Rutin Epizyotomi Uygulanmasının Gerekliliği Sevgül DÖNMEZ*, Ümran SEVİL** ÖZET Epizyotomi, vajinal doğumda perineye yapılan insizyon işlemidir. Epizyotomi, doğum kliniklerinde en sık uygulanan cerrahi işlemlerden biri, belki de birincisidir. Bu girişim sıklıkla, fetal hipoksiyi önlemek, doğumun ikinci evrenin kısaltılması, laserasyonların önlenmesi, anal sfinkterin korunması, doğum sonrası pelvis ve perine problemlerinin önlenmesi vb. amacıyla uygulanır. Epizyotomi uygulamasının ağrı, laserasyonlar, cinsellik, inkontinans, doğum süresi ve annede erken doğum sonu etkilere sahip olduğu pek çok araştırmada saptanmıştır. Son yıllarda yapılan pek çok çalışma epizyotominin kullanımının sınırlandırılması gerektiğini ortaya koymakta ve son zamanlarda epizyotominin yararları, kullanım durumu ve gerekliliği ilişkin sonuçlar sunmaktadır. Bu nedenle her doğumda rutin uygulamak yerine gerçekten gerekli olduğu durumlarda tercih edilmelidir. Bu makalenin amacı, epizyotomi kullanımının rutin uygulanmasının gerçekten gerekli olup olmadığını, epizyotominin maternal sonuçlarını, Dünya da ve ülkemizde epizyotomi kullanım sıklığını incelemektir. Anahtar Kelimeler: Epizyotomi, epizyotomi oranı, maternal sonuçlar ABSTRACT Necessity Of Episiotomy s Routine Use Episiotomy, incision of the perineum at the time of vaginal childbirth. Episiotomy is most frequently one of obstetric operation in the delivery room, it may even be that is first. Episiotomy is performed because of cause such as prevention to fetal hypoxia, shortening to secondary stage labour because of fundament presentation or operative labours, prevention to spontane perineum laceration, protection to anal sphincter, providing to repair perineal defect, prevention to pelvic floor defect and problems of perineum. A lot of systematic reviews, observed studies and randomize resarchs has determined that should restrict of episiotomy use past the past the years Also, have been discussed about use, indications, benefits, advantage and disadvantage of episiotomy. For this reason it should prefer that be necessary instead of it s routine use. The aim of article is researched that whether or necessary instead of it s routine use, maternal outcomes of episiotomy, rate of episiotomy use in world and our country. Keywords: Episiotomy, rate of episiotomy use, maternal outcomes GİRİŞ Epizyotomi, vajinal açıklığı genişleterek doğumu kolaylaştırmak, perinenin tonüsünü korumak, istenmedik yırtıkları önlemek, fetüs başının kolay, hızlı ve tehlikesiz doğumunu sağlamak amacı ile doğum eyleminin ikinci devresinde perinede bulbo-kavernos kasa yapılan cerrahi bir insizyondur (Taşkın 2003). * Arş. Gör. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı. ** Prof. Dr.Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı.
106. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3,2009 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), vajinal doğum esnasında maternal laserasyonlara karşı koruma, doğumu kolaylaştırma veya hızlandırma gibi maternal veya fetal endikasyon durumlarında epizyotominin kullanılabileceğini, gerekmedikçe kulanımının sınırlandırılmasını önermektedir (ACOG 2006). American College of Nurse-Midwives (ACNM), genellikle vaginal doğumda epizyotomiye gereksinim olmadığını, ancak bazen bakım sağlayan kişilerin bebeğin hızlı bir şekilde doğurtulması gerektiği gibi durumlarda epizyotomiyi önerdiğini belirtmektedir. Ayrıca ACNM, eğer epizyotomi yapılacaksa bunun hastaya anlatılması ve sorularının cevaplandırılmasını önermektedir (ACNM 2005). Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) ise, rutin epizyotomi uygulanmasının vajinal bir doğumu desteklemek için gerekmediğini ancak fetal risk veya maternal distress oluştuğunda doğumu hızlandırmak için kullanılabileceğini önermektedir (SOGC 2004). Dünya da ve Türkiye de Epizyotomi Oranları Epizyotomi, doğum kliniklerinde en sık uygulanan cerrahi işlemlerden biri, belki de birincisidir (Duran, Eroğlu ve Sandıkçı 2002). Birleşmiş Milletlere bağlı ülkelerde son 25 yılda epizyotomi kullanım sıklığı azalmıştır. Fakat, 2003 yılında tüm vajinal doğumların yaklaşık %25 inde yapılarak kullanım sıklığında bir artış gözlenmiştir (Albers ve Borders 2007). Althabe ve ark. (2002) Latin Amerika da 16 ülkede primipar kadınlarda yaptıkları çalışmada, 91 hastanede epiyotomi oranını %80 den, 69 hastanede de epizyotomi oranını %90 dan daha fazla bulmuşlardır (Althabe, Belizan ve Bergel 2002). Allen ve Hanson (2005) 3120 hastada yaptıkları çalışmada, epizyotomi insidansını %48 bulmuşlardır (Allen ve Hanson 2005). Epizyotominin multipar kadınlara göre primipar kadınlarda daha fazla kullanıldığı düşünülmektedir (Karaçam ve Eroğlu 2003; Ra isa nen, Vehvila inen ve Heinonen 2008; Sayıner ve Demirci 2007). Charles in makalesinde 1997 de National Hospital Discharge Survey de yapılan araştırmada 100 vajinal doğumda epizyotomi oranının % 38.6 olarak saptandığı, ve Philadelphia Thomas Jefferson Universite hastanesinde de 1983 yılında %69.6 olan epizyotomi oranının 2000 yılında %19.4 e düştüğünün rapor edildiği bildirilmiştir (Merkitch ve Charles 2001). Şekil-1: Epizyotomi Oranı Kaynak: Merkitch KW, Charles WS (2001). Episiotomy Rate. Erişim: 02.02.2009 http://www.gundluth.org/?id=1485&sid=1
Rutin Epizyotomi Uygulanmasının Gerekliliği 107 Graham nın makalesinde, bazı bölge ve ülkelerde belirlenmiş 100 vajinal doğum yapan kadında epizyotomi kullanım oranları; ; Kuzey Amerika dan Canada (2000-2001) da total %23.8, Merkez ve Güney Amerika dan Arjantin (1996) de primiparlarda %65.3 iken, Ecuador (1995-1998) da primiparlarda %96.2, Kuzey Avrupa dan Finland (2003) da total %33.9 ve Güney Avrupa dan Türkiye (1999-2000) de ise total %64 olarak belirtilmiştir. (Graham, Carroli, Davies ve Medves 2005). Epizyotomi oranına ilişkin ülkemizde sınırlı sayıda çalışma mevcuttur ve bu çalışma sonuçlarına göre epizyotominin, primigravidalarda rutin, multigravidalarda ise perinenin rijit olduğu durumlarda yaygın olarak uygulandığı belirtilmektedir (Karaçam ve Eroğlu 2003). Bir başka kaynağa göre ülkemizde hastanede meydana gelen tüm doğumların %65'inden fazlasına, primiparların ise %90'nından fazlasına epizyotomi uygulanmaktadır (Şahin, Yıldırım ve Aslan, 2007) Sayıner ve Demirci nin yaptıkları çalışmada, primipar gebelerin %96,72'sine, multipar gebelerin ise %51,85'ine epizyotomi uygulandığı, tüm doğumlar içinde bu oranın %70,33 olduğu belirtilmiştir (Sayıner ve Demirci 2007). Epizyotominin yapıldığı durumlar: Vajinal