Yoğun bakımlarda enfeksiyon kontrolü: Sıfır Enfeksiyon Hedefi

Transkript

1 Yoğun bakımlarda enfeksiyon kontrolü: Sıfır Enfeksiyon Hedefi Dr Recep ÖZTÜRK İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2 YBÜ nozokomiyal enfeksiyonları YBÜ lerinde nozokomiyal enfeksiyon 5-10 kat yüksek Hastane yatakları:ybü %5-10 Hastane enfeksiyonları: %25 i YBÜ Hastane enfeksiyonları sıklığı: %5 - % 15 Yoğun bakım birimlerinde HE: %25-33 Ülkemizdeki YBÜ enfeksiyonları 5.3 % - 56%

3 YBÜ nozokomiyal enfeksiyonları YB dışında enfeksiyon/1000 hasta günü Cerrahi YBÜ lerinde Dahili YBÜ lerinde 2-47 Çocuk YBÜ lerinde enfeksiyon/1000 hasta günü NNIS(ABD) YBÜ verileri: VİP: / 1000 ventilatör günü Kateterle ilişkili sepsis: / 1000 SVK günü

4 YBÜ nozokomiyal enfeksiyonları Ülkemizdeki YBÜ lerinde enfeksiyonlar Pnömoni Üriner sistem enfeksiyonu Bakteremi/sepsis, kateter enfeksiyonu Cerrahi alan enfeksiyonları

5 YBÜ nozokomiyal enfeksiyonları YBÜ lerinde risk faktörleri Hasta ilişkili Mikroorganizma ilişkili İnvazif girişimler Türkiye dahil 8 ülke, 46 hastane 55 YBU 22,5 enf/1000 yatış günü; VİP:24,1/1000 VG, SVKİE:12,5 /1000 KG; KİİYE:8,9/1000 KG Rosenthal VD et al. Ann Intern Med. 2006;145: Kolonizasyon Enfeksiyonları sıfıra indirgemek hedefi ülkemizde bugün için çok uzak mıdır?

6 MSS Şant enfeksiyonları Uygun preoperatif, perioperatif ve postoperatif önlemler MSS şant yerleştirme sonrası enfeksiyonlar: %1,5-%22 Asepsi ve antisepsi kurallarına sıkı uyum, perioperatif antimikrobik profilaksi, şant uygulama kurallarına uyma : %0,57 Choksey MS et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:87 91

7 Ventilatör ilişkili pnömoni Hastaneden kazanılan enfeksiyonların %15 i Fatalite oranı: %20-50 Farklı disiplinlerden kurulan eğitimli bir ekibin etkin şekilde çalışması VİP oranları medikal-cerrahi YBÜ lerinde >%90 persantil değerinden %75 persantil değerine kadar düşürülebilmiş Kaye J et al. Am J Infect Control 2000:28:

8 Ventilator bundle Hasta başının yükseltilmesi(30º - 45º ) Subglottik sekresyonların devamlı uzaklaştırılması Ventilatör devrelerinin 48 saatten daha erken değiştirilmemesi Her hastaya temas öncesi ve sonrasında ellerin yıkanması Günlük sedasyon değerlendirilmesi Günlük weaning değerlendirilmesi Derin ven trombozu ve peptik ülser profilaksisi

9 VİP: 6/1000 VG den 0,72/1000 VG ne düşürülmüş Burger CD et al. Mayo Clin Proc 2006;81:849

10 Damar içi kateter enfeksiyonları Eğitimli bir ekibin kateter takma ve bakım işini üstlenmesi El yıkama ve diğer enfeksiyon kontrol önlemlerine uyulması Yoğun bakımlarda damar içi kateter enfeksiyonları anlamlı olarak azaltılabilmiş/ sıfırlanabilmiştir Berenholtz SM et al. Crit Care Med 2004 ; 32: Pronovost P at al. N Engl J Med 2006;355:

11 Hacettepe Tıp Fakültesi 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Anestezi YBÜ Ventilatör İlişkili Pnömoni ( ) 24,5 36,8 15,9 18,5 6, ilk üç ay VİP hızı=(vip sayısı/ventilatör günü) x 1000

12 Hacettepe Tıp Fakültesi Anestezi Sonrası YBÜ (PACU) Kİ-ÜSİ ( ) 12, , ilk 0 üç ay Kİ-ÜSİ hızı=(ki-üsi sayısı/ürinerkateter günü) x 1000

