Serviks Kanseri Taramaları Dr. Nuri YILDIRIM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Globocan 2012, Dünya, 14/100.000, üçüncü sırada
Globocan 2012, Gelişmiş ülkeler, 9,9/100.000, 6. sırada
Globocan 2012, Gelişmekte olan ülkeler, 15,7/100.000, 2. sırada
Globocan 2012, Türkiye, 4,3/100.000, 12. sırada
Türkiye de Serviks Kanseri İnsidansı
Etkin Tarama (WHO) Hastalığın sık görülmesi ve mortalitenin yüksek olması Doğal hikayesinin belirlenmiş olması Pre-malign veya erken evrede tanı koyulabilir ve tedavi edilebilir olması Tarama testi populasyonda kabul edilebilir olması Cost-effective olması Yüksek duyarlılık, özgüllük, pozitif/negatif prediktif değere sahip olması
Marett, 1999
Ulusal Tarama Programı %70 in üzerinde İngiltere Danimarka Slovenya Almanya Finlandiya İsveç Danimarka Hollanda Macaristan TÜRKİYE %30
Serviks Kanseri Taraması Sitoloji PAP smear Sıvı bazlı sitoloji HPV Co-test Primer HPV
PAP smear George N. Papanicolaou, 1940 1943, eksfolyatif sitoloji Tarama programları içinde en başarılısı Sensitivite %70 False negatif %20
Yalancı Negatiflik Örnekleme hataları Yeterli hücre temin edilememesi Elde edilen hücrelerin lama yeterince aktarılamaması Hücrelerin stabilizasyonundaki yetersizlikler Yorumlama hataları Sitolog tarafından anormal hücrelerin kaçırılması Yanlış değerlendirme
Yeterli Smear Alınması Lam yüzeyinin en az %10 unu kaplayan skuamoz hücre Konvansiyonel 10.000-12.000, sıvı bazlı 5000 hücre Siklusun 10-20. günleri arası 48 saat önceden coitus olmamalı, intravajinal tedavi/tampon vs. uygulanmamış olmalı Muayeneden önce, spekulumda lubrikan kullanılmadan alınmalı Vajinal akıntı epitele zarar vermeden alınmalı ancak lama yayılmamalı Konvansiyonel smearda endoservikal fırça + plastik spatula en başarılı Sıvı bazlıda Cervexbrush ideal Gebede endoservikal fırça kullanılmamalı Metaplastik ve endoservikal hücrelerin varlığı, trasformasyon zonundan alındığına işaret eder. Fiksasyon %95 etil alkol ile yapılmalı (saç spreyi, vs. ile değil)
Sıvı Bazlı Sitoloji 1990 CİN 2+ yakalama duyarlılığı ve özgüllüğü benzer Yalancı negatiflik % 10-35 Yalancı pozitiflik oranı % 5 Sıvı bazlı sitolojide, sıvıdan HPV çalışılabilir Glandular anormalliklerde daha başarılı
HPV DNA
Zarfsız, ikosahedral 55 nm 72 capsomer 2 kapsid proteini L1 L2 Sirkuler, dsdna Episomal Entegre HPV
HPV E1, episomal DNA replikasyonu, regulasyonu E2, transkripsiyonel regulator protein E4, sito-iskelet reorganizasyonu E5, membran biçimleyici protein E6, p53 E7, Rb
HPV Düşük Riskli HPV Tipleri: 6,11,40,42,43,44, 54, 61, 72, 73, 81 Tip 6 & 11 genital siğillerin %95 ini oluşturur Yüksek Riskli HPV Tipleri: 16,18, 31,33,35,39,45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,82
Sensitivite (%) Spesifisite (%) Sitoloji 53 97 HPV 96 92
Kolposkopi oranı %4.6 dan %5.4 e çıkar. HPV vs Co-test
3 Yıllık Kümülatif CIN2+/CIN3+ Riski
HPV DNA Tarama amaçlı kullanılan HPV testleri yalnızca yüksek riskli HPV tiplerini kapsar. Sitolojiye oranla CIN 2+ için sensitivite daha yüksek (>%90) ama spesifisitesi daha düşük. %3 4 yanlış negatiflik oranı (ASCUS/LSIL Triage çalışmasında) Serviks adenokanserini ve öncüllerini daha iyi tespit eder. Naucler P, Ryd W, Tornberg S, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med. 2007;357:1589-1597. Bulkmans NW, Berkhof J, Rozendaal L, et al. Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5- year follow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet. 2007;370:1764-1772. Solomon D, Schiffman M, Tarone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2001;93:293-299.
