Kardiyovasküler hastalıklar endüstrileşmiş ülkelerde başlıca mortalite ve morbidite

DERLEME Hacettepe T p Dergisi 2005; 36:147-151 Yeni bir kardiyovasküler belirteç aday : paraoksonaz Tülin Bayrak 1, Ahmet Bayrak 1, Ediz Demirpençe 2, Kamer K l nç 2 1 Araştırma Görevlisi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı, Ankara 2 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı, Ankara Kardiyovasküler hastalıklar endüstrileşmiş ülkelerde başlıca mortalite ve morbidite nedenidir. Kalp ve beyin gibi yaşamsal organları besleyen damarlarda aterosklerotik lezyonlar sonucu gelişen bu hastalıklar, 2005 yılında yayınlanan Avrupa kardiyovasküler hastalık istatistiklerine göre Avrupa daki ölümlerin yaklaşık yarısının (%49) sebebini oluşturmaktadır. Batı Avrupa ülkelerinde kardiyovasküler hastalık insidansı ve mortalitesi azalırken, orta ve doğu Avrupa ülkelerinde henüz bu eğilim görülmemektedir [1]. Birçok çalışma, yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) düzeyleriyle kardiyovasküler olaylar arasında zıt ilişki olduğunu göstermiştir. Serum total kolesterol ve düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) düzeylerinin yüksek; buna karşılık HDL düzeylerinin düşük olması, aterosklerotik kalp hastalığı için risk faktörü olarak değerlendirilmektedir. HDL nin koruyuculuğu öncelikle ters kolesterol taşınmasından sorumlu olmasıyla ilişkilidir [2]. LDL, çok düşük yoğunluklu lipoproteinlerin (VLDL) dolaşımda trigliseridlerini kaybedip kolesterolden zengin hale gelmeleri ile oluşur ve dokulara kolesterolü taşır. HDL ise dokulardaki kolesterolü alır, alınan kolesterol esterleştirilir, daha da hidrofobik hale getirilerek HDL nin merkezine yerleştirilir ve bu şekilde karaciğere taşınır. Ancak HDL nin aterosklerozdaki koruyucu rolü, ters kolesterol taşıması ile sınırlı değildir. HDL aynı zamanda nitrik oksit gibi bazı damar genişletici moleküllerin sentezini arttırır, inflamasyonu ve tromboz oluşumunu önleyici etki gösterir, adezyon moleküllerinin sentezini azaltır ve endotel tamirini uyarır [3]. HDL nin bir başka önemli etkisi ise, aterosklerozun başlangıç ve gelişiminden sorumlu tutulan LDL deki oksidatif değişimleri önlemesidir. HDL nin antioksidan etkisinin kısmen HDL ile ilişkili enzimlere bağlı olabileceği düşünülmekte, özellikle paraoksonaz (PON) ve platelet aktive edici faktör asetilhidrolaz (PAFAH) enzimleri üzerinde durulmaktadır [4,5]. PAFAH hem proinflamatuvar bir molekül olan platelet aktive edici faktörü hem de oksitlenmiş fosfolipidleri hidroliz edici özelliği ile koruyucu etkide önemli rolü olduğu düşünülen bir moleküldür. Ancak PAFAH insanda, HDL den çok LDL üzerinde bulunan bir enzimdir [5]. HDL ye özgü olan ve lipid peroksitleri hidroliz etmede güçlü etkisi olduğu bildirilen enzim ise PON dir [4]. PON GENLER ve PROTE NLER İnsanlarda ve farelerde aynı kromozom üzerinde, birbirine komşu üç ayrı PON geni (PON-1, PON-2, PON-3) bulunmaktadır. Farelerde altıncı kromozom üzerine yerleşen PON genlerinin, insanlarda yedinci kromozomun uzun kolunda, q 21.3 bölgesinde yerleştikleri bildirilmektedir [6]. Üç PON proteininin aminoasit dizileri arasında yaklaşık %53 oranında homoloji bulunmaktadır ve dokulardaki ekspresyonları ile dağılımları birbirinden farklılık gösterir (Şekil 1). PON-1 ve PON-3 ün karaciğer ve plazmada bulunmasına karşılık, PON-2 nin karaciğer, böbrek, kalp, beyin, testis dokularında özellikle endotel tabakasında bulunduğu ve aortik düz 147

