ENFEKTE KAN BAĞIŞÇISINA YAKLAŞIM PROF. DR. BİRSEN MUTLU KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
Günümüzde kan transfüzyonları hayat kurtarmak için sıklıkla başvurulan yöntemlerdendir. Kan sağlanırken alıcıları da transfüzyona bağlı enfeksiyon etkenlerinden korumak amacıyla - Bağışçı Sorgulama Formu ile anamnez alınmakta, - etkenlerin serolojik testleri yapılmakta - bu sırada enfeksiyon etkenlerini taşıyan bağışçılar saptanmaktadır. 2
Bağışlanan tüm kanlar dünya standartlarında tarama testlerine tabi tutulmaktadır. Günümüzde kan yolu ile bulaşan hastalıkların taramasında kullanılan test yöntemlerinin hiçbiri %100 kesinlikle tanı koydurucu değildir. 3
AIDS ve hepatit gibi hem kan hem de CYB hastalıklar için bulaşma anından testlerde saptanabilir hale gelinceye kadar geçen ve tanı konulamayan ölü bir süre (pencere dönemi) söz konusudur. Kişi asemptomatik olduğundan kan bağışında bulunmaktadır. Ancak pencere dönemindeki kişinin test sonuçları temiz görülmekle beraber diğer insanlara bulaştırma riski vardır. 4
HIV ve HCV NAT uygulamalarından sonra posttransfüzyonel bulaşlar azalmakla beraber tamamen ortadan kalkmamıştır. Son zamanlarda yeni patojenler ortaya çıkmıştır. Bu etkenlerin testleri rutine girmemiştir. 5
Kan Yoluyla Bulaşan Hastalıklar Bildirimleri Birçok ülkede Hemovigilans ile geri bildirimden posttransfüzyonel bulaş izlemleri başarı ile yapılabilmektedir. Geri bildirimlerin toplanmasında bu verilerin yalnız düzeltme amacı ile toplandığı, Ceza verilmeyeceği yönünde ikna edici olunmalıdır. 6
Örneğin; ABD de; Biovigilans sistemi içinde organ ve doku nakli içinde izlem sistemi başlatılmıştır. Bu sistem ile bağışçıların serolojik profilleri izlenmektedir. İngiltere de; SHOT sistemi ile veri analizleri yapılmaktadır. Buna göre; son yıllar içinde viral ve paraziter bulaşın olmadığı saptanmıştır. 7
Türkiye deki veriler; Sağlık Bakanlığı verilerine göre;1985-2006 yılları arasında 2544 HIV vakası bildirilmiştir. Olası bulaş yollarına göre; - Hemofili hastası 10, - Transfüzyon yolu ile 43 vaka bildirilmiştir. Hepatit olguları ise yeni klinik vaka olarak bildirilmekle beraber bulaş yolları hakkında doğru bilgi sağlanamamaktadır. 8
Türkiye Kan Merkezleri Bilgi Anketi 2007 Bağışçılara ait kayıt sistemi değerlendildiğinde; Kan alma faaliyeti olan 183 merkezin 8 i kayıt sistemi ile ilgili soruyu yanıtlamamıştır.kapasitelerine göre kan merkezlerinde kullanılan kayıtlar tabloya göre; Kurum Bilinme yen 1000 1001-5000 5001-1000 0 10001-20000 2000 0 Topla m Kayıt sistemi yok 2 0 0 1 0 0 3 Defter kaydı 9 23 24 6 3 1 66 Bilgisayar 1 0 2 1 10 2 16 İkisi beraber 7 11 31 20 14 7 90 TOPLAM 19 34 57 28 27 10 175 9
Türkiye Kan Merkezleri Bilgi Anketi 2007 Düzenli bağışçılardan (en az yılda 2 bağış) oluşan ayrı bir kaydınız var mı? -175 merkezin 64 ünde (%36.6) düzenli bağışçılardan oluşan ayrı bir sistemin olduğu - 111 inde (%63.4) ise olmadığı belirtilmiştir. 10