Gage JC, Schiffman M, Katki HA, Castle PE et al. JNCI, 2014
HPV Testi Rasyoneli AVANTAJ Yüksek sensitivite Düşük FN oran Objektif Tekrarlanabilir CIN 2+ progresyonu göstermede daha etkili DEZAVANTAJ Hastalığı değil HPV varlığını gösterir Eliminasyon oranı çok yüksek <30 yaş kullanımı
Yeni Yöntemler Tam spektrum HPV tiplemesi HPV viral yükü HPV entegrasyonu HPV mrna (E6-E7) Metilasyon belirteçleri Kromozomal anomaliler (TERC-gain) P16/Ki67 Dual Boyama
Alternatif Yöntemler VIA (Visual Inspection of Acetic Acid) Sensitivite %74, spesifisite %77 VIAM (Visual Inspection of Acetic Acid Under Magnification) VILI (Visual Inspection of Lugol Iodine)
Yıllık yapılacak herhangi bir tarama önerilmiyor Kanser insidansını azaltmıyor. Geçici HPV enfeksiyonlarının prevalansı yüksek Gereksiz girişim ve tedavi sayısı artıyor Maliyet artıyor
<21 yaş Serviks kanseri insidansı 0,1/100.000* 1 kanser vakası vs. 1 milyon tarama Aşırı artmış kolposkopi, biyopsi <21 yaş: Tarama önerilmez Lees BF, et al. Cervical cancer screening: evidence behind the guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2015
21-29 yaş 3 yıl arayla yalnızca smear ile tarama HPV testinin tek başına veya sitoloji ile beraber kullanılması önerilmiyor Neden; Kanser insidansı azalmıyor Kolposkopi sayısı artıyor 30 yaş altı kadınlarda HPV prevalansı yüksek (1 yıl içinde %70, 2 yıl içinde %90 spontan regresyon) ****ACOG 2016: 25 yaşta primer HPV taraması başlayabilir. (Level B)
30-65 yaş 3 yıl arayla yalnızca smear ile tarama 3 yıldan sık tarama yapılırsa invazif kanser insidansı çok az değişirken kolposkopi sayısı çok artmakta Tarama aralığı 3 yılı geçince ise kanser riski artıyor Ya da 5 yılda bir smear ve HPV birlikte (co-testing) veya primer HPV ile tarama
65 yaş üstü Öneri: Daha önce yeterli tarama yapılmış, Önceki 20 yıl içinde CIN2+ olmayan kadınlarda herhangi bir taramaya gerek yoktur HPV enfeksiyonunun doğal seyri bu yaş kadınlarda da aynı (yaşın bir etkisi yok) Çoğu kadında kendiliğinden geçer Transformasyon zonu daha küçük Yeterli negatif tarama: Son 10 yıl içinde arka arkaya 3 negatif sitoloji veya arka arkaya 2 negatif co-test Son yapılan test son 5 yıl içinde yapılmış olmalı
Histerektomi Olup CIN2+ Anamnezi Olmayanlar Tarama bu grupta yapılmamalı Vajinada kanser riski çok nadir (0.69/100,000) Bir vajinal displazi bulunması için 663 vajinal cuff sitolojisi yapılması gerekir CIN2, CIN3 veya AIS Anamnezi Olanlar CIN2, CIN3, AIS in tedavisi sonrasında rutin tarama en az 20 yıl devam etmeli. 1 ve 2. yıl co-test, 3 yıl sonra tekrar co-test ve sonrasında rutin tarama. Yaş 65 i geçse dahi
Aşılama yapılan grupta servikal kanser taramasında herhangi bir değişiklik yoktur.
Ulusal Servikal Kanser Tarama Programı
2014 Birinci basamak sağlık merkezleri KETEM TSM ASM 30-65 yaş arası 5 yılda bir HPV-DNA testi
Her başvurandan pap-smear ve HPV-DNA için iki örnek Önce HPV-DNA bakılmakta Negatifse 5 yıl sonra tekrar (pap smear bakılmaz) Pozitifse Sitoloji (çift kör) HPV tiplendirme» Tip 16,18» Diğer (31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68)
Testlerin değerlendirilmesi Ankara ve İstanbul daki iki referans laboratuvarda yapılmakta Hibrid capture 2 (Qiagen) Hibridizasyonla sinyal amplifikasyonu Sensitivite %97 Spesifisite %92
Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği Türk Kolposkopi ve Servikal Patolojiler Derneği Sitoloji normal (intraepitelyal lezyon ve malignite açısından negatif) yüksek riskli olguların sadece HPV 16 ve 18 pozitifliğinde kolposkopi yapılması önerilmektedir. Diğer HPV tipleri için, 1 yıl sonra HPV ve sitolojinin tekrar bakılması yeterlidir. Herhangi bir yüksek riskli HPV pozitif, sitoloji ASCUS ve üzeri olgularda kolposkopi gerekir.
HPV-DNA testi pozitif olan olgunun tipi dikkate alınarak ya da alınmayarak, sitoloji sonucu maligniteyi işaret etsin ya da etmesin, tekrar HPV-DNA testine tabi tutulması şeklinde bir uygulama yoktur. Sonuçlara web adresi (http://hpvtarama.saglik.gov.tr/duyurular/sonucsorgula) üzerinden ya da aile hekiminden ulaşılabilir.
Teşekkürler