BİLİFLET MİTRAL KAPAK PROLAPSUSUNA BAĞLI MİTRAL KAPAK YETERSİZLİĞİNİN CERRAHİ OLARAK DÜZELTİLMESİNDE YENİ BİR YÖNTEM: MİTRAL AĞ APARATI (İnvitro çalışma) E.Erek, K.Pekkan*, Y.K.Yalçınbaş, E.Salihoğlu, T.Sarıoğlu. Acıbadem Hastanesi Bakırköy, Kalp Damar Cerrahisi Departmanı, İstanbul, Türkiye *Biomedical Engineering Department Georgia Institute of Technology Atlanta, GA
Mitral kapak anatomisi Mitral anulus Lifletler Korda tendinea Papiller adaleler Mitral kapağın fonksiyonel kompetansı, tüm bu yapıların uygun ve koordineli çalışmasına bağlıdır.
Mitral anulus ve Lifletler Anulus eğer şeklindedir. En yüksek kısmı, anterior; en alçak kısmı komissur bölgeleridir. Kardiyak siklus içinde anulus çapı % 20 40 oranında değişir. Lifletlerin serbest kenarı, koaptasyon kenarından farklıdır. Kapak liflet yüzey alanı = 2x kapak alanı Posterior liflet, mitral anulusun 2/3 ünü tutar. Fakat anterior ve posterior liflet alanları benzerdir.
Papiller adale ve kordalar 2 papiller adale 25 (15 32) major kordal trunks 100 küçük bireysel korda Primer korda Sekonder korda Tersiyer korda
Mitral kapak yetersizliğinin mekanizmaları Liflet retraksiyon Fibrosis Kalsifikasyon Anuler dilatasyon Korda anomalileri Rüptür Elongasyon Kısalma Miksomatöz dejenerasyon, en sık mitral yetersizlik sebebi (Fibroelastik konnektif dokunun konjenital defekti)
Cerrahi açıdan en problemli grup: Anterior liflet prolapsusu Floppy mitral valve, Barlow disease
Mitral kapak yetersizliğinde cerrahi alternatifler Anuler ring implantasyonu Trianguler rezeksiyon Quadrangular rezeksiyon Sliding plasti Kordal shortening Korda transferi Korda kreasyonu Edge-to-edge repair (Alfieri stitch)
Şimdiye kadar uygulanan tamirlerin tümü, normal mitral kapak dinamiğini sürdürmeye yöneliktir. (edge to edge repair hariç) Prolabe olan liflet kısmı, anuler koaptasyon seviyesinde durdurulmaya çalışılmaktadır. Farklı bir cerrahi alternatif olabilir mi?
Mitral ağ (web) aparatı Mitral kapak lifletlerini atriyum yüzünde anuler seviyede tutmaya yarayacak özel bir mitral ring Rijit bir mitral annuloplasti ringi içine, konveks olarak ince çelik teller yerleştirildi. Mitral ağ aparatının mekanizması, mitral kapak lifletlerinin atriyuma doğru prolabe olmasını engellemek, lifletleri sistol esnasında anuler seviyede tutarak, koaptasyonu sağlamak ve dolayısı ile yetersizliği önlemek.
Farklı mitral ağ aparatı dizaynları
Mitral ağ aparatının mekanizması Normal Biliflet prolapsus Mitral ağ
Materyal ve metod İzole dana kalbi (3 adet) Sol atriyum açıldı ve 4 adet askı ile asıldı. Aorta yoluyla sol ventriküle ¼ cm. çapında kanül yerleştirildi ve aortaya konulan keseağzı dikiş ile kanülün etrafı sıkıldı. Sol ventrikül serum fizyolojik ile doldurularak, mitral kapağın kompetansı test edildi.
İki kat, 5 no. sternal tel ile D şeklinde rijit ring oluşturuldu. İçine 2/0 polipropilen dikiş materyali kullanılarak, 8 vertikal ve 5 horizontal bar yapıldı (mitral ağ I). Anterior lifleti destekleyen posteromedial majör korda kesildi (korda rüptürü modeli). Sol ventrikül SF ile doldurularak mitral kapakta oluşan anterior liflet prolapsusu ve yetersizlik gözlendi. Mitral ağ 1, mitral anulusa implante edildi ve mitral kapağın kompetansı tekrar test edildi. Step 1
Step 2 Aynı ring içine no.1 sternum telleri kullanılarak konveks yapıda barlar oluşturuldu (Mitral ağ II). Her iki papiller adale, sol ventrikül serbest duvarından rezeke edildi ve 1 cm. yukarıya tekrar implante edildi (biliflet prolapsus modeli). Mitral ağ II implantasyonu öncesi ve sonrası, mitral kapak kompetansı test edildi.
Step 3 Posterior liflet alanını örterek, planı pekiştirmek amacı ile, 4 adet, yarımay şeklinde perikardiyal liflet, mitral ağ aparatına monte edildi. Anterolateral papiller adale rezeke edilerek, 1 cm. yukarıya implante edildi (Anterolateral papiller adale elongasyonu modeli).
Sonuçlar Deney sadece gözleme dayalı olarak yapılmış olmasına rağmen, Mitral ağ II ve III aparatları,, biliflet mitral kapak prolapsusuna bağlı mitral yetersizliğin giderilmesinde etkili olabilir görünmektedir.
Kontrollü in-vitro sol ventrikül simulatörü Dr. A. Yoganathan ve ark. Emory University, Biomedical Engineering Department Georgia Institute of Technology, Atlanta, GA
Tartışma Avantajları Çok basit, kolay ve hızlı uygulanabilir. Non-surgeon dependent tamir. Tamiri mümkün olmayan veya çok zor olan kapaklarda, replasmana alternatif olabilir. Minimal invaziv girişimlere uygun Olası sorunlar Mitral akımda restriksiyon? Tromboemboli? Liflet hasarı? İdeal materyal?