Maternal ve Neonatal Tetanos Eliminasyon Programı Saha Rehberi

Maternal ve Neonatal Tetanos Eliminasyon Programı Saha Rehberi T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE 2006

AANK AÇSAP AFP ASİE DBT DİE DÖB DSÖ ETF GBP LKT MNT MT NT SKD SO SP TAG Td TNSA TT UAG UNFPA UNICEF UÖANK VSD YRB KISALTMALAR :Askılı Aşı Nakil Kabı :Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezi :Akut Flask Paralizi :Aşı Sonrası İstenmeyen Etki :Difteri-Boğmaca-Tetanos kombine aşısı :Devlet İstatistik Enstitüsü :Doğum Öncesi Bakım :Dünya Sağlık Örgütü :Ev Halkı Tespit Fişi :Genişletilmiş Bağışıklama Programı :Lot Kalite Tekniği Araştırması (Lot Quality Assessment) :Maternal ve Neonatal Tetanos :Maternal Tetanos :Neonatal Tetanos :Sağlıklı Koşullarda Doğum :Sağlık Ocağı :Sağlık Personeli :Tetanos Aşı Günleri :Erişkin Tip Difteri Tetanos aşısı :Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması :Tetanos Toksoid aşısı :Ulusal Aşılama Günleri :Dünya Nüfus Fonu :Birleşmiş Milletler Çocuk Fonu :Uzun Ömürlü Aşı Nakil Kabı :Verem Savaş Dispanseri :Yüksek Riskli Bölge 2

İÇİNDEKİLER 1-GİRİŞ 2-TETANOS HASTALIĞI 2.1.Etken: Clostridium Tetani 2.2.Tetanos Epidemiyolojisi 2.3.Tetanos Patogenezi 2.4.Tetanos Klinik Özellikler 2.5.Tetanos Komplikasyonları 2.6.Neonatal Tetanos (NT) 2.7.Maternal Tetanos (MT) 2.8.Tetanos Toksoid Aşısı 3-TÜRKİYE DE MEVCUT DURUM 3.1. NT Epidemiyolojisi Neonatal Tetanos insidansı verileri 3.2. Aşılama 3.3. Prenatal ve Neonatal Bakım 3.4. MNT Eliminasyonunun sağlanması yönündeki olumlu gelişmeler 3.5. Türkiye de Maternal ve Neonatal Tetanosun henüz elimine edilememesinin başlıca nedenleri 4-MATERNAL ve NEONATAL TETANOS ELİMİNASYON PROGRAMI 4.1. Amaç 4.2. Hedef 4.3. Stratejiler 4.4. Aktiviteler 4.4.1. Aşama 1 Eliminasyonun sağlanmasına yönelik aktiviteler 4.4.2. Aşama 2 Eliminasyonun sürdürülmesine yönelik aktiviteler 5-TETANOS AŞI GÜNLERİ (TAG) UYGULAMA STRATEJİLERİ Yüksek Riskli Bölgelerin (YRB) Belirlenmesi Primer İmmünizasyon Doğurganlık Çağı (15 49 Yaş) Kadınlar için Erişkin Difteri-Tetanos Aşı Takvimi Kayıtlar 5.1. Erişkin Difteri Tetanos Aşısı (Td) 5.1.1 Uygulama Tekniği 5.1.2. Tetanos Aşısının Yan Etkileri 5.1.3. Tetanos Toksoidi Kontrendikasyonları 5.1.4. Aşı ve Enjeksiyon Güvenliği İçin Yanlış Uygulamalar 5.1.5. ASİE ile karşılaşan Sağlık Personelinin Yapması gerekenler 5.1.6. Soğuk Zincir a.aşının saklanması sırasında soğuk zincir b.aşının taşınması sırasında soğuk zincir c.uygulama sırasında soğuk zincir 3

6-TETANOS AŞI GÜNLERİ (TAG) AKTİVİTESİ İÇİN PLANLAMA 6.1. Tetanos Aşı Günleri (TAG) Aktivitesi İçin Planlama Adımları 6.2. Mikro Planlama: 6.2.1. Mevcut durumun saptanması 6.2.1.1.Hedef nüfusun belirlenmesi 6.2.1.2.Nüfusun yerleşim birimlerine (köy, mahalle, sokak) göre dağılımının belirlenmesi 6.2.1.3.Personel, araç ve soğuk zincir malzeme durumunun belirlenmesi 6.2.2. Hizmet alanına göre gereksinimlerin belirlenmesi 6.2.2.1.Aşı ekibi gereksiniminin belirlenmesi 6.2.2.2.Malzeme gereksiniminin belirlenmesi 6.3. Kayıtlar 6.4. Eğitim 6.5. Denetim 6.5.1. MNT Eliminasyon Programı Tetanos Aşı Günleri (TAG) Aşılama Aktivitesi Denetleyici Kontrol Listesi 4