13 Hacettepe Tıp Fakültesi ,4 Beyin Cerrahisi YBÜ Ventilatör İlişkili Pnömoni ( ) 35,7 38, ,3 21,5 19,3 7, ilk üç VİP hızı=(vip sayısı/ventilatör günü) x 1000

14 Hacettepe Tıp Fakültesi Toraks-Kalp-Damar Cerrahisi YBÜ VİP ( ) 31,3 30,3 30,3 28, ,7 17,5 20, ilk üç ay VİP hızı=(vip sayısı/ventilatör günü) x 1000

15 Hacettepe Tıp Fakültesi ,3 Genel Cerrahi YBÜ VİP ( ) 33,9 32,3 19,5 24,5 24, ilk üç ay VİP hızı=(vip sayısı/ventilatör günü) x 1000

16 Hacettepe Tıp Fakültesi ,6 İç Hastalıkları YBÜ VİP ( ) 27,6 33,6 21,5 30, ilk üç ay VİP hızı=(vip sayısı/ventilatör günü) x 1000

17 Cerrahpaşa Tıp Fak Sadi Sun YBÜ VİP : 12,5 /1000 ventilatör günü (>%90) SVK-KDE :6 /1000 kateter günü(%50-75) Kİ-ÜSE:2,57(%10-25) Nöroşirurji YBÜ VİP:22/1000 ventilatör günü(>%90)

18 Yoğun bakımlarda enfeksiyon kontrolü YBÜ lerinde enfeksiyonları azaltmak birbiriyle yakın ilişkili işlem ve girişimlerle gerçekleştirilir İlgili kontrol önlemleri yakın ilişkili Enfeksiyon kontrolü zincirinin zayıf halkası olmamalı Konularla ilgili gerekli talimatlar ve prosedürler hastane enfeksiyon komitesi tarafından hazırlanıp, uygulanması sağlanmalı

19 Yoğun bakımlarda enfeksiyon kontrolü Uygun fiziki yapı Yeterli hemşire ve sağlık personel Sürveyans Personel eğitimi El yıkama ve eldiven giyme İzolasyon önlemleri

20 Yoğun bakımlarda enfeksiyon kontrolü Araç,gereç ve çevre dezenfeksiyonu/ sterilizasyonu İnvazif alet (kateter: damar/üriner, ventilatör) uygulamaları bakım ve takibinde enfeksiyon kontrol önlemlerine uyum 24 saat çalışan, hızlı sonuç veren klinik mikrobiyoloji laboratuvarı Uygun antibiyotik kullanımı ve kontrolü

21 Uygun fiziki yapı YBÜ leri hastane mimarisinin gereklerine göre yapılanmalı, uygun şekilde havalandırılmalı YBÜ lerinde hasta yatağı başına 20 m 2 alan Yeterli lavabo ve izolasyon odası (altı yatak başına bir adet) Temiz ve kirli alanlar ayrılmalı, iş akışı temizden kirliye düzenlenmeli

22 Yeterli sayıda hemşire ve sağlık personeli Seviyeye uygun hemşire, sağlık peroneli Üçüncü seviye bir YBÜ sinde iki hasta yatağı için bir hemşire Sağlık çalışanı enfeksiyon kontrolü uyum eğitimine alınmalı, eğitim belirlenmiş dönemler halinde güncellenmeli

23 Sürveyans Sürveyans, hastane enfeksiyonlarını takip edip saptamak, kayıt etmek, elde edilen verileri belirli dönemlerde analiz edip, uygun politikalar geliştirmektir Sürveyans veri analizi: Hastane epidemiyologu(?)/hastane epidemiyolojisi konusunda tecrübeli biri

24 Sürveyans Birim/kurum verileri ulusal ve uluslar arası yoğun bakım verileriyle karşılaştırılıp yüksek enfeksiyon oranları durumunda gereken önlemler belirlenip alınmalı Sürveyans verilerine göre yapı, tıbbi ekipman, sağlık personeli ve hastalar için idari kontrol ve önlemler alınabilir

25 Sürveyans Yapısal kontrol ve önlemler Hasta yatak başına uygun genişlikte alan, izolasyon odaları, yeterli hemşire/personel temini, temizden kirliye belirlenmiş iş akışı Tıbbi ekipman için idari kontrol önlemleri Uygun araç ve gerecin sağlanması ve alet dezenfeksiyon, sterilizasyon ve kullanma talimatları

