Hava ve su ile bulaşan nozokomiyal enfeksiyonlar Dr Recep ÖZTÜRK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı rozturk@istanbul.edu.tr; drrozturk@gmail.com 01 06 2012, Ankara
Sunum planı Nozokomiyal etkenlerin bulaşma yolları Hava ile bulaşan enfeksiyonlar Korunma ve kontrol önlemleri Standartlar? Su ile bulaşan enfeksiyonlar Korunma ve kontrol önlemleri Standartlar?
Nozokomiyal etkenler nereden bulaşır? Hastanın kendi florası Sağlık çalışanlarından çapraz enfeksiyon Hastadan hastaya çapraz bulaşma Hastane çevresi- araç,gereç Hava Toz IV sıvı ve kateterler Lavabolar Sürgüler Endoskoplar Ventilatorler vd solunum yolu araç, gereçleri Su, dezenfektanlar
Guideline for environmental infection control in health-care facilities p.235
Damlacık yoluyla bulaşma AG BHS, Bordetella, pnomokok, adenovirus, influenza 1 m ye kadar bulaştırıcı
Damlacık önlemleri Damlacıklar(>5 mikron) bir m den uzak mesafeye gidemez Haemophilus influenzae enfeksiyonları (epiglottit, sepsis, pnömoni, menenjit) Meningokok enfeksiyonları (menenjit, pnömoni, sepsis ) Farinks difterisi, yenidoğan ve çocuklarda A grubu streptokok farenjiti, kızıl Mycoplasma pneumoniae pnömonisi, boğmaca, veba (AC), adenovirus, influenza, kabakulak, RSV, parvovirus B19, rubella Hastalar arasında en az bir m mesafe olmalı; hastaya daha yakın duranlar cerrahi maske takmalı Nakledilen hastalar maske takmalı
Hava yoluyla bulaşma
Hava ile bulaşan (air-borne) enfeksiyonlar Tüberküloz, kızamık, suçiçeği, SARS, Aspergillus, Mucor Bulaşma ihtimali? Olgular raporlar Acinetobacter, Brucella, GAS, S. aureus, Acremonium, Fusarium, Pseudoallescheria, çiçek (smallpox), influenza virus, RSV, adenovirus Havada(+); bulaşma?? Olgu yok Cryptococcus, Histoplasma, Hanta virus, Lassa virus, Ebola virus, Nairovirus(Kırım Kongo)
Solunum önlemleri Damlacık çekirdekleri (<5 mikron) Havada belirsiz bir süre asılı kalabilirler; uzak mesafelere taşınabilirler; kuruluğa, soğuğa nispeten dirençlidirler Akciğer ve larenks tüberkülozu, kızamık, su çiçeği (dissemine zoster dahil ), SARS, kuş gribi(?) Yatan hastalar negatif basınçlı izolasyon odasına alınmalı Oda havası saatte 6-12 kez değiştirilir; kapılar kapalı tutulur Resirküle hava 0.3 µm için %99,97 etkinlikte HEPA filtre Hasta odasına girerken N95 maske takılmalı Hasta başka birime nakledilirken cerrahi maske takmalı
Tüberküloz Hava yoluyla en sık bulaşan enfeksiyon BK + tüberküloz olguları negatif basınçlı, solunum yolu izolasyon odasında takip edilmeli? Ameliyatları acil değilse tedavi etkinliği (3-4 hafta) beklenir Aksi halde entübasyon izolasyon odasında yapılır
Tüberküloz:Korunma-Kontrol Hasta enfeksiyon kontrol komitesine ve idareye bildirilir. Odaya giren herkesi yüksek filtrasyon etkinlikli maske(n95) takar. N95 maskeler ıslanmadıkça veya hasarlanmadıkça bir şift boyunca kullanılabilir Hastanın odasından dışarı çıkması kısıtlanır. Çıkmak durumunda cerrahi maske takar.
Tüberküloz:Korunma-Kontrol Klinik durum düzelince, 2-3 haftalık anti tüberküloz tedaviden sonra ve hastadan 24 saat arayla alınan ardışık üç balgam örneğinde BK negatif olunca hasta normal odaya alınır. BK negatifleşmesine özellikle ÇİD TBC olgularında özellikle dikkat edilmelidir. ÇİD hasta(lar) varsa, onu(onları) diğer bir odaya almak gerekir. Oda kapıları kapalı tutulmalıdır. Negatif basınç sağlayıcı havalandırma sistemi yoksa, pencereler olabildiğince açık tutulmalıdır.
