Creutzfeldt-Jakob hastal ay r c tan s nda BOS testleri

N_637-643 9/29/06 5:13 PM Page 637 Creutzfeldt-Jakob hastal ay r c tan s nda BOS testleri P. Sanchez-Juan, MD; A. Green, PhD; A. Ladogana, MD ; N. Cuadrado-Corrales, PhD; R. Sánchez-Valle, MD; E. Mitrová, MD; K. Stoeck, MD; T. Sklaviadis, PhD; J. Kulczycki PhD; K. Hess MD; M. Bodemer; D. Slivarichová, MSc; A. Saiz, MD; M. Calero, PhD; L. Ingrosso, PhD; R. Knight, FRCP(E); A.C.J.W. Janssens, PhD; C.M. van Duijn, PhD ve I. Zerr, MD Özet Amaç: Creutzfeldt-Jakob hastalar n n BOS lar nda farkl beyin kaynakl proteinlerin (14-3-3, Tau, nöron spesifik enolaz [NSE] ve Sb) tan sal duyarl l k ve özgüllü ünü analiz etmek ve bu parametreleri modifiye edebilecek biyolojik faktörleri analiz etmek. Metotlar: Sporadik, genetik, iatrojenik ve varyant CJD li 1859 hasta ve 1117 kontrolden elde edilen BOS da 14-3-3, Tau, NSE ve Sb bak ld. Sonuçlar: En yüksek duyarl l a sporadik CJD de 14-3-3 proteininde ulafl ld (%85-86) ve, 14-3-3 ve Tau, Sb veya NSE nin birlikte bak lmas duyarl l %93 ün üzerine ç kard. Çok de iflkenli bir analizde hastal k süresi en k sa olan, yafl 40 n üzerinde olan ve prion protein geni kodon 129 da homozigosite mevcut hastalarda tüm testlerin en yüksek duyarl l kta oldu u görüldü. Lomber ponksiyonu tekrarlanan hasta grubunda ikinci bir test tan sal duyarl l daha da yükseltti. Yorum: Creutzfeldt-Jakob hastal flüphesi bulunan hastalarda BOS da beyin kaynakl proteinlerin yüksek bulunmas de erli bir tan testidir. kinci bir lomber ponksiyon, ilk testin negatif oldu u atipik klinik süreçli hastalarda de erli olabilir. NEUROLOGY 2006;67:637 643 Bu makale ile ilgili ek materyal Neurology Web sitesinden bulunabilir. Bu makale için ba lant y bulmak için www.neurology.org adresine gidiniz ve 22 A ustos say s için içindekiler listesini aç n z. Creutzfeldt-Jakob hastal n n (CJD) klinik tan s nda BOS da 14 3 3 proteinin tespiti önemlidir. 1-5 14 3 3 proteini sporadik CJD (scjd) olgular n n %95 inde yükselmektedir, ancak (iatrojenik, varyant ve genetik CJD gibi) di er tip CJD lerde duyarl l düflüktür. 5-7 14-3-3 ün duyarl l farkl scjd fenotiplerinde de farkl d r. 8-14 Di er proteinler de test edilmifltir: nöron spesifik enolaz (NSE), Tau ve fosforile Tau ve astrositik (Sb) proteinler, prostaglandinler, intelökinler ve Aβ 1-42. 11,15-22 Çeflitli belirteçlerin kombine edilmesi klinik tan n n duyarl l k ve özgüllü ünü art rabilir. 1,5,14,21,23-26 CJD tan s n n erken ve spesifik konulmas na mant kl bir yaklafl m oluflturmak gerekir. Bir biyokimyasal test paneli kullanman n mant araflt r lm fl de ildir. Çal flmam z, farkl TSE (Bulaflt r labilir Spongiform Ensefalopati ) formlar nda BOS da beyin kökenli proteinlerin duyarl l ve özgüllü ü aç s ndan analizine ve seçilmifl hasta özelliklerinin bu parametreler üzerindeki etkilerine yönelik yapt k. Metotlar. Hastalar. Çal flma AB destekli bir çok uluslu çal flman n bir parças olarak gerçeklefltirildi. Hastalar rutin klinik tan ve takip s ras nda BOS 14 3 3 proteinine bak lmak üzere ulusal takip ünitelerine sevk edildiler. Kat lan ülkelerde örnekler BOS 14 3 3 proteininin tespiti amac ile Epidemiyoloji & Biyoistatistik Bölümü (P.S.-J., C.M.v.D.) ve Halk Sa l (A.C.J.W.J.), Erasmus Üniversitesi T p Merkezi Rotterdam, Hollanda; Ulusal CSF Gözetim Ünitesi (A.G., R.K.), Edinburg Üniversitesi, Birleflik Krall k; Istituto Speriore di Sanita (A.L., L.I.), Viroloji Laboratuar, Roma, talya; Salud Carlos III (N.C.-C., M.C.), Madrid, spanya; Provincial de Barcelona Hastane Klini i, (R.S.-V., A.S.), spanya; Koruyucu ve Klinik T p Enstitüsü (E.M., D.S.), Bratislava, Slovakia; nsan Prion Hastal klar Ulusal Referans Merkezi, (NRPE) (KS), Nöropatoloji Enstitüsü, Zurich, sviçre; Farmakoloji Laboratuar (T.S), Farmasötik Bilimler, Sa l k Bilimleri Okulu, Aristotle Thessaloniki Üniversitesi, Yunanistan; Psikiyatri ve Nöroloji Enstitüsü (J.K), 1.Nöroloji Bölümü, Warsaw, Polonya; Nöroloji Bölümü (K.H.), Zürih Üniversite Hastanesi ve Bulaflt r labilir Spongiform Ensefalopati Ulusal Referans Merkezi (M.B., I.Z.), Nöroloji Bölümü, George-August Üniversitesi Göttingen, Almanya. Ulusal çal flmalar Yunanistan da KEEL (Bulafl c Hastal klar Kontrol Merkezi) sayesinde, Yunanistan Sa l k Bakanl taraf ndan desteklenmifltir. talya da Instituto Superiore di Sanita ve Sa l k Bakanl, Hollanda da, Hollanda Sa l k, Sosyal Yard m ve Spor Bakanl, Slovakya da Sa l k ve Avrupa Komisyonu taraf ndan (SEEC-CJD projesi), spanya da Bilim ve Teknoloji Bakanl, (MCyT EET 2001/2216) Sa l kl ve Tüketim Bakanl, DGVI 1312/04-1 bursuyla, sviçre de Sa l k Bak m Merkezi, Bern (NRPE-BAG anlaflmas n 0 03.001297 ve n 0 04.002363), ABD de Sa l k Birimi ve skoç Sa l k Home Office Bölümü ve Bundesministerium für Gesundheit ve Soziale Sicherung (BGMS) (GZ: 325-4471-02/15) ve Bundesministerium für Gesundheit ve Forschung (BMBF) (KZ: 0312720 ve 01G10301 I.Z). Raquel Sanchez-Valle ye Salud Carlos III Enstitüsü taraf ndan verilen doktora sonras bursu (ISCIII, Madrid, spanya). Pascual Sanches Juan postmir bursu ile, Wenceslao Lopez Albo ya IFIMAV Fundocion Publica Marques de Valdecilla bursu ile. flbirli i yap lan di er çal flmada Avrupa Komisyonu (EC) (QLG3-CT-2002-81606, Yard mc koordinatör: I. Zerr) taraf ndan desteklenmifltir. 