Blastocystis spp. Dientamoeba fragilis Prof. Dr. Nogay GİRGİNKARDEŞLER Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Parazitoloji AD
Sunum Akış Şeması Morfoloji Epidemiyoloji Klinik Tanı Tedavi
Blastocystis spp. Alexeieff, 1911 Brumpt, 1912
Blastocystis spp. Kamçılı kisti??? Bitkinin yaşam formu??? Maya??? Mantar??? 1967.. - morfolojik - fizyolojik - moleküler Protozoon
Blastocystis spp. Tüm canlılarda - Memelilerde - Kuşlarda - Kemirgenlerde - Primatlarda - Sürüngenlerde insan insan hayvan insan insan hayvan En sık rastlanan bağırsak protozoonu Uzun yıllar apatojen.sorun yok!!!
Blastocystis spp. Artan sayıda klinik araştırmalar - GİS - Dermatolojik - İBS Apatojen patojen Moleküler araştırmalar Zoonotik potansiyel
Morfoloji Dört ana form 1. 2. 3. 4. Vakuoler Granüler Ameboid Kist Vakuoler Granüler Ameboid Kist Avakuoler Multivakuoler
1. Vakuoler form En sık rastlanan form - Dışkı örnekleri - Kültürde 2-200 (4-15) μm Merkezi vakuol hücrenin %90 Lipid ve karbonhidrat; => enerji deposu Mitokondri benzeri organel => hidrogenozom
2. Granüler form Granüllerin - sitoplazma - merkezi vakuol 6,5-8 μm Aksenik olmayan kültürde Granül fonksiyonu? - metabolizma? - çoğalma? - enerji deposu?
3. Ameboid form Nadir, 10-15 μm Kültür, yarı katı besiyeri Bir iki psödopod Bakteri ve artıklar => beslenmede rol? Patojenite ile ilgisi? - Var ; (Tan ve Suresh, 2006) - Yok; (Souppart ve ark., 2009)
4. Kist formu Son tanımlanan 1991 Nadir, 2-5 μm Bir, dört nükleus, mitokondri Glikojen depoları, vakuoller Normal ısıda 19 gün canlı Dezenfektanlara duyarlı 250C = 1 ay, 40C = 2 ay canlı (Yoshikawa ve ark., 2004) Hayvan modellerinde enfeksiyöz form kanıtlandı (Moe ve ark., 1996)
Yaşam döngüsü ve bulaşma Fekal oral Kistler.. Vakuoler İkiye bölünme
Genetik çeşitlilik SSU-rRNA 13 subtip (ST)
Genetik çeşitlilik En sık subtip 3 B. hominis???...subtip 3 subtip 1 ikinci İnsanlarda 9 subtip İki subtip birlikte %1,1 14,3 subtip 3 + subtip 1 subtip 1 + subtip 2 subtip 2 + subtip 3 subtip 3 + subtip 5
Genetik çeşitlilik Subtipler patojenite Yoshikawa ve ark., 2004 ; ilişki yok Tan ve ark., 2010; ST 1, 4 ve 7 patojen ST 2, 3 apotojen Hussein ve ark., 2009; ST 1 patojen ST 3 ve 6 patojen ve apotojen ST 2 apotojen
Epidemiyoloji En sık saptanan bağırsak protozoonu İnsidans değişken faktörler
Epidemiyoloji Japonya %0,5 1 Singapur %3,3 Brezilya %40,9 Endonezya %60
Epidemiyoloji %1,04 32,8
Epidemiyoloji
Klinik Çelişkili Asemptomatik semptomatik Dirençli bireyler Duyarlı bireyler - immun sistemi bozulmuş/baskılanmış - HIV (+) hastalar - Organ nakli hastaları Özgül olamayan GİS belirtileri GİS dışı belirtiler
Klinik Özgül olmayan GİS belirtileri - Karın ağrısı - İshal - İshal-kabızlık atakları - Gaz ve şişkinlik - Bulantı ve kusma - İrritabl bağırsak sendromu (İBS) ile ilişkisi???