Tüberküloz:Korunma-Kontrol Negatif basınçlı odalar yoksa, taşınabilir HEPA filtre sistemi ve UV lambalı(ömür : 5,000-10,000 saat (7-14 ay) ) odalar daha ucuz bir alternatiftir. Her 20 m 2 alana 2 adet 15 Watt lık ampul UV-C lambaları gece ve gündüz açık olmalı, açma kapama düğmesi, kilit altında olmalıdır.
Tüberküloz:Korunma-Kontrol UV-C lambalarının göze ve cilde yan etkileri olduğundan, lambanın altını ve yanlarını kapatan plakalar ışığın görülmesini engellemelidir. UV lambalar üst oda havasına ışın verecekler ve üst oda bölgesinde havadaki basiller öldürülmüş olacaktır. Odadaki hava hareketi sonucunda üstte basili ölen hava, alt oda bölgesindeki hava ile sürekli yer değiştirebilecektir
Aspergillus ve hastane çevresi Aspergillus konidileri Pencere, kapı ve havalandırma sistemlerinden girer Hava, su ve yüzeylerde saptanır Uzaklara taşınabilir Kuru havada aylarca canlı kalabilir Sporların çevredeki yüksek sayısı hastalık gelişimiyle ilişkilidir
Ortamda Aspergillus sayısı artışı hastalık ilişkisi A. fumigatus ve A. flavus spor sayısı :m 3 de 0,2 den 1 e yükselmiş Bağışıklığı bozulmuş hasta grubunda İA insidansı 4 kat artmış: %0,3 %1,2 Bazı çalışmalarda İA olgularıyla havadaki spor sayısı arasında ilişki kurulamamıştır.
Kabul edilebilir Aspergillus seviyesi HEPA filtreli alanlar : %99,97 etkinlik:0 %95 etkinlik:0,1 KOB/m 3 Servisler :? 0,2-15 (5) /m 3 Hastane diğer alanları:? Dış ortam: Değişken
Hastane havasında mantar sayısı? Target values of ~0.1 colony forming units (CFU) per cubic meter of Aspergillus spp. and 1 CFU per cubic meter for other thermotolerant fungi have been proposed for hospital environments, but these recommendations are not broadly endorsed. Recommendations for other environments are not available. No recommendation on routine microbiologic air sampling before during, or after construction or before or during occupancy of areas housing immunocompromised patients The CDC documents recommends microbiological sampling only if there is evidence of ongoing transmission of disease http://www.doctorfungus.org/mycoses/environ/assessment.php air*,(erişim tarihi: 1 Mart 2012)
İnvaziv aspergilloz ve tamirat 8-yataklı KİT ünitesi 2 İA olgusu 5 olguda kolonizasyon Aynı süreçte aynı koridorda ciddi bir onarım Havada yoğun spor sayısı Tamirat sonunda ve temizlik sonrasında mantar izolasyonu yok Lai et al., 39th ICAAC, San Francisco 1999
% KİT sonrası İA gelişmesi tamirat ilişkisi 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 Yok Var Wald et al. J Infect Dis 1997;175:1459
Etken Altta yatan durum Kaynak Enfekte hasta sayısı Ölü sayısı A.flavus(4), A.fumigatus (1), A.niger(1), Aspergillus spp Bağışıklık yetmezliği Tamirat alanıyla aynı kat veya bir kat altı 11 11 A.fumigatus (18) Lösemi (22) Asma tavan ve havalandırma kanallarınını sökülmesi vd onarımlar 22 18 Aspergillus(3), Zygomycetes (2) Burkitt lenfoma(1), Lösemi(4) İnşaat alanına maruziyet(hasta oda pencereleri açık) A.fumigatus(6) KİT Birimi Komşu birimde tamirat sonucu ağır spor kontaminasyonu A.fumigatus(3) Kalp tranplantasyonu Komşu biirmde onarım, hava kanallrarının biri ugun değil 5 5 6 6 3 2
Hava izlemi Partikül sayımı Duyarlı, özgül değil Kültür Aerometre 1 m 3 de küf ve Aspergillus ayımı Petride sedimantasyon yöntemi Hava mikrop indeksi (HMİ)
Aspergillus korunma önerileri Sürveyans (+) Onarım organizasyonu ve ekip (-) Yeniden yapılanma, tadilat, tamirat yada filtre bakım çalışmalarından sonra olgu saptanırsa havada Aspergillus spor sayımı takip edilmeli Uygun izolasyon (?) N-95 maske (+) Uygun ortam (-) Yardım gerekli...