Bayrak, Bayrak, Demirpençe ve K l nç Şekil 1. İnsan PON proteinlerinin aminoasit dizileri ve karşılaştırılması. kas hücrelerinde de yer aldığı immünohistokimyasal yöntemle gösterilmiştir [6]. PON ENZ MLER N N YAPISAL ÖZELL KLER, SUBSTRATLARI, FONKS YONLARI İnsan serum PON-1 i, 43 kda molekül ağırlığında, 354 aminoasitten oluşan bir glikoproteindir [7]. Total ağırlığının %15.8 ini oluşturan üç karbonhidrat zinciri içerir. İzoelektrik noktası 5.1 dir. Aminoasit içeriği, yüksek miktarda bulunan lösin dışında bir özellik göstermez. Yapısında bulunan üç sistein aminoasidinden 284. pozisyondaki serbest iken, diğer ikisi (Cys 42-352) arasında disülfit bağı bulunur (Şekil 2). Serbest sistein, substrat tanınması ve bağlanması için gereklidir [8]. Maksimum PON-1 aktivitesi için kalsiyum gereklidir. Üç boyutlu yapıda β-tabakaların merkezinde 7.4 Å aralıklı iki adet kalsiyum iyonu bulunmaktadır [9]. Bunlardan bir tanesi yapısal kalsiyum olup yapıdan uzaklaştırılması, tersinmez denatürasyona neden olmaktadır. Diğeri ise katalitik etkinlikte görev alan kalsiyumdur. Bu kalsiyum iyonu bir su molekülü ile fosfat iyonunun oksijeni ile etkileşmektedir (Şekil 2). PON-1 in organofosfat substratlarına karşı hidrolitik aktivitesi kalsiyuma bağımlı iken, lipid peroksitlerin birikimini önlemede kalsiyumun gerekli olmadığı bildirilmektedir [10]. 148 Karaciğerde sentezlenen ve dolaşıma verilen PON-1 in HDL yapısında yer aldığı bilinmektedir. PON-1, hidrofobik N-terminal bölgesi aracılığıyla HDL lipidlerine kolayca bağlanabilmektedir. PON-1 i bağlayan HDL alt birimleri, apolipoprotein AI (Apo AI) ve Apo J (klusterin) proteinlerini de içerdiğinden, Apo AI ve Apo J nin bağlanmada rol oynayabileceği düşünülmektedir [11]. Serum PON-1 aktivitesi, yenidoğan ve prematüre infantlarda erişkin düzeyin yarısı kadardır. Erişkin düzeylerine doğumdan bir yıl sonra ulaşılır, ancak yapılan çalışmaların çoğunda ileri yaşta PON-1 aktivitesinin azaldığı belirlenmiştir. Serumdaki PON düzeyi ve aktivitesi bireyler arasında çok değişkendir. Bunun bir nedeni PON geninin kodlama ve promotor bölgelerinde çok sayıda polimorfizm göstermesidir. Bir diğer faktör ise beslenme şeklidir. Proaterojenik diyetin PON-1 aktivite ve derişiminde önemli bir azalmaya neden olduğu saptanmış, flavonoid antioksidanların enzim aktivitesini %20 arttırdığı gösterilmiştir. Sigara içiminin PON-1 derişimi ve aktivitesini azalttığı ve bu etkisinin geri dönüşümsüz olduğu saptanmıştır. Serum PON-1 düzeyleri ayrıca akut faz reaktanları, gebelik ve Apo AI metabolizmasını etkileyen bozukluklardan etkilenir. Lipid düşürücü statin ve fibrat grubu ilaçlarla yapılan in vitro (hücre kültüründe) H ACETTEPE T IP D ERG S

