Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2007;17(2):70-74 KL N K ÇALIfiMA Parotis kitlelerinin de erlendirilmesi An evaluation of parotid gland masses Dr. Hüsamettin YAfiAR, Dr. Haluk ÖZKUL, Dr. Ayflegül VER M, Dr. Emre LHAN, Dr. Numan KÖKTEN, Dr. Gökçe DEREC Amaç: Parotis kitlesi nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan olgular geriye dönük olarak de erlendirildi. Hastalar ve Yöntemler: Çal flmaya parotis kitlesi tan s yla ameliyat edilen 50 hasta (25 kad n, 25 erkek; ort. yafl 48.5; da l m 18-76) al nd. Olgular n yafl ve cinsiyet özellikleri, ameliyat öncesi tan yöntemleri, histopatolojik tan ve uygulanan cerrahi yöntemler araflt r ld. Bulgular: Ameliyat öncesinde ultrasonografi, ince i ne aspirasyon biyopsisi, bilgisayarl tomografi ve manyetik rezonans görüntülemeden yararlan ld. Histopatolojik tan 33 olguda (%66) selim tümör, dokuz olguda (%18) habis tümör, sekiz olguda (%16) tümör benzeri oluflumlard. En s k konan tan lar pleomorfik adenom (n=28, %56), Warthin tümörü (n=4, %8) ve skuamöz hücreli karsinom (n=4, %8) idi. K rk olguda (%80) yüzeyel, 10 olguda (%20) total parotidektomi yap ld. Habis tümörlü dokuz olguda tedaviye boyun diseksiyonu ve ameliyat sonras radyoterapi eklendi. Parotise karsinom metastaz olan bir olgu hayat n kaybetti. Lipom tan s konan bir olguda iki y l sonra nüks olufltu. Yirmi sekiz hasta (%56) befl y l, 12 hasta (%24) üç y l, befl hasta (%10) iki y ll k takibi doldurdu. Total parotidektomi yap lan 10 hastada (%20) kal c, yüzeyel parotidektomi yap lan befl hastada (%10) ise geçici fasiyal paralizi olufltu. Sonuç: Parotis kitlesi için yap lacak en küçük cerrahi giriflim yüzeyel parotidektomi olmal d r. Derin lob tutulumu varsa fasiyal sinir korunarak total parotidektomi yap lmal d r. Habis tümörlerde parotidektomiye boyun diseksiyonu ve radyoterapi eklenmelidir. Anahtar Sözcükler: ne biyopsisi; parotis tümörü/cerrahi. Objectives: We retrospectively evaluated patients who underwent surgery for parotid gland masses. Patients and Methods: A total of 50 patients (25 females, 25 males; mean age 48.5 years; range 18 to 76 years) who underwent surgery for parotid gland masses were evaluated with regard to age, sex, preoperative diagnostic methods, histopathologic diagnoses, and surgical techniques. Results: Preoperative diagnostic studies included ultrasonography, fine-needle aspiration biopsy, computed tomoghraphy and magnetic resonance imaging. Histopathological diagnoses were benign in 33 patients (66%), malignant in nine patients (18%), and tumor-like pathologies in eight patients (16%), the most common being pleomorphic adenoma (n=28, 56%), Warthin s tumor (n=4, 8%), and squamous cell carcinoma (n=4, 8%). Superficial and total parotidectomies were performed in 40 (80%) and 10 (20%) patients, respectively. Nine patients with malignant tumors also had neck dissection and postoperative radiotherapy. Mortality occurred in one patient with metastasis to the parotid gland. One patient with lipoma developed recurrence two years after surgery. Follow-up was five years in 28 patients (56%), three years in 12 patients (24%), and two years in five patients (10%). Complete and transient facial paralysis developed in 10 patients and five patients following total and superficial parotidectomy, respectively. Conclusion: Superficial parotidectomy is the minimal surgery for parotid gland masses. If the deep lobe of the gland is involved, total parotidectomy should be performed with preservation of the facial nerve. In malignant tumors neck dissection and postoperative radiotherapy should be added. Key Words: Biopsy, needle; parotid neoplasms/surgery. Bezm-i Alem Valide Sultan Vak f Gureba E