Yıkım, yapım, onarım çalışmalarının her dönemi HEKK tarafından takip edilmeli Hava yolu enfeksiyonu izolasyon odaları ve koruyucu çevre odaları odaları her gün izlenmeli Hemodiyaliz su sistemi endotoksin ve bakteri kültürleri ile izlenmeli Kantitatif
Hastane birimlerinde havalandırma Özellik Negatif bas. oda Koruyucu çevre odası YBU odası Basınç Negatif Pozitif Poz, neg, nötral Hava değişimi /saat Ameliyat- hane Pozitif 6-12 12 6 15 Filtrasyon %90 %99,97 %90 %90
Negatif basınçlı oda Odaya giren personel de korunmalı CDC Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities,2003
Koruyucu çevre odası Allojeneik KİT ve uzun süren nötropenisi olan otolog KİT hastaları için yararlı Tüm allojeneik KİT için rutin kullanım? Pozitif basınçlı hava Saatte 12 kez değişim HEPA filtre 0.3 µm için %99,97 etkinlikte CDC Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities,2003
Ameliyathaneler Ameliyathanede trafik sınırlı KNS enfeksiyonları az GAS kolonize personelden hava yoluyla diğer hastalara bulaşmış, salgın yapmıştır S.aureus enfeksiyonları???
Ameliyathaneler Kuruluş aşaması Projelendirme, Kanal sızdırmazlık testi, taze hava temini, hava akımı/saat vd HEPA filtreyle sağlanan temiz hava Taze ve resirküle eden hava HEPA filtreden sağlanır Saatte en az 15-25 sirkülasyon, 3-5 i taze hava Ameliyat odalarında pozitif basınç 20-23 o C sıcaklık, %30-60 nem Enfekte hastaların ameliyatı için aerosolleri yakalayacak özel HEPA filtreli sistem %90 etkinlikte
Ameliyathane havalandırma sistemi ; dış hava giriş yeri, filtreler, nemlendirme ayar sistemi; ısıtma ve soğutma sistemi, fanlar, kanallar, hava tahliye sistemi, termometre, hava dağıtım kısımlarını içerir İlk filtre +40, ikinci filtre %90 etkinlikte
HVAC sistem kontrolünde yapılması gereken testler? 1)Hepa Filtre Sızdırmazlık Testi (D.O.P.test), 2)Hava akım hızı, 3)Hava değişim sayısı, 4)Hava akış yönü, 5)Yeniden temizlenme zamanı, 6)Partikül sayımı 7)Basınç farkları, sıcaklık, nem parametreleri 8)2+4+6 9)Hepsi
Temiz odaların validasyonu: Sızdırmazlık testi hava akım testi partikül sayımı Sistem bakılmazsa; Aspergillus spp., P. aeruginosa, S. aureus, Acinetobacter spp vb bulaşına neden olabilir Sistemin takibi(her yıl en az bir kez): Sistem dışı sızdırma/ortama sızdırma; HEPA filtre uygunluğu; hava debisi ölçümü; steril alanlar arasında basınç farkları ve hava akım ölçümü; sistem etkinliğinin ölçülmesi(drager deneyi) Whyte W.Cleanroom Technology: Fundamentals of Design, Testing and Operation,John Wiley & Sons Ltd; 2001
Uygun şekilde bakım yapılıp, takip edilmeyen ameliyathane havalandırma sistemlerinin kendisi kontaminasyon kaynağına dönüşebilir Takipler akredite kuruluşlarca yapılmalıdır Yetersiz kuruluşlar, uygun olmayan havalandırma sistemlerini doğrulayabilir Ülkemiz ekonomisi her yıl boşa giden yatırım, işletme, bakım, enerji, ilaç giderleri ve enfeksiyon tedavisi gibi nedenlerle ciddi boyutta zarara uğrayabilir
HVAC Performans Testleri Besleme havası ve taze hava miktarı ölçümü ULF (düşük türbülanslı doğrusal akış) ünitesi hava hızı ve hız dağılımlarının ölçümü, İçerik/Ortam sızma Testi, DOP/ PAO (Filter Integrity Test) Sızdırmazlık testi, Hava değişim sayılarının hesaplanması, proje ve standartlara göre değerlendirilmesi Hava akış yönlerinin tespiti, Basınç Farkı Ölçümü, Yeniden temizleme süresinin tespiti (Recovery time), Partikül ölçümü, steril alan temizlik sınıflarının belirlenmesi
Havalandırma tekniği açısından kontrollü olmayan alanlar steril veya temiz alan olarak adlandırılamaz. Hepa filtre veya ortam sızıntısı tespit edilen odalar kontrollü alan olmadığı için bu tür olumsuzluklar giderilmeden partikül sayımı testi gerçekleştirilmez. Kontrollü olduğu ispatlanmamış alanlarda yapılan testlerin sonuçları ölçüm yapılan andaki partikül konsantrasyonunu temsil edeceğinden geçersiz kabul edilir.
