Cinsel Yolla Bulaşan İnfeksiyonlar Tanı ve Tedavi Yaklaşımı Prof. Dr. Pınar Zarakolu-Köşker Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi 01.02.2013
Cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar Çoğunlukla 15-45 yaş döneminde görülen Sıklıkla asemptomatik seyirli Ciddi komplikasyonları olabilen o o infertilite, ektopik gebelik spontan abortus, erken doğum, konjenital infeksiyon HIV in kişiden kişiye daha kolay bulaşmasına neden olan infeksiyonlardır
Dünyada durum Önemli bir halk sağlığı sorunu Hastaların 1/3 ü gençler Özel merkezler kuruldu Bildirimi zorunlu
Ülkemizde durum Hastalar sağlık kurumlarına başvurmuyor Özel poliklinikleri tercih ediyor Farklı uzmanlık branşları tedavi ediyor Bildirim sistemi geliştiriliyor o Ülkemizde HIV, HBV, sifiliz, klamidya ve gonore bildirimi zorunlu hastalıklar arasındadır Veriler yetersiz
Ülkemizde durum Trabzon da aile planlaması polikliniğine başvuran kadınlarda * o Bakteriyel vajinozis %28.2 o C. trachomatis %12 o Vulvovaginal candidiazis %11.3 o N. gonorrhoeae %4.5 o T. vaginalis %2 o Sifiliz %2.5 *Hodoglugil NN, Sex Trans Infect, 1999
Ülkemizde durum Seks çalışanları ile yapılan çalışmalarda o Genital herpes %3 * * Yılmaz G ve ark, Klimik Derg, 1991 o Chlamydia %12 ** ** Ağaçfidan A ve ark, Sex Trans Dis, 1997 o N. gonorrhoeae %2.3 *** *** Zarakolu ve ark, Int J STD and AIDS, 2002
Ülkemizde durum Ankara, İstanbul, Trabzon ve Gaziantep de doğum öncesi bakım kliniklerine gelen gebe kadınlarda (n=2060) o HIV; - o Hepatit B; %2.3 o Sifiliz; %0.1 o Gonore; %0.5 o Klamidya; %0.9 Türkiye de CTBE ve HIV Sürveyans Projesi (Ağustos 2006-Nisan 2007)
Ülkemizde durum Ankara, İstanbul ve İzmir de yüksek riskli davranış gösteren gruplarda (damariçi ilaç kullanımı, seks çalışanı) (n=486) o HIV; %2.6 o Hepatit B; %8.9 o Sifiliz; %19.8 o Gonore; %7.3 o Klamidya; %5.9 Türkiye de CTBE ve HIV Sürveyans Projesi (Ağustos 2006-Nisan2007)
Risk değerlendirmesi-1 Düşük sosyokültürel durum Yakın zamanda (son 3 ay) yeni cinsel eş(ler) Çok eşlilik Eşin birden fazla eşinin olması Eşinden uzak olmak
Risk değerlendirmesi-2 Daha önce geçirilmiş CYBI varlığı Seks çalışanları ve onların müşterileri ile ilişkide bulunmak HIV infeksiyonu varlığı Kan nakli yapılmış olmak
Risk değerlendirmesi-3 Uyuşturucu kullanmak Erkekde homoseksüel ilişki Kondom kullanmamak Perinatal bulaş olduğunda anne/baba nın durumu
Bulaşma yolları Korunmasız cinsel ilişki (vajinal, anal, oral) Anneden bebeğe -gebelik sırasında -doğum sırasında -sütle Kan nakli
Cinsel yolla bulaşan mikroorganizmalar Etken mikroorganizma sayısı ~30 >1 fazla mikroorganizma sıklıkla birarada Sadece insanlarda hastalık yaparlar Çevre koşullarına duyarlıdırlar
Cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar Asemptomatik kişiler infeksiyonların yayılmasına neden olurlar Bakterilerin etken olduğu infeksiyonların tanı ve tedavisi (kontrolü) kolay Virüslerle meydana gelenlerin saptanması ve tedavisi zor
Cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar Kontrol edilebilir veya iyileştirilebilir CYBI o Gonore o Klamidya infeksiyonları o Sifiliz o Trikomonas infeksiyonları
Başlıca klinik sendrom ve komplikasyonlar Uretrit Vulvovajinit Servisit Genital lezyonlar Farenjit Enterit PIH Tubal infertilite Ektopik gebelik Neoplazi Hepatit Artrit