26 Temmuz 2005 de al nd. Son hali ile 27 Nisan 2006 da kabul edildi. Adres ve yeniden bask istekleri için Dr. Inga Zerr, National Referance Center for Transmissible Spongiform Encephalopathies, Department of Neurology, Georg-August- University Göttingen, Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen, Germany;e-mail: IngaZer@med.uni-goettingen.de Copyright 2006 by AAN Enterprises, Inc. 637

N_637-643 9/29/06 5:13 PM Page 638 638 NEUROLOGY 66 August (2 of 2 ) 2006 belli laboratuarlara gönderildi. Tüm ülkeler klinik CJD veya iliflkili hastal k flüphesi olan hastalar n klinik ve nöropatolojik verilerini toplad. Karfl l k gelen tan lar takipte konuldu. Her bir laboratuar n sa lad veri ve örnekler afla dad r: spanya 906 (toplam n %30 u), Almanya 886 (%29), talya 523 (%18), ngiltere 443 (%15), sviçre 164 (%5.5), Polonya 39 (%1.3), Yunanistan 20 (%0.7), Slovakya 15 (%0.5). Bafllang ç yafl, cinsiyet, hastal k süresi, lomber ponksiyon (LP) yap lma zaman, PRNP kodon 129 genotipi, PrP Sc izotipi, son klinik ve nöropatolojik tan gibi klinik veriler her bir merkez taraf nca topland. Bir veri taban oluflturuldu. Bu veri taban nda CJD li hastalardan ve kontrollerden al nm fl 2976 örnekte BOS belirteçleri ve hasta özellikleri kay t edildi. Tüm kat lan merkezlerde CJD ve farkl CJD alt tipleri tan s kesin, uluslar aras kabul görmüfl ölçütlere 26-28 göre konuldu. Tüm kat l mc ülkeler EUROCJD Takip a na üyeydi ve benzer takip metotlar kullan lm flt. Kontrol hastalar CJD veya di er prion hastal olmad ispatlanan kifliler aras ndan seçildi, ancak kesin alternatif tan koymak her zaman mümkün olmad. Kontrol (non-cjd) hastalarda tan, (mümkün oldu unda) nöropatoloji ve klinik takip bilgileri ile konuldu. leri analiz için kontrol hastalar afla daki gruplara ayr ld : nörodejeneratif, inflamatuar, tümör iliflkili, iskemik, psikiyatrik, metabolik ve di er. Sadece kesin klinik veya nörolojik tan s mevcut kontrol hastalar analize dâhil edildi ve sonuçta 251 kontrol hasta d flland. BOS, LP ile al nd ve testler her bir laboratuarda afla da ayr nt l olarak anlat lan ortak standartlara uygun gerçeklefltirildi. Sonuçlar veri taban na girildi. BOS testleri. Veri al m n n ilk evrelerinde kat l mc laboratuarlar aras nda sonuçlar n karfl laflt r labilirli inden emin olabilmek için bir ring testi gerçeklefltirildi. Seçilmifl 10 BOS örne i tüm kat l mc laboratuarlara yolland. Bu 10 BOS örne i CJD li, inflamatuar hastal olan, AD hastalar ndan al nm fl ve kanl BOS idi. Orijinal 14 3 3 Western blot filmleri tarand, kat l mc - lardan Western blotun görsel analizini (negatif, zay f pozitif, pozitif) yapmalar istendi ve sonuçlar karfl laflt r ld. Farkl merkezlerin sonuçlar n s n fland r lmas nda uzlafl içinde olduklar görüldü ve duyarl l k ve özgüllük aç s ndan di erlerinden ayr lan bir merkez ç kmad. Ço u olguda anti 14 3 3β poliklonal tavflan antikoru (SC 629, Santa Cruz Biotechnology) primer tespit antikoru olarak kullan ld. Farkl laboratuarlarda 14 3 3 tespit protokollerinde mevcut küçük farkl l klar test sonuçlar n etkilemedi. LP ile 14 3 3 testi aras nda ortanca BOS depolama süresi 8 gün ve hastal k bafllang c ile LP aras ndaki ortanca süre de 4 ayd. Genelde, toplam 1211 TSE hastas ndan (106 s tekrar LP lerden olmak üzere) elde edilen 2,934 örnekte 14 3 3 testi yap ld. Bu grup, farkl bulaflt r labilir spongiform ensefalopati (TSE) hastalar ndan (1,531 i scjd hastalar ndan olmak üzere) elde edilmifl 1,826 ve kontrollerden elde edilmifl 1,108 örnek içermekteydi. (819 u scjd olmak üzere) 1211 TSE hastas ndan ve 220 kontrol hastadan elde edilmifl 1,295 örnekte Tau protein düzeylerine bak ld. Tau konsantrasyonlar ELISA (Innotest htau-ag, Innogenetics, Ghent, Belçika) ile ölçüldü. leri hesaplamalar için daha önce belirlenmifl kesme de- eri olan 1,300 pg/ml al nd. 23 TSE hastalar ndan elde edilmifl (589 u CJD olmak üzere) 966 ve kontrol hastalardan elde edilmifl 162 örnekte Sb protein düzeyleri bak ld. Sb konsantrasyonlar enzim ba l immünosorbent aseylerle ölçüldü. Testler üç merkezde ( ngiltere, spanya ve Almanya) farkl tespit metotlar ile gerçeklefltirildi. Beflyüzotuzüç örnekte düzeyler ticari test kitleri (Byk Sangtec) ile belirlenirken, di er 433 örnekte örnekler in-house ELISA ile tespit edildi. 