Yeni bir kardiyovasküler belirteç aday : paraoksonaz Şekil 2. PON-1 proteininin üç boyutlu yapısı. Molekülün ortasındaki küreler kalsiyum iyonlarını temsil etmektedir. ve in vivo çalışmalarda ise çelişkili sonuçlar elde edilmiş, bir kısmında PON-1 sentezi ve aktivitesi artarken diğerlerinde azaldığı gözlenmiştir [11,12]. Organofosfat bileşiklerinden parationun (parathion) aktif katabolik metaboliti olan paraokson (o,o-dietil-o-p-nitrofenil fosfat), enzime adını verdiği gibi, aktivite tayininde de en çok kullanılan substratlardan birisidir. PON-1 in hidrolitik aktivitesiyle açığa çıkan p- nitrofenol veya fenolün konsantrasyonu üzerinden, PON-1 aktivitesi spektrofotometrik olarak tayin edilebilmektedir. Ayrıca aromatik karboksilik asit esterlerinden fenil asetat, enzimin arilesteraz aktivitesinin tayininde sıklıkla kullanılmaktadır. EDTA varlığında, plazma ve karaciğer dokusu PON-1 aktivitesinin inhibe olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle aktivite tayini heparinli plazmada ve tercihan serumda yapılmaktadır. Plazma ve karaciğer PON-1 aktivitesi, p-hidroksimerküri benzoat veya civa varlığında nonkompetitif olarak inhibe olmaktadır [13]. PON nin en iyi bilinen koruyucu fonksiyonu, organofosfat nörotoksinleri, aromatik karboksilik asit esterlerini ve insektisidleri hidroliz etme yeteneğidir. Toksik organik molekülleri hidroliz etmesi, PON-1 in tanımlanan ilk fizyolojik fonksiyonudur. Önceleri organofosfat bileşiklerini hidroliz etme özelliği nedeniyle toksikoloji alanında üzerinde çalışılan PON-1, son yıllarda antioksidan etkileri nedeniyle güncellik kazanmıştır [14]. PON-1 in belirlenen ikinci biyolojik fonksiyonu antiaterojenik aktiviteye sahip olmasıdır. Serum PON-1 plazmada HDL ile birlikte bulunur ve plazma lipoproteinlerinin oksidasyonunu önlemede rolü olduğu düşünülmektedir. PON-1 enzimi eksik olan fareler diyet ile indüklenen ateroskleroza duyarlı hale gelir. Bu enzimin plazmada her zaman HDL ile birlikte bulunmasının HDL nin antiaterojenik etkilerine önemli katkısı vardır. Peroksidasyona uğramış olan lipidler bu enzim tarafından metabolize edildiğinden, lipid peroksitlerin hem HDL de hem de LDL de birikimi önlenir. Bu özelliği nedeniyle, HDL nin LDL yi oksidasyona karşı koruyucu etkisinden PON-1 sorumludur ve bu açıdan A ve E vitaminlerinden daha etkilidir [15,16]. Serum PON-1 in ateroskleroz sürecinin başlangıç evresinde LDL fosfolipidlerini oksidasyona karşı korumada önemli olduğu ilk olarak 1991 yılında Mackness ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada gösterilmiştir. Bu araştırmacılar, HDL nin bakırla inkübe edilen LDL de lipid peroksit oluşumunu %90 oranında inhibe ettiğini; HDL den saflaştırılan PON-1 in tiyobarbitürik asit ile reaksiyona giren maddelerin (TBARS) düzeylerini ve lipoperoksit oluşumunu önlediğini göstermişlerdir [15]. PON-1, lipid peroksitlerin yanı sıra hidrojen peroksit üzerine de etkilidir. Aterojenez sırasında arter duvarı hücrelerince üretilen majör toksik oksijen metaboliti olan hidrojen peroksit, oksidatif koşullarda daha potent ürünlere dönüşerek LDL oksidasyonuna neden olur. PON-1 in okside LDL deki kolesteril linoleat hidroperoksitlerini ve hidroksitleri indirgemesi nedeni ile peroksidaz benzeri aktivitesi olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, lipopolisakkarid