Belirti ve bulgular En sık rastlananlar; Genital akıntı (en sık) Genital ülser Genital siğil Dünya Sağlık Örgütü o Duyarlılık ve özgüllüğü yetersiz kalır o Kesin ve ayırıcı tanıda laboratuvar testlerine ihtiyaç vardır
Vajinal akıntı Sık görülen bir semptomdur Kadınların (bazen doktorların) hangi akıntıyı normal hangisini patolojik algıladığı konusunda fazlaca değişkenlik söz konusudur Kaşıntı, irritasyon, kızarıklık, ödem bulguları normal koşullarda olmamalıdır Mashburn J, J Midwifery and Women s Health, 2006
Fizyolojik vajinal akıntı Pubertede başlar Servikal mukus, dökülen vajen epitel hücreleri ve laktobasillerden oluşur Kokusuzdur Renksiz/süt beyazı görünümünde, Menstruel siklusun fazlarından etkilenir Ovulasyon sırasında miktarı artar Gebelik, oral kontraseptif kullanımında artar Prepuberte döneminde fizyolojik olan ph, pubertede asit (3.8-4.2) dir
Vajinal akıntı; mikrobiyal etiyoloji Etiyolojide infeksiyonlar başta gelir Vajinit Bakteriyel vajinozis (BV,%40-45) Candida türleri (%25) Trichomonas vaginalis (TV,%20) Servisit Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Granata PA, Clinical Microbiology Newsletter, 2010
Trikomoniazis Hemen her zaman cinsel yolla bulaşır Çoğunlukla asemptomatik seyreder Köpüklü, sarı-yeşil, kötü kokulu akıntı Serviksde çilek görünümü
Bakteriyel vajinozis Laktobasillerin azalıp yerini Gardnerella vaginalis, Mobiluncus ve Bacteriodes gibi anaerob bakterilerin aldığı polimikrobiyal bir sendromdur İnflamasyon yoktur CYBİ değildir, cinsel aktivite ile ilişkilidir
Bakteriyel vajinozis Kötü kokulu, homojen, gri-beyaz vajinal akıntı Mens ve cinsel ilişki sonrası akıntının kokusunda artış Nadiren vulvovajinal kaşıntı
Bakteriyel vajinozis Predispozan faktörler Vajinal duş RIA kullanımı Yeni cinsel eş Vajinal enstruman kullanımı Sigara kullanımı
Vulvovajinal kandidiazis Candida türlerinin florada artışı sonucu gelişir Predispozan faktörler Kondom, diyafram, spermisid kullanımı, oral kontraseptif kullanımı Antibiyotik kullanımı İmmünsupresyon, diabetes mellitus Oral seks
Vulvovajinal kandidiazis Beyaz, peynirimsi, kokusuz akıntı Vulvar kaşıntı, yanma, bazen disüri/disparoni Yoğun vajinal veya vulvar eritem Prepubertal ve postmenapozal dönemde nadirdir Rekürren vakalar sıklıkla premenstruel dönemde alevlenir
Hastaya yaklaşım Yaş Şikayetin başlama tarzı Akıntının miktarı İrritasyon Koku Karın ağrısı Cinsel yaşam Diğer hastalıklar Kullandığı ilaçlar
Vajinal akıntı İnfeksiyonların tanısında semptomların hiçbiri tek başına belirleyici bulunmamıştır Kaşıntının olmaması kandidiazis den Kokunun olmaması BV den uzaklaştırır Fizik muayene bulgularının da tanıda etkisi sınırlıdır Kokunun olmaması candidiazis ile ilişkilendirilmiştir Mikroskopi tanıda en yararlı yöntem olarak belirlenmiştir Anderson MR et al, JAMA, 2004
Laboratuvar tanısı Vajinal akıntı örneği BV, Candida spp ve T. vaginalis açısından değerlendirilmelidir o o o o o Taze preparat %10 KOH ph Gram boyama Kültür Dyck EV, World Health Organization, 1999
Candida vulvovajiniti C. albicans (%80) C. glabrata (%14) C. tropikalis (%8) C. parapsilosis (%6) Trama JP, Infectious Disease Obstetrics and Gynecology, 2005