Klinik Kaşıntı Ürtiker Anjiyoödem Palmoplanter prurit Dışkıda lökosit (+) Eozinofili
Blastocystis İBS
Blastocystis İBS
Tanı Laboratuvarlar için sorunlu - Patojenite klinisyen - Polimorfik yapısı - Ayırıcı tanısı Mikroskobi Kültür yöntemleri Moleküler yöntemler ihmal deneyim
Mikroskobi En az 3 dışkı örneği Taze dışkı, zaman faktörü Doğrudan (direkt) bakı Formol etil asetat yoğunlaştırma (FEAY) yöntemi Kalıcı boyalı preparatlar - Trikrom - Demir hematoksilen - Giemsa - Field
Mikroskobi Demir hematoksilen x400 Trikrom x400 Trikrom x400
Mikroskobi Yoğunluğu bildirilen tek GİS paraziti x400 (yüksek büyütme) alanında - 1 parazit / 10 alan nadir - 1 5 parazit / 1 alan az orta - 5 / 1 alan bol Parazit yoğunluğu - Ok ve ark., 1999, var - Leder ve ark., 2005, yok semptomlar
Kültür Yöntemleri Ksenik ve aksenik besiyerleri Duyarlı yöntem Kısa süreli (24-72 saat) yeterli Jones Robinson Dobell Boeck-Drbohlav TYSGM-9 besiyeri Yarı katı besiyerinden Blastocystis kolonileri
Moleküler Yöntemler Taze dışkı veya kültürden Konvansiyonel PZR GZ-PZR PZR-RFLP PZR-dideoksi sekanslama SSU-rRNA PZR-RFLP STS primerleri PZR
Tanıda hangi yöntemi seçelim? Stensvold CR., ve ark. 2007. Detecting Blastocystis using parasitologic and DNAbased methods: a comparative study. Diagn Microbiol Infect Dis. 107 dışkı örneği; - Trikrom - FEAY - Ksenik besiyeri - PZR PZR; duyarlılık / özgüllük % - Trikrom 82 / 100 - FEAY 50 / 100 - Besiyeri 89 / 100 Taze dışkı ve kısa süreli kültürden izolasyonla PZR farkı yok
Tanıda hangi yöntemi seçelim? Roberts T., ve ark. 2011. Comparison of microscopy, culture and conventional PCR for detection of Blastocystis sp. İn clşnical stool samples. AmJ Trop Med Hyg. 513 dışkı örneği; - Demir hematoksilen - PZR en duyarlı - 2 Besiyeri - Mikroskobi en az duyarlı - Boeck Drbohlav - TYSGM-9 - PZR epidemiyolojik çalışmalarda - 2 konv. PZR - PZR yoksa; mikroskobi + kültür
Tedavi Tartışmalar Sonuçlar olumlu Parazitolojik ve klinik iyileşme Metronidazol Nitazoksanid Trimetoprim-sülfametaksazol (TMP-SMX) Paromomisin Metronidazol + paromomisin
Tedavi Nigro ve ark., 2003, metronidazol - 40 hasta metronidazol, %88 klinik, %80 paraz. - 36 hasta plasebo, %14 klinik, %3 paraz. - p<0,001 Ok ve ark., 1999, TMP-SMX, 50 hasta - %94,3 parazitolojik iyileşme - %78 klinik iyileşme - %20 belirtilerin azaldığı - %2 değişiklik yok
Tedavi
Dientamoeba fragilis
Wenyon 1907
Jepps ve Dobell 1918 Camp 1974 Honigberg 1974
Silberman ve ark. 1996 16S-benzeri rrna Kamçısız kamçılı 5-12 μm İki çekirdekli %60-80 Tek çekirdekli %20-40
D. fragilis in sıfatları Sıra dışı bir bağırsak patojeni Butler WP, Dig Dci Sci, 1996 Önem kazanan bir protozoon enfeksiyonu Van Gool T ve Dankert J, Ned Tijdschr Geneeskd, 1996 Klinik parazitolojinin sırrında saklanan gizem Windsor JJ ve Johnson EH, Br J Biomed Sci, 1999 İhmal edilen bir diyare etkeni Girginkardeşler N ve ark. Clin Microbiol Infect, 2003
Geçiş yolu???
Epidemiyoloji %1-52 %1 5 (ortalama)
Epidemiyoloji %0,3-2
Epidemiyoloji
Epidemiyoloji
CBÜ de D. fragilis insidansı D. fragilis insidansı 4,00 İnsidans (%) 3,50 3,1 3,00 2,3 2,50 2,00 1,6 1,8 1,50 1,2 1,00 0,50 0,00 2000 2001 2002 Yıllar 2003 2004
Klinik GİS yakınmaları - Karın ağrısı - İshal - İshal-kabızlık atakları - Gaz ve şişkinlik - Bulantı ve kusma - İrritabl bağırsak sendromu (İBS) - Kolit, alerjik kolit
Klinik Kaşıntı Ürtiker Zayıflama Halsizlik Ateş Eozinofili
İBS ile ilişkisi?