açıklığı artırmak üzere perinenin insizyonu olarak adlandırılabilecek bu girişim sıklıkla, fetal hipoksiyi önlemek, forseps, vakum kullanımı gerektiren müdaheleli doğumların ya da makat prezantasyonların ikinci evrenin kısaltılması, spontan perine laserasyonunun önlenmesi, anal sfinkterin korunması, perine onarımının kolay olmasının sağlanması, doğum sonrası kısa ve uzun vadeli pelvis ve perine problemlerinin önlenmesi amacıyla uygulanır (Duran ve ark.2002; Ra isa nen ve ark.2008). Ayrıca annenin kalp yetmezliği gibi doğum sırasında fazla ıkınmasının engellenmesi gereken durumlarda, rijit perinede, makrozomik fetüsde, gelen kısım perineye dayandığı halde beş dakika içinde doğum olmamış ise, önceki doğumlardan kalma skar dokusu olduğunda, forseps ve vakum uygulamalarında da epizyotomi uygulanmaktadır (Taşkın 2003; T.C. Sağlık Bakanlığı 2005; World Health Organization (WHO) 2009). Epizyotomi Basamakları Yıllardır çeşitli epizyotomi teknikleri uygulanmıştır. Bunlar, midline, medio-lateral, lateral, bilateral ve multiple insizyonlardır (Cleary-Goldman ve Robinson 2003; Ra isa nen ve ark.2008). Günümüzde bu tekniklerin çoğu kullanılmamaktadır. Birleşmiş Milletler e bağlı ülkelerde medio-lateral veya lateral epizyotomiye göre daha az kanama, daha az ağrı ve daha hızlı iyileşmeyi sağladığından midline epizyotomi tercih edilmektedir. Medio-lateral veya lateral epizyotominin de kadını anal sfinkter laserasyonlarından daha iyi koruduğuna inanılmaktadır (Ra isa nen ve ark.2008). Epizyotomi açılısı ve sütüre edilişinde yapılması gerekenler; Perine inceldiğinde ve kontraksiyon sırasında bebeğin başının 3-4 cm lik kısmı gözükür hale geldiğinde uygulanmalı (Resim 1-A). Anne cesaretlendirilmeli ve emosyonel destek sağlanmalı. Pudendal sinir lokal olarak bloke edilmeli veya lignocaine ile lokal infiltrasyon uygulanmalı.(resim 1-B). Kullanılacak lokal anestetik maddeye herhangi bir alerjisinin olup olmadığından emin olunmalı. Kullanılan anestetik madde (örn: 10 ml %0.5 lignocaine) vajinal mukoza altına, perineumun altına ve perineal kas içine derin olarak uygulanmalı. Aynı elin iki parmağı bebeğin başı ile perine arasında yerleştirilmeli (Resim 1-C) Makas kullanarak perine midline veya medio-lateral olarak vajen arka duvarının orta kısmına doğru 3-4 cm lik insize edilmeli (Resim 1-C). Perine desteklenerek bebeğin başının çıkışı kontrol edilmeli, hızla çıkması engellenmeli
108. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3.2009 Doğum gerçekleştikten sonra epizyotomi bölgesi, kesinin alt ve üst köşelerini ve perinenin diğer kısımlarını, herhangi bir perine yırtığı yönünden değerlendirilmeli, Epizyotomi kesisi sütüre edilmelidir (T.C. Sağlık Bakanlığı 2005; WHO 2009). Resim-2: Epizyotomi açılışı ve sütüre edilişi Kaynak: T.C. Sağlık Bakanlığı (2005). Epizyotomi ve Perine Yırtıkları. Güvenli Annelik Katılımcı Kitabı, Ankara, 90-95 A- Medio-lateral epizyotomi insizyon hattı B-Lokal anestetik uygulanması C-Epizyotomi açılması D-Epizyotomi kösesinden başlanılarak vajenin sütüre edilmesi E-Cilt altının sütüre edilmesi F-Cildin sütüre edilmesi Epizyotominin Maternal Sonuçları Pek çok araştırmada epizyotomi uygulamasının doğum eylemi ve erken doğum sonu maternal etkilere sahip olduğu saptanmıştır (Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2005; Buhling ve ark.2005; Duran ve ark.2002; Karaçam ve Eroğlu 2003; Kelekçi ve ark.2002). Epizyotominin en sık görülen komplikasyonları epizyotomi uygulama süresinin uzaması, III. ve IV. derece perine laserasyonları ve enfeksiyondur (Yanık 2008). Ayrıca doğum sonu ağrı ve rahatsızlık, kadının kendi bakımını yeterli düzeyde verememesi ve disparoni de diğer komplikasyonlarıdır (Karaçam ve Eroğlu 2003).