29 Metodolojiler aras nda testin duyarl l k ve özgüllü ü farkl oldu undan, her bir test için farkl kesme noktalar (Byk Sangtec, 4.2 ng/ml, in-house 0.5 ng/ml) kulland k. TSE hastalar ndan elde edilmifl (517 si scjd olmak üzere) 748 ve kontrol hastalardan elde edilmifl 113 örnekte NSE protein düzeylerine bak ld. NSE konsantrasyonlar enzime ba l immünosorbsiyon yötemiyle ölçüldü. Üçyüzellidokuz örnekte Hoffman LaRoche (Cobas-Core NSE EIA kit) testi, 312 örnekte Delfia NSE (Wallac ADL GmbH, Freiburg, Almanya) ve 77 örnekte de LIAISON NSE (DiaSorin S.p.A. Saluggia, talya) kullan ld. Test duyarl l k ve özgüllü ü, uygulanan metodolojilerle farkl laflt ndan, kullan lan her bir testte farkl kesme de erleri kullan ld (Hoffman LaRoche 35 ng/ml, Wallach 25 ng/ml ve Byk Sangtec 25 ng/ml). 1,30 statistiksel analizler. scjd ve kontrol hastalar için tan mlay c istatistikler kullan ld : kategorik ve devaml de iflkenler için χ 2 ve nonparametrik Mann-Whitney testi kullan ld. Genel TSE ve kontrol hasta toplumu için her bir BOS belirtecinin duyarl l k ve özgüllü ü hesapland ; BOS belirteçleri aras ndaki bu prediktif karakteristik farkl l klar test etmek üzere χ 2 kullan ld. Yine, her bir TSE alt tipi için pozitif sonuç oranlar hesapland. scjd hastalar nda gerçeklefltirilen farkl testlerin duyarl l üzerinde klinik olarak ba lant l hasta karakteristikleri setinin etkisini de- erlendirmek üzere multipl lojistik regresyon modeli oluflturduk. Modelimize afla daki özellikleri ekledik: hastal k süresi (ay), bafllang ç yafl (y l), LP yap ld nda hastal n evresi (hastal k total süresinin ilk, ikinci veya üçüncü üçte biri) ve PRNP kodon 129 genotipi; örne in al nd ülke ve hastan n cinsiyeti de kovaryat olarak eklendi. Bafllang ç yafl klinik olarak anlaml dört yafl grubuna göre kategorize edildi, 40 yafl ndan genç hastalar referans grup olarak al nd. Hastal k süresi ortancan n bir kesme noktas olarak kullan lmas ile kategorize edildi; hastalar m z iki gruba ay rd k (k sa veya uzun süreli). PRNP kodon 129 genotipi modele iki dummy de iflken kullan larak eklendi, MV grubu referans olarak kullan ld. Testlerin duyarl l üzerinde PRNP kodon 129 genotipi ve PrP Sc izotipinin cinsiyet ve ülkeye göre düzeltilmifl etkisi di er bir lojistik regresyon modelinde de erlendirildi, her ne kadar geri kalan belirteç say s az olsa da sadece 14 3 3 için analiz yap ld. Düzeltilmifl OR ve %95 GA üretildi. Sonuçlar. Hasta karakteristikleri. Veri taban nda 2,976 örnekte bak lm fl farkl proteinlerin detayl BOS düzey verileri mevcuttu. Örneklerin büyük k sm (n = 1,859) farkl TSE formlar na aitti. scjd olgular n n %49 unda, genetik CJD olgular n n %47 sinde (gcjd), iatrojenik CJD, vcjd nin %61 inde, FFI n n %76 s nda ve bir GSS hastas nda kesin nöropatolojik tan konuldu. Baflka tan mevcut hastalardan da 1117 örnek al nd. Tan lar n büyük k sm nörodejeneratif hastal k grubuna aitti (n = 604; toplam örneklerin %20 si). kinci en büyük grup inflamatuar SSS hastal grubuydu (n = 213, %7). TSE örneklerinin büyük k sm scjd hastalar ndan elde edilmiflti (n = 1552, toplam grubun %52 si ve TSE grubunun %85 i). Bu TSE hasta grubunda da postmortem oran en yüksek düzeydeydi (%49.9, %14.3 75.9). Kontrol hastalarda ise postmortem oran düflüktü (toplam grubun %12.4 ü) ve alt gruplar aras nda önemli ölçüde de iflmekteydi (nörodejeneratif hastal klar n %11.4 ü, iskeminin %26.9 u ve paraneoplastik veya tümör iliflkili grubun %39.7 si). NSE = nöron spesifik enolaz; scjd = sporatic Creutzfeldt-Jakob hastal ; icjd = iatrojenik CJD; vcjd = variant CJD; gcjd = CJD geneti i scjd li hasta grubu ve kontrol hastalar aras nda cinsiyet (%53 ve %49 kad n) ve bafllang ç yafl (olgularda 67 yafl, 19 97 aras, kontrollerde 66 yafl, 5-92 aras ) aç s ndan anlaml bir fark yoktu. 1.319 olguda (1,069 u scjd ve 250 si kontrol olmak üzere) PRNP kodon 129 genotipi verisi mevcuttu. scjd hastalar n n büyük k sm metionin (n = 656, %61.4) veya valin (n = 175, %16.4) için homozigot ve sadece %22.2 si heterozigottu. Kontrollerin ise %47 si (n = 118) metionin ve %12 si (n = 29) valin için homozigot ve %41 i (n = 103) heterozigottu. PrP Sc izotipi 251 scjd olgusunda tespit edildi ki bunlar n 175 inde izotip 1 ve 76 s nda tip 2A vard. Tan da BOS belirteçleri. lk olarak, tüm TSE formlar nda her bir belirtecin duyarl l k ve özgüllü ünü hesaplad k (tablo 1). 14 3 3 d fl nda tüm belirteçler için nicel düzeylerle çal flt k, 14-3-3 test sonucu var ya da yok olarak belirtildi. 14 3 3 testinde karfl laflt m z metodolojik problem soluk

