Sonunda Yayma (+) İse Hasta ilaçlarını düzenli içmiyordur Tedavi rejimi yeterli değildir Hastalık yaygındır Tedavi başarısını ve/veya tedavi uyumunu etkileyen ek hastalıklar mevcuttur İlaç direnci söz konusudur Yaymada ölü basiller görülmektedir

29 Yeni Olgularda Tedavi Başlangıç fazı 2 HRZE (S) 2.ayda yayma (-) 2.ayda yayma (+) idame faza geçilir 1 ay HRZE 3.ayda yayma (-) 3.ayda yayma (+) idame faza geçilir idame faza geçilir duyarlılık testi istenir

30 Yeni Olgularda Tedavi İdame fazı 4 HR İdame dönemin sonunda veya 1 ay öncesinde yayma (-) KÜR Tedavinin 5.ayı veya sonrasında yayma (+) Tedavi Başarısızlığı Uzmanlaşmış Merkezlerde Tedavi

31 Yeniden Tedavi Rejimi Başlangıç Fazı: 2 HRZES/1 HRZE 3.ayda yayma (-) İdame faza geçilir 3.ayda yayma (+) 1 ay HRZE 4.ayda yayma (-) İdame döneme geçilir 4.ayda yayma (+) İdame döneme geçilir duyarlılık testleri istenir

32 Yeniden Tedavi Rejimi İdame Fazı: 5 HRE İdame fazı sonunda veya 1 ay öncesinde yayma (-) KÜR Tedavinin 5.ayı veya sonrasında yayma (+) tedavi başarısızlığı (KRONİK OLGU) Uzmanlaşmış Merkezlerde Tedavi

33 Tedavi yanıtı bakteriyolojik olarak izlenmelidir ( YAYMA - KÜLTÜR ) 6 aylık rejim: 2.ay sonu, 5.ay, 6.ay Yeniden tedavi rejimi: 3.ay sonu, 5.ay, 8.ay DURUM 1: Tedavi yayma (-) olarak tamamlanır DURUM 2: Önce yayma (-) olur sonradan pozitifleşir DURUM 3: Başlangıçtan itibaren yayma (+) devam eder DURUM 4: Kür olan hasta, daha sonra yayma (+) olur

34 Hangi Hastalar Hastaneye Yatırılmalı Etkili tedavi ile, ilk 2-3 günde basil sayısı hızla azalır, 15.günden sonra bulaştırıcılığın kalmadığı kabul edilir Asıl bulaştırıcılık dönemi ilaç başlanmadan önceki dönemdir Önemli olan hastanın ilaçlarını düzenli içmesidir

35 Madras Çalışması (1956) Hastalar 2 gruba ayrıldı Grup I: Sanatoryumda iyi koşullarda yatarak tedavi edildi (n=81) Grup II: Evde kötü koşullarda tedavi edildi (n=82) Her iki grup arasında Yayma negatifleşmesi (1. ayda her iki grupta da %90) Radyolojik düzelme Nüks (hastalar 5 yıl izlendi, 11 nüks görüldü; Grup I de 7 (%10), Grup II de 4 (%7) hasta) Ev içi temaslılarda infeksiyon riski (temaslılar 5 yıl izlendi) açısından fark saptanmadı.

36 Hangi Hastalar Hastaneye Yatırılmalı Özellikle yatırılması gereken hastalar: Kronik hastalar, ilaç direnci, tedavi başarısızlığı olan hastalar Genel durumu bozuk olan hastalar Hastalığı çok ilerlemiş olan hastalar Ciddi hemoptizi DM, KBY, kronik karaciğer hastalığı İlaç alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer ciddi ilaç yan etkileri Uyum ve iletişim zorluğu

37 Kortikosteroid Kullanımı 0,5-2mg/kg prednizolon eşdeğeri dozda 4-6 hafta Tüberküloz menenjit TB perikardit ( efüzyonlu veya konstriktif ) TB plörezi (masif efüzyonda semptomatik düzelme) Hipo-adrenalinizm TB larenjit (hayatı tehdit eden hava yolu obst.) İlaçlara bağlı ciddi hipersensitivite Üriner sistem tüberkülozu Basıya neden olan masif lenf adenitler

38 Tedavide Temel Kurallar Tanı ve tedavi takibi mutlaka bakteriyolojik olarak yapılmalıdır Tedavi başlamadan önce her hastaya daha önce TB ilacı kullanıp kullanmadığı sorulmalıdır Hastaların ek hastalıkları, kullandıkları diğer ilaçlar sorgulanmalı ve ilaç etkileşimi açısından değerlendirilmelidir İndeks olgu sorulmalı ve varsa indeks olgunun özellikleri değerlendirilmelidir

39 Tedavide Temel Kurallar Yeterli sayıda ilaç, yeterli süre düzenli olarak içirilmelidir Sadece önerilen ilaç kombinasyonları kullanılmalıdır Mümkünse günlük ilaç dozları bir kerede ve tercihen aç karnına verilmelidir. Tolere edemeyen hastalarda toplam doz 2 veya 3 e bölünebilir Tüm hastalar ilaç yan etkileri konusunda bilgilendirilmelidir

40 HATALAR Tanı ve takipte bakteriyolojinin kullanılmaması Yetersiz sayıda ilaçla tedaviye başlanması Başlangıç fazında H, R veya Z nin yer almaması Başlangıç fazında majör ilaçlar dışında ilaçların yer alması Tedavi süresinin yetersiz olması Gerekenden uzun süreli tedavi rejimleri

41 HATALAR Tedavi rejimine ilaç ve/veya ilaçlar eklenmesi İlaç yan etkilerinin yanlış yönetimi Kesin kontrendikasyon olmadan ilaç kesilmesi İlaç direncini fark etmede gecikme Hasta bildirimlerinin yapılmaması