Türkiye de Servikal Kanser Tarama Programları: Dün, Bugün, Yarın 3 Nisan 2014 Prof. Dr. Kunter YÜCE Hacettepe Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Jinekolojik Onkoloji Ünitesi BaĢkanı Türk Servikal Patolojiler ve Kolposkopi Derneği BaĢkanı
Dünyada Kadınlarda En Sık Görülen Kanserler (1000 de Her yıl Görülen Yeni Kanser) Breast Colon/ Rectum Cervix uteri Lung Stomach Corpus uteri Liver Ovary Thyroid N-H lymphoma Oesophagus Leukaemia Pancreas Brain, Nerv. S Kidney Melanoma of skin Lip, oral cavity Bladder Gallbladder Multiple myeloma Other pharynx Hodgkin's disease Nasopharynx Larynx 48 28 28 27 21 349 288 226 225 163 156 156 155 133 111 103 96 93 89 87 Colon/Rect. Cervix uteri Stomach Ovary Oesophagus Pancreas Leukaemia N-H lymphoma Brain, Nerv. S Corpus uteri Gallbladder 570 (472) 529 (493) 514 (386) Breast Lung Liver 67 Kanser Tipine Göre Ölen Kadın Sayısı (1000 de Her Yıl Görülen Ölüm) 78 74 82 114 140 131 128 218 1384 (1151) 275 (273) 274 288 458 427 IARC, Globocan 2008
Dünyada Kadınlarda En Sık Görülen Kanserler (1000 de Her yıl Görülen Yeni Kanser) Gelişmiş Gelişmekte Olan Breast 692 Colon/Rect Cervix Uteri Lung Stomach Corpus Utery Liver Ovary Thyroid N-H lymphoma Oesophagus Leukaemia Pancreas Brain, Nervous S. Kidney Melanoma of skin Lip, Oral cavity 338 77 242 102 142 40 100 74 85 18 62 81 40 68 82 29 232 272 247 145 186 125 89 71 138 93 52 71 35 15 64 453 % 85 691 IARC, Globocan 2008
15/100.000 Tahmini yaģ standartize oranlar (dünya) 100.000 de
GLOBOCAN 2008
Avrupa da en sık kanserler: kadınlar insidans 7 mortalite 7 IARC, Globocan 2008
Avrupa da Kanser insidansı ve Mortalitesi (Kadınlar, 15-44 yaş) Breast Cervix uteri Thyroid Melanoma of skin Ovary Colorectum Hodgkin lymphoma 4.7 3.7 3.0 Brain, nervous system 2.7 Non-Hodgkin lymphoma 2.3 Lung 2.2 7.0 6.7 11.1 Insidans 29.9 Mortalite Breast 4.7 2. 2. Cervix uteri 2.4 Brain, nervous system 1.4 Lung 1.3 Colorectum 1.2 Ovary 1.2 Stomach 1.2 Leukaemia 1.1 Melanoma of skin 0.6 Non-Hodgkin lymphoma 0.5 0 20 40 60 80 0 20 40 60 80 Annual age specific rates per 100,000 women (15-44 yrs) IARC, Globocan 2008
Avrupa da Servikal Kanser Insidansı 15 y üstü kadınlar 325 milyon Yeni Vaka/yıl: 54,323 Ölüm/yıl : 25,102 IARC, Globocan 2008 Romania Macedonia, TFYR Bulgaria Lithuania Serbia Republic of Moldova Hungary Slovakia Estonia Ukraine Czech Republic Slovenia Russian Federation Belarus Latvia Poland Portugal Montenegro Denmark Ireland Bosnia & Herzegovina Croatia Belgium Norway Austria Sweden United Kingdom France Albania Germany Italy Spain Luxembourg Iceland Netherlands Switzerland Greece Finland Malta 23.9 22.0 21.4 21.0 19.6 17.1 16.6 15.8 15.8 14.5 13.8 13.7 13.3 13.2 12.4 12.3 12.2 12.2 11.0 10.9 9.6 9.5 9.4 9.3 7.8 7.4 7.2 7.1 7.1 6.9 6.7 6.3 6.3 6.3 5.4 4.0 3.8 3.7 2.1 Türkiye 4.2 0 10 20 30 Age-standardized incidence rate per 100,000 and year