Takipler akredite bir kuruluş tarafından yapılmalıdır Testleri yapacak kuruluş ISO 17020 akreditasyonuna sahip olmalıdır. Akreditasyon kapsamı DIN 1946/4, IEST-RP- CC034.2, ISO 14644/1, ISO 14644/2 ve ISO 14644/3 standartlarını içermelidir
Bakım,değişim: Ne zaman, hangi esaslar? HEPA filtre uygunluğu (DOP/PAO sızdırmazlık testi); Yılda 1 (bir) kez ve her filtre değişiminde, Hepa filtre alımlarında satıcıdan bağımsız, tarafsız ve akredite bir test kuruluşuna DOP/PAO filtre sızdırmazlık testi yaptırılmadan hepa filtrelerin kabulü yapılmamalıdır İçerik / ortam sızıntı testi; Ortam sızıntısı söz konusu olduğunda conta sızdırmazlık testi sağlıklı olarak sonuçlandırılamaz. Her filtre testinden önce asma tavan arasından ortama herhangi bir sızıntı olup olmadığı kontrol edilir. Sızıntı tespit edilirse düzeltme eylemi gerçekleştirilmelidir.
Bakım,değişim: Ne zaman, hangi esaslar? Hava debisi ve hava hızı ölçümü; yılda 1 (bir) kez Steril alanlar arasında basınç farkları ve hava akış yönleri tespiti; Yılda 1 (bir) kez, Sistem etkinliğinin ölçülmesi (Recovery time/yeniden temizleme); Yılda 1 (bir) kez, Partikül ölçümü; < ISO 5 sınıfı ortamlar için 6(altı) ayda bir kez, >ISO 5 sistemler için yılda 1 (bir) kez,
Bakım,değişim: Ne zaman, hangi esaslar? Ön filtreler : Süreden bağımsız olarak kirlenme direnci ölçülerek değişime karar verilir. Havalandırma santralinde kullanılan her filtre kademesi için bir final direnci tanımlanmış olmalıdır, Klima santrali filtreleri izin verilen nihai kirlenme basıncına ulaştığında, fiziksel hasara uğradığında veya kullanım ömrü açısından süresi dolduğunda değiştirilmelidir, Kabul kademesinde klima santrali ile birlikte sunulan filtreler yeni veya yeni gibi olacaktır Kabul aşaması öncesinde sistem çalışmasından dolayı filtrelerde inşai sebeplerden kirlenme meydana gelmişse filtreler değiştirilecektir.
Bakım,değişim: Ne zaman, hangi esaslar? Hepa filtreler :Süreden bağımsız olarak kirlenme direnci ölçülmeli ve buna göre değişime karar verilmelidir. Her hepa filtre için bir final direnci tanımlanmış olmalıdır. Hepa filtre ömrü klima santralindeki ön ve hassas filtrelerin montaj sızdırmazlığına bağlı olmak üzere azami 3 ila 5 yıl arasında değişir.
Bakım,değişim: Ne zaman, hangi esaslar? Filtreler kirlilik değerine ulaşmasa bile hijyenik nedenlerden dolayı, 1. filtrasyon kademesi (G4(toz tutucu)+f7(fine/iyi filtre)) için maksimum servis ömrü 12 ay, 2. filtrasyon kademesi (F9(hasas filtre)) için 24 ay, 3. filtrasyon kademesi (H13-H14) için 5 yıl süre sınırlı olmalıdır.