N_637-643 9/29/06 5:13 PM Page 639 Tablo 1 Hastal k alt tiplerine göre duyarl l k (pozitif/toplam) Hastalık alttipi 14-3-3* 95% CI Tau %95 GA Sb %95 GA NSE %95 GA scjd 85 (1,240/1,457) (83, 87) 86 (704/819) (83, 88) 82 (483/589) (79, 85) 73 (379/517) (69, 77) icjd 75 (15/20) (51, 90) 53 (8/15) (27, 78) 81 (13/16) (54, 95) 44 (4/9) (15, 77) vcjd 40 (37/93) (30, 50) 24 (21/86) (16, 35) 62 (55/88) (51, 72) 24 (6/25) (10, 45) gcjd 78 (109/139) (70, 85) 82 (47/57) (70, ) 82 (28/34) (65, 93) 60 (21/35) (42, 76) GSS 0 (0/7) (0, 44) 50 (1/2) (3, 97) (1/1) (5, ) 0 (0/2) (0, ) FFI 9 (2/23) (1, 29) 0 (0/12) (0, 30) 22 (2/9) (4, 60) 0 (0/10) (0, 34) Toplam 81 (1,403/1,739) (79, 82) 79 (781/9) (76, 81) 79 (582/737) (76, 82) 69 (410/598) (65, 72) * z sonuç negatif kabul edildi. Tau proteini için kesme noktas 1,300 pg/ml; Sb de Byk-Sangtec kiti için 4.2 ng/ml ve ngiltere de kullan lan in-house kiti için 0.5 ng/ml; NSE de Hoffman La Roche kiti için 35 ng/ml ve Byk-Diasorin, Byk-Sangtec ve Wallac kitleri için 25 ng/ml. NSE = nöron spesifik enolaz; scjd = sporatic Creutzfeldt-Jakob hastal ; icjd = iatrojenik CJD; vcjd = variant CJD; gcjd = CJD geneti i immünoreaktif bantlar olabilmesiydi ki bunlar zay f pozitif olarak de erlendirildi. Bu nedenle, 14 3 3 testinin duyarl - l k ve özgüllü ünü üç farkl stratejiye göre (örne in, 1: [iz bantlar d fllayarak] sadece kesin sonuçlar göz önünde bulundurmak. Bu kurala uyarak TSE hastalar nda genel test duyarl l n %84.5 (scjd de %88.8) ve özgüllü ü %83.6 olarak hesaplad k, ancak 79 olguyu (%4.2) kaybettik. 2:) iz bantlar pozitif kabul ederek veya 3:) iz bantlar negatif kabul ederek) hesaplad k ki h zl ilerleyen demanslarda klinik tan n n formülasyonunda en yararl hangisidir bilelim. kinci yaklafl mla 14 3 3 genel test duyarl l %85.2 (scjd de %89.3) ve özgüllü ü %79.3 ç kt. Üçüncü strateji ile genel duyarl l k %.7 ye (scjd de %85.1) düflerken özgüllük ise yükseldi (%79.2 den 84.5 e olmak üzere %5.3 lük art fl) ç kt (p < 0.01). Çal flmam z n as l amac h zl ilerleyici demans ay r c tan s ba lam nda klinik CJD tan s n en iyi flekilde koyduracak bir strateji gelifltirmek oldu undan, sonraki analizlerimizde üçüncü stratejiyi takip ettik (tablo 1). TSE alt tiplerinde 14 3 3 duyarl l de iflmekteydi (tablo 1). scjd de %85, iatrojenik CJD de %75 ve gcjd de %78 di. Varyant CJD de ise (vcjd) hastalar n sadece %40 nda 14 3 3 düzeyi yükselmiflti. Tau düzeylerinde de benzer bir da l m izledik (tablo 1). scjd hasta grubunda en yüksek düzeydeydi, genetik ve iatrojenik olgular onu takip ediyordu. scjd için önerilen 1300 pg/ml lik kesme de eri ile vcjd de Tau duyarl l %24 dü. Ancak 500 pg/ml gibi farkl bir kesme de eri ile 5 duyarl l k %86 ya ç kt. scjd olgular ndan elde edilen örneklerin %82 sinde Sb düzeyi yüksekti. Di er TSE formlar nda di er belirteçlere göre Sb daha s k yükselmifl bulundu (tablo 1). Ancak, Sb nin duyarl l yüksek oldu u halde özgüllü- ü düflüktü (%76). scjd de en düflük duyarl l a sahip belirteç NSE idi (%73), di er yandan ayn belirtecin özgüllü ü ise en yüksek düzeydeydi (%95). Yine, iatrojenik ve gcjd de duyarl l k daha düflüktü (%44 ve 60). NSE duyarl l vcjd de en düflüktü (%24). Hiçbir GSS ve FFI hastas nda bu test pozitif gelmemiflti. Her bir belirteç için duyarl l k düzeyi tespit edildikten sonra alt gruplarda yanl fl pozitif oranlar n analiz ettik (Neurology web sitesi www.neurology.org da mevcut tablo E- 1). nflamatuar, iskemik ve neoplastik beyin hastal klar nda yanl fl pozitiflik oran yüksek ç kt. Genelde bu sorunlar rutin BOS testleri ve beyin görüntülemesi ile d fllanabilir. CJD ile nörodejeneratif hastal klar alt grubunu karfl laflt rd m zda duyarl l k yüksek ç km fl olsa da (14 3 3 için %90 ve Tau için %89), ayr c tan d esas problem ç karan hastal klar di er nörodejeneratif hastal klard r. Hiçbir belirteç tek bafl na farkl TSE formlar n birbirinden ay rt edemedi (veriler gösterilmedi). Bir sonraki ad mda her bir belirtecin her bir scjd alt tipi için de erini belirlemeye çal flt k. Sonuçlar tablo 2 de mevcuttur. Gördük ki tüm belirteçler Prp Sc izotip 2A da izotip 1 e göre daha düflük duyarl l a sahipti. En düflük duyarl l k MV2 alt tipinde tespit edildi. Di er bir çaba da scjd hastalar n önceden önerilen tan mlar 9 do rultusunda klasik ve atipik alt tiplerine ay rabilmekti. Tüm belirteçler klasik alt tipinde daha duyarl ç kt (tablo 2). Hasta karakteristiklerinin test duyarl l k ve özgüllü ü üzerindeki etkileri. Tek de iflkenli analizde çal fl lan hasta karakteristiklerinden biri d fl nda (tek istisna LP yap lma s - ras nda hastal k evresi), hastal k süresi, PRNP kodon 129 genotipi ve bafllang ç yafl gibi di erleri scjd hastalar nda tüm testlerin duyarl l n anlaml ölçüde etkiledi. Çok de iflkenli analizde tüm bu karakteristiklere kovaryatlar ekledi imizde anlaml l k devam etti. LP yap lma s - ras nda hastal k evresini geri kalan de iflkenler için düzelterek analiz etti imizde, geç evrelerde 14 3 3 duyarl l yükselme e ilimi gösterdi: ilk evrede %87.6, ikinci evrede %88 ve son evrede %.3 (p = 0.07) ve bu patern tüm belirteçler için ayn yd. K rk yafl n alt ndaki hastalarda tüm testler yafll hastalara göre daha az duyarl yd. Hastal k süresi 6 aydan uzun hastalarda tüm testler daha k sa süreli (ve daha agresif) hastal a göre anlaml derecede düflük duyarl l k sergiledi. Son olarak, PRNP kodon 129 genotipi için heterozigot hastalarda test duyarl l homozigot olanlara göre çok daha düflük ç kt (tablo E-2). Farkl bir bak fl aç s ile, scjd hastalar nda pozitif bir 14 3 3 testi öngörülebilir olas l, PRNP kodon 129 genotipi için homozigot, August (2 of 2 ) 2006 NEUROLOGY 66 639