Tarama Testi Servikal Kanser Taramasında Avrupa Kalite Güvencesi Standartları 2.basım: (The Second Edition of the European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening) servikal kanser taramasında hedeflenecek yaģ grubu 30-60 veya 30-65 Servikal kanser öncüleri için: Pap smear taraması (servikal sitoloji) 20 yaģından önce baģlanmamalı 30 yaģından sonraya kalmamalı
Arbyn M, Obstet Gynecol, 2008 Sıvı bazlı sitoloji vs Konvansiyonel Pap
Üzerinde UzlaĢılan Politika: Sitoloji temelli servikal kanser taraması, AB nde bir halk sağlığı politikası olarak yaygın biçimde kabul görmüģtür. 15 üye ülkede toplum tabanlı programlar sürdürülmekte ya da kurulmaktadır. Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Macaristan, Ġrlanda, Ġtalya, Hollanda, Polonya, Portekiz, Romanya, Slovenya, Ġspanya, Ġsveç, Ġngiltere
AB nde Ülkelerin Program Uygulama Durumu: Ülke çapında toplum tabanlı programlar uygulayan devletler: BirleĢik Krallık, Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Hollanda, Ġrlanda, Ġspanya, Ġsveç, Ġtalya, Macaristan, Polonya, Portekiz, Romanya, Slovenya, (30-60 yaģ arası kadınların % 22 si kapsanmıģtır) Ġrlanda ve Portekiz de ülke çapında toplum tabanlı servikal tarama programları halihazırda planlanmaktadır (% 3 kapsanmıģtır) Ġtalya ve Polonya da ülke çapında toplum tabanlı servikal tarama programları yeni hizmete sunulmaktadır (% 20 kapsanmıģtır) Romanya da ülke çapında toplum tabanlı bir servikal tarama programının pilot çalıģması ve planlaması halihazırda yapılmaktadır (% 3 kapsanmıģtır) Ülke çapında toplum tabanlı olmayan programlar uygulayan devletler: Avusturya, Belçika, Bulgaristan, Çek Cumhuriyeti, Almanya, Yunanistan, Letonya, Litvanya, Lüksemburg (30-60 yaģ arası kadınların % 41 i kapsanmıģtır)
TARAMANIN BAġLANGIÇ VE BĠTĠġ YAġLARI TARAMA SIKLIĞI
Tarama Sıklığı Tarama Sıklığı - Ġnsidans DüĢüĢü ĠliĢkisi YaĢ Kümülatif insidans düģüģü (%) Smear Sayısı Yılda bir 20-64 93 45 3 Yılda bir 20-64 91 15 3 Yılda bir 25-64 90 13 3 Yılda bir 35-64 78 10 5 Yılda bir 20-64 84 9 5 Yılda bir 25-64 82 8 5 Yılda bir 35-64 70 6 10 Yılda IARC bir 1986 25-64 64 5
American Cancer Society: Ġlk cinsel iliģkiye baģlandıktan 3 yıl sonra baģlanmalı (en geç 21 yaģ) 30 yaģa kadar konvansiyonel yöntemle yılda bir, sıvı bazlı sitolojiyle 2 yılda bir 30 yaģ ve üzerinde 3 kez üstüste normal sonuç varsa tarama aralığı 2-3 yıla çıkarılabilir 70 yaģ ve üzerinde 3 veya daha fazla normal sonucu olanlar ve son 10 yıl içinde anormal test sonucu olmayanlarda tarama sonlandırılabilir Serviks kanseri öyküsü olanlar ve/veya immün supresyonu olanlarda taramaya devam edilmelidir Benign nedenlerle histerektomi yapılanlarda tarama gerekmez CIN 2,3 öyküsü olanlar veya histerektomi öncesi CIN 2,3 olmadığı dökümante edilmemiģ olanlarda 3 kez üstüste normal sonuç elde edilene kadar tarama sürdürülmelidir Smith RA et al, CA Cancer J Clin 2003