Partikül sayımı? Havalandırma sisteminin ortamı yeniden temizleme etkinliği 10.000 Partikül/ft 3 değerine kirletilen bir ameliyathanenin 25 dakika içerisinde 100 Partikül/ft 3 değerine düşürebilme kabiliyetinin ölçülmesi ile belirlenir.
Partikül sayımı:standart?? ISO FS 209 0.1 0.2 0.3 0.5 1.0 5.0 CLASS CLASS 1 10 2 2 100 21 10 4 3 1 1000 237 102 35 8 4 10 10.000 2370 1020 352 83 5 100 100.000 23.700 10.200 3.520 832 29 6 1000 1.000.000 237.000 102.000 35.200 8.320 293 7 10.000 352.000 83.200 2930 8 100.000 3.520.000 832.000 29.300 9 35.200.000 8.320.000 293.000 10
Geneva Üniversitesi, İsviçre Çok yüksek risk: laminar akım(hepa): 0.5 µm:10; 5 µm:0 Bakteri sayısı<1 KOB/m 3 Yüksek risk:(hepa): 0.5 µm:353; 5 µm:10 Bakteri sayısı:5 KOB/m 3 Orta risk:(hepa:ikinci filtre>%95 etkinlik): 0.5 µm:3530; 5 µm:25 Bakteri sayısı:25 KOB/m 3 Dharan S, Pitet D. J Hosp Infect 2002; 51:79-84
Korunma ve kontrol Uygun sistemler Sistemlerin bakımı Rutin hava mikrobiyolojisi çalışması gereksiz Epidemiyolojik ilişki halinde hava örnekleri çalışılır
Hastanelerde havalandırma ve kontrolü Ameliyat odalarında laminer hava akımı bulunması şart değildir. Ameliyathanede ultraviyole sistemlerinin kullanılması gerekli değildir. Allojeneik nakil odalarında laminer hava akımı bulunması şart değildir. Ameliyathane havasının en az ISO 7 standartlarına uyması gerekir. ISO 7 standartlarına uygunluk yılda en az iki kez partikül sayımı yapılarak belgelendirilmelidir. Hastanelerin özellikli alanlarında (ameliyathane, negatif basınçlı oda, koruyucu ortam, YBÜ ler, vb.) duvar tipi klima veya taşınabilir havalandırma sistemleri kullanılmamalıdır. http://hastaneenfeksiyonlari.rshm.gov.tr/index.php?option=com_content&task=v iew&id=23&itemid=31
Suyla bulaşan nozokomiyal enfeksiyonlar Doğrudan temas (hidroterapi), dolaylı temas(tıbbi araç-gereç, cihaz), içme ve aspirasyon, aerosol inhalasyonu Hastane sularında koliform:<1/100 ml Hastane suyu (şebekenin kolonizasyonu), diyaliz suları, lavabolar, musluklar, duş başlıkları salgın kaynağı olabilir
Su kaynaklı nozokomiyal enfeksiyonlar Hastaneler ve diğer sağlık bakım kuruluşlarında sular değişik enfeksiyonları bulaştırabilir Salgınlar, yalancı salgınlar? 1966-2001: 43 salgın Anaissie et al., Arch Intern Med 162: 1483-92. 2002 Legionella spp Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Aeromonas hydrophila Chryseobacterium spp Tüberküloz dışı mikobakteriler Mycobacterium avium complex (MAC):HIV enfeksiyonlularda, M. Kansasii, M.chelonae, M.fortuitum, M.xenopi Squier C, Yu VL, Stout JE.Current Infectious Disease Reports 2000
Su kaynaklı nozokomiyal enfeksiyonlar Bağışıklık yetmezliklilerde: Aspergillus, Fusarium, Cryptosporidium (ookistler klor vd dezenfektanlara dirençli) Virusler:Norovirus vd Bulaşma temas, fekal-oral, aspirasyon ve aerosolizasyonla olur Squier C, Yu VL, Stout JE.Current Infectious Disease Reports 2000
Su kaynaklı nozokomiyal enfeksiyonlar Legionella Enfeksiyonların %15 kadarı hastane kaynaklı Mortalite %5-15; bağışıklık yetmezliğinde %40 Sular rezervuar görevi yapar Optimal üreme 25 o -45 o C Yapım ve tamirat döneminde enfeksiyonlar artar Kontamine olan suyun inhalasyonu, aspirasyonu Soğutma kuleleri, klimalar, sıcak su tankları, duş başlıkları, su tesisatı biyofilmi, solunum tedavisi araçları Bulaşma:temas, fekal oral ve aerosolizasyonla olur Biyofilm ve serbest amiplerde yaşar (kist formlarında yaşar, dezenfektanlardan korunur) Su boruarında biyofilm Squier C, Yu VL, Stout JE.Current Infectious Disease Reports 2000 Edelstein PH Clin Infect Dis 1993;Dondere TJ Jr et al.n Eng J Med 1980