26 Sürveyans Sağlık personeli için idari kontrol önlemleri Enfeksiyon kontrol eğitimi verilen ve belli aralarla eğitimi güncellenen ekip, hasta bakım kalitesi izlemi Hastalar için idari kontrol önlemleri Sürveyans verileri analizi ve rapor edilmesi, hasta kabul/bakım ve izolasyon talimatları

27 Sürveyans Yoğun bakım biriminin özellikleri dikkate alınarak sorun oluşturan enfeksiyonlar içn aktif sürveyans Kateter ilişkili bakteremi/sepsis Ventilatör ilişkili pnömoni İdrar kateteri ilişkili enfeksiyonlar MSS şant enfeksiyonları C. difficile ishali Sorun bakteriler için sürveyans VRE, MRSA, çok ilaca dirençli fermentatif ve nonfermentatif çomaklar

28 El yıkama ve eldiven takılması Ellerde patojen mikroorganizma saptanma oranı % 6; hastayla teması olanlarda % 68 YBÜ lerinde hasta ve çıkartılarıyla temas sık: hijyenik el yıkama önerilir Yoğun bakımda bir hastadan diğerine geçerken eller hijyenik olarak yıkanmalı, tercihen görünür kir yoksa alkol bazlı bir antiseptikle ovulmalıdır Alkol bazlı antiseptikle ovma öncesi görünür kir varsa önce eller yıkanmalıdır

29 El yıkama ve eldiven takılması El yıkama uyumunu artırmak için sürekli eğitim ve izlem yapılmalı Gerekli sayıda lavabo, her hasta yatağı başına alkol bazlı antiseptik uygulama araçları temin edilmeli

30 Areas Most Frequently Missed

31

32 El yıkama ve eldiven takılması Kurallara uygun eldiven takılması Eldiven takma el yıkama yerine geçmemeli Her farklı hasta öncesi eldiven değiştirilmeli Bir hastadan diğerine geçerken, aynı hastada temiz ve kirli işlemler arasında eldivenler değiştirilmeli Eldiven takma öncesinde ve çıkardıktan sonra eller yıkanmalı/ alkol bazlı antiseptikle ovulmalı

33 Eldiven kullanılması Kan ve kan ile kontamine sıvılarla temasta Entübasyon Endoskopi Diş girişimleri Yara irrigasyonu Fflebotomi, arteryel girişim, vasküler kateter konması Trakeostomi bakımı Kullanılmış aletlerin temizlenmesi Lomber ponksiyon, plevra, periton gibi boşlukların ponksiyonu

34 İzolasyon önlemleri Standart koruma önlemlerine ek El yıkama, eldiven takma, maske, önlük giymek, gözlük takmak, uygun alet, araç gereç kullanım ve bakımı, kesici ve delici araç gereç kazalarından korunma önlemleri MRSA, VRE, GSBL yapan enterik bakteriler, çok ilaca dirençli Pseudomonas veya Acinetobacter vd kolonize veya enfekte olduğu saptanan hastalar izolasyon odasına alınır

35 Temas önlemleri Hastalar tek kişilik odalara alınır/ kohort yapılır Hastayla / çevresiyle temas öncesi steril olmayan eldiven giyilir Hasta odasından çıkmadan önce eldivenler çıkarılır; eller antimikrobik bir ajanla yıkanır/alkol bazlı antiseptikle ovulur Hastaya hizmet verirken eller kontamine (dışkı, yara akıntısı ile temas) olursa eldivenler değiştirilmeli Hasta veya çevresi ile yoğun temas varsa steril olmayan bir önlük giyilir; hasta odasını terk etmeden önce çıkarılır

36 Temas önlemleri İshal etkenleri (EHEC, Shigella, C difficile ) MRSA Vankomisine dirençli enterokok (sıkı temas izolasyonu) GSBL yapan enterik bakteriler, çok ilaca dirençli Pseudomonas veya Acinetobacter Yenidoğan ve çocuklarda RSV, parainfluenza, enterovirus, difteri, HSV, zona zoster (dissemine veya immunyetmezlikli konak ) Büyük abse, selülit veya dekübit, impetigo, bit, uyuz

