Rivotril Klonazepam Damla Formülü 1 ml 2.5 mg klonazepam içerir. 1 ml = 25 damla; 1 damla = 0.1 mg klonazepam Yardımcı maddeler: Sakarin sodyum, şeftali aroması Farmakolojik Özellikleri Farmakodinamik özellikler Klonazepam, benzodiazepinlerin antikonvülsif, sedatif, kas gevşetici ve anksiyolitik etkileri kapsayan ortak farmakolojik etkilerini gösterir. İnsandaki elektroensefalografi çalışmalarında, klonazepamın absans nöbetlerindeki (petit mal) dalga diken, yavaş dalga diken, jeneralize dalga diken, temporal ve diğer lokasyonlardan dikenler ve düzensiz dalga dikenler dahil paroksismal aktivitenin çeşitli tiplerini hızla suprese ettiği gösterilmiştir. Jeneralize EEG anormallikleri fokal olanlardan daha çabuk suprese olmaktadır. Bu bulgulara göre klonazepamın jeneralize ve fokal epilepsilerde yararlı etkileri vardır. Farmakokinetik özellikler Emilim: Klonazepam Rivotril in oral uygulanmasından sonra tabletlerde hızla ve hemen hemen tam olarak emilir. Klonazepamda 1-4 saat içinde zirve plazma konsantrasyonlarına erişilir. Absorbsiyon yarılanma ömrü yaklaşık 25 dk dır. Mutlak biyoyararlanım %90 dır.rivotril tabletler, oral solüsyona biyoeşdeğerdir. Günde bir kerelik dozaj rejimi için durağan halde klonazepam plazma konsantrasyonları, tek bir oral doz sonrasındakinin üç katıdır; günde iki ve üç kerelik dozaj rejimlerinin öngörülen birikim oranları sırasıyla 5 ve 7 dir. Günde üç kere 2 mg olarak verilen çoklu oral dozlardan sonra, klonazepam doz öncesi durağan hal plazma konsantrasyonları ortalama olarak 55 ng/ml olmuştur. Klonazepamın plazma konsantrasyonu-doz ilişkisi lineerdir. Klonazepamın hedef antikonvulsan plazma konsantrasyonları 20 ila 70 ng/ml arasında değişiklik gösterir. I.m uygulama sonrasında klonzepamın maksimum plazma konsantrasyonuna yaklaşık üç saat içinde erişilir ve mutlak biyoyararlanım oranı %93 tür. Kas içi uygulamalar sonrasında klonazepamın absorbsiyon profillerinde bazen düzensizlikler gözlenmiştir. Dağılım: Klonazepam çeşitli organlara ve dokulara çok hızlı dağılır ve beyin yapıları tarafından öncelikli olarak alınır. Dağılım yarılanma ömrü yaklaşık 0.5-1 saattir. Dağılım hacmi 3 l/kg dır. Plazma proteinlerine bağlanma oranı % 82-86'dır Metabolizma: Klonazepam, 7-amino-klonazepam ve N-asetilasyonu ile 7-asetamino-klonazepama indirgenerek büyük oranda metabolize edilir. Ayrıca C-3 pozisyonunda hidroksilasyon oluşur.klonazepamın farmakolojik olarak etkin olmayan metabolitlere nitro indirgenmesinde hepatik sitokrom P-450 3A4 işlev görür. Atılım: Dozun %50-70 i idrarla, %10-30 u ise dışkıyla metabolit halinde atılır. Uygulanan dozun %2 sinden azı değişmemiş klonazepam halinde üriner yolla atılır. Metabolitler idrar içinde hem serbest hem de konjuge (glukuronid ve sülfat) bileşenleri olarak bulunur.klonazepamın ortalama atılım yarı-ömrü 30-40 saat arasındadır. Klerens oranı 55 ml/dk dır. Çocuklardaki eliminasyon kinetiği yetişkinlerde görülenle benzerdir. Özel durumlarda farmakokinetik: Yaşlılar: Klonazepamın ileri yaşlardaki farmakokinetiği belirlenememiştir. Yeni doğanlar: Yenidoğanlardaki eliminasyon yarı-ömrü ve klerens değerleri yetişkinler için rapor edilenlerle aynı oranlardadır. Endikasyonları Klonazepam tipik absanslar (petit mal), atipik absanslar (Lennox -Gastaut sendromu), miyoklonik nöbetler ve atonik nöbetlerde (düşme sendromu) ilk basamak tedavide endikedir. Klonazepam infantil spazmların (West Sendromu) ikinci basamak tedavisinde endikedir. Klonazepam, tonik-klonik nöbetler (grand mal), basit ve kompleks parsiyel nöbetler ve sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetlerde üçüncü basamak tedavide endikedir. 1
Kontrendikasyonları Klonazepam veya ilacın içerdiği diğer yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olduğu bilinen hastalarda, ağır solunum yetmezliği olanlarda, ciddi karaciğer hastalığı olanlarda ve dar açılı glokomda Rivotril kullanımı kontrendikedir. Uyarılar/Önlemler Klonazepam spinal ya da serebellar ataksisi olan hastalarda, alkol veya ilaçla akut entoksikasyon durumunda ve ciddi karaciğer hastalığı (örn. karaciğer sirozu) olan hastalarda özellikle dikkatli olmak şartıyla uygulanabilir. Alkol ya da ilaç alışkanlığı öyküsü olan hastalarda benzodiazepinler çok dikkatli uygulanmalıdır. (Pediatride kullanım için Bkz. Özel Doz Talimatları) Solunum sistemi (örn.kronik obstrüktif akciğer hastalığı) ya da karaciğer hastalığı olanlarda ve santral etkili diğer ilaçlarla ya da antikonvülsan (antiepileptik) ilaçlarla tedavide olan hastalarda klonazepam dozu kişisel gereksinimlere göre dikkatlice uyarlanmalıdır (Bkz. İlaç Etkileşmeleri). Bu tip tüm ilaçlar gibi klonazepam da dozaj, uygulama ve kişisel duyarlılığa bağlı olarak kişinin reaksiyonlarını (örn.sürücülük becerileri, trafikteki davranışlar) değiştirebilir (Bkz. Araç ve Makine Kullanımı Üzerine Etkisi). Klonazepamın metabolitleri böbrekler yoluyla itrah edilir. Bu nedenle böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Klonazepam dahil antikonvülsan ilaçlar epileptik hastalarda birden kesilmemelidir zira bu status epileptikusu uyarabilir. Klinisyenin kararına göre dozun azaltılması ya da ilacın kesilmesi gerektiğinde bu kademe kademe yapılmalıdır. Depresyon ve/veya intihar girişimi öyküsü olan hastalar yakın gözetim altında tutulmalıdır. Araç ve Makine Kullanımı Üzerine Etkisi Klonazepam, talimatlara uygun olarak alınsa bile, araç veya makineyi kullanma kapasitesini ciddi olarak bozabilecek kadar reaksiyonları yavaşlatabilir. Bu etki, alkol alındığı takdirde artmaktadır. Bu nedenle, tercihen tedavi boyunca veya ilk birkaç gün içinde araç, makine kullanma veya diğer tehlikeli aktivitelerden kaçınılmalıdır. Bu konudaki karar, hastanın doktoru tarafından ve her vakada hastanın tedaviye yanıtı ve gereken doz göz önüne alınarak verilmelidir (Bkz. Yan Etkiler/Advers Etkiler). Gebelik ve Emzirme Döneminde Kullanımı Gebelik kategorisi: D Preklinik çalışmalara bakıldığında klonazepamın konjenital malformasyon