DSÖ Servikal Kanser Tarama Önerileri 25 yaģın altında taramayın 65 yaģın üzerinde taramayın Yıllık tarama hiçbir yaģta yapmayın Kaynaklar elveriyorsa sitoloji yapın 50 yaģın üzerinde 5 yıllık interval uygun Arbyn, M. et. al. 2010. Europian Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening Annals of Oncol. 21:448-458
NCCN Tarama Programı 2012 Özet Populasyon Tarama yöntemi <21 y Tarama gerekmez 21-29 y Sadece Pap smear / 3 yıl 30-65 y HPV+Pap smear / 5 yıl (öncelikli) Sadece Pap smear / 3 yıl >65 y Bir önceki smear (-) ise tarama gerekmez Histerektomi sonrası Tarama gerekmez HPV aşısı sonrası Aşılanmamışlarla aynı
Tarama BaĢlangıcı: Neden 21 yaģ? Daha önce başlandığında regrese olacak lezyonlar için overtreatment söz konusu olacaktır
AB tarama sıklığı 1 yıllık ara 6 ülke Avusturya, Almanya, Yunanistan, Lüksemburg, Çek Cumh, Slovak Cumh 2 yılık ara 1 ülke Bulgaristan 3 yıllık ara 14 ülke 9 ülke tüm populasyon Belçika, Fransa, Macaristan, Ġtalya, Latvia, Litvanya, Polonya, Slovenya 5 ülke bazı yaģ ve bölgelerde 5 yıllık ara Danimarka, Ġrlanda, Ġspanya, Ġsveç, Ġngiltere 5 yıllık ara 4 ülke Estonya, Finlandiya, Hollanda, Romanya
AB taramada en düģük yaģ 20 yaģtan önce 3 ülke Avusturya, Lüksemburg, Slovak Cumh 20 yaģ 4 ülke Almanya, Yunanistan, Latvia, Slovenya 23 yaģ 2 ülke Danimarka, Ġsveç 25 yaģ 10 ülke Belçika, Çek Cumh, Fransa, Macaristan, Ġrlanda, Ġtalya, Polonya, Portekiz, Romanya, Ġngiltere 30 yaģ 5 ülke Estonya,Finlandiya,Litvanya,Hollanda,Ġspanya
AB taramada en ileri yaģ 59-60 yaģ 9 ülke Danimarka, Estonya, Finlandiya, Ġrlanda, Litvanya, Hollanda, Polonya, Ġspanya, Ġsveç 64 65 yaģ 9 ülke Belçika, Bulgaristan, Fransa, Macaristan, Ġtalya, Portekiz,Romanya, Slovenya, Ġngiltere 69 70 yaģ 2 ülke Çek Cumh, Latvia Üst limit yok 5 ülke Avusturya, Almanya, Yunanistan, Lüksemburg, Slovak Cumh
TÜRKĠYE Erkek Kadın Toplam Nüfus 37.136.000 36.777.000 73.914.000 5 en sık kanser Erkek Kadın Toplam Akciğer Meme Akciğer Mide Kolorektal Meme Mesane Mide Mide Prostat Uterus Kolorektal Kolorektal Over Mesane
Türkiye de servikal kanser Yeni tanı 2008 1443 Ölüm 556 /100.000 <9.3 <32,6 <16.1 <87,3 <26,2 Parkin DM, Lancet Oncology; Globocan 2002 İnsidans 4.2/100.000
Türkiye de kanser insidans ve mortalitesi (tüm kadınlar) Incidence Mortality 9 th 12 th IARC, Globocan 2008
Türk Servikal Kanser ve Servikal Sitoloji AraĢtırma Grubu 2009 Anormal smear 1.76 % ASC-US 1.07 % ASC-H 0.07 % AGC 0.07 % LGSIL 0.3 % HGSIL 0.17 % Invaziv Kanser 0.062 % Total smear: 140,334 33 merkez