37 Damlacık önlemleri Damlacıklar(>5 mikron) bir m den uzak mesafeye gidemez Haemophilus influenzae enfeksiyonları (epiglottit, sepsis, pnömoni, menenjit) Meningokok enfeksiyonları (menenjit, pnömoni, sepsis ) Farinks difterisi, yenidoğan ve çocuklarda A grubu streptokok farenjiti, kızıl Mycoplasma pneumoniae pnömonisi, boğmaca, veba (AC), adenovirus, influenza, kabakulak, parvovirus B19, rubella Hastalar arasında en az bir m mesafe olmalı; hastaya daha yakın duranlar maske takmalı Nakledilen hastalar maske takmalı

38 Solunum önlemleri Damlacık çekirdekleri (<5 mikron) Akciğer ve larenks tüberkülozu, kızamık, suçiçeği (dissemine zoster dahil ), SARS, kuş gribi(?) Yatan hastalar negatif basınçlı izolasyon odasına alınmalı Oda havası saatte 6-12 kez değiştirilir; kapılar kapalı tutulur Hasta odasına girerken N95 maske takılmalı Hasta başka birime nakledilirken cerrahi maske takmalı

39 Araç, gereç, çevre temizlik, dezenfeksiyonu ve/veya sterilizasyonu Yoğun bakımda ortak kullanılan kritik aletler önce uygun şekilde temizlenip (dekontaminasyon) steril edilmeli Yarı kritik aletler de dekontaminasyon işlemi sonrası yüksek düzey dezenfeksiyon işlemine tabi tutulmalı Tek kullanımlık tıbbi aletler yeniden kullanılmamalı

40 Araç, gereç, çevre temizlik, dezenfeksiyonu ve/veya sterilizasyonu HEKK ilgili talimatlarına uyum Temizlik personeli konuyla ilgili eğitim almış olmalı/ eğitimleri güncellenmeli Çevre ve yüzey dezenfeksiyonunda yüksek düzey dezenfektan kullanılmamalı Temizleme işlemi temiz alanda kirli alana doğru yapılmalı

41 Klinik mikrobiyoloji laboratuvarı Hızlı tanı, uygun antimikrobik tedavi için 24 saat hizmet veren klinik mikrobiyoloji laboratuvarı Laboratuvar salgınların erken tanınmasına imkan verir Konvansiyonel ve moleküler tekniklerle salgın kökenlerini analiz edip, etkin kontrol önlemlerinin alınmasında katkıda bulunur.

42 Akılcı antibiyotik kullanılması Akılcı olmayan, yaygın ve sık kullanma YBÜ lerinde sorun Belirli salgınlarda alınan tüm diğer kontrol önlmelerine rağmen antbiyotik kontrolü sağlanmadan başarılı olunamaz

43 YBÜ sinde antimikrobik kullanılması ile ilgili sorunlar Klinik mikrobiyolojk inceleme yapılmadan empirik antimikrobik kullanımı Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu yapılmaması: hastane flora ve direnç durumunu esas almayan antimikrobik kullanımı Gereksiz kombine antibiyotik tedavisi Gereksiz uzun süreli tedavi Profilaksi (?) amacıyla antibiyotik kullanılması Polifarmasi nedeniyle antimikrobiklerin istenmeyen etkilerinin gözden kaçması

44 YBÜ sinde antimikrobik kullanılması Antimikrobik tedavi genel olarak ampirik yapılmakta Gerekli kültürler mutlaka yapılmalı Klinik örneklerde (endotrakeal aspirat, idrar, apse ) Gram boyamanın kısa sürede yapılıp tedavinin yönlendirilmesi gerekli Kan ve steril vücut sıvıları otomatize hemokültür sistemlerinde işenmeli

45 Sonuç YBÜ infeksiyonları takip ve kontrolü multidisipliner bir ekip işidir Her özellikli iş için eğitimli bir ekibin varlığı gerekli Düzenli sürveyans ile durumun izlenmesi ve analizlere göre kontrol politikaları belirlenmesi Herkesin anlayacağı bir dille yazılmış talimatlara sıkı uyum

46 Sonuç Standart önlemler ± temas ± damlacık ± solunum izolasyonu Yeterli sayıda iyi eğitilmiş yoğun bakım hemşiresi ve sağlık personeli Klinik mikrobiyoloji hizmetlerinin 24 saat aralıksız verilmesi Akılcı bir antibiyotik uygulama politikası

47 Sonuç Mükemmel bir ekip uyumu sağlanarak, tavizsiz uygulanabilen enfeksiyon kontrol önlemleri yoğun bakım enfeksiyonlarını günümüz koşullarında sıfır noktasında olmasa bile anlamlı şekilde azaltabilecektir