MATERNAL VE NEONATAL TETANOS ELİMİNASYON PROGRAMI 1-GİRİŞ Yürütülmekte olan Genişletilmiş Bağışıklama Programı (GBP) nın temel amacı, aşı ile korunulabilir hastalıkların morbidite ve mortalitelerinin en alt düzeye indirilmesidir. GBP içinde rutin olarak uygulanan aşılardan biri de tetanos toksoidi (TT) ve bununla ilgili olarak belirlenen hedef de Maternal ve Neonatal Tetanosun (MNT) eliminasyonudur. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre her yıl dünyada 450,000 yenidoğan, yaşamlarının ilk ayı içinde neonatal tetanosa (NT) ve 40,000 anne maternal tetanosa (MT) bağlı olarak ölmektedir ve Dünya da NT ölümleri tüm neonatal ölümlerin %14 ünden sorumludur. DSÖ, NT vakalarının %5 inden azının bildirildiğini tahmin etmektedir. Bu nedenle NT sessiz katil olarak da adlandırılmaktadır. NT vakaları ortaya çıkmakta ancak: 1. Bölgede doğum ve ölümlerin kayıt ve bildirim sistemi iyi oturmamışsa, 2. Yeni doğanlar kayıt sistemine kaydedilmeden ölmüşse, 3. Yeni doğanlar herhangi bir sağlık personeli tarafından görülmeden evde ölmüşse, sağlık sistemleri tarafından fark edilememektedir. 1988 yılında yapılmış olan Dünya Sağlık Asamblesi nde NT eliminasyon hedefi gündeme getirilmiştir. Hemen arkasından 1990 yılında yapılan Dünya Çocuk Zirvesi nde de bu hedeften bahsedilmiştir. O dönemde eliminasyonun hedefi 1995 yılına kadar dünyanın her yöresinde 1000 canlı doğumda 1 den az NT vakası görülmesi olarak tanımlanmıştır. Bu amaç doğrultusunda dikkat çekici ilerlemeler kaydedilmiş ve 2000 yılında gelişmekte olan 161 ülkeden 104 ünde NT eliminasyonu sağlanmıştır. Diğer 57 ülkenin çoğunda da bu hedefe yaklaşmak açısından büyük gelişme kaydedilmiştir. Ancak belirlenen hedefe 57 ülkede tamamıyla ulaşılamamış olunması nedeniyle DSÖ, Birleşmiş Milletler Çocuk Fonu (UNICEF) ve Dünya Nüfus Fonu (UNFPA) Aralık 1999 da yeni eliminasyon hedefini 2005 yılı olarak tespit etmiştir. Bu tarihte eliminasyon hedefine MT da eklenmiştir. NT un eliminasyonu MT un eliminasyonunu da sağlayacaktır. Tetanos anneleri de gebelik ve doğum sırasında bebekler kadar etkiler ve kadınların aşılanmaları yoluyla hem anne hem de bebek ölümleri azalır. Bir Maternal veya Neonatal tetanos vakası halk sağlığının üç önemli konusunda; rutin bağışıklama, doğum öncesi bakım (DÖB) ve sağlıklı koşullarda doğum/göbek bakımı hizmetlerinde aksamayı yansıtır. NT eliminasyonu; her bir ülkede, her bir bölgede 1000 canlı doğumda 1 den az NT vakası görülmesi olarak tanımlanmıştır. Eliminasyon dört ana gösterge ile değerlendirilen bir akış şeması ile de tanımlanmıştır: - Bildirilmiş NT vaka sayısı, - NT sürveyansının güvenilirliği, - En az iki doz Tetanos toksoid aşısı (Td2+) ile aşılanmış kadınların oranı ve - Sağlıklı koşullarda gerçekleşen tahmini doğum oranı. 5

Dünyada Maternal ve Neonatal Tetanos (MNT) Eliminasyon Durumu, 2004 (DSÖ) 2000 yılı öncesi MNT eliminasyonunu gerçekleştirenler (134 ülke) 2000 yılından beri MNT eliminasyonunu gerçekleştirenler (6 ülke) MNT eliminasyonunu ilçe düzeyinde % 50 99 oranında gerçekleştirenler (31ülke) MNT eliminasyonunu ilçe düzeyinde < % 50 gerçekleştirenler (21 ülke) DSÖ, UNICEF ve UNFPA Maternal ve Neonatal tetanos (MNT) un eliminasyonunun sağlanabilmesi için üç strateji belirlemiştir: 1. Tüm gebe kadınlara en az iki doz, yüksek riskli bölgelerde doğurganlık çağındaki tüm kadınlara en az üç doz tetanos toksoid (Td) uygulanması, 2. Tüm gebe kadınlara temiz doğum olanaklarının sağlanması, 3. Etkin MNT sürveyansının yapılmasıdır. Türkiye de 1994 yılında, 2000 yılına kadar ülkenin her bölgesinde NT morbidite hızının 1000 canlı doğumda 1 in altına indirilmesi hedeflenmiştir. Bunun için de: Tüm gebelerin tespit edilerek izlenmesi, Gebelerin belirlenen takvime uygun olarak aşılanması, Temiz doğum aktivitelerinin güçlendirilmesi, Tüm neonatal ölümlerin tespit edilerek NT açısından incelenmesi, Yüksek riskli bölgelerin belirlenerek, bu bölgelerdeki 15 49 yaş grubu kadınların aşılanması stratejileri belirlenmiştir. Ancak geçen süre içinde eliminasyon hedefine ulaşılamamıştır. Gebe tespiti, izlemi, bağışıklama ve NT sürveyansı istenilen düzeyde gerçekleştirilememekte ve bu nedenle bildirilen NT vakalarının sorunun boyutunu tam olarak yansıtmadığı düşünülmektedir. Dünyada MNT eliminasyonunun yeniden gündeme getirilmesi ile Türkiye de de mevcut programın canlandırılması sürecine girilmiştir. Bu nedenle Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü nün öncülüğünde, Sağlık Bakanlığı NT eliminasyon hedef ve stratejilerini belirleyen bu programı hazırlamıştır. 6