Türkiye Kan Merkezleri Bilgi Anketi 2007 Hasta örneklerini saklıyor musunuz? Bağışçı örneklerini saklıyor musunuz? Kan istem formlarını saklıyor musunuz? Sorular Yanıt yok Evet Hasta örneklerini saklıyor musunuz? 6 159(%81) 35 Hayır Bağışçı örneklerini saklıyor musunuz? 14 57(%30) 129 Kan istem formlarını saklıyor musunuz? 3 180(%91) 17 11
Bu tür olguları izlemek için bir yıl süreyle bağışçıların serum örneklerinin saklanması da olumlu bir uygulama olarak görülmektedir. 12
Düzgün veri toplamak için; Posttransfüzyonel enfeksiyon olguları önceliği transfüzyon komitesi olmak üzere mutlaka kan bankalarına bildirilmelidir. Her kan bankası düzenli kayıt tutmalı, Bağışçı listesi oluşturularak bağışçıya ulaşmalı Gereken işlem başlatılmalıdır. 13
Bağışçılar çoğu zaman enfeksiyon etkenlerini taşıdıklarını bağış sırasında yapılan serolojik testler sonucu öğrenmektedir. Yıllarca sağlıklı yaşadığını düşünen kişilerin bu sonuçları öğrendikten sonra yapmaları gerekenler genellikle - ne sağlık kuruluşlarınca - ne de bağışçılar tarafından tam bilinmemekte, - bilinse de tam uygulanamamaktadır. 14
Oysa ki çoğunluğunu; Tedavi olabilen, Tedavi olmazsa kronikleşen, - siroz veya hepatosellüler karsinom gibi tablolara yol açabilen hastalıklar oluşturan * Viral (Hepatit B Virus, Hepatit C Virus), * Bakteriyel (T. pallidum,salmonella spp,s. aureus, Brucella spp., Yersiniae ) * Parazitler ( Plasmodium spp. ) için kişilerin uyarılması gerekmektedir. 15
Bazen bu nedenlerle bağışçı kaybı yanında kişiler tedavi olanağını da kaybetmektedir. Örneğin; Sifiliz gibi tedavi sonrası bağışçı olabilen bağışçılar kalıcı red alabilmektedir. 16
Aile taramalarının yapılarak, Aşılamalar ile yeni bulaşların önlenebileceği de dikkat çekilmesi gereken bir noktadır. 17
Test ücretinin karşılanması için sosyal güvencesi olmayan az sayıda bağışçı serolojik profillerini öğrenmek amacıyla da kan bağışında bulunmaktadır. 18
Genellikle kan bankaları son yıllarda çeşitli yollarla bağışçılarına seropozitif sonuçlarını bildirmekle beraber nasıl bir yol izlemeleri yönünde pek yardımcı olamamaktadır. 19
Bağışçılara Bağışçı Sorgulama Formu doldurulurken sorulara vereceği dürüst ve samimi cevapların tüm tarama testlerinden önemli olduğu, Serolojik test sonuçlarının bildirileceği önceden anlatılarak -doğru, -ulaşılabilecek bir adres ve - telefon numarası mutlaka alınmalıdır. 20
Türkiye Kan Merkezleri Bilgi Anketi 2007 Bağış sonrası pozitif çıkan herhangi bir test sonucunu kan bağışçısına bildiriyor musunuz? Testler Anti- HIV Anti- HCV Yanıt yok Evet % Hayır % 26 149 85.63 25 14.3 23 169 95.4 8 4.5 HBs Ag 24 168 95.4 8 4.5 Sifiliz 25 164 93.7 11 6.2 21
Kan bankaları zaman zaman bildirim yolu ve bildirim için kullanacağı araç için (örneğin telefon mesajı) maddi kaynak bulma açısından sıkıntı yaşamaktadır. Sonuçların bildirilmesinde; - cep telefonları, - e-posta, - mektup kullanılmaktadır. ABD de ve İngiltere de bu tür bildirimler e- posta yoluyla yapılmaktadır. 22