N_637-643 9/29/06 5:13 PM Page 640 Tablo 2 Sporadik CJD alt tiplerinde test duyarl l Alt tip 14-3-3 Tau Sb NSE MM1 MV1 VV1 MM2 MV2 VV2 129/140 10/11 6/6 7/9 20/31 27/30 92 78 65 90 92/94 4/6 4/5 6/7 10/19 14/16 Klasik* Klasik olmayan 411/443 350/410 93 271/290 85 245/294 98 67 86 53 88 93 83 74/81 3/5 2/6 5/5 13/20 13/13 187/210 1/231 60 33 65 89 78 Belirteç kombinasyonu. ki belirtecin kombinasyonu ile h zl ilerleyici demans hastalar nda klinik tan n n duyarl - l k ve özgüllü ünün art p artmad n analiz etmek üzere tüm test kombinasyonlar n denedik (tablo 3). En yüksek duyarl l a, anlaml farkl l k olmaks z n 14 3 3 ile yüksek Tau, Sb veya NSE kombinasyonu ile veya Tau ve Sb kombinasyonu ile ulafl ld. Farkl scjd alt tiplerine bak ld nda, iki BOS belirtecinin kombinasyonu PrP Sc izotip 1 veya klasik fenotiplerde en yüksek duyarl l k elde edildi. Tek bir belirteçle karfl laflt r ld nda iki testin kombinasyonu hem klasik hem de atipik fenotiplerde duyarl - l yükseltti. Klasik fenotipte her bir belirteç için test duyarl l çok yüksekti, ancak atipik fenotipde sadece iki BOS belirrinin kombinasyonu ile test duyarl l yükseldi. Tüm nontse hastalarda en yüksek özgüllük normal Tau ve NSE düzeyleri (%88) ile elde edildi. leri analizde sadece nörodejeneratif hastal k alt grubunda belirteç kombinasyonuna bakt k (tablo 3). En yüksek duyarl l a sahip kombinasyon negatif Tau veya NSE düzeyleri idi (%), onu negatif 14 3-3 veya NSE izledi (%82). Nörodejeneratif hastal klar için tüm non-tse grubunda oldu u gibi Sb içeren kombinasyon hariç herhangi iki belirtecin kombinasyonu da yüksek duyarl l k sa lad. Lomber ponksiyon tekrar. Seksendört hastada en az 2 kez LP yap ld. ki 14 3 3 testi aras ndaki ortanca süre 6 haftayd. Bu hastalarda ilk LP de 14 3 3 pozitifli i CJD olgular nda %65 di, ancak hastal n daha ileri evrelerinde al nan ikinci örnekte duyarl l k daha da yükseldi (%79). kinci LP yap ld nda özgüllük de artt (%63 den 69 a). Tablo E-3 de tekrarlanan LP lerde farkl beyin kaynakl proteinler için yap lan ayr nt l analizler görülmektedir. Buna göre CJD hastalar nda hastal n ilerlemesi ile birlikte beyin kaynakl proteinlerin düzeylerinde genel bir yük- 48/64 75 5/5 2/4 50 2/3 67 6/12 50 10/11 163/206 79 150/220 68 * Sporadik CJD, kodon 129 genotip MM veya MV ve hastal k süresi 8 aydan k sa Sporadik CJD, kodon 129 genotip VV (tüm) veya kodon 129 genotip MM veya MV ve hastal k süresi 8 aydan uzun. NSE = nöron spesifik enolaz; CJD = Creutzfeldt-Jakob hastal 40 yafl ndan büyük ve hastal k süresi daha k sa hastalarda daha yüksekti. Benzer sonuçlar Tau, Sb ve NSE ile de elde edildi. NSE = nöron spesifik enolaz; CJD = Creutzfeldt-Jakob hastal Tek de iflkenli analiz, çoklu klinik faktörlerin (tan sal kategori [ p < 0.001)], k sa hastal k süresi [p < 0.05] ve BOS da hücre say s n n yüksekli i [p < 0.001]) 14 3 3 testi yanl fl pozitiflik oran n yükseltti ini gösterdi. Çok de iflkenli analizde afla dakiler yanl fl pozitiflik oran ile birlikteydi: nörodejeneratif hastal klarla karfl laflt r ld nda inflamatuar (p < 0.01)] veya paraneoplastik/sss tümör hastal (p < 0.001) ve BOS da hücre say - s n n yüksekli i (p < 0.05). Tüm analizler kesin scjd hastalar ndan elde edilen verilerle tekrarland ve yine benzer sonuçlara ulafl ld. Pozitif 14 3 3 ön görülebilir olas l Pozitif 14 3 3 ön görülebilir olas l Bafllang ç yafl Pozitif Tau ön görülebilir olas l Pozitif Tau ön görülebilir olas l Bafllang ç yafl fiekil. BOS da bafllang ç yafl ve hastal k süresine göre PRNP kodon 129 genotipine dayal stratifiye edilmifl pozitif 14-3-3 veya Tau test öngörülebilir olas l klar n n karfl laflt r lmas. K rm z kareler = MV; yeflil + = MM; mavi noktalar= VV. Süre (ay) Süre (ay) 640 NEUROLOGY 66 August (2 of 2 ) 2006