2-TETANOS HASTALIĞI İlk kez Hippocrates tarafından tanımlanmıştır. Etiyoloji 1884 te Carle ve Rattone tarafından bulunmuştur. Tedavide ve korunmada Pasif bağışıklık I.Dünya Savaşında kullanılmaya başlanmıştır. Tetanos toksoidi 1924 yılında bulunmuştur. 2.1. ETKEN: CLOSTRIDIUM TETANI Anaerobik gram-pozitif, spor oluşturan bir bakteridir Sporlar toprakta, tozda, hayvan dışkısında aylar hatta yıllarca bulunabilir Bakterinin büyümesi ile çoklu toksinler üretilir İnsanlarda tahmin edilen öldürücü Tetanospasmin dozu = 2,5 ng/kg 1 2 1,2 Kaynak:Dennis Kunkel Microscopy,Inc/Dennis Kunkel 2.2. TETANOS EPİDEMİYOLOJİSİ Rezervuar Toprak, insan ve hayvan dışkısı Geçiş Kirli yaralar, doku yaralanmaları Mevsimsel Özellik Yaz ayları veya yağmurlu mevsim 2.3. TETANOS PATOGENEZİ Anaerob koşullar sporların canlanmasına ve toksin oluşumuna zemin hazırlar. Toksin merkezi sinir sistemini etkiler. İnhibitör impulslara engel olan Nörotransmitter serbestleşmesi ile etki eder. İstem dışı kasılmalara ve kontraksiyonlara neden olur. 2.4. TETANOS KLİNİK ÖZELLİKLERİ İnkübasyon süresi; Ort. 15 gün (2 60 gün) Üç klinik form: Generalize (en sık), Sefalik (nadir), Lokal (çok nadir) Generalize tetanos: trismus (çene kilitlenmesi), yutma güçlüğü, opistotonus (tüfek tetiği) postürü, kas sertleşmeleri, spazmlar (3 4 hafta devam eder; tam şifa aylar sürebilir) 2.5. TETANOS KOMPLİKASYONLARI Laringospazm Kırıklar Hipertansiyon Nazokomiyal enfeksiyonlar 7

Pulmoner emboli Aspirasyon ÖLÜM Mortalite oranı % 30 civarındadır. Hastalık geçirilmiş dahi olsa bağışıklık bırakmaz. Aşılama takvimine uygun olarak aşılama yapılmalıdır. 2.6. NEONATAL TETANOS (NT) Tetanos hastalığı Clostridium Tetani tarafından üretilen toksik sporlar nedeniyle oluşmaktadır. Bakteri çevrede (toprak, çöp, hayvan atıkları ve kontamine araç-gereçlerin yüzeylerinde) bol miktarda bulunabilir. Yenidoğanın göbek kordonunun kontamine araçlarla kesilmesi veya göbeğe kontamine materyallerin uygulanmasıyla (bütünlüğü bozulmuş deri ya da ölü dokulara bakterinin teması sonucu) NT oluşur. Yoksulluk, kötü hijyen ve sağlık hizmetlerinden yeterli düzeyde yararlanamama doğum sırasındaki bulaş riskini artırmaktadır. Koruyucu pasif immünite olmadan dünyaya gelen Yenidoğanın Generalize Tetanosu şeklindedir. NT tanısı kliniğe dayanır. Standart olgu tanımı, yaşamın ilk iki günü emme ve ağlaması normal olan bir bebekte 3 28. günler arasında; emme ya da beslenme sorunu, katılık, spazm ya da konvülsiyon görülmesidir. Tanıda laboratuarın yeri yoktur. Tedavi olmazsa yüksek oranda ölümle seyreder. Bulaşma sıklıkla göbek bağının enfekte olması ile (doğumda kordonun steril olmayan aletler ile kesilmesi ya da doğum sonrasında göbeğin toprak gibi spor içerebilecek kirli maddelerle teması ile) olur. Hastalığa karşı bağışıklık yalnızca Tetanos Toksoid (Td) aşısı ile sağlanabilir. Hastalığın geçirilmesi bağışıklık sağlamaz. Korunma için annenin gebeliği sırasında aşılanması, bulaşmanın engellenebilmesi için doğumların temiz koşullarda sağlık personeli eşliğinde yapılması, yeni doğanın göbeğinin temiz tutulması ve göbek düşünceye kadar göbek bakımının sağlıklı bir şekilde sürdürülmesi gereklidir. Neonatal Tetanos Vaka Tanımı: Hayatın ilk 2 günü emme ve ağlaması normal olan bir bebekte 3.-28. günler arasında emme veya beslenme problemi, katılık, spazm veya konvülsiyon görülmesi NT vakalarının %70-100 ü ölümle sonuçlanır. Ölümlerin çoğu, bebek henüz iki haftalık olmadan önce evde gerçekleşmekte ve ne doğum ne de ölüm sağlık personeline bildirilmemektedir. 2.7. MATERNAL TETANOS (MT) Gebelik döneminde, doğumda veya 6 haftalık lohusalık döneminde kadının Generalize Tetanosu şeklindedir. Standart olgu tanımı; yutma güçlüğü trismus ve opustotonus (tüfek tetiği) postürü ve özellikle dış uyaranlarla artan ağrılı tonik-klonik kasılmalar görülmesidir. MT, annenin kesici-delici yaralanmalar, düşükler ve doğumlar sırasında tetanos sporları ile kontamine olması sonucu gelişir. Semptomları NT a benzer. Vakalar 2 21 gün arasında (ortalama 15 gün) içinde ortaya çıkar. 8