CDC önerisi Rutin su kültürü gereksiz, salgın durumlarında inceleme yapılır KİT, solid organ nakli yapılan hastanelerde kullanılan suyun Legionella spp yönünden izlenmesi önerilir Guideline for environmental infection control in healthcare facilities (CDC, 2003)
Legionella kontrol metotları Su sistemini ısıtmak Su sistemini 80 o Cye kadar ısıtmak 35 KOB/L Su sistemini 60 o Cye kadar ısıtmak 3600 KOB/L Geçici etkili; biyofilm oluşumunu sınırlamaz Yüksek düzey klorlama:2ppm(2 mg/l) serbest klor, musluk ve tüm çıkışlardan en az 5 dak akış Klorin dioksit Etkili dezenfeksiyon, kullanımı kolay Klorit oluşumu, dializ hastalarının emniyeti (karbon filtreler) UV dezenfeksiyon Dezenfeksiyon sağlar Uygulama alanında etkili, bulanık sularda etkisiz Filtre sistemi Etkin, uygulaması kolay Düzenli değişim gerekli, pahalı WHO Report, Legionella and prevention of legionellosis 2007
Pseudomonas Çeşme suyu/depolar, distile su, hidroterapi havuzları, banyo suları, dializ suları, antiseptikler, taş kırma tedavi sistemleri, endoskop kanalları Suda uzun süre yaşar Salgınlar yapar ABD de 43 su ilişkili salgın(1966-2001) Nozokomiyal pnömonilerin %20 nedeni Bu enfeksiyonların %30 u su kaynaklı ABD de su kaynaklı P.aeruginosa pnömonisine bağlı ölüm :1400 Anaissie EJ et al. Arch Intern Med. 2002
Diğer bakteriler Stenotrophomonas maltophilia Çok ilaca dirençli Salgınlar yapar Diğer bakteriyel etkenler Acinetobacter, Flavobacterium, Burkholderia, Aeromonas, Enterobacter, Serratia, hızlı üreyen mikobakteriler Anaissie EJ et al. Arch Intern Med. 2002 Wereij PE et al. Epidemiol Infect 1998 Labarca JA et al Clin Infect Dis 2000 Gebo KA et al.clin Infect Dis 2002 Cookson BD et al Lancet 1981
Mantarlar Aspergillus, Fusarium, Exophiala jeanselmei, Acremonium, Pseudoallescheria boydii, Pneumocystis jirovecii? Anaissie EJ et al. Arch Intern Med. 2002
Su ve Aspergillus Su, Aspergillus sporları ile kontamine olabilir Hastanelerde Aspergillus spor sayısı banyolarda hasta odalarından anlamlı şekilde yüksek bulunmuş :suyla ilişki Depo suları rezervuar olarak önemli Anaissie EJ, Stratton SL, Dignani MC et al. Pathogenic Aspergillus Species from a Hospital Water System: A 3-Year Prospective Study. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:780 9
Anaissie EJ et al. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:780 9
Aspergillus kontrolü Sularda Aspergillus yüksekse depolar temizlenir Su filtrasyon sistemleri kullanılır. Küf kaynağı olabilecek bitki ve çiçekler riskli hasta odasında bulundurulmaz
Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelik Resmi Gazete;Tarih: 8.5.2005; Sayı: 25809 Madde 44 Hemodiyaliz merkezleri kullandıkları suların, arıtma sonrası örneklerinin üç ayda bir bakteriyolojik ve 6 ayda bir kimyasal analizlerini ilgili mevzuata göre ruhsatı bulunan kamu ya da özel laboratuarlarda yaptırmak zorundadır. Bu sonuçların standartlara uygun olduğunu gösterir belgenin, merkezde bulundurulması zorunludur.