HPV rolü Tüm kanserlerde % 5.2 sorumlu Servikal kanserde ~ % 100 sorumlu Prevalans bölgelere göre değişken: Normal sitolojili kadınlarda % 6.2-31.6 Parkin DM, Eur J Cancer 2001 Walboomers JM, J Pathol 1999 de Sanjose S, Lancet Infect Dis 2007
Türkiye de HPV prevalans çalışmaları HPV prevalans (%) HPV tesbit Olgu Normal Anormal metodu Sayısı Overal Yazar ve yıl sitoloji sitoloji Inal MM, 2007 HC-II 1353 1.5 100.0 2.1 Tuncer ZS, 2006 HC-II 1032 NA NA 4.0 Özcelik B, 2003 HC-I 230 NA NA 6.1 Seckin S, 1996 PCR 134 NA NA 2.2 Safi Z, 2002 PCR 60 NA NA 3.3 Dursun P, 2009 PCR 403 20.0 36.0 23.0 Yüce K, 2012 PCR 891 21.4 54.8 25.8 Türkiye de yayınlanmış verilere göre HPV prevalansı HPV tesbit metodu Olgu sayısı HPV positif olgu sayısı HPV prevalans (%) HC 2615 84 3.2 PCR 1488 328 22.1 Overal 4103 412 10.0
Asian Pac J Cancer Prev. 2011;12(9):2397-400 Türkiye de ilk genital siğil verisi n= 4,013,084 >30 yaģ Sayı: 21.684 Prevalans: 154 / 100.000 (26-326) Rekürens Oranı: % 15 - % 37
İlişki Oranı Etken ve Kanser İlişkisi HPV ve Serviks kanseri Sigara içme ve AC kanseri HBV ve KC kanseri Alkol ve oral kanser ETS ve AC kanseri Risk Faktörü Prevalansı
Bütün servikal kanser olguları herhangibir HPV persistansı ile ilişkilidir Dünyanın belli bölgelerinde HPV genotiplerinin bilinmesi hayati önem taşır Walboomers JM, J Pathol 1999 Cuzick J, Vaccine 2008 Koutsky LA, N Engl J Med 2002
Yüzde
Türkiye Hacettepe 1993-2004 277 olgu HPV 39 % 1.7 64.7 9.9 9.9 HPV 68 % 0.9 HPV 51 % 0.9 HPV 35 % 0.9 HPV 59 % 0.4 3.1 2.2 0.9 Usubütün A,Alemany L,Küçükali T,Ayhan A,Yüce K et al. Int J Gynecol Pathol 2009;28:541
1945 George Nicolas Papanicolau Herbert Frederick Traut
Servikal kanserde sitolojik tarama insidans ve hastalıktan ölümü azaltmakta çok etkilidir
Servikal kanser önlenmesi Pap smear tarama 120 100 80 60 Brazil UK 40 20 0 Bosch, 2006 0-5- 10-15- 20-25- 30-35- 40-45- 50-55- 60-65- 70-75- 80-85+
Organize sitolojik tarama Yüksek-orta gelirli ülkelerde yararlı - mantıklı DüĢük gelirli ülkelerde? sorunlar: teknik insan kaynakları parasal
Pap smear ile toplum bazlı tarama programı Türkiye de uygulanabilir mi?
Türkiye de tarama sorunları Eğitim Aile ve kadınlar Smear alacak personel Patolog, Sitopatolog ve Sitoteknisyen Kolposkopist Sağlıklı kadınlara ulaģma zorluğu Smear değerlendirme merkezleri kurulması Smear lerin merkezlere ulaģtırılması Yeterli sitopatolog Smear sonuçlarının değerlendirilmesi ve toplanması Uygun çağırı sistemi kurulması Pozitif sonuçlu kadınların takip ve tedavisi Hükümetin yaklaģımı Fiyat
Genel sorunlar Büyük ülke / Dağ köyleri Kalabalık nüfus Zor kış şartları Çok değişik kültürel ve ekonomik yapı Ġnsan kaynakları Aile hekimleri Jinekolog Patolog
Türkiye, uzaydan Ġstanbul Ankara Nüfus: 74 milyon Kadınlar: 25-65 yaģ: 18 milyon 30-65 yaģ: 13 milyon
Kabüllenme?