Maternal Tetanos Vaka Tanımı: Gebelik döneminde, doğumda veya 6 haftalık lohusalık döneminde kadının tetanosa yakalanması. Semptomları; yutma güçlüğü, trismus, opustotonus (tüfek tetiği) postürü ve özellikle dış uyaranlarla artan ağrılı tonik-klonik kasılmalar ile karakterize hastalık 2.8. TETANOS TOKSOİD AŞISI Tetanos toksini formaldehidle inaktive edildiğinde toksoid oluşur. Tetanos toksoidi spesifik antitoksinlerin oluşumunu tetikler. Bu antikorlar tetanosa karşı korunmada önemli rol oynar. Tetanosa karşı bağışıklık antikora bağımlıdır. Antikorlar, kan ve ekstravasküler dokulara yayılır, enfekte olan dokuda oluşan toksini nötralize eder. Tetanos antitoksini IgG grubundandır ve plasentayı kolaylıkla geçer. Dolaşımdaki antitoksin enfekte bir yarada oluşan toksini nötralize edebildiği gibi, annenin aşılanması sonrası plasenta aracılığıyla fetüse geçen antitoksin, yenidoğanda NT oluşumunu da önler. Bir kadının tetanosa karşı bağışık hale gelmesi için en az 3 doz Td ile aşılanması gerekmektedir (Primer immünizasyon). Gebe tespit edildiğinde hiç aşısız ya da aşılama durumu bilinmiyor ise gebeliğinde iki doz Td verilir ve doğumdan sonra kadının primer immünizasyonu tamamlanır. Aşısız veya aşı kaydı olmayan 15 49 yaş kadınların doğurganlık çağları boyunca tetanostan korunmaları için takvime uygun olarak 5 doz Td almaları sağlanmalıdır. Daha önce çocukluk ve okul aşılarının bir kısmını alan kadının aşıları aşı takvimi doğrultunda tamamlanır. Daha önce en az 5 doz tetanos aşısı aldığına dair kaydı olan kadının ilk gebeliğinde 1 doz Td aşısı uygulaması yeterlidir, daha sonraki gebeliklerinde Tetanos aşısı almasına gerek yoktur. Tetanosa karşı bağışıklık yalnız aşılama ile mümkün olmaktadır. Geçirilen tetanos hastalığı bağışıklık oluşturmamaktadır. Bu nedenle kişiler tetanos geçirmiş olsalar bile tanı aldıklarında ya da konvelasan dönemlerinde aşılanmalıdırlar. Eğer anne yeterli sayıda Td aşı dozu almamışsa doğumda ve lohusalıkta ne kendisi ne de yenidoğan tetanosa karşı korunamamaktadır. 9

3-TÜRKİYE DE MEVCUT DURUM Türkiye de 2000 nüfus sayımına göre yaklaşık 68 milyon kişi yaşamakta ve bunların 18 milyonunu (yaklaşık %27) 15 49 yaş grubu kadınlar oluşturmaktadır. 2000 yılında doğum kohordu yaklaşık 1.360.000 dir. Bu doğumların ancak üçte biri (557.315, %34,2) birinci basamak sağlık kuruluşları tarafından tespit edilebilmiştir. (DİE 2000) Sağlık hizmetleri çoğunlukla Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler, Milli Savunma Bakanlığı ve özel kuruluşlar tarafından verilmektedir. Koruyucu sağlık hizmetleri ağırlıklı olarak Sağlık Bakanlığı tarafından sunulmaktadır. Yaşam beklentisi kadınlar için 71,5 yıl, erkekler için 66,9 yıldır. 2000 nüfus sayımına göre nüfus dağılımı şöyledir: 15 yaş altı nüfus : % 33 15 64 yaş arası nüfus : % 62 65 yaş üstü nüfus : % 5 15 49 yaş kadın sayısı : 18.201.844 (yaklaşık %27) TNSA 2003 e göre bazı önemli nüfus göstergeleri: Kaba doğum hızı : 19,7 / 1000 15 49 yaş doğurganlık hızı : 2.23 Bebek ölüm hızı : 29/1000 canlı doğum Yenidoğan ölüm hızı : 17/1000 canlı doğum 5 yaş altı ölüm hızı : 37/1000 canlı doğum Beklenen canlı doğum : 1.378.000 / yıl 2005 yılı itibarı ile birinci basamak sağlık kuruluşlarında çalışan sağlık personeli başına düşen nüfus dağılımı ise 1 pratisyen hekim / 5062 kişi, 1 hemşire / 5811 kişi; 1 ebe / 3238 kişi şeklindedir. Koruyucu sağlık hizmetleri ağırlıklı olarak Sağlık Bakanlığı tarafından sağlık ocakları ve AÇSAP merkezleri aracılığıyla verilmektedir. Her bir sağlık ocağının (SO) sorumlu olduğu bir hedef nüfusu ve bölgesi vardır. Ülke genelindeki Sağlık Ocağı sayısı Ağustos 2005 itibarı ile 6186, faal Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇSAP) Merkezi sayısı ise 235 tir. 3.1 NT EPİDEMİYOLOJİSİ Türkiye de NT vakalarının ortaya çıktığı ancak vakaların büyük kısmının sağlık personeli tarafından tespit edilemediği tahmin edilmektedir. 1985 2005 yılları arasında bildirilen NT vaka ve ölüm sayıları ile TT/Td2+ aşı oranları Grafik 1 de gösterilmiştir. 10