N_637-643 9/29/06 5:13 PM Page 641 Tablo 3 scjd ve kontrol hastalarda olas tüm ikili test kombinasyonlar n n karfl laflt r lmas % Duyarlılık (pozitif / tüm) (%95 GA) Klasik* % Atipik % (pozitif/tüm) (pozitif/tüm) Test kombinasyonu MM1 MV1 VV1 MM2 MV2 VV2 (%95 GA) (%95 GA) Tüm TSE hastaları Özgüllük (pozitif/tüm) (%95 GA) Tüm non TSE hastalar Nörodejeneratif hastalıklar 14-3-3 veya Tau 99 (93/94) 83 (5/6) 86 (6/7) 68 (13/19) (16/16) 98 (283/290) (95, 99) (262/289) (86, 94) 94 (757/6) (92, 95) 68 (71/219) (61, 74) 72 (73/102) (62, ) 14-3-3 veya Sb 99 (/81) (4/5) (6/6) 85 (17/20) (13/13) 98 (206/210) (95, 99) 93 (211/228) (88, 95) 96 (557/583) (93, 97) 57 (70/161) (48, 64) 58 (38/65) (46, 70) 14-3-3 veya NSE 97 (62/64) (4/4) 67 (2/3) 83 (10/12) (11/11) 97 (200/206) (93, 99) 89 (195/218) (84, 93) 94 (4/513) (, 95) 68 (36/112) (58, 76) 82 (31/38) (65, 92) Tau veya Sb 99 (79/) (4/5) (4/5) 76 (13/17) (12/12) 97 (197/203) (93, 99) 90 (201/223) (85, 94) 93 (521/562) (90, 95) 69 (47/154) (61, 76) 65 (40/62) (51, 76) Tau veya NSE 97 (59/61) 75 (3/4) 67 (2/3) 73 (8/11) (10/10) 97 (187/193) (93, 99) 87 (170/196) (81, ) (430/473) (88, 93) 88 (13/108) (, 93) (32/35) (76, 98) Sb veya NSE 95 (53/56) (4/4) 50 (2/4) (1/1) 50 (5/10) (8/8) 92 (147/159) (87, 96) (140/174) (74, 86) 86 (348/407) (82, 89) 82 (17/93) (72, 89) 77 (24/31) (66, 84) * Sporadik Creutzfeldt-Jakob hastal (scjd), kodon 129 genotip MM veya MV ve hastal k süresi 8 aydan k sa Sporadik Creutzfeldt-Jakob hastal (scjd), kodon 129 genotip MM veya MV ve hastal k süresi 8 aydan uzun z sonuç negatif kabul edildi. Tau proteini için kesme noktas 1,300 pg/ml; Sb de Byk-Sangtec kiti için 4.2 ng/ml ve ngiltere de kullan lan hastane kiti için 0.5 ng/ml; NSE de Hoffman La Roche kiti için 35 ng/ml ve Byk-Diasorin, Byk-Sangtec ve Wallac kitleri için 25 ng/ml. NSE = nöron spesifik enolaz selme e ilimi de fark ettik. Tart flma. CJD hastalar n n BOS lar nda beyin kaynakl proteinlerin 1) kombine veya tek bafl na tan sal de erini, 2) tek BOS veya tekrarlanan BOS örneklerinin sonuçlar - n ve 3) seçilmifl hasta karakteristiklerinin test duyarl l ve özgüllü ü üzerindeki etkilerini belirlemek üzere protein panelini test ettik. 1-3,5-7,14,24,31 Test edilen beyin kaynakl proteinler aras nda tüm TSE tipleri için 14 3 3 en yüksek duyarl l a sahipti. scjd de duyarl l k %85 di. Bu düzey daha önce bildirilen düzeylere 2,3,7,21,31 göre daha düflük. Daha düflük duyarl l k bu çal flmada test edilen hasta say s n n yüksekli ine ba l olabilece i gibi 14 3 3 iz sonuçlar n n negatif olarak tan mlanmas n talep eden çok rijid bir strateji uygulanmas na da ba l olabilir. 14 3 3 testlerinde yanl fl negatifli- in yüksekli inin, sistematik sürveyans çal flmalar nda gittikçe daha s k tan nan (MV2 alt tipi gibi) baz atipik CJD alt tiplerine de ba l olabilece i göz ard edilmemelidir. Tüm testlerin duyarl l sporadik grupta en yüksekken iatrojenik ve genetik olgularda daha düflük ve vcjd, FFI ve GSS hastalar nda en düflüktü. Ço u hasta, uluslararas kabul görmüfl klinik tan sal ölçütlere 26,27 uygun 14-3-3 proteini için analiz edildi. Bu belirtecin sadece gerçekten flüpheli CJD olgular nda bak lmas gerekti i yönünde ortak bir görüfl olsa da yine de demans taramas nda yayg n olarak bak lmaktad r. 3,32 Günümüzde sürveyans çal flmalar nda hasta toplanmas için kabul edilmifl bir yöntemdir ve kullan m epidemiyoloji rakamlar nda önemli bir düzelme sa lamaktad r. 33-35 Bu yaklafl m özgüllükte efllik eden bir düflüfl ile dengelenmelidir. Önceki çal flmalarda sadece CJD flüphesi olan hastalar test edildi inden özgüllük daha yüksek ç kard. 2,3,36 Ard ndan, kontrol grubunun farkl akut nörolojik bozukluklarla geniflletilmesi ile birlikte bu surrogate belirteçler için özgüllük düzeyleri düfltü. Ancak olas CJD ay r c tan s na sadece nörodejeneratif bozukluklar al nd nda, önceden bildirilmifl bu özgüllük düzeyleri yine de geçerli kalmaktad r (tablo E 1). 2,3,36 14 3 3 ile di er bir belirtecin kombinasyonu duyarl l daha da art r r. 1,5,21,23,24 En yüksek duyarl l a 14 3 3 ve yüksek Tau, Sb veya NSE kombinasyonu ile ulafl ld, ancak en yüksek özgüllük de normal Tau ve NSE kombinasyonu ile sa land. Hastal n daha ileri evresinde LP tekrarland nda farkl belirteçlerin duyarl l k ve özgüllü ünde anlaml bir art fl sa lad k. Bu gözlem yay nlanm fl tek olgu bildirimleri 10,13,21,37,38 ile de uyumluydu. Analizimizde ikinci bir LP nin yap lmas halinde duyarl l k ve özgüllük yükseldi. kinci bir BOS testinin sonuçlar CJD nin d fllanmas n sa layabilir, çünkü baz durumlarda zamanla beyin kaynakl protein düzeyleri düflmektedir, oysa CJD de düzey August (2 of 2 ) 2006 NEUROLOGY 66 641

N_637-643 9/29/06 5:13 PM Page 642 yükselmeye devam eder. Bu nedenle flüpheli olgularda CJD tan s n n d fllanmas için ilk LP den birkaç hafta sonra LP tekrar edilmelidir. PRNP kodon 129 genotipi, PrP Sc izotipi, hastal k süresi ve bafllang ç yafl scjd hastalar nda test duyarl l n etkiledi. PRNP kodon 129 heterozigot hastalarda, yap lan BOS testlerinin duyarl l daha düflüktür. Art, PrP Sc izotip 2A farkl bir etkileyici faktördür ve en az bir metionin aleli tafl yan hastalarda etki daha da belirgindir. PRNP kodon 129 genotipi ve PrPSc izotipi önceki çal flmalarda irdelenmiflti, ancak olgu say s n n düflüklü ü nedeni ile sonuçlar o s rada anlaml l k düzeyine ulaflamam flt. 8,9,21 Hastal n son üçte birlik evresinde gerçeklefltirilen LP de 14 3 3 duyarl l n n yükselme e ilimi gösterdi ini bulduk, ancak sonuçlar istatistiksel olarak anlaml düzeyde de ildi. Dahas, analizimizde oldu u gibi hastal n geç evresinde ikinci bir LP yap lmas ile belirteçlerin duyarl l - artt. Bu bulgu, hastal k evrelerinin 14 3 39 düzeyleri ile veya 14 3 3, Tau ve Aβ 1-42. 