EĞĠTĠM VE ĠLETĠġĠM Toplum liderleri: Köy ağaları Ġmamlar Köy öğretmenleri
Hedef Populasyon (30-65 yaģ) 12.911.768
Genç eriģkinler Seksüel Aktif Orta Doğu verileri % + Seks Yazar Ülke Grup Erkek Kadın Aras Türkiye Kolej % 61 % 18 Gökergin Türkiye Kolej % 37 Mohammed Ġran 15-18 yaģ % 28 - Simbar Ġran Kolej % 16 % 0.6 Adib Lübnan Ordu % 50 -
Türkiye de ilk evlenme yaşı 25 20 17,7 17,9 18,2 19,0 19,5 20,0 15 10 5 0 1978 1983 1988 1993 1998 2003
Türk kadınlarında ilk evlenme yaşı düşük 20.0 Türkiye (ABD 25.0 ) 19.4 kırsal kesim 18.0 doğu bölgesi Erken evlilik = erken seks yaşı = aktif metaplazi anında HPV alınması The Hacettepe Institute of Population Studies. Demographic and Health Surveys 2003 Pixley E, J Reprod Med 1976
Türkiye de adolesan gelinler 25 20 15 17,0 15,7 14,6 13,5 12,9 12,0 10 5 0 1978 1983 1988 1993 1998 2003
Adolesan gelinler ÇalıĢmada yaģ % Sayı (000) 15-19 12.0 368 20-24 33.1 1073 25-29 40.4 1343 30-34 46.4 1426 35-39 50.6 1315 40-44 58.3 1319 45-49 59.0 1136 15-49 40.9 7980
Personel Jinekolog 4.366 Üniversite 404 Sağlık Bakanlığı 2.104 Özel 1.858 Aile Hekimi 843 Ebe 13.034
PATOLOG SAYISI 1.140 patolog 22 sitopatolog 20-25 smear / gün 220 gün x 25= 5.500 smear / yıl 1.140 patolog x 5.550 = 6.270.000 smear / yıl populasyon: 13 milyon
Sitolojik smear fiyat Muayene : 40 TL= 22.2 $ Smear : 5 TL= 2.7 $ Patoloji : 10 TL= 5.5 $ Total 55 TL 30.4 $ 25-65 yaģ 18 milyon x 55 TL= 990 milyon TL 30-65 yaģ 13 milyon x 55 TL= 715 milyon TL Sağlık Bakanlığı bütçesi= 9 milyar TL
Ulusal Kanser Kontrol Programı Türkiye 2009-2015 Kanser kayıt Önleme Tarama Ücretsiz davetle Cancer Early Detection, Screening and Education Centers (KETEM) Populasyon bazlı + Oportunistik Tedavi Ücretsiz Palyatif Bakım
Servikal Kanser Güncel Tarama Programı Tarama Testi: Hedef YaĢ Grubu: Tarama Ġntervali: Pap smear 30-65 yaģ 5 yıl KETEM lerle populasyon bazlı tarama (ücretsiz) + Oportunistik tarama
Kapsam Oranı % 20
Sitoloji Tabanlı Taramanın Sorunları CIN2+ lezyonlar için tek bir Pap-test in sensitivitesi çok düģüktür. Pap-test in yanlıģ negatiflik oranı çok yüksektir. Pap-test in tekrarlanabilirliği düģüktür. Pap-test servikal adenokarsinom tanısı koymada yetersizdir.
CIN2+ lezyonlar için tek bir Paptest in sensitivitesi çok düģüktür Tek bir Pap-test in sensitivitesi %50-60 tır Nanda K, et al, systematic review, Ann Intern Med. 2000;132(10):810-819 Sık tekrar edilmesi gerekir 3 kez negatif sonuç alınmaksızın tarama aralığı 3 yıla çıkarılırsa servikal kanser risk, 3 kat artar. Kitchener HC, Castle PE, Cox JT. Chapter 7: Achievements and limitations of cervical cytology screening. Vaccine 2006;24:S63-70
Pap-test in yanlıģ negatiflik oranı çok yüksektir 2275 servikal kanser vakasının tarama öyküsü Tarama Öyküsü (%) Ġtalyan Verisi₁ Kaiser Verisi₂ Ġsviçre Verisi₃ Taranmadı %62 %56 %64 Normal Sitoloji %14 %32 %24 Anormal sitoloji & Yetersiz takip %24 %13 %7 n=262 n=833 n=1180 1 Amadori A, et al. Int J Gyn Can 1998, 8; 251-256 2 Leyden WA, et al. J Nat Can Ins 2005, 97; 675-683 3 Andrae B, et al. JNCI 2008, 100; 622-629
Castle PE et al. ATHENA study. 2011 Lancet Oncol 12:880-90 Pap-test in tekrarlanabilirliği düģüktür Ġnter-observer ve inter-laboratuar variabilitesi yüksektir. Bu variabilite klinik tutarlılığı azaltır. Eğitim farkı arttıkça variabilite daha da belirginleģir. Bu durum özellikle taramanın yeni baģlatılacağı yerler için önemli.