Tanı Mikroskobi En az 3 dışkı örneği Taze dışkı, zaman faktörü SAF, PVA, Schaudinn Kalıcı boyalı preparatlar - Trikrom - Demir hematoksilen Kültür yöntemleri Moleküler yöntemler
D. fragilis, %0,9 NaCl x1000 D. fragilis, %0,9 Lugol x1000
D. fragilis, Trikrom x1000
D. fragilis, Trikrom x1000 D. fragilis, SAF, Trikrom x1000
Ayırıcı Tanı Lökosit, %0,9 NaCl x400 D. fragilis B. hominis
Ayırıcı Tanı I. bütschlii, Trikrom x1000 D. fragilis, Trikrom x1000 E. nana, Trikrom x1000
Kültür Yöntemleri Ksenik besiyerleri - Pirinç unu - Antibiyotik Robinson Talis Boeck-Drbohlav TYSGM-9
Kültür Yöntemleri 6-40 μm Pirinç unu taneleri Aksenik kültürü yok
Kültürde Ayırıcı Tanı B. hominis D. fragilis B. hominis Entamoeba histolytica Dientamoeba fragilis Blastocystis hominis
Yöntemler n= 650 n+ Duyarlılık Özgüllük Mikroskobi 12 34,3 99 MBD 14 40 100 TYGM-9 10 28,6 100 PZR 15 42,9 100 GZ-PZR 35 100 100
Moleküler Tanı Kültürdeki trofozoitler Taze dışkıdan izolasyon PZR GZ-PZR MT-PZR
Moleküler Tanı SSU-rRNA Johnson JA, Clark CG, 2000 - Genotip 1 (n=11) - Genotip 2 (n=1) Peek ve ark. 2004 Windsor ve ark. 2004 Genotip 2 yok! Stark ve ark. 2005 Zayıf genetik marker => yeni bölgeler?
Moleküler Tanı - ITS Internal transcribed spacer (ITS) - Genetik çeşitliliğin en sık araştırıldığı bölge - Yüksek oranda çeşitlilik - Kolayca çoğalabilir - Yakın akraba türler arasında dahi yüksek çeşitlilik Bart A ve ark. 2008 ITS-1 baz dizisinde C (sitozin) yerleşim farklılıklarına göre tiplendirme başarılı (C-profiling) ITS 1 uygun epidemiyolojik marker
Moleküler Tanı - HRM High-resolution melting curve (HRM) analizi Hussein ve ark. 2009 PZR sonrası HRM analizi 30 dışkı örneği (IBS) - 4 farklı profil (subtip) - Profil klinik HRM analizi uygun epidemiyolojik marker
Moleküler Tanı
Tedavi Tartışmalar Sonuçlar olumlu Parazitolojik iyileşme Klinik iyileşme Aksenik kültürün yokluğu Olumlu sonuçlar => patojeniteyi destekler
Tedavi Difetarson Karbason Tetrasiklin İyodokinol Eritromisin Paromomisin Metronidazol ve ark., 1998) Seknidazol Ornidazol (Keystone JS, ve ark., 1983) (Dardick K., 1983) (Dardick K., 1983) (Spencer MJ ve ark., 1982) (Preiss U ve ark., 1991) (Vandenberg ve ark., 2007) (Spenser MJ ve ark., 1979; Cuffari (Girginkardeşler N, ve ark., 2003) (Kurt Ö, ve ark.,, 2008)
Tedavi Metronidazol (30 mg/kg/gün 5 gün) Seknidazol (2 gr, 30 mg/kg tek doz) Ornidazol (2 gr, 30 mg/kgtek doz) Paromomisin (25-35 mg/kg/gün 7 gün) İyodokinol (40 mg/kg/gün 20 gün) Tetrasiklin (4x500 mg/gün 10 gün)
Tedavi
Sonuç olarak Mikrobiyoloji ve Parazitoloji laboratuvarı çalışanları Blastocystis ve D. fragilis i dikkate almalı Klinisyenler her iki parazitin GİS, İBS ve dermotolojik yakınmalara neden olabileceğini göz önüne almalı Etkili tedavi ile klinik ve parazitolojik iyileşme Semptomatik olgular uygun tedavi almalı
Yapacaklarımız ve yapabileceklerimiz Genotiplendirme çalışmaları İn vitro ilaç ve bitki ekstresi çalışmaları İBS ve GİS maligniteleri ile ilişkisi Katkılar
Ben manevi miras olarak hiçbir ayet, hiçbir dogma, hiçbir donmuş ve kalıplaşmış kural bırakmıyorum. Benim manevi mirasım ilim ve akıldır Mustafa Kemal Atatürk
çok teşekkür ederim Ayvalık