21 ile korele oldu u yönünde önceki bildirilerle uyumluydu. Pek çok çal flmada hastal k süresi ve test duyarl l sorununa yönelinmiflti. 5,8 Genelde mevcut testlerden birço- u tipik bir k sa süreli hastal olanlarda daha duyarl d r. Bu gerçek, EEG de periyodik keskin ve yavafl dalgalar n gösterilmesi, BOS da 14 3 3 ve MRI da hiperintens bazal gangliya görünümü ve BOS da fosforile Tau konsantrasyonlar nda yükselme ile desteklenmifltir. 9,39-41 Çal flmam zda 6 aydan daha k sa hastal k süresi, yüksek 14-3-3, Tau ve Sb protein duyarl l ile birlikteydi. Bafllang ç yafl ile test duyarl l anlaml bir korelasyon göstermekteydi, hastal n 40 yafl n alt nda bafllad olgularda duyarl l k daha düflüktü. Hastal modifiye edici baz faktörler bu gözlemden sorumlu olabilir. MV2 alt tipleri gibi atipik CJD alt tipleri daha genç yaflta bafllayabilir denebilir. Genç hastalar n daha uzun yaflamas bu hastalarda hastal k sürecinin daha yavafl progresif olmas ve dolay - s yla da muhtemelen daha az akut nöronal hasara yol açmas na ba l olabilir. 42 Di er yandan, lojistik regresyon analizinde yafl, ba ms z bir de iflken olarak ortaya ç kt. spat edilen di er faktörler aras nda BOS da beyin kaynakl proteinlerin daha fazla sal nmas na yol açan yafla ba l nöronal hassasiyet de say labilir. Teflekkür Yazarlar kat l mc ülkelerdeki bütün doktorlara, gönderdikleri CSF ve kan örnekleri için ve bu hastalarla ilgili nöropatolojik ve klinik verileri sa lad klar için teflekkürlerini sunarlar. Yazarlar ayn zamanda Esther Croes, Jolanthe Zellner, Maja Schneider-Dominco, Mauri Peltola ve Marianne Wacker. Kaynaklar 1. Beaudry P, Cohen P, Brandel JP, et al. 14-3-3 protein, neuron-specific enolase, and S- protein in cerebrospinal fluid of patients with Creutzfeldt-Jakob disease. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:40 46. 2. Hsich G, Kenney K, Gibbs Jr. CJ, Lee KH, Harrington MG. The 14-3-3 brain protein in cerebrospinal fluid as a marker for transmissible spongiform encephalopathies. N Engl J Med 1996;335:924 930. 642 NEUROLOGY 66 August (2 of 2 ) 2006 3. Zerr I, Bodemer M, Gefeller O, et al. Detection of 14-3-3 protein in the cerebrospinal fluid supports the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Ann Neurol 1998;43:32 40. 4. Geschwind M, Martindale J, Miller D, et al. Challenging the clinical utility of the 14-3-3 protein for the diagnosis of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 2003;60:813 816. 5. Green AJ, Thompson EJ, Stewart GE, et al. Use of 14-3-3 and other brain-specific proteins in CSF in the diagnosis of variant Creutzfeldt-Jakob disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:744 748. 6. Brandel JP, Peoc h K, Beaudry P, et al. 14-3-3 protein cerebrospinal fluid detection in human growth hormone-treated Creutzfeldt-Jakob disease patients. Ann Neurol 2001;49:257 260. 7. Sanchez-Valle R, Saiz A, Graus F. 14-3-3 protein isoforms and atypical patterns of the 14-3-3 assay in the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurosci Lett 2002;320:69 72. 8. Zerr I, Schulz-Schaeffer WJ, Giese A, et al. Current clinical diagnosis in CJD: identification of uncommon variants. Ann Neurol 2000;48:323 329. 9. Castellani RJ, Colucci M, Xie Z, et al. Sensitivity of 14-3-3 protein test varies in subtypes of sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2004; 63:436 442. 10. Giraud P, Biacabe AG, Chazot G, et al. Increased detection of 14-3-3 protein in cerebrospinal fluid in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease during the disease course. Eur Neurol 2002;48:218 221. 11. Kohira I, Tsuji T, Ishizu H, et al. Elevation of neuron-specific enolase in serum and cerebrospinal fluid of early stage Creutzfeldt-Jakob disease. Acta Neurol Scand 2000;102:385 387. 12. Kropp S, Schulz-Schaeffer WJ, Finkenstaedt M, et al. The Heidenhain variant of Creutzfeldt-Jakob disease. Arch Neurol 1999;56:55 61. Jimi T, Wakayama Y, Shibuya S, et al. High levels of nervous systemspecific proteins in cerebrospinal fluid in patients with early stage Creutzfeldt-Jakob disease. Clin Chim Acta 1992;211:37 46. 14. Van Everbroeck B, Dobbeleir I, De Waele, M, De Deyn, P, Martin J-J, Cras P. Differential diagnosis of 201 possible Creutzfeldt-Jakob disease patients. J Neurol 2004;251:298 304. 15. Sharief MK, Green A, Dick JP, Gawler J, Thompson EJ. Heightened intrathecal release of proinflammatory cytokines in Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 1999;52:1289 12. 16. Minghetti L, Cardone F, Greco A, et al. Increased CSF levels of prostaglandin E(2) in variant Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2002;58: 127 129. 