inaktivasyonu yolu ile bakteriyel endotoksinlere karşı koruma sağlamaktadır [17]. PON-2, hücre içi hidroperoksitlerin üretimini azaltarak ve hücre-aracılı LDL oksidasyonunu önleyerek antiaterojenik fonksiyon göstermektedir. PON-2, PON-1 den sonra tanımlanmış ve daha az çalışılmış olmasına rağmen, endotel ve vasküler duvar hücrelerinde ekspresyonu ve bu hücrelerde antioksidan aktivite göstermesi nedeniyle büyük ilgi odağı olmuştur [18]. PON-3 esas olarak karaciğerde sentez edilir ve serumda HDL ile birlikte bulunur. PON-1 in aksine PON-3 ün arilesteraz aktivitesi sınırlıdır ve PON aktivitesi yoktur [19]. Fakat hızla statin gibi laktonları hidroliz eder. Tavşan serum PON-3 ünün bakırla indüklenen oksidasyondan LDL yi korumada PON-1 den daha etkin olduğu bildirilmiştir. PON-1 mrna ekspresyonu tavşanlarda akut faz yanıtı süresince baskılanmasına rağmen PON-3 mrna ekspresyonu değişmemektedir. Bu nedenle PON-1 ve PON-3 aterosklerozun önlenmesinde farklı roller oynuyor olabilir [6]. 149

Bayrak, Bayrak, Demirpençe ve K l nç PON GENLER N N POL MORF ZMLER Epidemiyolojik ve moleküler çalışmalar, PON-1 geninde 55. ve 192. pozisyonlarda olmak üzere iki genetik polimorfizm olduğunu göstermiştir. Ellibeşinci pozisyondaki polimorfizm, lösin yerine metionin geçmesi ile oluşmaktadır (PON-1-L55M) ve aktivitede önemli bir değişikliğe sebep olmamaktadır. Daha çok çalışılmış olan PON-1-Q192R polimorfizminde, 192. pozisyonda arjinin bulunan homozigot bireylerin (R genotipi) serumunda paraoksonu hidroliz eden aktivite yüksek, glutamin bulunan homozigot bireylerde (Q genotipi) aktivite daha düşük, heterozigot bireylerde ise orta düzeyde aktivite görülmüştür [14]. Buna karşılık, bazı çalışmalarda PON-1 in Q alloenzimini içeren HDL nin LDL yi bakırla indüklenen oksidasyona karşı korumada daha etkili olduğu, bunun da nedeninin Q alloenziminin lipid peroksitleri metabolize etme aktivitesinin yüksekliği olduğu ileri sürülmüştür [20,21]. PON-1-Q192R polimorfizmiyle koroner kalp hastalığı arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarda çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Bazı çalışmalarda PON-1-192 RR genotipinin koroner kalp hastalığında daha yüksek bir sıklıkla mevcut olduğu gösterilmiştir. Bu da PON-1- Q192R gen polimorfizminin aterosklerozda bir risk faktörü olabileceği varsayımına yol açmıştır [22-24]. Tokgözoğlu ve arkadaşları tarafından Türk toplumunda yapılan bir çalışma da dahil olmak üzere bazı araştırmalarda ise böyle bir ilişki bulunamamıştır [25-27]. PON- 1-L55M polimorfizmi ile koroner kalp hastalığı arasındaki ilişki daha az çalışılmış ve yine çelişkili sonuçlar elde edilmiştir [28]. Ancak yapılan çalışmaların çoğunluğu genetik kapsamlıdır ve PON-1 in niteliği yani incelenen bireylerdeki PON-1 aktivitesi ve konsantrasyonu ölçülmemiştir. Bu konuda incelediğimiz 18 çalışmadan sadece üçünde PON-1 aktivitesi veya konsantrasyonunun ölçüldüğü saptanmıştır. Oysa buradan yola çıkarak, toplumumuzda bazı PON polimorfizmleri ile serum PON aktivitesi ve konsantrasyonu arasındaki ilişkiyi irdeleyen kapsamlı bir araştırma Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi nin farklı