oluşturma ihtimalinin olabileceği gözardı edilemez. Epidemiyolojik değerlendirmelerde antikonvülsanların teratojen olabildiğine dair veriler vardır. Ancak yayımlanmış epidemiyolojik raporlara bakılarak yenidoğandaki defektlerden hangi ilaç ya da ilaç kombinasyonlarının sorumlu olduğunu saptamak zordur. Ayrıca, ilaç tedavisinden ziyade genetik faktörler ya da epileptik durumun kendisi gibi diğer etmenlerin doğum defektlerinde daha önemli rol oynama olasılığı da vardır. Bu durumda ilaç gebelikte ancak beklenen yararın fetusa risk ihtimalinden daha ağır bastığı durumda uygulanmalıdır. Gebelik sırasında, klonazepam yalnızca zorlayıcı bir endikasyonu varsa kullanılmalıdır. Gebeliğin üçüncü trimestrinde veya doğum sırasında yüksek dozların verilmesi, doğmamış bebekte kalp atım düzensizliklerine, yenidoğanda ise hipotermi, hipotoni, hafif solunum depresyonu ve beslenme bozukluğuna neden olabilir. Gerek hamilelik durumunun gerekse ilacın aniden kesilmesinin, epilepsinin şiddetlenmesine neden olabileceği unutulmamalıdır. Klonazepam etken maddesinin sadece küçük miktarlarda anne sütüne geçmesine rağmen ilacı alan anneler emzirmemelidir. Eğer ilaç mutlaka kullanılacaksa emzirme durdurulmalıdır. Yan Etkiler/Advers Etkiler Belirtilen yan etkiler oldukça sık görülür: yorgunluk, uykuya eğilim, bitkinlik, müsküler hipotoni, kas zaafiyeti, baş dönmesi, sersemlik, ataksi, reaksiyonlarda yavaşlama. Bu yan etkiler sıklıkla geçicidir ve genellikle tedavi sırasında kendiliğinden veya dozun azaltılmasıyla kaybolur. Tedaviye düşük dozda başlayıp yavaşça yükselterek yan etkilerin kısmen önlenmesi mümkündür. Konsantrasyon bozukluğu, huzursuzluk, konfüzyon ve oryantasyon bozukluğu gözlemlenmiştir. Benzodiazepinlerle terapötik dozlarda anterograd amnezi görülebilir, doz yükseldikçe risk artar. Amnestik etkiler uygun olmayan davranışlarla bağlantılı olabilir. Epilepsinin bazı tiplerinde, uzun süreli tedavi sırasında, nöbetlerin sıklığında bir artış olabilir. Klonazepam ile tedavi edilen 2
hastalarda depresyon görülebilir ancak bu altta yatan hastalığa bağlı da olabilir. Eksitabilite, iritabilite, saldırgan davranışlar, ajitasyon, sinirlilik, husumet davranışları ve anksiyete, uyku bozuklukları, kabuslar ve yaşanırcasına rüyalar gibi paradoks reaksiyonlar gözlenmiştir. Nadir vakalarda ürtiker, kaşıntı, deri döküntüsü, geçici saç dökülmesi, pigmentasyon değişiklikleri, bulantı, epigastrik semptomlar, baş ağrısı, trombositlerde azalma (trombositopeni), cinsel istekte azalma (libido kaybı), empo tans ve üriner enkontinans gibi yan etkiler görülebilir. Çocuklarda, reversibl, sekonder seks özelliklerinin erken ortaya çıkması (inkomplet puberte prekoks) izole vakalarda bildirilmiştir. Benzodiazepinlerle alerjik reaksiyonlar ve çok az sayıda anaflaksi bildirilmiştir. Özellikle tedavinin uzun süre veya yüksek dozlarda verildiği durumlarda, konuşmanın yavaşlaması veya bozulması (dizartri), yürüme ve hareketlerde koordinasyon bozukluğu (ataksi) veya görme