Diyalizat için çeşme suyufiltrasyon, yumuşatma, karbon adsrorbpsiyonu ve ters osmzo işlemlerinden geirilir 1 ng/kg/saat endotoksin pirojenik reaksiyon yapar Dializerlerde >5 ng/ml endotoksin, >10 4 bakteri olması pirojenik reaksiyon yapar
Hemodiyaliz sıvısı standartları Hemodiyaliz sıvısı En yüksek toplam heterotrof (KOB/ml) Diyalizat için kullanılan su 200? En yüksek endotoksin (EU/ml) Yeniden kullanılan diyalizerler için 200 5 Diyalizat 2000? Önerilen: Ürün ve diyalizat sıvısı 200 2 Ayda bir kez mikrobiyolojik inceleme(ülkemizdeki öneri 3 ayda bir?)
Buzla bulaşma Cihaz veya su kontamine olabilir Hızlı üreyen mikobakteri salgınları Kalp cerrahisi enfeksiyonları: M.fortuitum Kurtisky JN et al. Ann Intern Med 1983 M. peregrinum Kİ aspirat yalancı salgınları: M.fortuitum Hoy J et al. Am J Infect Control 1987
Su dezenfeksiyonu Metot Legionella Mikobakteri Küf Virus Parazit Isıtma +++ +++ +++ +++ +++ Kaynatma Klorlama ++ ± ± ++ ± Ozonlama ++?? +++ +++ UV ++?? - +++ Hastane sularının dezenfeksiyonunda ozon, UV, klor-dioksin, monokloramin, bakır-gümüş iyonlama konusu tartışmalı bir alandır Hiperklorinizasyon:uçlarda rezidü klor 3 ppm, tanklarda 20-50 ppm
Su ile bulaşan enfeksiyonların kontrolü Su sisteminin takip ve onarımı Rutin su kültürüne gerek yok Hastane suyu klor düzeyi belli aralarla kontrol edilmeli Son kullanım noktasında su 0,2 ppm olmalı Depolar dahil su dağıtım sisteminin dezenfeksiyonu KİT biriminde musluk suyu kullanma İçme ve diş fırçalamada steril su kullan Diyaliz suyu ayda bir kontrol edilmeli(kültür, endotoksin) Bir tek Legionella olgusunda bile kaynak araştırılmalı; kontrol sağlanmalı 2 ay takip Yüksek derecede ısıtma Aşırı klorlama(2-3 ppm)
Temiz Su Konusunda Dikkat Edilecek Noktalar Hastane su tesisatının sağlıklı kullanılabilmesi için sıcak su ısısının 51 C, soğuk su ısısının <20 C de tutulması esastır. Hastane su tesisatında kolonizasyonu engellemek için suyun ısısının periyodik olarak > 66 C ye çıkarılması veya aralıklı olarak klorlanması önerilmektedir. Su kesintisi durumlarında çeşme suları ve musluk suyu kullanılmamalıdır. Kullanımı zorunluluk haline gelirse en az 1 dakika kaynatılmalıdır.
Temiz Su Konusunda Dikkat Edilecek Noktalar Su kesintisi bittiğinde musluk suyunu kullanmadan önce en 5 dakika boşa akıtmak, kısa bir süre için su sıcaklığını 77 derece üzerine çıkarmak veya klorlamak yollarından herhangi biri uygulanmalıdır. Klorlama yapılmış ise musluktan klor kokusu gelene kadar su akıtılmalı ve tüm tesisatta 2 g/l düzeyinde klor en az 2 en fazla 24 saat kalacak şekilde bırakılmalıdır.
Sonuçlar Su depoları, soğutma kuleleri, hidroterapi tankları ve havuzları, endoskopi üniteleri, dekoratif fiskiyeler şarlara uygun kullanılmalı Şebeke suyu; su ve/veya hava ile bulaşmanın epidemiyolojik ilişkisi varsa gerekli incelemeler yapılır Rutin su ve hava mikrobiyolojik çalışmaları gereksiz Ülkemiz hastanelerinde su ve hava sistemleriyle ilgili rehberler hazırlanmalı; standartlar oluşturulmalıdır
Teşekkür ederim