anabilim dallarının katılımıyla yürütülmektedir. PON-2, 311. pozisyonda sistein yerine serin geçmesi (C311S) ve 148. pozisyonda alanin yerine glisin geçmesi (A148G) şeklinde iki tip polimorfizm gösterir. Üçyüzonbirinci pozisyonda sisteinin bulunması enzimin katalitik aktivitesi için gereklidir. Bu durumda enzimin oksitlenmiş lipidleri daha aktif bir şekilde hidroliz ettiği düşünülmektedir. Sisteinin serinle yer değiştirmesinin enzimin katalitik aktivitesini azaltarak oksidatif hasarı önlemede enzimi etkisiz kılacağı öne sürülmektedir. Bu nedenle 311. pozisyondaki polimorfizm kardiyovasküler sistem açısından önemlidir. PON-2 SS genotipinin koroner kalp hastalığında önemli bir risk faktörü olduğu ve hem PON-2 CS hem de PON-2 SS genotipinin PON-2 CC genotipiyle karşılaştırıldığında daha yüksek bir risk içerdiği gösterilmiştir. Aynı zamanda PON-2 SS taşıyıcılarının PON-1 RR genotipine sahip olduğu saptanmıştır [18]. Bu durum her iki polimorfizm arasında bir etkileşim olabileceğini düşündürmektedir. HDL deki PON-1 in LDL oksitlenmesini önleyerek inflamatuvar yanıtları engelliyor olabileceği düşünülmüş, ancak akut faz reaksiyonu süresince PON-1 aktivitesinin önemli derecede kaybolduğu, bu nedenle akut faz reaksiyonu sırasında HDL nin LDL yi koruyamadığı gösterilmiştir [29]. Ayrıca, koroner aterosklerozlu hastalarda HDL nin LDL yi oksitlenmeden koruyamadığı bildirilmiş ve bunun düşük serum PON-1 aktivitesinden kaynaklanıyor olabileceği öne sürülmüştür. Mackness ve arkadaşları ise, serum PON-1 aktivitesinin ve konsantrasyonunun miyokard infarktüsü belirtilerinin başlamasından sonraki iki saat içinde azaldığını, PON-1 düzeyinin miyokard infarktüsü sonrasındaki 42 gün boyunca akut faz reaksiyonu geçmiş olduğu halde değişmediğini göstermiş ve PON-1 aktivitesindeki bu azalmanın akut olgunun öncesinde mevcut olabileceğini bildirmişlerdir [30]. Tüm bu verilere ek olarak, ateroskleroza yatkınlık oluşturan beslenmenin tavşanlarda, farelerde ve insanlarda PON-1 düzeyini azalttığı gösterilmiştir. Koroner kalp hastalığı olan kişilerde arttığı gösterilen ve PON-1 in substratı olan lipid peroksitleri aynı zamanda PON-1 in inhibitörüdür. Sonuç olarak PON-1 aktivitesinin düşük oluşundan, koroner kalp hastalığında yaygın olan çevresel faktörler, PON-1- M55L ve PON-1-Q192R polimorfizmleri gibi genetik faktörlere göre daha fazla sorumlu olabilir denmektedir [31,32]. PON ler yukarıda bahsedilen özelliklerinden dolayı detoksifikasyon mekanizmasında çok önemli rol oynayan enzimlerdendir. Bu nedenle kardiyovasküler hastalıklar dışında diyabet, sepsis, Alzheimer ve Parkinson gibi pek çok hastalığın gelişmesine karşı koruyucu rol oynayabilecekleri düşünülmektedir [6]. Bazı çalışmalarda PON-1 ve PON-2 polimorfizmi ile diyabet ve diyabetik komplikasyonların (nefropati veya retinopati gibi) oluşması arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. Ayrıca, patogenezinde lipid peroksidasyonu ve oksidatif hasar sonucu gelişen nörodejenerasyon olduğu bilinen Alzheimer ve Parkinson hastalıklarının gelişiminde antioksidan bir enzim olan PON-1 in önemli olduğu düşünülmektedir. Bu hastalıklar ile de PON-1 ve PON-2 polimorfizmlerinin ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur [6]. Yapılan araştırmalar, PON polimorfizminin oksidatif hasara bağlı hastalıklarda önemli bir role sahip olduğunu ve PON nin koruyucu etkisinin sadece ateroskle- 150 H ACETTEPE T IP D ERG S