1990 2005 yılları arasında gebe Tetanos aşı oranları ile NT morbidite hızı ilişkisi Grafik 2 de gösterilmiştir. 11

Grafik 3 te ise 1990 2005 yılları arasında NT vaka sayıları ile DBT 3 aşı oranları ilişkisi gösterilmiştir. Son dört yılda bildirilen NT vakalarının illere göre dağılımı Şekil 1.1 ve 1.2 de sunulmuştur. 12

NT sürveyansının önemli bir bileşeni de gebeliklerin, doğumların, Neonatal Ölümlerin tamamının tespit edilmesi ve bütün Neonatal ölümlerin NT açısından incelenmesidir. Son dört yılda bildirilen gebelik, bebek ve doğum tespitleri Grafik 4 te sunulmuştur. 13

NEONATAL TETANOS İNSİDANSI VERİLERİ 1.Son dört yılda ulusal düzeyde bildirilen NT vakaları Yıl Bildirilen NT vaka sayısı 1000 canlı doğumda bildirilen NT vaka hızı 2002 26 0,019 2003 35 0,025 2004 21 0,015 2005 32 0,023 Gösterge Değer Yıl a.nt vakası bildiren SO sayısı *68 2002 2004 b.toplam SO sayısı 6186 2005 c.nt vakası bildiren SO yüzdesi 1,09 2002 2004 *NT vaka sayısının bildirilen vaka sayısından daha fazla olduğu tahmin edilmektedir. Gösterge Oran Yıl Kaynak a.tt2+ oranı 41 2004 Sağlık Bakanlığı I.gebeler II.15 49 yaş kadınlar 47 -- 2005 -- b.döb oranı 81,4 TNSA 2003 c.sp olmadan gerçekleşen doğumlar 17 TNSA 2003 2.İllerin aşılama oranları İl sayısı Aşılama oranı Yıl Gebe TT2+ aşılama oranı DBT 3 oranı %80 ve üzeri 2004 % 2 % 58 2005 % 7 % 40 %50 79 2004 % 42 % 22 2005 % 45 % 41 %50 altında 2004 % 37 % 1 2005 % 29 0 3.2 AŞILAMA Türkiye de TT aşı uygulaması 1935 yılında başlamıştır. 1957 yılından itibaren çocukluk aşı takviminde Difteri-Boğmaca-Tetanos (DBT) kombine aşısı olarak yer almıştır. 1985 yılında ülke genelinde 5 yaş altı çocuklara yapılan Ulusal Aşı Kampanyası nda DBT 3 aşı oranı 0 yaş grubunda %82, 5 yaş altı çocuklarda %84,5 olarak gerçekleşmiştir. 14

Türkiye de 1985 2005 yılları arasındaki DBT3 aşılama oranları Grafik 5 te gösterilmiştir. Türkiye de 1990 2005 yılları arasında gebe Tetanos aşı oranları Grafik 6 da gösterilmiştir. 1994 yılında yayınlanan genelgeden sonra aşı oranlarında hafif bir yükselme gözlenmekle birlikte oranlar oldukça düşük seyretmiştir. Ayrıca gebe TT2+ aşı oranları bölgeler arasında farklılık göstermektedir. 15

3.3 PRENATAL VE NEONATAL BAKIM Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü 2004 yılı verilerine göre ortalama gebe izlem sayısı 2,15, ortalama lohusa izlem sayısı 0,80 olarak gerçekleşmiştir. Temiz doğum oranı hakkında kesin bir veri yoktur. Tespit edilen doğumlara göre (tüm doğumların ancak %40,9 u tespit edilebilmiştir) doğumların %89 u hastanede, %95 i sağlık personeli yardımı ile olmuştur. Doğumların %4,7 si ise sağlık personeli yardımı olmadan gerçekleşmiştir. Tablo 1 de görüldüğü gibi gebe ve lohusa izlem sayıları ve sağlık personeli yardımı olmadan yapılan doğumların oranları bölgeler arasında farklılık göstermektedir. Tablo 1. Bölgelere Göre Gebe, Lohusa Başına Düşen İzlem Sayıları ve Sağlık Personeli Yardımı Olmadan Yapılan Doğumların Oranı(Kaynak: Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Çalışma Yıllığı 2004) Bölgeler Gebe Başına Düşen Ortalama İzlem Sayısı Lohusa Başına Düşen Ortalama İzlem Sayısı Sağlık Personeli Yardımı Olmadan Yapılan Doğumların yüzdesi Marmara Bölgesi 1,38 0,52 0,87 Ege Bölgesi 4,37 1,68 1,82 Akdeniz Bölgesi 2,86 1,07 3,13 İç Anadolu Bölgesi 2,51 0,90 2,52 Karadeniz Bölgesi 2,38 0,89 2,66 Doğu Anadolu Bölgesi 1,68 0,65 19,02 Güney Doğu Anadolu Bölgesi 0,84 0,35 15,14 Türkiye 2,15 0,80 4,77 2003 Türkiye Nüfus Sağlık Araştırması (TNSA) verilerine göre araştırmanın yapıldığı tarihten önceki beş yıl içinde yapılan 3161 doğum incelenmiş ve doğumların %18,6 sında (yaklaşık beşte bir oranında) doğum öncesi bakım (DÖB) alınmadığı tespit edilmiştir. Aynı araştırmada DÖB alımı arasında bölgeler arasında farklılık saptanmıştır. Kentsel alanda DÖB almamış olanların oranı %11,6 iken, kırsal alanda bu oran %34,2 ye çıkmaktadır. 1998 yılında yapılan TNSA ile yapılan karşılaştırmada, 1998 den 2003 e kadar olan sürede doğum öncesi bakımı doktordan alan annelerin oranının yüzde 11 arttığını (yüzde 60 dan yüzde 71 e) göstermektedir. Yine 2003 TNSA verilerine göre annelerin %81 i doğum öncesi bakımı bir sağlık personelinden alırken (Grafik 7), doğumların %82,9 unda bir doktor veya eğitimli ebe/hemşire bulunduğu görülmüştür (Grafik 8). 16