Rutin Epizyotomi Uygulanmasının Gerekliliği 109 Duran ve ark. (2002) yaptıkları prospektif, randominize çalışmada periüretral laserasyonlar, epizyotomi uygulanmayan grupta daha fazla, doğum salonunda kalış süresinin de epizyotomi grubunda anlamlı olarak daha uzun olduğunu bulmuşlardır (Duran ve ark.2002). Karaçam ve Eroğlu nun (2003) yaptıkları çalışmada, doğumun ikinci evresinin ortalama süresinin epizyotomi uygulanan grupta anlamlı olmasa da daha uzun olduğunu saptamışlardır. Ayrıca spontan laserasyon oranını, epizyotomi uygulanan grupta daha az olduğunu bulmuşlardır (Karaçam ve Eroğlu 2003). Ülkemizde evde yapılan doğumlarda yapılan girişimlerin kayıtları sağlıklı ve güvenilir şekilde tutulmamaktadır. Ev doğumlarında doğuma yardım eden ebelerin, epizyotomiyi daha az tercih ettikleri, ev doğumlarında daha çok spontan yırtıkların olduğu düşünülmektedir (Sayıner ve Demirci 2007). Kelekçi ve ark. (2002) yaptıkları çalışmada, 176 hastaya plasenta çıkışından önce 158 hastaya da plasenta çıkışından sonra epizyotomi tamiri yapılmış ve epizyotomi yeri enfeksiyonları açısından gruplar arasında fark saptanmamıştır. Her iki grupta gebelikteki hemoglobin seviyeleri benzer iken, doğum sonu plasenta çıkışından sonra epizyotomi tamiri yapılan grupta hemoglobin değerleri daha düşük olarak bulunmuştur (Kelekçi ve ark.2002). Yapılan çalışmalar da epizyotominin üriner inkontinans üzerindeki etkisi tartışmalıdır. Viktrup ve ark. (1992) çalışmasında, doğumda yapılan epizyotominin stres inkontinans oluşumundaki etkisinin geçici ve etiyolojik rolünün belirsiz olduğunu belirtmişlerdir (Viktrup, Lose, Rolff ve Barfoed 1992). Başka bir çalışma da ise doğum eylemi sırasında epizyotomi uygulamasının ya da laserasyon oluşmasının stres inkontinans gelişme riskini 3 kattan daha fazla arttırdığı ifade edilmektedir (Skoner, Thompson ve Caron 1994). Bununla birlikte epizyotominin üriner inkontinans üzerinde herhangi bir etkisinin olmadığını savunan çalışmalar da bulunmaktadır (Karaçam ve Eroğlu 2003). Bilgili ve ark. (2008) yaptıkları çalışmada, doğumda epizyotomi açılmasının üriner inkontinans üzerine etkisinin olmadığını saptamışlardır (Bilgili, Akın, Ege ve Ayaz 2008). Epizyotomi yapılan kadınlarda sistosel, rektosel, uterin prolapsus, stres inkontinansda azalma olduğu belirtilirken, son zamanlarda ise epizyotominin sağladığı yararlar tartışılmaya başlanmıştır. Hatta epizyotominin perinede doku hasarını artırdığı iddia edilmektedir (Carroli ve Belizan 2000). Perineal travma, doğum anında ve doğumdan sonra kısa veya uzun süreli morbiditeye eşlik eden, kadınların cinselliğini ve beden imgesini etkileyen bir durumdur. Epizyotominin yaygın kullanımı ise kadınların perineal travmaya maruz kalma oranını arttırmıştır (Sayıner ve Demirci 2007). Bazı kaynaklarda epizyotomi uygulamasının doğum sonrası cinsel fonksiyonlara iyi veya kötü herhangi bir etki yapmadığı belirtilirken, bazı kaynaklarda da epizyotomi uygulamasının disparoniyi artırdığı belirtilmektedir (Botros ve ark.2006; Buhling ve ark.2005). Epizyotomi Sonrası Bakım Ağrı ve rahatsızlık giderilmeli, enfeksiyon önlenmeli ve iyileşme sağlanmalıdır. İyileşme 7-10 gün sürmektedir. İnsizyon yerinin kuru ve temiz tutulması, gözlenmesi gerekmektedir. Ilık oturma banyosu, kuru sıcak uygulama, nemli sıcak uygulama ve buz uygulaması iyileşmeyi hızlandırmada ve rahatsızlığı gidermede yardımcı olan yöntemlerdir. Uzun süre ayakta kalmak yada oturmaktan kaçınılmalı, mümkün olduğu sürece epizyotomi kesisinin olmadığı taraf üzerine oturulması önerilmektedir. Normal doğum sonrası ıkınma ile dikişlerin açılacağı korkusu tuvalet alışkanlığını da değiştirebilir. Bol sıvı alımı, meyve tüketimi ve ev içi yürüyüşler bu sorunun çözülmesinde yardımcı olur. Annenin dengeli beslenmesini ve istirahatını sağlamak iyileşmeyi sağlayan diğer bir faktördür (Taşkın 2003).
110. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3,2009 Şekil 3: Obstetrik Bakımda Rutin Epizyotomi Kullanımı için Kavramsal Çatı Perineal Defekt Tamiri -Sütur tipi -Tamir yaklaşımı Beklenen vajinal doğum Epizyotomi -Rutin -Endikasyon -Hiçbiri Perinenin bütünlüğü insizyon/laserasyon -Yer/lokalizasyon -Sayı -Sertlik Postpartum Sonuçlar -Ağrı -Dikme gereksinimi -Kan kaybı/tranzfizyon -Üriner inkontinans -Fekal inkontinans -Cinsel fonksiyonda azalma veya cinsel sorunlar -Enfeksiyonn Daha sonra ki sonuçlar -Pelvik taban defektleri -Üriner inkontinans -Cinsel fonksiyonda eksiklik Kaynak: Agency for Healthcare Research and Quality (2005). The Use of Episiotomy in Obstetrical Care: A Systematic Review, Evidence Report/Technology Assessment, Number 112: 1-11. Sonuç ve Öneri Doğum ve doğumda yapılan tüm girişimler boyutları ve etkileri ile kadının ve ailesinin yaşam kalitesinde farklılıklara yol açabilecek büyük ve önemli bir deneyimdir. Epizyotomi de modern obstetrik uygulamalarda en çok kullanılan cerrahi yöntemlerden biridir. Başlangıçta zor doğumlar için saklanan epizyotomi daha sonraki yıllarda perine koruması amacı ile profilaktik olarak kullanılmıştır. Doğumların evden hastanelere kayması, antibiyotik ve anestezi alanındaki gelişmeler sayesinde epizyotomi kullanımı yaygınlaşmaya başlamıştır. Son zamanlarda epizyotominin yararları, kullanım durumu ve gerekliliği tartışılmakta her doğumda rutin uygulamak yerine gerçekten gerekli olduğu durumlarda tercih edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır (Carroli ve Belizan 2000). Literatürde son 20 yıldır pek çok sistemik inceleme, gözlemsel ve randomize araştırmalar epizyotominin kullanımının sınırlandırılması gerektiğini göstermektedir (ACOG 2006; Albers ve Borders 2007; ACNM 2005; Carroli ve Belizan 2000; SOGC 2004). Düşük riskli vajinal doğumlarda epizyotominin rutin kullanımının modern obstetrik uygulamada uygun olmadığı belirtilmektedir (Allen ve Hanson 2005). Epizyotominin sınırlı kullanıldığı kadınlar, rutin kullanılan kadınlar ile kıyaslandığında, daha az posterior perineal travma, daha az sütur atma gereksinimi, daha erken cinsel ilişkiye başlama ve perine bütünlüğü daha iyi korunduğu belirtilmektedir (AHRQ 2005). Yapılan daha önceki sistematik incelemeler, rutin epizyotomi kullanımının sonuçlarının, sınırlayıcı epizyotomi kullanımından daha kötü olduğunu, sınırlayıcı epizyotomi kullanımında daha az perineal travma, daha az sütur ve daha az komplikasyon oluştuğunu göstermektedir. (Ra isa nen 2008). Ayrıca epizyotominin yaygın kullanımı kadınların perineal travmaya maruz kalma oranını arttırmıştır. Bu yüzden vajina çevresindeki kaslara ve dokulara yapılan perine masajı, dokulara ve kaslara elastikiyet kazandırmada ve rehabilitasyonda önemli etkiye sahip olduğunu, perineal bölgedeki doku ve kaslara da benzer etkileri sayesinde vajinal doğumlarda, epizyotomi uygulamasını azaltmada ve yara iyileşmesine olumlu etkisinin olduğu düşünüldüğünden önerilebilmektedir. (Sayıner ve Demirci 2007).
