ATEŞ Kri$k Hastada Ateş Varlığında Laboratuarın Erken Tanıdaki Yeri 09.04.2016 Dr.Nazlıhan Boyacı GÜTF Yoğun Bakım EğiAm Programı Yoğun bakım takibinde %50 hastadan daha fazlasında ateş %50 sebep enfeksiyon dışı Özellikle uç değerlerdeki ateş HayaG tehdit eden sebeplerin erken tanınması ve tedavi edilmesi ATEŞ Ağır sepsis ile kabul edilen hastaların %90 ından fazlasında ateş eşlik etmekte Ateş = sepsis = geniş spektrumlu an$biyo$k One- size- fits- all Maliyet Ek prosedüre bağlı risk Morbidite ve mortalite ATEŞ 33.2-38.1 C 0.5ºC diürnal varyasyon 06:00 da en düşük, 16:00 da pik Hipotalamus regülasyon merkezi Ekzojen ve endojen pirojenler İnflamatuar sitokinler (IL- 6, IL- 8, IL- 1β, TNF- α) PGE 2 Sempa$k ak$vite argşı $treme ateş ATEŞ VARLIĞINDA AYIRICI TANI Yeni başlangıçlı ateşin %50 si enfeksiyöz kaynaklı ve birçoğu mevcut kateterler ile alakalı İnfeksiyon ilişkili ve infeksiyon dışı etkenli ateş ayırıcı tanısında hizmet verilen popülasyon göz önünde tutulmalı 1
Kanser İV kontrast madde reaksiyonu Kanser İV kontrast madde reaksiyonu CK düzeyi rabdomyoliz göstergesi İV kontrast madde reaksiyonu İlaç İlişkili Ateş Amfoterisin Sefalosporinler Penisilinler Fenitoin Prokainamid Kinin Sime$dine Karbamazepine Hidralazin Rifampin Sterptokinaz Vankomisin D-dimer NPV %92 2
Nörolep$k Serum malign Amilaz/Lipaz sendrom değerinde İskemik kolit en az 3 kat artış Tirotoksikoz Üriner tripsinojen NPV Adrenal %99 yetmezlik Ateş ile birlikte Hb düşüşü 3
Serum kortizol düzeyi ve ACTH stimulasyon testi (!) İnfeksiyöz Etkenli Ateş Sebepleri Üriner sistem infeksiyonları Cerrahi yara infeksiyonları Pnömoni Kateter ilişkili infeksiyonlar Sinüzit Akalküloz kolesis$t C.difficile koli$ Spontan bakteriyal peritonit Endokardit Tromboflebit İnfeksiyöz Etkenli Ateş Sebepleri Üriner sistem infeksiyonları Cerrahi yara infeksiyonları Pnömoni Kateter ilişkili infeksiyonlar Sinüzit Akalküloz kolesis$t C.difficile koli$ Spontan bakteriyal peritonit Endokardit Tromboflebit Ateş = kültür örneklemesi Artmış maliyet Artmış direnç sorunu Kültürlerin sonuçlanmasına kadar geçen süre Şüphelenilen infeksiyon odağından ilgili kültürlerin alınması 4
Hızlı Doğru Güvenilir bir test bulalım ki; Sepsis ilişkili ateşi kısa sürede ayırt ederek erken hedefe yönelik tedaviyi sağlayalım Kan dolaşım yolu enfeksiyonlarında sepsis kliniği çoğu zaman bakteriyemi ile ilişkili Klasik kültürler kesin tanı ve an$biyo$k duyarlılık için Doğru kültür alınması esaslı bir problem Op$mal şartlarda bile kan kültürü pozi$flik oranı %30* O zaman pozi$f kültürdeki bakteriyi tanımak için hızlı bir yol bulalım Nükleik asit temelli yöntemler Proteomik temelli yöntemler Umut vadedici Yavaş üreyen mo 1- PCR ( polimeraz zincir reaksiyonu (kültür ) (-) infektif endokardit) 5
İnvazif aspergilloz SeptiFAST Advan Dx PNA-FISH Hyplex Blood Screen Prove itsepsis NAT temelli yöntemlerin dezavantajları Carryover kontaminasyon İnhibitör varlığı Diğer kontaminasyonlar İnsan DNA ile etkileşim Geçici bakteriyemi Persistan Bakteriyemi feno$pik direnç MALİYET Proteomik temelli yöntemler MALDI- TOF MS matrix- assisted laser desopraon- ionizaaon Ame- of- flight mass spectrometry Bakteri yada mantarların proteomik profillerine göre tanımlanması PCR/ESI- MS PCR combined electrosprey ionizaaon mass spectrometry 6
MALDI- TOF MS PCR/ESI- MS Vitek Bruker Biyotyper IRIDICA BAC BSI assay Proteomik temelli yöntemlerin dezavantajları; ü Bakterinin çoğalglması gerekliliği ü Başlangıç maliye$ ü Veritabanı oluşturulması ü Polimikrobiyal kültür Ateşe sebep olan etken yerine sepsisin belirteçlerinin tesbi$ Sepsisin başlangıcındaki hiperinflamatuar cevaba ait belirteçlerin tesbi$ Eş zamanlı gerçekleşen kontregülatuar an$- inflamatuar cevabın belirteçleri İdeal bir belirteç? Sepsis tanımının genişliği ve belirsizliği Pekçok hücre sistemini içeren bir inflamatuar süreç Beyaz küre sayımı Sedimentasyon hızı 7
Beyaz küre sayımı Sedimentasyon hızı Beyaz küre sayımı Sedimentasyon hızı Endoteliyal protein; Anjiopoe$n ve Endokans Endoteliyal protein Hücre yüzeyi reseptörleri/damps; CD64 TREM- 1 cf- DNA CD- 14 Endoteliyal protein Hücre yüzeyi reseptörleri/damps Sitokin/Kemokin sinyal yolağı; IL- 6 IL- 8 TNF- alfa IL- 10 Mid- regionel proadrenomedullin (ProADM) Endoteliyal protein Hücre yüzeyi reseptörleri/damps Sitokin/Kemokin sinyal yolağı Immunomodülatör biyobelirteçler; Regulatör T hücreleri (Tregs) PD- 1/PDL- 1 yolağı CTLA- 4/BTLA- 4 LPS- binding protein 8
Endoteliyal protein Hücre yüzeyi reseptörleri/damps Sitokin/Kemokin sinyal yolağı Immunomodülatör biyobelirteçler Potansiyel genomik regülatuar belirteçler; Sepsis ilişkili spesifik gen ekspresyonunun tayini İnfeksiyöz vs steril inflamasyon ayrımı SONUÇ Ateşin sep$k bir hasta erken bir semptom olarak karşımıza çıkabileceği Sepsis tanısında ideal algn standart bir test olmadığı Sayısal değerler Hasta Umut vadedici gelişmeler; Nükleik asit ya da proteomik temelli testler Genomik laboratuar belirteçler Everthing little little into the middle Cem Yılmaz 9