Bölgelere göre değişmekle birlikte, bir sağlık kuruluşunda gerçekleşen doğumların oranı %78 dir. Doğumların beşte biri evde gerçekleşmiştir (Grafik 9). 17

Batı Anadolu bölgesinde doğumların %95 i bir sağlık personeli yardımıyla olmuştur; doğumların %92 si bir sağlık kuruluşunda gerçekleşmiştir. Buna karşın Doğu Anadolu da ise doğumunu bir sağlık kuruluşunda gerçekleştiren annelerin oranı %54, bir sağlık personelinin yardımıyla yapan annelerin oranı % 60 dır. (Grafik 10.1 ve grafik 10.2) 18

Sonuç olarak, Türkiye de MNT eliminasyonu ile yakından ilgili olan aktiviteler yeterli düzeyde gerçekleştirilememektedir. 15 49 yaş kadın izlemleri ve gebe tespiti istenilen düzeyde değildir. Gebe kadınların aşılanma oranları düşüktür. Sağlıklı koşullarda olmayan doğumlar gerçekleşmekte ve sağlık personelinin bulunduğu doğumlarda ise doğum sonrasında hijyene dikkat edilmemesi nedeniyle risk ortaya çıkabilmektedir. 3.4 MNT ELİMİNASYONUNUN SAĞLANMASI YÖNÜNDEKİ OLUMLU GELİŞMELER Tetanos aşılaması Türkiye de Genişletilmiş Bağışıklama Programının (GBP) bir parçasıdır. Tetanos aşılama hizmetleri tüm sağlık ocaklarında ve hastanelerde ücretsiz olarak verilmektedir. Aşılama aynı zamanda sağlık ocakları tarafından yürütülen gezici sağlık hizmetlerinin bir parçasıdır. Türkiye 04.07.1994 tarih ve 6050 sayılı genelge ile 2000 yılına kadar ülkenin her bölgesinde Neonatal Tetanos morbidite hızının 1000 canlı doğumda 1 in altına indirilmesini hedefleri arasına almıştır Ancak istenilen düzeye ulaşılmadığından 2005 yılında program gözden geçirilmiştir. Hedefe ulaşmada beş ana strateji ortaya konmuştur: 1. Gebeliklerin tespiti ve doğum öncesi bakım verilmesi 2. Gebelerin aşılama takvimine uygun olarak aşılanması. Son yıllardaki gelişmekte olan ülkelerde daha büyük yaştaki çocuklarda ve genç erişkinlerde görülen difteri salgınları ve endüstrileşmiş ülkelerde hastalığın canlanması nedeniyle DSÖ periyodik aralıklarla difteri Toksoid rapel aşı uygulamalarının yapılması ve TT aşısı yerine Td uygulanması yönünde tavsiye kararı almıştır. {Replacing tetanus toxoid (TT) and diphtheria-tetanus toxoid (DT) with tetanus-diphtheria toxoid (Td) GPV- CVI/SAGE.98/WP.04}. Bu tavsiye doğrultusunda 13.08.2004 tarihinde alınan Bağışıklama Danışma Kurulu kararı ile Sağlık Bakanlığı tarafından da Ağustos 2004 itibarı ile TT aşısı yerine Td aşısı kullanılmaktadır. (02.09.2004 tarih ve 14010 sayılı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü yazısı ile illere bildirilmiştir) 19

3. Doğumların sağlıklı koşullarda yapılmasının sağlanması 4. Tüm Neonatal ölümlerin tespit edilmesi ve tamamının Neonatal Tetanos açısından incelenmesi. 5. Yüksek riskli bölgelerin (YRB) belirlenmesi ve bu bölgelerdeki 15 49 yaş arasındaki doğurganlık yaş grubu kadınların aşılanması. Neonatal ölümlerde sıfır vaka bildirimi, vaka tanımlaması ve vaka araştırma aktiviteleri uygulamaya konulmuştur. 1985 te Türkiye Ulusal Aşılama Günleri gerçekleştirilmiş ve 5 yaş altındaki çocuklar üç doz DBT aşısı ile aşılanmıştır. Söz konusu aktivitede DBT 3 aşılamasında ulusal düzeyde 0 yaş grubunda %85, beş yaş altı yaş grubunda ise %80 oranına ulaşılmıştır. O tarihten bu yana bu oran %80 oranında seyretmiş, buna ek olarak tüm ülke genelinde okul aşı programları yürütülmüştür. Gebelere yönelik aşılama rutin olarak uygulanmakta olsa da aşılama oranı düşüktür. 3.5 TÜRKİYE DE MATERNAL VE NEONATAL TETANOSUN HENÜZ ELİMİNE EDİLEMEMESİNİN BAŞLICA NEDENLERİ 1. Yetersiz gebe tespiti ve yetersiz doğum öncesi bakım 2. 15 49 yaş arasındaki doğurgan yaş grubu kadınlarda düşük Td2+ aşılama oranları 3. Sağlık personeli olmayan kişilerce doğumların gerçekleştirilmesi ve yüksek oranda evde yapılan doğumlar 4. Neonatal ölüm ve NT vakalarının yetersiz sürveyansı 5. Toplumun, tetanos aşılaması ve MNT konusundaki farkındalığının az olması 6. Bilgisizlik ve yanlış inanışlar nedeniyle göbek kordonunun steril olmayan şekilde kesilmesi ve göbek bakımının uygun olmayan şekilde yapılması 7. Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanlarının gebe tetanos aşılamaları konusundaki duyarsızlığı 20

