Diabetik Makula Ödeminde Kombine Tedavi Dr. Nihal Demircan Çukurova Üniversitesi 1. Retina Günleri 7-8 Aralık 2013
Diabetik Makula Ödemi (DMÖ) Kan retina bariyerinde bozulma Vazoaktif faktörler VEGF IGF 1 IL 6 IL 8 Anjiotensin II PEDF PDGF B FGF Protein kinaz C MMP İçkan retina bariyeri Perisit kaybı Endotel hücre kaybı Bazal membran kalınlaşması Lökostaz Sıkı bağlantı proteinlerinde değişiklik Vitreoretinal yüzey değişiklikleri Arka vitreus dekolmanı Arka hyaloid kalınlaşması Vitreomakuler traksiyon ILM Arka kortikal vitreus Vitreus jeli
Kombine Tedavi İlaç Makula kalınlığı azalır Lazerin etkisi artar Lazer Makulada hipoksi azalır DMÖ rekurrensi azalır, ilacın etki süresi uzar Güçlü etki
Kombine Tedavi İntravitreal Anti VEGF - Lazer Bevasizumab Ranibizumab Steroid - Lazer İntravitreal Triamsinolon Deksametazon implant Peribulber Triamsinolon Fakoemülsifikasyon İlaç Triamsinolon Anti VEGF Bevasizumab Ranibizumab Triamsinolon Bevasizumab İntravitreal Anti VEGF - Steroid Vitrektomi - İlaç - Lazer Bevasizumab Triamsinolon Subtenon Triamsinolon - Bevasizumab Lazer
Retrospektif, çok merkezli 141 göz Grup A: Bevasizumab (1,25 veya 2,5 mg) Grup B: Lazer Grup C: Bevasizumab+Lazer (1-24 hafta) 24 ay takip Bevasizumab primer tedavi olarak etkili Tek bevasizumab veya kombine tedavinin etkisi tek lazerden anlamlı olarak yüksek Çalışmanın eksikleri Retrospektif-nonrandomize Kontrol grubu yok Kombine grupta insüline bağımlı olgu oranı %75 Bevasizumab grubunda başlangıç makula kalınlığı fazla, tedaviden sonra azalma oranı yüksek
Prospektif, pilot çalışma Bilateral diffüz DMÖ 22 olgu 14 ay takip Bevasizumab (1,25 mg) Bevasizumab+Lazer (3 hafta sonra) Kombine tedavi Bevasizumabın etki süresini uzatır Tekrar enjeksiyon sayısını azaltır Ortalama enjeksiyon sayısı Bevasizumab: 3,27 Kombine: 2,36 Görme keskinliği artışında iki grup arasında anlamlı fark yok
İntravitreal Ranibizumab - Lazer RESTORE Efficacy and Safety of Ranibizumab in Patients with Visual Impairment due to Diabetic Macular Edema READ-2 Ranibizumab for Edema of the Macula in Diabetes DRCR.net Protocol 1 Diabetic Retinopathy Clinical Research Network
RESTORE DMÖ 345 olgu 1:1:1 Ranibizumab 0,5 mg + Sham Lazer Ranibizumab 0,5 mg + Lazer Sham enjeksiyon + Lazer Prospektif, randomize, çok merkezli, faz 3 Lazer enjeksiyondan hemen önce 12 ay takip Mitchell P et al. Ophthalmology 2011
RESTORE Ranibizumab ile kombine tedavinin etkileri benzer ve lazerden daha fazla Ortalama enjeksiyon sayısı Ranibizumab: 7,1 Ranibizumab+Lazer: 6,8 Lazer: 7,5 Kombine tedavi enjeksiyon sayısını azaltmakta Mitchell P et al. Ophthalmology 2011
READ-2 DMÖ 126 olgu Ranibizumab Ranibizumab 0,5 mg 0,5 mg + Lazer Lazer Prospektif, randomize, çok merkezli, faz 2 Lazer enjeksiyonda 1 hafta sonra 6, 24, 36. ay sonuçları Nguyen QD et al. Ophthalmol 2009 Nguyen QD et al. Ophthalmol 2010 Do VD et al. Arch Opthalmol 2013
READ-2 Ranibizumab ve kombine tedavi görme keskinliği artışında etkili Ortalama enjeksiyon sayısı Ranibizumab: 5,4 Ranibizumab-Lazer: 3,3 Lazer: 2,3 Kombine tedavi enjeksiyon sayısını azaltmakta Do VD et al. Arch Opthalmol 2013
DRCR.net Protokol 1 DMÖ 854 göz Sham +Erken Lazer Ranibizumab 0,5 mg +Erken Lazer Ranibizumab 0,5 mg +Geç Lazer Triamsinolon 4 mg +Erken Lazer Prospektif, çok merkezli, randomize, faz 3 Erken lazer: Enjeksiyondan 1 hafta sonra Geç lazer: Enjeksiyondan 24 hafta sonra 12, 24, 36. ay sonuçları Ophthalmology 2010 Ophthalmology 2012
DRCR.net Protokol 1 12 ve 24. ayda ranibizumab+erken lazer ve ranibizumab+geç lazer etkili Endoftalmi % 0,8 Ophthalmology 2010
DRCR.net protokol 1 B:Ranibizumab+erken lazer C:Ranibizumab+geç lazer 36. ayda ranibizumab+geç lazer daha etkili Ortalama enjeksiyon sayısı Ranibizumab+Erken lazer: 12 Ranibizumab+Geç lazer: 15 5. yıl sonuçları? Ophthalmology 2012