Rutin Epizyotomi Uygulanmasının Gerekliliği 111 Sağlıklı bir bebek ve sağlıklı bir anneyi amaçlayan obstetrik uygulamaların son kısmı olan doğumda anne ve bebeğe minimal zarar vermek için epizyotomi gerçekten gerekli olduğunda mutlaka kullanılmalı ancak gerekmedikçe kullanımı sınırlandırılmalıdır. Perineal bölge hasarını veya pelvik duvar relaksasyonunu engellemek için rutin kullanımıyla ilgili halen çelişkili görüşler olsa da fetal ve maternal riskli bir durum görüldüğü takdirde epizyotomi yapmaktan kaçınılmamalıdır ve annelerde epizyotominin avantajları, dezavantajları ve uygulandığı takdirde bakımı ile ilgili mutlaka bilgi verilmelidir. Rutin epizyotominin uygulanmasının gerekliliği, yararları, riskleri halen tartışılmaktadır ve ülkemizde yapılan çalışmalar oldukça sınırlıdır. Bu yüzden rutin epizyotomi uygulanmasının uzun dönem sonuçlarını da içeren, daha yüksek sayılardaki olgu gruplarını kapsayan ileriye yönelik, rastgele çalışmalara halen önemli ölçüde ihtiyaç duyulmaktadır. Son yıllarda, kanıta dayalı uygulamaların gelişmesiyle birlikte, gerekliliği bilimsel bir veriye dayanmaksızın yürürlüğe girmiş olan rutin epizyotomi uygulamasının, bu çalışmalarla yakın ve uzak dönem sonuçlarının daha iyi anlaşılacağı açıktır. Kısaltmalar Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) American College of Nurse-Midwives (ACNM) Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) World Health Organization (WHO) KAYNAKLAR American College of Obstetricians and Gynecologists (2006). Recommends Restricted Use of Episiotomies. Erişim: 30.12.2008. http://www.acog.org/from_home/publications/press_releases/nr03-31-06-2.cfm Agency for Healthcare Research and Quality (2005). The Use of Episiotomy in Obstetrical Care: A Systematic Review, Evidence Report/Technology Assessment, Number 112: 1-11. Albers LL, Borders N (2007). Minimizing Genital Tract Trauma and Related Pain Following Spontaneous Vaginal Birth. Journal of Midwifery & Women s Health, 52 (3): 246-253. Allen RE, Hanson RW (2005). Episiotomy in Low-Risk Vaginal Deliveries. JABFP, 18(1): 8-12 Althabe F, Belizán JM, Bergel E (2002). Episiotomy Rates in Primiparous Women in Latin America: Hospital Based Descriptive Study. BMJ, 324 (20): 945 946 American College of Nurse-Midwives (2005). Are You Necessary. Erişim: 01.01.2009. http://www.midwife.org/sitefiles/news/sharewithwomen50_1.pdf Bilgili N, Akın B, Ege B, Ayaz E (2008). Kadınlarda Üriner İnkontinans Sıklığı ve Etkileyen Faktörler. Turkiye Klinikleri J Med Sci, 28 (4): 487-493 Botros SM, Abramov Y, Miller JR, Sand PK, Gandhi S, Nickolov A, Goldberg RP (2006). Doğumun Cinsel Fonksiyonlara Etkisi, Obstetrics & Gynecology, 107 (4), (Çeviri ed: Çoşar F, Arslan M,) Hemşire Çalışma Grubu, Güncel Makale Özeti, s:184 Buhling KJ, Scmidt S, Robinson JN, Klapp C, Siebert G, Dudenhouseen JW (2005). Doğum Şekline Göre Primiparlarda Doğum Sonrası Yaşanan Disparoni Oranı. Eueopean Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, (Çeviri ed: Yıldırım G )Hemşire Çalışma Grubu, Güncel Makale Özeti, s:363 Carroli G, Belizan J (2000). Episiotomy For Vaginal Birth. Cochrane Database Syst Rev 2: CD000081
112. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3,2009 Cleary-Goldman J, Robinson J (2003). The Role of Episiotomy in Current Obstetric Practice. Seminars in Perinatology, 27(1):3-12 Duran EH, Eroğlu D, Sandıkçı N (2002). Vajinal Doğumlarda Rutin Epizyotomi Uygulanmasının Gerekliliği Üzerine Prospektif Bir Randominize Çalışma. T Klin Jinekol Obst, 12(1):16-19 Graham JD, Carroli G, Davies C, Medves JM (2005). Episiotomy Rates Around the World: An Update, Bırth, September 32 (3): 219-223 Karaçam Z, Eroğlu K (2003). Effects Of Episiotomy On Bonding And Mother's Health. J Adv Nur, 43(4): 384-94 Kelekci S, Savan K, Yaşar L, Sönmez S, Şahin L, Şentürk A (2002). Epizyotomi Tamirinin Plasenta Çıkışından Önce veya Sonra Yapılmasının Peripartum Kan Kaybına Etkisi, Perinatoloji Dergisi, 10 ( 4): 331-335 Merkitch KW, Charles WS (2001). Episiotomy Rate. Erişim: 02.02.2009. http://www.gundluth.org/?id=1485&sid=1 Ra isa nen S, Vehvila inen K, Heinonen S (2008). Need for and Consequences of Episiotomy in Vaginal Birth: A Critical Approach. Midwifery, doi:10.1016/j.midw.2008.07.007: 1-9 Sayıner FD, Demirci N (2007). Prenatal Perineal Masajın Vaginal Doğumlarda Etkinliği. İ.Ü.F.N. Hem. Derg, 15 (60) : 146-154 Skoner MM, Thompson WD, Caron VA (1994). Factors Associated with Risk of Stress Urinary İncontinence in Women. Nurs Res, 43 (5):301-6. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (2004). Guıdelınes For Operatıve Vagınal Bırth. Erişim: 02.02.2009. http://www.sogc.org/guidelines/public/148e-cpg-august2004.pdf. Şahin NH, Yıldırım G, Aslan, E (2007). Evaluating the Second Stages Of Deliveries Maternity Hospital, Türkiye Klinikleri Jinekoloji Obstetrik Dergisi 17(1); 37-43 Taşkın L (2003). Riskli Doğum Eylemi. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği, 6.baskı, Ankara, 292-293 T.C. Sağlık Bakanlığı (2005). Epizyotomi ve Perine Yırtıkları. Güvenli Annelik Katılımcı Kitabı, Ankara, 90-95 World Health Organization (2009). Episiotomy. Erişim: 02.02.2009. http://www.who.int/ reproductive-health/impac/procedures/episiotomy_p71_p75.html Viktrup L, Lose G, Rolff M, Barfoed K (1992). The Symptom of Stress Incontinence Caused by Pregnancy or Delivery in Primiparas. Obstet Gynecol, 79(6):945-9 Yanık FF (2008). Epizyotomi. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst-Special Topics, 18(1):: 50-54 İletişim Adresi: Sevgül DÖNMEZ Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Posta kodu: 35100 Bornova/İZMİR Telefon: 0232 388 03 11-182 E-mail : donmezsevgul@gmail.com