itim ve Araflt rma Hastanesi 1. Kulak Burun Bo az Hastal klar Klini i (Department of Otolaryngology Bezm-i Alem Valide Sultan Vak f Gureba Training and Research Hospital), stanbul, Turkey. Dergiye gelifl tarihi - 20 May s 2005 (Received - May 20, 2005). Düzeltme iste i - 20 Ocak 2006 (Request for revision - January 20, 2006). Yay n için kabul tarihi - 2 fiubat 2006 (Accepted for publication - February 2, 2006). letiflim adresi (Correspondence): Dr. Hüsamettin Yaflar. Bezm-i Alem Valide Sultan Vak f Gureba E itim ve Araflt rma Hastanesi, 1. Kulak Burun Bo az Hastal klar Klini i, 34740 Fatih, stanbul, Turkey. Tel: +90 212-534 69 00 / 1530 Faks (Fax): +90 212-621 75 80 e-posta (e-mail): husamettinyasar@yahoo.com 70
Tüm bafl-boyun tümörlerinin %3 ten az n oluflturan tükürük bezi tümörlerinin yaklafl k %85 ini parotis tümörleri oluflturmaktad r. [1-4] Tükürük bezi tümörleri, selim tümörler, habis tümörler ve tümör benzeri durumlar olarak s n fland r lmaktad r. [2,3] Parotis tümörlerinin %80 i selimdir. [2-4] Ameliyat öncesi de erlendirmede ultrasonografi (USG), ince i ne aspirasyon biyopsisi ( AB), bilgisayarl tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntülemeden (MRG) yararlan lmaktad r. Çal flmam zda parotis kitlesi nedeniyle ameliyat edilen olgular n analizi yap ld. HASTALAR VE YÖNTEMLER Ocak 1994-Ocak 2004 tarihleri aras nda parotis kitlesi nedeniyle ameliyat edilen toplam 50 hastan n (25 kad n, 25 erkek; ort. yafl 48.5; da l m 18-76) dosyas geriye dönük olarak incelendi. Olgular n, yafl, cinsiyet, kullan lan tan yöntemleri, histopatolojik tan lar ve uygulanan cerrahi yöntemler incelendi. BULGULAR En s k karfl lafl lan semptom kitle idi. Habis tümörlü hastalarda kitle ile birlikte a r ve fasiyal paralizi vard. Ameliyat öncesi de erlendirmede klinik muayene ile birlikte ultrasonografi USG, AB, BT ve MRG den yararlan ld. Olgular n tümüne USG yap ld ; 26 hastada AB, 30 hastada BT'den yararlan ld. Malignite flüphesi olan 10 hastada MRG ye baflvuruldu. K rk olguda (%80) yüzeyel, 10 olguda (%20) total parotidektomi yap ld (Tablo I). Habis tümörlü dokuz olguda tedaviye boyun diseksiyonu ve ameliyat sonras radyoterapi eklendi. Histopatolojik tan 33 olguda (%66) selim tümör, dokuz olguda (%18) habis tümör, sekiz olguda (%16) tümör benzeri oluflumlard. En s k konan tan - lar pleomorfik adenom (n=28, %56), Warthin tümörü (n=4, %8) ve skuamöz hücreli karsinom (n=4, %8) idi (Tablo II). Yüzeyel parotidektomi yap lan befl hastada (%10) geçici fasiyal paralizi olufltu. Total parotidektomi yap - lan 10 hastada (%20) ise kal c fasiyal paralizi olufltu. Boyunda metastaz olan habis tümörlü olgularda total parotidektomi ile birlikte supraomohiyoid boyun diseksiyonu ve radyoterapi uyguland. Daha önce iki defa pleomorfik adenom nüksü geliflen bir olguya total parotidektomi yap ld. Lipom tan s konan olguda iki y l sonra nüks olufltu. Ancak hasta tekrar ameliyat kabul etmedi. Total parotidektomi yap lan hastalardan üçüne ayn seansta 12. sinir end to side 7. sinir anastomozu yap ld. Bir y l sonra fasiyal sinir fonksiyonlar House Brackmann s n flamas na göre grade IV olarak de erlendirildi. Yüzeyel parotidektomi sonras geçici fasiyal paralizi oluflan olgularda ise fasiyal sinir fonksiyonlar alt ay sonra normale döndü. On sekiz olguda (%36) Frey sendromu geliflti. Parotise karsinom metastaz olan olgular m zdan birinde primer tümör üst göz kapa nda berrak hücreli adenokarsinomdu. Bu olgu bir y l sonra miyokard enfarktüsü sonucu hayat n kaybetti. Parotise karsinom metastaz olan di er olguda ise primer tümör kulak cildinde epidermoid karsinomdu. Hasta takibimizde olup halen nüksü yoktur. TARTIfiMA Tükürük bezi tümörlerinin yaklafl k olarak %85 ini