Pap-test in tekrarlanabilirliği düşüktür Oran (%) Lab A Lab B Lab C Lab D Normal 96,2 94,6 91,8 90,1 Anormal 3,8 5,2 8,1 9,9 ASC-US/LSIL 2,1 1,1 1,2 2,3 CIN2+ lezyonlar için Sitolojinin Sensitivitesi 42,0 51,0 60,5 73,0 Wright TC et al. Insights from ATHENA. 2013
Pap-test servikal adenokarsinom tanısı koymada yetersizdir Sitoloji tabanlı etkin taramalara rağmen servikal adenokarsinom insidansı artmaktadır Ault KA et al. 2011 Int J Can. 128, 1344-1353 AIS özellikle <40 yaş grubunda artmaktadır Saslow D et al. 2012 CA Can J Clin. 62(3):147-172 SCC lerin %70 i HPV16/18 e bağlıyken adenokarsinomların %85-90 ı bu tiplerle ilişkilidir. Katki HA et al. Lancet Oncol 2011;12:663-672
Pap-test servikal adenokarsinom tanısı koymada yetersizdir Histoloji (n) Sitoloji Sensitivite HPV CIN3 (254) AIS (16) Adenoca ve Adenosq ca (1) SCC (3) %52 %92 %63* %88 %100 %100 %100 %100 *%25 %%25 fark Castle PE et al. ATHENA study. 2011 Lancet Oncol 12:880-90
HPV ve Sitoloji Sensitivite ve Spesifisite Sensitivite Spesifisite Sitoloji % 53 % 97 HPV testi % 96 % 92
Niye HPV Testi Negatif HPV testi sonrası CIN 2 + lezyon riski en az 5-6 yıl çok düģüktür. HPV-bazlı tarama, invaziv servikal kanseri önlemede sitolojiden daha etkindir. High-grade lezyonları daha erken tanır, ve daha uzun düģük riskli bir peryot sağlar. Ama genç yaģlarda uygun değildir.
Yeni düģünce Tarama programına HPV- DNA tesbit testlerini sokmak Proflaktik HPV aģılarına geçmek
Sitolojiye Ek HPV ile Tarama (>30 y) Sitoloji Negatif Sitoloji ASC-US HPV (-) HPV (+) Rutin Tarama >3 Yıl Aralarla Her İki Test Tekrarı @ 12 ay Her İki Test (-) Sitoloji (-) HPV (+) Sitoloji Anormal HPV (+/-) ASCCP Önerilerine Göre Yönet Rutin Tarama @ 3 Yıl Aralarla Kolposkopi Wright TC, Am J Obstet Gynecol, 2007
HPV-Bazlı Tarama Programı önerilen algoritma Sitoloji ile birlikte 30-65 yaģ arası kadınlar HPV DNA Test negatif Normal 5-7 yıl çağırı Sitoloji-negatif HPV-negatif Normal 5-yıl çağrı Normal veya Borderline HPV Testi & Sitoloji 6-12 ay positif Sitoloji HPV+ / Sitologji< orta HPV- / Sitoloji Borderline HPV Testi & Sitoloji 6-12 ay anormal Kolposkopi Sitoloji > orta Kolposkopi In EUROGIN 2008 roadmap on cervical cancer prevention, Int J Cancer 2009 Adapted from Cuzick J, Arbyn M, Sankaranarayanan R, Tsu V, Ronco G, Mayrand MH, Dillner J, Meijer CJ. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K29 K41.
HPV-Bazlı Primer Tarama Programı Yeni programın baģlaması 2013 Faz III Tüm kapsama 3-4 milyon Kasım 2015 Birinci tarama turunun tamamlanması Kasım 2016 Faz I 1 milyon 2013) Faz II kapsama 2+ milyon - Kasım2014) Faz IV Tüm KETEM ler tam kapasite ulusal HPV tarama servisi 2013 2014 2015 2016 2017 1 mill 3 mill 6 mill 9-10 mill HPV primer tarama testi ile taranacak kümülatif kadın sayısı 15 mill
Yeni Türk Servikal Kanser Kontrol Stratejisi HPV PREKANSER 15 y. 30 y 45 y KANSER 60 y Geçerli strateji Servikal sitoloji Gelecek HPV aşı HPV DNA Test 1 HPV DNA Test 2 Tarama devam edecek!!!
teşekkürler