4-MATERNAL ve NEONATAL TETANOS ELİMİNASYON PROGRAMI AMAÇ, HEDEF VE STRATEJİLERİ 4.1 AMAÇ: Türkiye de 2007 yılı sonuna kadar Maternal ve Neonatal Tetanosun ve buna bağlı ölümlerin elimine edilmesidir. 4.2 HEDEF: Hedef her bölgede 2007 yılı sonuna kadar 1000 canlı doğumda 1 in altında NT vakasının görülmesi ve MT un hiç görülmemesi ve bu durumun devamlılığının sağlanmasıdır. Hedefler aşılama, temiz doğum, izlem ve sürveyans olmak üzere 4 ana başlık altında ele alınmıştır. 4.2.1 AŞILAMA A. Aşama 1 Eliminasyonun Sağlanması (2006 2007) a. 2007 yılı sonuna kadar tüm ülkede gebelerin %80 ini takvime uygun olarak aşılı hale getirmek ve bebeklerin korunmasını sağlamak b. 2007 yılı sonuna kadar MNT açısından yüksek riskli bölgelerde destek aşılama aktiviteleri ile MNT nin hızla elimine edilmesi için doğurganlık yaş grubu (15 49 yaş) kadınların %80 ının primer immünizasyonunu sağlamak (Tetanos Aşı Günleri) c. Okul döneminde yapılan Td aşılamasında en az %90 oranına ulaşmak B. Aşama 2 Eliminasyonun Sürdürülmesi (2007- ) a. Tüm bölgelerde gebe aşılamalarındaki %80 oranını sürdürmek b. YRB değerlendirmesi güncel tutularak, bölgedeki 15 49 yaş grubu kadınların primer immünizasyonunu sağlamak. c. YRB tanımlaması alan bölgelerde nüfusa yeni eklenen 15 49 yaş grubu kadınların primer immünizasyona almak d. Tüm bölgelerde, 1 yaş altı çocukların en az %90 ının üç doz DBT ile primer immünizasyonunu ve ayrıca aşıya devamsızlık oranının % 10 un altında olmasını sağlamak. e. Okul Td aşılamalarını en az %90 oranında sürdürmek. 4.2.2 TEMİZ DOĞUM Temiz doğum şu şekilde tanımlanmaktadır; Temiz ortam hazırlanır, gerekli malzemeler hazırlanır, eller yıkanıp kurulanır, temiz önlük giyilir, steril yada yüksek düzeyde dezenfeksiyonu yapılmış doğum seti temiz ve kuru yüzeye yerleştirilir, eller tekrar yıkanıp kurulanır, steril eldiven giyilir, perine önden arkaya doğru temizlenir ve anüs bir pet ile kapatılır. Doğum eylemi gerçekleştikten sonra göbek kordonu iki steril klemple tutturularak steril bir makasla kesilir ve bakımı yapılır. a. Özellikle yüksek riskli bölgelerde olmak üzere sağlıklı koşullarda doğum ve göbek bakımı uygulamalarını 3 temiz kuralını (temiz eller, temiz ortam, göbek kordonunun iki steril klemple tutturularak steril bir makasla kesilmesi ve bakımı ) vurgulayarak yaygınlaştırıp yanlış uygulamaların azaltılmasını sağlamak b. 2007 yılı sonuna kadar tüm bölgelerde sağlık personeli yardımı olmadan gerçekleşen doğumların oranını en alt düzeye indirmek. 21