İntravitreal Triamsinolon Lazer DRCR.net Protokol 1 Triamsinolon+Lazer Makula kalınlığına etkisi 12.ayda lazerden daha fazla Görme Keskinliğine etkisi farklı değil Katarakt? Psödofakik gözler Görme keskinliğine etkisi lazerden daha fazla GİB artışı Ophthalmology 2010
İntravitreal Triamsinolon - Lazer 6 aylık takipte kombine tedavi tek triamsinolona üstün değil Tek lazer bu iki tedaviden daha başarısız 2 yıllık takipte kombine tedavi ile GK artışı lazerden fazla Katarakt GİB artışı 3 yıllık takipte nüks DMÖ de kombine tedavi lazerden daha etkili Çalışma gruplarının özellikleri farklı!! Cho HY, et al. Korean J Ophthalmol 2012 Gillies MC et al. Ophthalmology 2012 Lam DS, et al. Ophthalmol 2007
Randomize, çok merkezli 253 göz Deksametazon implant+lazer (1 ay sonra) Sham+Lazer (1 ay sonra) 12 ay takip Yan etkiler GİB artış oranı %20 nin altında Makula kalınlığı ve görme keskinliği değişiminde anlamlı fark yok Anjiyografik olarak diffüz vasküler sızıntı alanında anlamlı azalma var
Perioküler Steroid - Lazer DRCR.net Pilot çalışma 34 hafta takip Hafif DMÖ de kombine tedavinin tek lazere göre üstünlüğü yok Ophthalmology 2007
Bevasizumab (B) - Triamsinolon (T) Çalışma Tedavi Protokolü İlaç Dozu Olgu Sayısı Takip Süresi Olgu Özelliği Tekrar Tedavi Sonuç Soheilian M ve ark Retina 2012 1,25 mg B 1,25 mg B 2 mg T Lazer (fokal veya modifiye grid) Tek 113 24 ay Primer 12 hafta ara Klinik bulgulara göre karar Kombine tedavinin anlamlı etkisi yok B daha etkili ama istatistiksel olarak anlamlı değil Lim WJ ve ark Ophthalmologica 2012 1,25 mg B 1,25 mg B 2 mg T 2 mg T 6 hafta arayla 2 kez 111 12 ay Primer 2,5 enjeksiyon 1,28 enjeksiyon 1,04 enjeksiyon Kombine tedavinin fonksiyonel ve anatomik sonuca olumlu katkısı yok T ile 3. ay sonuçları başarılı, 12. aya kadar tekrar tedavi sıklığı az Marey ve ark Clin Ophthalmol 2011 1,25 mg B 1,25 mg B 2 mg T 4 mg T Tek 90 12 hafta Primer Kombine tedavi üstün değil B etkili GİB kombinede yüksek Shoeibi N ve ark J Ophthalmic Vis Res 2013 1,25 mg B 1,25 mg B 2 mg T Sham 6 hafta arayla 3 kez 115 13,3 ay Lazere yanıt vermeyen İki grupta da 1 2 enjeksiyon Kombine tedavi üstün değil B etkili Takip kısa 24 haftadan sonra sham grubuna gerekirse B Kontrol grubu yok
Subtenon Triamsinolon İntravitreal Bevasizumab - Lazer Pilot çalışma Lazere yanıt vermeyen DMÖ 30 olgu Subtenon 70mg triamsinolon Bevasizumab 1,25 mg 1 veya 2 ay sonra lazer 18 olgu (kontrol grubu) Lazer 12 ay takip Makula kalınlığı azalması anlamlı Görme keskinliğiartışı anlamlı değil Yan etkiler Katarakt GiB artışı Ptozis Chan CMK, et al. Retina 2012
Fakoemülsifikasyon - İlaç Subtenon triamsinolon İntravitreal Triamsinolon Bevasizumab Ranibizumab Triamsinolon+Bevasizumab Postoperatif DMÖ kontrolünde kısa süreli etkili olabilir
Vitrektomi - İlaç - Lazer Vitrektomi + İntravitreal 4 mg triamsinolon + Postop 2. hafta lazer Lazer veya triamsinolona dirençli DMÖ: 3 yıllık takipte etkili Anti-VEGF e dirençli DMÖ: 6 ay takipte etkili Kontrol grupları yok, olgu sayıları az Vitrektomi + İntravitreal 40 mg triamsinolon + 1,25 mg bevasizumab (1. Grup) İntravitreal 40 mg triamsinolon + 1,25 mg bevasizumab + 2. hafta lazer (2. Grup) 12 ay takip Tedaviye yanıt 2. grupta daha iyi Katarakt 1. grup, GİB artışı 2.grupta daha fazla Kim YT, et al. Graefes Arch Clin Exp Ohthalmol 2012 Kim JH, et al. Korean J Ophthalmol 2013 Saeed A. Clin Ophthalmol 2013
Kombine Tedavi DMÖ özelliği DR evresi Tedavi protokolleri İlaç dozları Lazer uygulama zamanları
Sonuç Görsel sonuçlar Anti-VEGF + lazer ile tek anti-vegf de benzer Kombine tedavinin üstünlüğü yok Kombine tedavi intravitreal enjekiyon sayısı azaltmakta İlaca ve uygulamaya bağlı yan etkiler Maliyet Hasta ve hekimde kontrol, uygulama sıklığının yarattığı sıkıntı Tedaviye dirençli DMÖ de alternatif olabilir Bilateral DMÖ de tedavi sıklığını azaltabilir
TEŞEKKÜRLER