bozuklukları (çift görme, nistagmus) gibi rever sibl bozukluklar görülebilir. Solunum depresyonu, özellikle klonazepamın intravenöz olarak uygulandığı durumlarda, görülebilir. Önceden solunum yolu obstrüksiyonu olan veya beyin hasarı geçirmiş hastalarda ya da solunum faaliyetini azaltan başka ilaçlar verilmiş ise, bu etki artabilir. Kural olarak bu etki, dozun hastaya göre dikkatle uyarlanmasıyla önlenebilir. Klonazepam, bebek ve küçük çocuklarda, tükürük ve bronş salgılarını artırabilir; bu hastalar yakından takip edilmeli ve solunum yollarının açık olduğundan emin olunmalıdır. Benzodiazepin kullanımı bu ürünlere fiziksel ve psikolojik bağımlılık gelişmesine sebep olabilir. Bağımlılık riski tedavi doz ve süresi ile artar ve alkolizm ve uyuşturucu bağımlılığı öyküsü olan predispozan hastalarda özellikle belirgindir. Fiziksel bağımlılık geliştikten sonra tedavinin ani kesilmesine yoksunluk semptomları eşlik edecektir. Uzun süreli tedavide yoksunluk semptomları özellikle yüksek dozda uzun dönem kullanım sonrasında ya da günlük dozun hızla azaltılması veya ilacın ani kesilmesi durumlarında ortaya çıkabilir. Bu semptomlar, tremor, terleme, ajitasyon, uyku düzensizlikleri ve anksiyete, baş ağrıları, kas ağrısı, ekstrem anksiyete, gerginlik, huzursuzluk, konfüzyon, iritabilite ve epileptik nöbetleri içerir ve altta yatan hastalıkla ilişkili olabilir. Ağır vakalarda rastlanabilen semptomlar: derealizasyon, depersonalizasyon, hiperakuzi, ekstremitelerde uyuşma ve karıncalanma; ışık, ses ve fiziksel temasa aşırı duyarlılık veya halüsinasyonlardır. Yoksunluk semptomlarının görülme riski ilacın ani kesilmesinden sonra daha yüksek olduğundan ilacın birden kesilmesinden kaçınılmalı ve tedavi - çok kısa süre uygulanmış olsa dahi - günlük dozun kademeli olarak azaltılması ile sonlandırılmalıdır. Yaşlı benzodiazepin kullanıcılarında daha yüksek düşme ve kırık riski kaydedilmiştir. BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ. İlaç Etkileşmeleri Klonazepam, antiepileptik ilaçların biri veya birkaçı ile birlikte verilebilir. Ancak hastanın tedavi rejimine bir ilacın eklenmesine tedaviye yanıtın dikkatle değerlendirilmesi eşlik etmelidir, çünkü sedasyon ve apati gibi istenmeyen etkilerin görülme olasılığı artar. Bu durumda her ilacın dozu optimal etkiyi elde edecek şekilde ayarlanmalıdır. Farmakokinetik Etkileşimleri: Fenitoin, fenobarbital, karbamazepin ve valproat gibi antiepileptik ilaçlar, kombine tedavi sırasında klonazepam metabolizmasını baskılayarak daha yüksek klerens ve daha düşük plazma konsantrasyonlarına sebep olabilirler. Seçici serotonin geri emilim inhibitörleri sertralin ve fluoksetin bir arada uygulandıklarında klonazepamın farmakokinetiğini etkilemez. Farmakodinamik Etkileşimleri: Klonazepamın valproik asitle kombinasyonu petit mal status epileptikusa neden olabilmektedir. Klonazepam ve diğer santral etkili ilaçlar - örneğin, antikonvülsan (antiepileptik) ilaçlar, anestezikler, hipnotikler, psikoaktif ilaçlar