oluflturan parotis tümörlerinin %80 i selimdir. [2-4] Olgular m z n 33 ü (%66) selim tümör, sekizi (%16) ise tümör benzeri durumlardan oluflmaktad r. Pleomorfik adenom parotis bezinin en s k görülen selim tümörüdür. [2-9] Olgular m z aras nda da en s k (%56) görülen selim tümör pleomorfik adenomdur. Bu tümöre benign mikst tümör ad da verilmektedir. Genellikle 40 ile 50 yafllar nda görülmektedir. Tedavisi fasiyal sinir korunarak uygulanan yüzeyel parotidektomidir. [2,3] Pleomorfik adenomlu olgular m zda yüzeyel parotidektomi yap lm flt r. Ancak bir ol- TABLO I PAROT S K TLELER NE UYGULANAN TEDAV Yüzeyel Total Boyun Radyoterapi parotidektomi parotidektomi diseksiyonu Selim tümörler 32 1 Habis tümörler 9 + + Tümör benzeri durumlar 8 Toplam 40 10 71
TABLO II PAROT S K TLELER N N H STOPATOLOJ K TANISI Olgu Selim tümörler (n=33) Pleomorfik adenom 28 Warthin tümörü 4 Lipom 1 Habis tümörler (n=9) Skuamöz hücreli karsinom 4 Asinik hücreli karsinom 2 Malign mikst tümör 1 Karsinom metastaz 2 Tümör benzeri durumlar (n=8) Tüberküloz 2 Kronik sialadenitis 2 Kist 2 Sarkoidoz 1 Apse 1 guda daha önce iki defa pleomorfik adenom nüksü oldu undan total parotidektomi yap lm flt r. Fasiyal paralizi geliflen hastaya 12. sinir end to side 7. sinir anastomozu yap lm flt r. Warthin tümörü (papillary cystadenoma lymphomatosum, adenolymphoma) tüm parotis tümörlerinin %2-10 unu oluflturmaktad r. Erkeklerde daha s k ve genellikle 40 ile 70 yafllar aras nda görülmektedir. Olgular n %10-12 sinde iki tarafl d r. Tedavisi fasiyal sinir korunarak yap lan yüzeyel parotidektomidir. [2,3] Olgular m z n dördünde (%8) saptanan Warthin tümörünün hepsi tek tarafl d r. Fasiyal sinir korunarak yüzeyel parotidektomi yap lm flt r. Lipom parotis tümörlerinin %1-2 sini oluflturmaktad r. [10] Genellikle asemptomatiktir. nce i ne aspirasyon biyopsisi ve BT ile di er kitlelerden ay rt edilebilir. [2] Kesin tan histopatolojik incelemeyle konur. Tedavisinde kitlenin enükleasyonu veya yüzeyel parotidektomi önerilmektedir. [10] Olgumuzda tan USG ile konmufl ve yüzeyel parotidektomi yap lm flt r. Mukoepidermoid karsinom en çok görülen habis parotis tümörüdür. [3,7,8,11,12] Adenoid kistik karsinom, asinik hüceli karsinom, adenokarsinom, malign mikst tümör ve skuamöz hücreli karsinom di- er habis parotis tümörlerindendir. Olgular m z n dokuzu (%18) habis tümör olup, dördünde (%8) skuamöz hücreli karsinom, ikisinde (%4) asinik hücreli karsinom, birinde (%2) malign mikst tümör ve ikisinde (%4) karsinom metastaz saptanm flt r. Habis tümörlü olgular m z n hepsine total parotidektomi, supraomohiyoid boyun diseksiyonu ve daha sonra radyoterapi yap lm flt r. Tümör benzeri durumlardan olan tüberküloz, tükürük bezlerinden en çok parotisi tutmaktad r. Genellikle tek tarafl d r. Primer oda n tonsil veya difller oldu u düflünülmektedir. nce i ne aspirasyon biyopsisi ile tan konamazsa cerrahi eksizyon yap lmaktad r. Tedavisinde sistemik antitüberküloz ilaçlar kullan lmakt r. [2,13,14] ki olguda da tan cerrahi eksizyon sonras konmufl ve daha sonra antitüberküloz tedavi uygulanm flt r. Sarkoidoz, nedeni bilinmeyen granülamatöz bir hastal kt r. Olgular n ancak %6 s nda tükürük bezleri tutulmaktad r. [14] Genellikle parotis bezlerinin iki tarafl fliflmesiyle kendini göstermektedir. [2] Uveitis, parotiste fliflme ve fasiyal paralizi ile karakterize Uveoparotid fever (Heerfordt hastal ) ile birlikte de görülebilir. [2,14] Olgular m z tek tarafl olup tan kitlenin eksizyonundan sonra histopatolojik olarak konmufltur. Tükürük bezi tümörlerinin tan s nda USG, AB, siyalografi, sintigrafi, BT ve MRG den yararlan lmaktad r. Günümüzde AB tan da yayg n bir flekilde kullan lmaktad r. [3,5,6] nce i ne aspirasyon