Yeni bir kardiyovasküler belirteç aday : paraoksonaz rozu önlemekle kısıtlı olmadığını göstermektedir. Ancak literatürde çelişkili sonuçların da olması, PON polimorfizmi ile hastalıklar arasında kesin bir ilişkinin belirlenebilmesi için daha ileri araştırmalara gerek olduğunu işaret etmektedir. Kaynaklar 1. Statistical data about cardiovascular disease in Europe. European Heart Network, http://www.ehnheart.org 2. Mertens A, Holvoet P. Oxidized LDL and HDL: antagonists in atherothrombosis. FASEB J 2001; 15:2073-84. 3. Calabresi L, Gomaraschi M, Francschini G. Endothelial protection by high-density lipoproteins. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23:1724-31. 4. Mackness MI, Durrington PN, Mackness B. The role of paraoxonase 1 activity in cardiovascular disease: potential for therapeutic intervention. Am J Cardiovasc Drugs 2004; 4:211-7. 5. Chait A, Han CY, Oram JF, Heinecke JW. Lipoprotein-associated inflammatory proteins: markers or mediators of cardiovascular disease? J Lipid Res 2005; 46:389-403. 6. Hong-Liang L, De-Pei L, Chihj-Chuan L. Paraoxonase gene polymorphisms, oxidative stress and diseases. J Mol Med 2003; 81:766-79. 7. Gan KN, Smolen A, Eckerson HW, La Du BN. Purification of human serum paraoxonase/arylesterase. Drug Metab Dispos 1991; 19:100-6. 8. Lourdes R, Bharti M, Durington PN, Hernandez A, Mackness MI. Hydrolysis of platelet-activating factor by human serum paraoxonase. Biochem J 2001; 354:1-7. 9. Harel M, Aharoni A, Gaidukov L, et al. Structure and evolution of the serum paraoxonase family of detoxifying and antiatherosclerotic enzymes. Nat Struct Mol Biol 2004; 11:412-9. 10. Khersonsky O, Tawfik DS. Structure-reactivity studies of serum paraoxonase PON-1 suggest that its native activity is lactonase. Biochemistry 2005; 44:6371-82. 11. Deakin SP, James RW. Genetic and environmental factors modulating serum concentrations and activities of the antioxidant enzyme paraoxonase-1. Clin Sci 2004; 107:435-47. 12. Costa LG, Vitalone A, Cole TB, Furlong CE. Modulation of paraoxonase (PON-1) activity. Biochem Pharmacol 2005; 69:541-50. 13. Başkol G, Köse K. Paraoksonaz: biyokimyasal özellikleri, fonksiyonları ve klinik önemi. Erciyes Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 26:75-80. 14. Mackness MI, Mackness B, Durington PN, Connely PW, Hegele RA. Paraoxonase: biochemistry, genetics and relationship to plasma lipoproteins. Curr Opin Lipidol 1996; 7:69-76. 15. Mackness MI, Arrol S, Durington PN. Paraoxonase prevents accumulation of lipoperoxides in low density lipoprotein. FEBS Lett 1991; 286:152-4. 16. Rousselot DB, Therond P, Beaudeux JL, Peynet J, Legrand A, Delatre J. High density lipoproteins and the oxidative hypothesis of atherosclerosis. Clin Chem Lab Med 1999; 37:939-49. 17. Aviram M, Rosenblot M, Bisgaier CL, Newton RS, Primo- Parmo SL, La Du BN. Paraoxonase inhibits high density lipoprotein oxidation and preserves its functions. J Clin Invest 1998; 101:1581-90. 