4.2.3. İZLEM Gebe izlemi protokole dayalı izlem esas alınarak 12. hafta, 26. hafta, 32. hafta, 36 38. haftalarda gebenin izlenmesi olarak tanımlanmaktadır. 2004 yılı Sağlık Bakanlığı form 024 verilerine göre verilerine göre tüm doğumların ancak %41 i tespit edilebilmektedir. Ortalama gebe izlem sayısı 2,15 olarak gerçekleşmiştir. Bu gebe tespit oranı ve gebe başına izlem sayıları da illere göre farklılık göstermektedir. 2007 yılı sonuna kadar gebe tespit oranında başarılı olan batı bölgelerinde yıllık %10 ve eksik olan doğu bölgelerinde yıllık %30 luk artış sağlayarak ülke genelinde gebe tespit oranının %80 e ve gebe başına izlem sayısının 4 e ulaşmasını sağlamak 4.2.4. SÜRVEYANS: 2007 yılı sonuna kadar a. Neonatal Bebek Ölümlerinin en az %80 ini tespit ederek tamamının NT açısından incelenmesini sağlamak b. Belirlenen merkezlere MNT aktif sürveyans ziyaret oranının en az %80 olmasını sağlamak c. Sıfır vaka bildirimi yapan sağlık kuruluşlarının oranını en az %80 düzeyine çıkarmak d. Bildirilen tüm MNT vakaları için vaka incelemesi yapmak e. Hastane kayıtlarının yılda bir kez MNT vakaları açısından taranmasını sağlamak. 4.3 STRATEJİLER 1. MNT eliminasyonu eylem planı konusunda en üst düzeyde politik kararlılık sağlanması 2. MNT konusunda toplum duyarlılığının arttırılması ve hizmet talebine yönelik çalışmaların gerçekleştirilmesi 3. Sağlık personelinin MNT eliminasyonu konusunda bilgilendirilmesi, eğitimlerinin sağlanması, 4. Gezici hizmetler ve saha ziyaretleri yoluyla gebe tespitlerinin ve izlem sayılarının arttırılması, rutin aşılama hizmetlerinin sürdürülmesi, YRB tanımlamasına uyan bölgelerde TAG nin uygulanması 5. MNT Eliminasyon Programı konusunda sosyal mobilizasyon sağlanması 4.4 AKTİVİTELER 4.4.1 Aşama 1 Eliminasyonun sağlanmasına yönelik aktiviteler 4.4.1 1.Politik Kararlılık Sağlık Bakanlığı içinde bir tanıtım toplantısı yapılarak, programın gerekçeleri, amacı ve içeriği anlatılacaktır. İl Sağlık Müdürleri, Müdür Yardımcıları ve ilgili Şube Müdürleri ile bir tanıtım toplantısı yapılacaktır. Sağlık Bakanı nın öncülüğünde Cumhurbaşkanı ve Başbakan a eylem planı tanıtılacak ve destekleri talep edilecektir. Milli Eğitim Bakanlığı, Türk Silahlı Kuvvetleri, özel sektör, gönüllü kuruluşlar, Birleşmiş Milletler kuruluşları, diğer uluslar arası kuruluşlar, yazılı ve görsel yayın kuruluşlarının desteğini almak için bir tanıtım toplantısı yapılarak, programın gerekçeleri, amacı ve içeriği anlatılacak ve destekleri talep edilecektir. 4.4.1 2.Sosyal Mobilizasyon 22

Yazılı ve görsel basın aracılığıyla eylem planının tanıtılması için işbirliği yapılması sağlanacaktır. Konu ile ilgili spotların yayınlanması sağlanacaktır. Konunun mevcut sağlık programları içinde tanıtılması sağlanacaktır. Konunun kuşak programlarının içinde dramatik yaklaşımlarla gündeme getirilmesi sağlanacaktır. Konu ile ilgili broşürler bastırılarak sağlık kuruluşlarında dağıtımı sağlanacaktır. Toplumun eylem planı hakkında bilgilendirilmesi ve desteğinin sağlanması için eylem planını tanıtan spotlar hazırlanması ve yayınlanması sağlanacaktır. İl düzeyinde sosyal mobilizasyonun sağlanması için mülki amirlerle görüşülerek sektörler arası işbirliği ve destek sağlanacaktır. Sektörler arası işbirliğinin sağlanması için diğer bakanlıkların, özel sektör ve gönüllü kuruluşlar, Birleşmiş Milletler kuruluşları, diğer uluslar arası kuruluşların destekleri sağlanacaktır. 4.4.1 3. Gebe ve Lohusa İzlemi İzlemlerin gerçekleştirilmesi için sağlık personelinin eğitim ve motivasyonu sağlanacaktır. Tüm 15 49 yaş grubu kadınların yılda iki kez olmak üzere izlemleri sağlanacaktır Gebelerin en az %80 inin tespit edilerek gebelikleri boyunca en az 4 kez izlenmeleri sağlanacaktır Lohusa izlemlerinin yapılması sağlanacaktır 4.4.1 4. Yüksek Riskli Bölgelerin Belirlenmesi Ülke genelinde her bir il sağlık ocağı bölgesi düzeyinde MNT Yüksek Riskli Bölge (YRB) tanımı kullanılarak yüksek riskli bölgelerini belirleyecektir Belirlenen YRB lerin listesi ve haritaları çıkarılacaktır. Bu bölgelerde yaşayan 15 49 yaş grubu kadın sayısı belirlenecektir. Hizmete ulaşılabilirliği arttırmak için strateji ve kadınları bölgede planlanan aşılama çalışmaları hakkında bilgilendirmek ve tam katılımlarını sağlamak için kullanılacak yöntemler belirlenecektir. 4.4.1 5. Aşılama a)primer İmmünizasyon Gebe tespit edildiğinde ya da doğurganlık yaş grubunda bir kadınla karşılaşıldığında kadın hiç aşısız ise ya da aşılama durumu bilinmiyorsa primer immünizasyon aşağıdaki takvime göre 3 doz Td aşısı uygulanarak sağlanacaktır. Td Td 1 Td 2 Td 3 Uygulama Zamanı Gebeliğin 4. ayında (ya da 4. aydan sonraki ilk karşılaşmada) Td 1 den en az 4 hafta sonra Td 2 den en az 6 ay sonra Bu kadınların doğurganlık çağları boyunca tetanostan korunmaları için ise aşağıdaki takvime göre 5 doz Td almaları sağlanmalıdır. 23