biyopsisinin USG eflli inde yap lmas ve deneyimli bir sitopatolog taraf ndan de erlendirilmesi tan daki de- erini art rmaktad r. Uygun flartlar n oldu u merkezlerde mutlaka her hastaya öncelikle yap lmal - d r. Çünkü invaziv olmayan bir yöntemdir ve %94.9 oran nda tan koydurucudur. [5] Selim ile habis tümör ayr m yap labilir. Yirmi alt olguda AB yap lm flt r. Siyalografi parotis kitlelerinin de erlendirilmesinde yetersizdir. Tek uygulama alan intraduktal hastal n de erlendirilmesidir. Bununla beraber siyalografi lenfoepitelyal lezyonlar n tan s nda ucuz bir yöntemdir. [9] Olgular m z n hiçbirinde tan amac yla siyalografi yap lmam flt r. Günümüzde tükürük bezi tümörlerinin radyolojik de- erlendirmesinde en faydal teknik BT dir. [3] Yüksek rezolüsyonlu BT tümörü kolayca saptayabilir. S n rlar iyi belirlenmifl olan homojen görünümlü ve yüksek yo unluklu bir kitle kuvvetle selim bir tümör veya düflük dereceli bir maligniteyi gösterir. S n rlar n belirsiz olmas, heterojenite ve yüksek yo- unluk ise yüksek grade veya reküren maligniteyi gösterir. S n rlar n belirsizli i, heterojen görünüm ve kar fl k yo unluk lenfoepitelyal lezyonlar, lenfanjiyom veya siyaloadenitisi gösterir. ntravenöz 72
kontrast verilmesi normal BT ye göre tümör saptanmas nda duyarl l art r r. [9] Olgular m z n 30 unda tan için BT den yararlan ld. Manyetik rezonans görüntüleme tan da tamamlay c bir yöntemdir. [9] Mükemmel yumuflak doku rezolüsyonu, çok planl görüntüleme ve özellikle T 1 a rl kl görüntüde esas olarak s n rlar n belirlenmesiyle BT ye göre üstünlük sa lamaktad r. Ancak her merkezde bulunmamas ve daha pahal bir teknik olmas dezavantajlar d r. Malignite flüphesi olan 10 olguda MRG den yararlan ld. Selim parotis tümörlerinde, özellikle pleomorfik adenomda nüksü önlemek için yüzeyel parotidektomi veya derin lob tutulumu varsa total parotidektomi hem biyopsi hem de tedavi için seçkin yöntemdir. [3,4] Selim tümörlerde yüzeyel parotidektomi yerine fasiyal siniri diseke ederek segmental rezeksiyon, derin lob tutulumu ve reküren tümörlerde ise total parotidektomi yap lmas da önerilmektedir. [15] Çok küçük tümörlerde tümörün basitçe ekstirpasyonu, büyük ve derin lob tümörlerinde ise lateral veya total parotidektomi önerilmektedir. [16] Fasiyal sinirin tüm dallar n diseke etmeden seçilmifl baz olgularda subtotal parotidektominin klasik yüzeyel parotidektomiye oranla birçok avantaj oldu u da bildirilmektedir. [17] Olgular m zda nüksü önlemek için yüzeyel parotidektomi tercih edilmifl ve ancak derin lob tutulumu varsa veya reküren tümörlerde total parotidektomi yap lmas görüflü benimsenmifltir. Habis tümörlerde T s n flamas ve histopatolojik tan ya göre bir tedavi flemas gelifltirilmifltir. [3] Genel olarak cerrahinin geniflli i, tümörün boyutu ve lokal yay l m na ba l d r. T 1 ve T 2 tümörlerde yüzeyel veya total parotidektomi yap l r. Fasiyal sinir tutulumu olmad kça sinir korunur. Tutulum varsa sinir rezeke edilir ve hemen greftlenir. Frozen incelemesinde boyun adenopatilerinde tutulum varsa boyun diseksiyonu yap l r ve ameliyat sonras radyoterapi uygulan r. T 3 tümörlerde radikal parotidektomi yap l r. Boyun metastaz varsa boyun diseksiyonu ve ameliyat sonras radyoterapi yap l r. T 4 tümörlerde komflu yap lar piyese dahil edilir. S kl kla rekonstrüksiyon gerekir. Boyun diseksiyonu ve radyoterapi yap l r. Radyoterapi küçük veya düflük dereceli tümörler haricinde tüm olgularda yap l r. Habis tümörlü dokuz olgunun dördü T 2, üçü T 3 ve ikisi T 4 tümördü. Tüm olgularda total parotidektomi, boyun diseksiyonu ve radyoterapi yap ld. Karsinom metastaz olan iki olguda komflu yap lar piyese dahil edildi. Tükürük bezi tümörlerinde prognozu etkileyen faktörler tümörün