Türkiye Kan Merkezleri Bilgi Anketi 2007 Bağış sonrası pozitif çıkan herhangi bir test sonucunda kan bağışçısına bilgilendirme yapıyor musunuz? Testler Anti- HIV Anti- HCV Yanıt yok Evet % Hayır % 28 151 87.7 21 12.2 26 163 93.6 11 6.3 HBs Ag 26 157 93.6 11 6.3 Sifiliz 29 157 91.8 14 8.1 23
Türkiye Kan Merkezleri Bilgi Anketi 2007 Bilgilendirmeyi nasıl yapıyorsunuz? Yanıt 157 merkezin 96 sı (%61.5) bilgilendirmeyi telefonla yaptıklarını, 23 ü(%14.6) mektupla, 38 (%24.2) her ikisi ile bilgilendirme yaptıklarını belirtmişlerdir. 24
Serolojik pozitif sonuçların geri bildiriminde; - mesajın kimden geldiği, - hangi tarihli bağış olduğu, - pozitif sonucun doğrulanması için nereye başvurması açık olarak belirtilmelidir. 25
274 ULUSAL KAN ve KAN ÜRÜNLERİ REHBERİ EK F2.1 KAN BAĞIŞCISI MİKROBİYOLOJİK TEST POZİTİFLİĞİ BİLDİRİM FORMU Sayın. Bağışçılarımızdan sağlanan kanlar, yapılan tarama testleri sonucu enfeksiyon etkenlerinin bulunmadığı tespit edildiğinde, kullanıma sunulmaktadır. Tarama testlerinde pozitiflik saptandığı takdirde ise, söz konusu kan imha edilmekte ve hastaya kullanılmamakta, ilgili bağışçımız bilgilendirilmektedir. / /.. tarihinde bağışladığınız. numaralı kandan alınan numune ile yapılan testlerde pozitiflik saptanmıştır. Size, konu ile ilgili ayrıntılı bilgi verebilmemiz için en yakın zamanda. Kan Merkezi ne müracaat etmenizi rica ederiz. Konu hakkında bilgilendirilecek, gerekli ise test tekrarınız ve/veya doğrulama testleriniz için ileri tetkiklerinizin yapılabileceği sağlık kuruluşlarına yönlendirileceksiniz. Kan bağışına gösterdiğini ilgi ve duyarlılık için teşekkür eder, sağlıklı günler dileriz. *Kan bağışçısı mikrobiyolojik test pozitifliğinin bildiriminde bu formun kullanımı zorunludur. 26
Seropozitif sonuçlar; mutlaka kişinin - kendisine - gizlilik ilkesi ile - doktor tarafından bildirilmelidir. Bildirimde bu sonucun doğrulanması gerektiği belki de değişebileceği açıklanmalı, Daha geniş bilgi için mutlaka sağlık kuruluşuna başvurması yönünde ikna edici olunmalıdır. Bazen yanlış pozitif sonuçlar kişinin ruhsal durumunu veya aile yaşamını derinden etkileyebilmektedir. 27
Türkiye Kan Merkezleri Bilgi Anketi 2007 Bilgilendirmeyi kim yapıyor? Bilgilendirmeyi 112 merkezde (%68.9) kan merkezi doktoru, 51 merkezde (%31.3) görevli personel tarafından yapıldığı belirtilmiştir. Diğer yanıtlar değerlendirilmeye alınmamıştır. 28
Kan bankaları daha önceden bu tür geri çağrılar için bağışçıların başvuracağı sağlık kuruluşu, hastane bölümü veya poliklinik hekimleri ile yapılacak işlemler konusunda alt yapı hazırlamalıdır. Örneğin; Bağışçının bekletilmeden görüşme yapabileceği kişi ve yere (belki haftanın belli günleri) randevu ile çağrılması gibi. 29
Bağışçıya sonuç bildirildiğinde kişiler bu uyarıya düşük oranda yanıt vermektedir. Sağlık kuruluşuna baş vurmama nedenleri olarak da; - sevk zinciri sorunlarını, - sosyal güvencelerinin olmadığını, - bir kez test için ücret ödeyip, ileri tetkik için maddi olanağının olmadığını, - bilinçsiz olduğunu, -başkası için kan verdiğinden kendisini önemsemediğini, -doğrulama testlerinin pozitif saptanmasına karşın izlem önerisi verilmediğini ifade etmektedirler. 30