Candida vulvovajiniti Taze preparat örneğinde maya ve psödohifler görülür o %10 KOH eklenmesi ile daha iyi görünür hale gelir Gram boyası tanıda kullanılabilir Kültür tanıda kullanılabilir o o %10-20 kadının normal florasında Candida mevcuttur Sık tekrarlayan komplike olgularda kültür ve duyarlılık testinin yapılması önem taşır
Trikomoniazis Önerilen tedavi Metronidazol 2 g, oral, tek doz veya Metronidazol 500 mg, 2X1, 7 gün Metronidazol tedavisinde başarısızlık durumunda o Tanı doğrulanmalıdır (mikroskopi, kültür) o Eşlerin tedavisi kesinleştirilmelidir o Tedavi tekrarlanabilir 34
Üretral akıntı Non-gonokoksik üretrit (NGU) C.trachomatis (%15-40) U.urealyticum (%10-40) M.genitalium (%15-25) Diğer: T.vaginalis, HSV, mantar, fekal flora Etken saptanamayan (20-30%) Gonokoksik üretrit (GU) N.gonorrhoeae
Üretrit
Gonore Mikroskopi
Gonore İdeal koşullarda yapıldığında referans metod Taşıma koşulları performansı etkilemekte Besiyeri modifiye Thayer-Martin
Klamidya infeksiyonları Mikroskopi
Klamidya infeksiyonları Hücre kültürü o Adli vakalarda kullanılması uygundur EIA DFA NAAT o Kültüre göre daha duyarlı ve özgül o Diğerlerinden farklı olarak invaziv olmayan örneklerin kullanımına olanak sağlar o Referans method kabul ediliyor o Pahalı
Klamidya/Gonokok infeksiyonları Hızlı testler Semptomatik hastada veya infeksiyon olasılığı yüksek hastada kullanımları daha iyi sonuçlar vermiştir Takipte problem yaşanacak, anında tedavi vermenin uygun olduğu hasta gruplarında tercih edilebilirler Bu şekilde hastalık bulaşının engellenmesi ve hastalık kontrolünde rol oynarlar Greer L, Infectious Disease Clinics of North America, 2008
Gonore; tedavi seçenekleri Yetişkin/Adolesan/>45 kg Çocuklar: Serviks, üretra ve rektumda gonore (komplike olmamış) Önerilen Rx Seftriakson, 250 mg, IM tek doz veya Sefiksim, 400 mg, oral tek doz veya Sefalosporin, tek doz, injektabl Klamidya infeksiyonu ekarte edilemiyorsa tedavi verilmelidir CDC STD Treatment Guidelines, 2010
Gonore; ülkemizde direnç durumu Ankara da kayıtlı seks çalışanlarından, servikal örneklerden izole edilen 30 N. gonorrhoeae izolatının duyarlılık durumu; Penisilin duyarlılığı %30 Beta-laktamaz üretimi %48 Seftriakson, sefiksim duyarlılığı %100 Siprofloksasin %97 Tetrasiklin %40 Zarakolu P ve ark,mikrobiyoloji Bülteni,2006;40:69-73
Klamidya, tedavi Önerilen tedavi Azitromisin, 1 gr, oral, tek doz veya Doksisiklin, 100 mg, oral, 2x1, 7 gün Azitromisin M. genitalium a daha etkili bulunmuştur Alternatif tedaviler Eritromisin baz/etilsüksinat, 500/800 mg, 4x1, 7 gün Levofloksasin, 500 mg, oral, 1x1, 7 gün Ofloksasin, 300 mg, 2x1, 7 gün
Persistan üretrit; tedavi Metronidazol, 2 gr, oral, tek doz ve Azitromisin, 1 gr, oral, tek doz (ilk epizotta kullanılmadıysa)
Tedavi Semptomların 1-2 gün içinde azalması, 4-7 günde tam iyileşmenin olması beklenir Eşin eş zamanlı tedavisi önemli Kondom önerilir HIV danışmanlığı HIV, sifiliz ve hepatit B infeksiyonları taranmalı
Genital ülser Herpes simpleks virus o Ağrılı, genellikle birden fazla sayıda ve tekrarlayan ülser Sifiliz o Ağrısız, tek, endürasyon gösteren ülser Yumuşak şankr Lenfogranüloma inguinale Granüloma inguinale
Herpes Gelişmiş ülkelerde genital ülserin en sık sebebi HSV dir (%90 tip 2) o ABD de yetişkinlerde HSV seroprevalansı %32 İnfekte lezyon veya sekresyonlardan direkt temas ile bulaşır İlk ataktan sonra %70 tekrarlar, daha hafif seyreder