boyutu, histolojisi, lokal yay l m, lenf nodu metastaz ve uzak metastazlard r. [1,3,12] Tümör nüksünün prognozu en çok etkileyen faktör oldu u bildirilmektedir. [11] Habis tümörlü olgu say m z azd r. Bir olgumuz hayat n kaybetmifl, di er olgular m z ise halen sorunsuz izlenmektedir. Sonuç olarak, olgular m z n ço unlu unu selim tümörler ve özellikle pleomorfik adenom oluflturmaktad r. Habis tümörlü olgu say m z azd r. Tan da USG, AB ve gerekti inde BT kullan lmas, derin lob tutulumu varsa total parotidektomi yap lmas ve 7. sinir tutulumu olmad kça sinirin korunmas gerekti i görüflünü benimsemekteyiz. Habis tümörlerde tümörün boyutu ve yay l m na göre total parotidektomi ve boyun metastaz varsa boyun diseksiyonu ve ameliyat sonras radyoterapi uygulanmas gerekti ini düflünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Baflerer N, Cevanflir B, Koçer M, Kösemen H, Biliciler N, Yaz c o lu E. Tükrük bezi malign tümörlerinde tedavi prensiplerimiz. Türk Otolaringoloji Arflivi 1986; 24;26-34. 2. Suen JY, Snyderman NL. Benign neoplasms of the salivary glands. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, editors. Otolaryngologyhead and neck surgery. 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1993. p. 1029-42. 3. Johns ME, Nachlas NE. Salivary gland tumors. In: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL, editors. Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 1991. p. 2099-127. 4. Witt RL. The significance of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma. Laryngoscope 2002;112:2141-54. 5. Tsai SC, Hsu HT. Parotid neoplasms: diagnosis, treatment, and intraparotid facial nerve anatomy. J Laryngol Otol 2002;116:359-62. 6. Harney M, Walsh P, Conlon B, Hone S, Timon C. Parotid gland surgery: a retrospective review of 108 cases. J Laryngol Otol 2002;116:285-7. 7. nanl S, Öztürk Ö, Polat fi, Tutkun A, Batman Ç, Üneri C, fiehito lu MA. Parotis kitlelerine yaklafl m m z. Kulak Burun Bo az Klinikleri 2000;2:92-7. 8. Pinkston JA, Cole P. Incidence rates of salivary gland tumors: results from a population-based study. Otolaryngol Head Neck Surg 1999;120:834-40. 9. Byrne MN, Spector JG, Garvin CF, Gado MH. Preoperative assessment of parotid masses: a comparative evaluation of radiologic techniques to histopathologic diagnosis. Laryngoscope 1989;99:284-92. 10. Levan P, De Kerviler E, Revol M, Servant JM. Lipoma of the superficial lobe of the parotid gland. A case report. Ann Chir Plast Esthet 1997;42:333-6. [Abstract] 11. Cuhruk Ç, Saatçi MR, Demireller A, Vural E. Parotis malign tümörleri hakk nda klinik gözlemlerimiz ve tedavi prensiplerimiz. Türk Otolaringoloji Arflivi 1995; 73
33:212-22. 12. Kaplan MJ, Johns ME. Malignant neoplasms. In: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, editors. Otolaryngology-head and neck surgery. 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1993. p. 1043-78. 13. Franzen A, Franzen CK, Koegel K. Tuberculosis of the parotid gland: a rare differential diagnosis of parotid tumor. Laryngorhinootologie 1997;76:308-11. [Abstract] 14. Rice DH. Non-neoplastic diseases of the salivary glands. In: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL, editors. Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 1991. p. 2089-97. 15. Iizuka K, Ishikawa K. Surgical techniques for benign parotid tumors: segmental resection vs extracapsular lumpectomy. Acta Otolaryngol Suppl 1998;537:75-81. 16. Rehberg E, Schroeder HG, Kleinsasser O. Surgery in benign parotid tumors: individually adapted or standardized radical interventions? Laryngorhinootologie 1998;77:283-8. [Abstract] 17. Helmus C. Subtotal parotidectomy: a 10-year review (1985 to 1994). Laryngoscope 1997;107:1024-7. 74