Bunun yanında hangi sağlık kuruluşlarına ve hangi bölüme başvuracakları da sorun olmaktadır. Birinci basamak sağlık kuruluşları yoğun iş temposu veya bu etkenlere yönelik spesifik bilgi yetersizliği gibi nedenlerle başvurulara yanıt vermezken, Büyük hastanelerde bağışçılar başvuracak bölüme ulaşamamaktadır. 31
Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Kan Bankası nda 2007-2009 yılları arasında Hepatit B virus, Hepatit C virus, HIV1/2 yönünden seropozitiflik saptanan kan bağışçılarının izlenmesi için yaptığımız 20 aylık 15 258 bağışçıyı kapsayan Prospektif olarak planlanan izlem çalışmasında; 32
Seropozitiflik saptanan bağışçılara cep telefonlarına mesaj gönderildi. İki gün içinde geri dönmeyenlere tekrar mesaj gönderildi. Geri dönenlere nereye başvurduğu ve ne öneride bulunulduğu soruldu. 33
Çalışılan 15 258 olguda; POZİTİFLİK (%) HEPATİT B 279 (%1.8) HEPATİT C 90 (0.05) TOPLAM 389 (% 2.54 ) 34
Seropozitif bulunan 389 bağışçıdan sonucunu doğrulatmaya veya bilgi almaya Enfeksiyon Hastalıkları polikliniğine 92 (%32) bağışçı geri döndü. İlk başvuru ve aydınlatılmalarından sonra 60 (%89) bağışçı kontrollere devam etti. 32 (%11)bağışçı değişik nedenlerle kan örneği vermedi veya bir daha gelmedi. 35
Kontrollere devam eden seropozitif bağışçılara yalancı pozitiflikler açıklandı. Taşıyıcılık açısından altı aylık izleme alındı. Altı aylık izlem süresinden sonra taşıyıcılığı kesinleşen Beş vaka hepatit B, Bir vaka Hepatit C tedavisine alındı. **** SONUÇ:Bir proje çerçevesinde tüm alt yapı hazırlanarak izlenen bu bağışçılarda bile büyük oranda kayıp yaşandığı görüldü. 36
Sonuç olarak; Kan bankalarında saptanan seropozitif bağışçılara bu enfeksiyonların -bulaş yolları, - komplikasyonları, -tanı ve tedavi olanakları hakkında daha açıklayıcı bilgi verilmelidir. 37
Karşılıksız, gönüllü bağışçılık sistemi kurulmalıdır. Çünkü tekrar bağışçılarda seropozitiflikler daha az görülmekte, Seronegatif bağışçılara aşıları yapılarak ve yaşam tarzları hakkında bilgi verilerek koruyuculukları sağlanmaktadır. 38
Kişiler taşıyıcılıkları hakkında endişelendirilmeden sağlık kuruluşlarına başvurmaya ikna edilmelidir 39
Aile taramaları yapılmalı, Gerçek taşıyıcılar için izlem planları geliştirilmelidir. 40
İleri tetkiklerin yapılabilmesi için devletin kan bağışçılarında saptanan seropozitivitelerin izlemi için sosyal güvenlik kapsamına girebilecek algoritmalar düzenlemelidir. 41
Bağışçı hemovigilans sistemi kurulmalıdır. Böylelikle posttransfüzyonel olguların bulaş yolu saptanıp, bağışçıya ulaşılabilme olanağı doğacaktır. 42
43
Sosyal güvencesi olmayan bağışçılar için maddi kaynak yaratılması gereklidir. 44
En kısa sürede pratik uygulamaya başlanmasının uygun olacağı düşünülmelidir. 45
TEŞEKKÜRLER 46