ve kas gevşeticiler yanında bazı analjezikler - ilaç etkilerinin karşılıklı olarak artmasına neden olabilir. Bu, özellikle alkol varlığında geçerlidir. Santral etkili tedavilerle birlikte uygulandığında her ilacın dozu optimum etkiyi sağlamak için ayarlanmalıdır. Klonazepam ile tedavi edilen epileptik hastaların kesinlikle alkol almamaları gereklidir; alkol ilacın etkisini değiştirebilir, tedavinin etkinliğini azaltabilir ve beklenmeyen yan etkilere yol açabilir. Kullanım Şekli ve Dozu Doktor tarafından başka şekilde tavsiye edilmediği takdirde; Klonazepam dozu her hastada klinik yanıt, yaş ve hastanın ilaca toleransı değerlendirilerek bireysel olarak ayarlanmalıdır. En uygun doz ayarlaması için bebeklerde damla formu 3
önerilmektedir. Genel kural olarak, yeni ve tedaviye dirençli olmayan vakalarda Klonazepam tek ilaç olarak ve düşük dozda kullanılmalıdır. Klonazepam tek oral dozunun etkisi 30-60 dakikada başlar ve çocuklarda 6-8 saat, erişkinlerde 8-12 saat sürer. 1 ml = 25 damla; 1 damla = 0.1 mg klonazepam Oral tedavi: Tedavinin başlangıcında yan etkilerle karşılaşmamak için, hasta için uygun olan doza ulaşana kadar ilacın dozu yavaş yavaş artırılmalıdır. Başlangıç dozu, bebekler ve 10 yaşına kadar (ya da 30 kg'a kadar) çocuklarda 2-3 doza bölünmüş olarak günde 0.01-0.03 mg/kg'dır. Doz, yaklaşık 0.1 mg/kg vücut ağırlığı olan bir günlük idame dozuna erişilene ya da nöbetler kontrol altına alınana veya yan etkiler daha fazla artırmayı engelleyene kadar her üç günde bir 0.25-0.5 mg dan (2-5 damla) fazla artırılmamalıdır. Çocuklarda günlük maksimum doz 0.2 mg/kg vücut ağırlığıdır ve aşılmamalıdır. 10 yaşına kadar çocuklar ve erişkinler için yerleşmiş dozlara dayanılarak 10-16 yaş arasındaki çocuklar için öneriler: Başlangıç dozu 2-3 doza bölünmüş olarak günde toplam 1-1.5 mg dır (10-15 damla). Bireysel idame dozuna (genellikle günde 3-6 mg; 30-60 damla) erişilene dek doz her üç günde bir 0.25-0.5 mg (2-5 damla) artırılabilir. Erişkinler için başlangıç dozu 3 doza bölünmüş olarak günde 1.5 mg ı aşmamalıdır. Nöbetlerin yeterli kontrolünün sağlanması ya da yan etkilerin daha fazla artışına müsaade edilmeyecek şekilde doz her üç günde bir 0.5 mg lık kademelerle artırılabilir. İdame dozu her hasta için yanıta göre bireysel olarak ayarlanır. Genellikle 3-6 mg lık günlük idame dozu yeterli olur. Erişkinlerde günlük maksimum terapötik doz 20 mg dır ve aşılmamalıdır. Günlük toplam doz 3 eşit doza bölünerek uygulanmalıdır. Eğer dozlar eşit olarak bölünemiyorsa en yüksek doz yatmadan önce alınmalıdır. İdame dozu düzeyi 1-3 haftalık tedaviden sonra yerleşir. İdame doz düzeyine erişildikten sonra günlük doz akşam tek doz olarak uygulanabilir. Bir antikonvülsan rejimine klonazepam eklenmeden önce çoklu antikonvülsan kullanımının istenmeyen etkilerin artması ile sonuçlanabileceği değerlendirilmelidir. Dikkat: Rivotril damla, kesinlikle damlalıktan direkt ağız içine damlatılmamalıdır. Damlalıktan bir kaşığa akıtılan ilaç su, çay