17. Arlt S, Kontush A, Zerr I, et al. Increased lipid peroxidation in cerebrospinal fluid and plasma from patients with Creutzfeldt-Jakob disease. Neurobiol Dis 2002;10. 18. Minghetti L, Greco A, Cardone F, et al. Increased brain synthesis of prostaglandin E2 and F2-isoprostane in human and experimental transmissible spongiform encephalopathies. J Neuropathol Exp Neurol 2000;59: 866 871. 19. Van Everbroeck B, Green A, Pals P, Martin JJ, Cras P. Decreased levels of amyloid-beta 1-42 in cerebrospinal fluid of Creutzfeldt-Jakob disease patients. J Alzheimers Dis 1999;1:419 424. 20. Van Everbroeck B, Dewulf E, Pals P, Lubke U, Martin JJ, Cras P. The role of cytokines, astrocytes, microglia and apoptosis in Creutzfeldt-Jakob disease. Neurobiol Aging 2002;23:59 64. 21. Van Everbroeck B, Quoilin S, Boons J, Martin JJ, Cras P. A prospective study of CSF markers in 250 patients with possible Creutzfeldt-Jakob disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1210 1214. 22. Otto M, Esselmann H, Schulz-Schaeffer W, et al. Decreased betaamyloid1-42 in cerebrospinal fluid of patients with Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2000;54:1099 1102. 23. Otto M, Wiltfang J, Cepek L, et al. Tau protein and 14-3-3 protein in the differential diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2002;58:192 197. 24. Aksamit AJ, Jr., Preissner CM, Homburger HA. Quantitation of 14-3-3 and neuron-specific enolase proteins in CSF in Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2001;57:728 730. 25. Kapaki E, Kilidireas K, Paraskevas GP, Michalopoulou M, Patsouris E. Highly increased CSF tau protein and decreased beta-amyloid (1-42) in sporadic CJD: a discrimination from Alzheimer s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:401 403. 26. Zerr I, Pocchiari M, Collins S, et al. Analysis of EEG and CSF 14-3-3 proteins as aids to the diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology

N_637-643 9/29/06 5:13 PM Page 643 2000;55:811 815. 27. WHO. Human transmissible spongiform encephalopathies. Weekly Epidemiological Record 1998;47:361 365. 28. Will RG, Zeidler M, Stewart GE, et al. Diagnosis of new variant Creutzfeldt-Jakob disease. Ann Neurol 2000;47:575 582. 29. Green AJE, Keir G, Thompson EJ. A specific and sensitive ELISA for measuring S-b in the cerebrospinal fluid. J Immmunol Methods 1997;205: 35 41. 30. Zerr I, Bodemer M, Ra cker S, et al. Cerebrospinal fluid concentration of neuron-specific enolase in diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Lancet 1995;345:1609 1610. 31. Green AJ, Ramljak S, Muller WE, Knight RS, Schroder HC. 14-3-3 in the cerebrospinal fluid of patients with variant and sporadic Creutzfeldt-Jakob disease measured using capture assay able to detect low levels of 14-3-3 protein. Neurosci Lett 2002;324:57 60. 32. Burkhard PR, Sanchez JC, Landis T, Hochstrasser DF. CSF detection of the 14-3-3 protein in unselected patients with dementia. Neurology 2001; 56:1528 1533. 33. Brandel JP, Delasnerie-Laupretre N, Laplanche JL, Hauw JJ, Alperovitch A. Diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease: effect of clinical criteria on incidence estimates. Neurology 2000;54:1095 1099. 34. Sanchez-Valle R, Nos C, Yague J, Graus F, Dominguez A, Saiz A. Clinical and genetic features of human prion diseases in Catalonia: 1993-2002. Eur J Neurol 2004;11:649 655. 35. Puopolo M, Ladogana A, Almonti S, et al. Mortality trend from sporadic Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) in Italy, 1993-2000. J Clin Epidemiol 2003; 56:494 499. 36. Harrington MG, Merril CR, Asher DM, Gajdusek DC. Abnormal proteins in the cerebrospinal fluid of patients with Creutzfeldt-Jakob disease. N Engl J Med 1986;315:279 283. 37. Kropp S, Zerr I, Schulz-Schaeffer WJ, et al. Increase of neuron-specific enolase in patients with Creutzfeldt-Jakob disease. Neurosci Lett 1999; 261:124 126. 38. Mollenhauer B, Serafin S, Zerr I, et al. Diagnostic problems during late course in Creutzfeldt-Jakob disease. J Neurol 2003;250:629 630. 39. Parchi P, Giese A, Capellari S, et al. Classification of sporadic Creutzfeldt- Jakob disease based on molecular and phenotypic analysis of 300 subjects. Ann Neurol 1999;46:224 233. 40. Meissner B, Ko hler K, Ko rtner K, et al. Sporadic Creutzfeldt-Jakob disease: Magnetic resonance imaging and clinical findings. Neurology 2004; 63:450 456. 41. Van Everbroeck B, Green A, Vanmechelen E, et al. Phosphorylated tau in cerebrospinal fluid as a marker for Creutzfeldt-Jakob disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:79 81. 42. Pocchiari M, Poupolo M, Croes EA, et al. Predictors of survival in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease and other human transmissible spongiform encephalopathies. Brain 2004;10:2348 2359. August (2 of 2 ) 2006 NEUROLOGY 66 643