18. Martinelli N, Girelli D, Oliveri O, et al. Interaction between smoking and PON-2 Ser311Cys polymorphism as a determinant of the risk of myocardial infarction. Eur J Clin Invest 2004; 34:14-20. 19. Reddy ST, Wadleigh DJ, Grijalva V, et al. Human paraoxonase-3 is an HDL-associated enzyme with biological activity similar to paraoxonase-1 protein but is not regulated by oxidized lipids. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21:542-7. 20. Aviram M, Billecke S, Sorenson R, et al. Paraoxonase active site required for protection against LDL oxidation involves its free sulfhydryl group and is different from that required for its arylesterase/paraoxonase activities: selective active of human paraoxonase alloenzymes Q and R. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 10:1617-24. 21. Sanghera DK, Saha N, Aston CE, Kamboh MI. Genetic polymorphism of paraoxonase and risk of coronary heart disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17:1067-73. 22. Serrato M, Marian AJ. A variant of human paraoxonase/arylesterase (HUMPONA) gene is a risk factor for coronary artery disease. J Clin Invest 1995; 96:3005-8. 23. Odawara M, Tachi Y, Yamashita K. Paraoxonase polymorphism (Gln192-Arg) is associated with coronary heart disease in Japanese noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:2257-60. 24. Imai Y, Marita H, Kurihara H, et al. Evidence for association between paraoxonase gene polymorphisms and atherosclerotic diseases. Atherosclerosis 2000; 149:435-42. 25. Tokgözoğlu SL, Alikaşifoğlu M, Marian AJ, et al. The Gln- Arg192 polymorphism of human paraoxonase gene is associated with low cholesterol levels in the Turkish population. Atherosclerosis 1999; 146(Suppl 1):22. 26. Ombres D, Pannitteri G, Moutali A, et al. The Gln-Arg 192 polymorphism of the human paraoxonase gene is not associated with coronary artery disease in Italian patients. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18:1611-6. 27. Ko YL, Ko YS, Wang SM, et al. The Gln-Arg 191 polymorphism of the human paraoxonase gene is not associated with the risk of coronary artery disease among Chinese in Taiwan. Atherosclerosis 1998; 141:259-64. 28. Mackness MI, Durrington PN, Mackness B. How high-density lipoprotein protects against the effects of lipid peroxidation. Curr Opin Lipidol 2000; 11:383-8. 29. Navab M, Hama SY, Van Lenten BJ, et al. Mildly oxidized LDL induces an increased apolipoprotein J/paraoxonase ratio. J Clin Invest 1997; 99:2005-20. 30. Ayub A, Mackness MI, Arrol S, Mackness B, Patel J, Durrington PN. Serum paraoxonase after myocardial infarction. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:330-5. 31. Mackness B, Davies GK, Turkie W, et al. Paraoxonase status in coronary heart disease: are activity and concentration more important than genotype? Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21:141-7. 32. Sanghera DK, Aston CE, Saha N, Kamboh MI. DNA polymorphisms in two paraoxonase genes (PON-1 and PON-2) are associated with the risk of coronary heart disease. Am J Hum Genet 1998; 62:36-44. 151