veya meyve suyu ile birlikte verilebilir. Özel Doz Talimatları Yaşlı Hastalar: Yaşlı hastalarda doz arttırılırken özel dikkat gösterilmelidir. Pediatride Kullanım: Bebeklerde ve küçük çocuklarda klonazepam tükürük ve bronş salgılarının artmasına sebep olabilir. Bu nedenle solunum yolunun açık tutulmasına özel dikkat gösterilmelidir. Klonazepam bir ya da daha fazla antiepileptik ilaçla birlikte kullanılabilir. Bu durumda her ilacın dozu optimal etkiyi sağlayacak şekilde ayarlanmalıdır. Tüm antiepileptik ilaçlarda olduğu gibi klonazepam tedavisi birden kesilmemeli ve doz tedricen azaltılmalıdır ( Bkz. Yan Etkiler/Advers Etkiler ). Doz Aşımı Semptomlar: Benzodiazepinler yaygın olarak sersemleme, ataksi, disartri ve nistagmusa neden olur. Koma, hipotansiyon ve solunum depresyonu bazen görülebilir, ancak bu etkiler ilaç tek başına alındığında nadiren ciddidir. Koma hali ortaya çıktığında genellikle birkaç saat sürer, ancak özellikle yaşlı hastalarda daha uzun süreli ve döngüsel olarak görülebilir. Benzodiazepinlerin solunum depresyonu etkisi, solunum yolu hastalıklarına sahip kişilerde daha ciddidir. Benzodiazepinler, alkol de dahil olmak üzere diğer merkezi sinir sistemi depresanlarının etkisini arttırırlar. Tedavi: Hastanın hayati fonksiyonları izlenmeli ve hastanın klinik durumunun gerektirdiği destek tedavi başlatılmalıdır. Özellikle, kardiyorespiratuar etkiler veya santral sinir sistemi etkileri için hastalar semptomatik tedaviye gerek duyabilirler. 1-2 saat içinde aktif kömür ile tedavi gibi uygun bir metod kullanılarak, ilacın daha fazla emilmesi önlenmelidir. Aktif kömür kullanılmışsa sersemlemiş hastalarda solunum yolunun korunması şarttır. Birden fazla ilaçla oluşan doz aşımı durumlarında gastrik lavaj düşünülebilir, ancak rutin önlem olarak uygulanmaz. 4
Merkezi sinir sistemi depresyonu şiddetliyse, bir benzodiazepin antagonisti olan flumazenil kullanımı değerlendirilebilir. Bu ilaç yalnızca yakından takip edilen durumlarda kullanılmalıdır. İlacın yarılanma süresi kısadır (yaklaşık bir saat), bu nedenle flumazenil verilen hastalar ilacın etkisi geçtikten sonra izlenmelidir. Flumazenil, epilepsi nöbeti eşiğini düşüren ilaçların kullanılmış olduğu durumlarda kontrendikedir (örn. trisiklik antidepresanlar). Kullanımıyla ilgili ayrıntılı bilgi almak için flumazenil prospektüs bilgilerine bakınız. Uyarı: Benzodiazepin antagonisti olan flumazenil, benzodiazepin verilmiş epileptik hastalarda endike değildir. Bu hastalarda benzodiazepin etkisinin antagonize edilmesi nöbetlere neden olabilir. Saklama Koşulu 25 o C'nin altındaki oda sıcaklığında saklayınız. Ticari Şekli Rivotril damla, 10 ml, şişede Diğer Farmasötik Dozaj Şekilleri Rivotril tablet, 30 adet, şişede Ruhsat Sahibinin İsim ve Adresi DEVA HOLDİNG A.Ş Halkalı Merkez Mah. Basın Ekspres Cad. No: 1 34303 Küçükçekmece-İSTANBUL İmalatçı PharmaVision San. ve Tic. A.Ş., Topkapı, İstanbul Ruhsat Numarası: 30.06.2009 219/75 Reçete ile satılır. Onay Tarihi: 01.07.2009 5