Genital herpes Perifer laboratuvar Mevcut bir test yok Orta düzey laboratuvar Mevcut bir test yok Merkez laboratuvar Genital ülser eksudasyon sıvısı ve serum; Hücre kültürü, IF PCR ELISA (Glikoprotein G1 ve 2 ye karşı antikorlar)
Genital herpes; tedavi Primer infeksiyon önerilen tedavi Asiklovir, 400 mg, oral, 3X, 7-10 gün Famsiklovir, 250 mg, oral, 3X, 7-10 gün Valasiklovir, 1 gr, oral, 2X, 7-10 gün Rekürren infeksiyon önerilen tedavi Asiklovir, 400 mg, oral, 3X, 5 gün Famsiklovir, 125 mg, oral, 2X, 5 gün Valasiklovir, 1 gr, oral, 1X, 5 gün
Genital herpes Rekürren infeksiyon süpresive tedavi Asiklovir, 400 mg, oral, 2X Famsiklovir, 250 mg, oral, 2X Valasiklovir, 1 gr, oral, 1X Direnç immun sistemi iyi olan hastalarda %0.5 İmmun yetmezliği olan hastalarda %5-10
Sifiliz Primer dönem İnkübasyon süresi ~10-21 gün Şankrların ~%10 u genital bölgenin dışında Tedavi edilmese bile 3 haftada iyileşir Sekonder dönem İnfeksiyonun başlangıcından itibaren 6 aya dek gelişebilir Geç dönem (erken ve geç latent)
Sifiliz Mikroskopi
Sifiliz; serolojik testler Laboratuvar tanısında 2 tür serolojik test kullanılır Nontreponemal testler (VDRL, RPR) Treponemal testler (FTA-ABS, TPHA, MHA-TP,TPPA, EIA) Sadece birinin kullanımı tanıda yetersiz kalır Sena AC, Clinical Infectious Diseases, 2010
Serolojik testler VDRL/TPHA kombinasyonu Erken primer dönem dışında her evrede oldukça duyarlı ve özgüldür Tarama için uygundur Yalnızca nontreponemal test ile tarama yalancı (-) sonuç verebilir Birlikte kullanım yalancı (+) oranını düşürür
Sifiliz Erken dönem (primer, sekonder) Benzatin penisilin G, 2.4 milyon U/hafta, im, 2-3 doz Prokain penisilin G, 2.4 milyon U, im, 10 gün (+probenesid) Doksisiklin, 200 mg, 2X1, 21 gün Amoksisilin, 3 gr, oral, 2X1, 14 gün Seftriakson, 250 mg, im, 14 gün
Genital siğil HPV infeksiyonu en sık görülen CYBI Genital veya anal bölgede ağrısız lezyonlar Ekzofitik lezyonlardan en sık tip 6 ve 11 saptanmıştır Tip 16, 18, 31, 33, 35 displazi ve anogenital yassı hücreli kanser gelişiminde rol oynar İnfeksiyonu eradike eden bir tedavi yoktur 9-26 yaş arası aşı önerilir
Human papilloma virus Perifer laboratuvar Mevcut bir test yok Orta düzey laboratuvar Servikal örnek; Papanicolaou (neoplazi) Merkez laboratuvar Servikal biyopsi; PCR
CYBI; kontrol ve önlemler Multidisipliner çabalar gerekli Bireylerin eğitimi ve sağlıklı cinsel davranış biçimlerinin desteklenmesi Toplum bilincinin geliştirilmesi
CYBI; kontrol ve önlemler Riskli davranışları olanların tarama testleri ile taranması Etkenlerinden biri saptandığında diğerlerinin de araştırılması o HIV, Hepatit B, sifiliz, gonore, klamidya Aşılanma Danışmanlık hizmeti Eşlerin değerlendirilmesi, eş zamanlı tedavisi Doğru şekilde kondom kullanımı
Laboratuvar testlerinin seçimi Riskli davranışı olan gruplarda o kayıtlı-kayıtsız seks çalışanları o damar içi madde bağımlıları, o çok eşliler o homoseksüel erkekler tanı veya tarama amacıyla kullanılacak testlerin seçimi özellik taşır
Laboratuvar testlerinin öncelikli kullanıldığı durumlar Kan donörlerinin HIV, HBV, HCV ve sifiliz yönünden taranması Gebe kadının ve CYBI u olan kişilerin HIV, HBV ve sifiliz yönünden araştırılması HIV/AIDS sürveyansı (tarama, tedavi takibi) Referans merkezlerde komplike olguların tanısı Antibiyotik direncinin takibi