BAfi DÖNMES OLAN HASTAYA YAKLAfiIM

Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl A r lar - Bafl Dönmeleri Sempozyumu 10-11 Aral k 1998, stanbul, s. 153-162 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu BAfi DÖNMES OLAN HASTAYA YAKLAfiIM Prof. Dr. As m Kaytaz Bafl dönmesi flikayeti ile doktora bafl vuran bir hastada ço u zaman hastal n ne oldu u kolayca anlafl l r ama bazen ayr nt l tetkiklere ra men bir sonuca ulaflmak mümkün olmaz. Bu bölümde bafl dönmesi ile bize baflvuran bir hastada etyolojiyi belirlememize yarayacak sorgulama, muayene ve laboratuar araflt rmalar hakk nda pratik bilgiler yer alacakt r. VEST BÜLER S STEM MUAYENES 1. Anamnez 2. Otolojik muayene 3. Nörolojik muayene a. Kranial sinirler b. Serebellar testler c. Postüral testler 4. Genel sistemik muayene 5. Odyolojik muayene 6. Spontan göz hareketlerinin incelenmesi 7. Provokasyonla ortaya ç kan göz hareketlerinin incelenmesi a. Pozisyon testleri b. Angüler ve lineer testler c. Kalorik testler 1. Anamnez Birçok nörootolog bafl dönmesi olan bir hastada anamnezin çok önemli oldu unu bilir ve e er kendilerinden anamnez, fizik muayene ve özel testlerden sadece birini seçmeleri istense mutlaka hastan n hikayesini ö renmeyi seçer- 153

KAYTAZ, A lerdi. Bafl dönmesi ile baflvuran bir hasta ço unlukla problemi iyi tan mlayamaz ve daha önceki muayeneler s ras nda söylenenler nedeniyle yanl fl e ilimlere sahip olabilir, bafl dönmesi terimini birçok flikayetini izah etmek amac ile kullanabilir. Hakikaten bafl dönmesi sersemleme, diplopi, bay lma gibi aural kökeni olmayan flikayetleri tarif için yanl fll kla kullan lmaktad r. Bu durumda hastan n disorientasyonunun vestibüler mi proprioseptif mi yoksa baflka bir sistem kökenli mi oldu unu ortaya koymak gerekir: Bayg nl k (Faintness) genellikle serebral iskemiye yol açan hemodinamik faktörlerden dolay ortaya ç kar (Bradikardi, anemi, ortostatik hipotansiyon, hipovolemi gibi) ama gerçek bafl dönmesi ile iliflkisi yoktur. Sersemleme (Lightheadedness), atefl, hipoglisemi veya uzun süre yatalak olan bir hastan n mobilizasyonu esnas nda görülen bayg nl k tarz flikayettir ki hiperventilasyonla sa l kl bir insanda da rahatl kla ortaya ç kar labilir. Dengesizlik (Disequilibrium) ani hareketlerde, özellikle karanl kta ortaya ç k p serebellar inkoordinasyonu, periferik duyu bozuklu unu gösterir ki hastalar yerin yükselip alçald n, yayl yatak üzerinde veya pamuk tarlas nda yürüyormufl hissine kap ld klar n söylerler. Gerçek bafl dönmesi duyu organ n n fizyolojik uyar m olmadan duyulan dönme duygusudur. Bir hareket halusinasyonudur. Hasta kendisinin veya çevresinin döndü ünü ifade eder ama ortada bir düflme, kayma, dönme hareketi yoktur. Bu tarz dönmeyi kollar n yanlara aç p kendi çevresinde bir süre dönen ve sonra durup gözlerini kapay p yere düflüp e lenen çocuk oyunundaki bafl dönmesi ile tarif edebiliriz. Vestibüler end organ etkileyen lezyon ani bir dönme tarz nda bafl dönmesine (Vertigo) veya çok yavafl geliflip mu lak bir bafl dönmesine (Dizziness) yol açabilir. Bundan sonra bafl dönmesi ve vertigo terimleri efl anlaml kullan lacakt r. Anamnez alan doktor hastan n son zamanlarda geçirdi i tüm hastal klar kulland ototoksik ilaçlar, kötü al flkanl klar n, bafl dönmesine efllik eden belirtileri ö renme durumundad r. Tablo 1 de anamnezde yard mc olabilecek bir rehber yer almaktad r. 2. Otolojik muayene Kulak zarlar n n görünümü, perforasyon ve ak nt olup olmad tesbit edilir, fistül testi yap l r. Kronik otitis media bulgular ile birlikte fistül testinin pozitif olmas hastan n k sa sürede ameliyat olmas n gerektiren bir orta kulak ve buna ba l bir iç kulak sorunu oldu unu gösterir. Fistül testi özel pnömatik spekulumla yap laca gibi sadece tragusa ve d fl kulak yoluna parmakla bast rarak ani bas nç yaratma ve labirent s v lar nda harekete yol aç p oluflan nistagmusu gözlemleme yoluyla da yap labilir. 154

BAfi DÖNMES OLAN HASTAYA YAKLAfiIM Tablo 1 Vertijinöz hastan n hikayesi 1. Vertigo karakteri Rotatuar Yürüme zorlu u Çift görme Bulan k görme nstabilite Göz kararmas Mental absens Periferik veya santral vestibüler bozukluk Motor output bozuklu u Oküler motor bozukluk, refraksiyon kusuru Beyinsap iskemisi Periferik veya santral patolojiler, beyin sap lezyonu Ortostatik hipotansiyon Epilepsi 2. Süre patternleri Devaml vertigo 2-10 saat süren ataklar 1-2 saniye süreli ataklar Fluktuan vertigo Progresif vertigo Günler haftalar içinde düzelme Nöronal lezyon, ototoksik orijinli periferik fonkisyon kayb Meniere sendromu Santral patoloji Santral patoloji Santral patoloji, intrakranial tümör Periferik patoloji 3. Provoke edici faktörler Bafl pozisyonun de iflimi Yatar pozisyondan aya a kalkma Yukar ya / yanlara bakma Karanl k / Göz kapama dyopatik benign paroksismal pozisyonel vertigo ( BPPV) Ortostatik hipotansiyon Vertebrobaziler yetmezlik Bilateral vestibüler patoloji, inkomplet kompanse ünilateral periferik lezyon 4. Efllik eden semptomlar Tek tarafl sa rl k, tinnitus Yürüyüfl bozukluklar Terleme, bulant, kusma Depresyon, anksiete, hiperventilasyon Kulak ak nt s K sa süreli fluur kayb Yürürken tabelalar okuyamama Aura Bafl ve boyun a r s Fasial hariç kranial sinir tutulumu Travma Akustik Tm, labirent lezyonlar Motor nöron hastal Periferik veya santral lezyon Psikiyatrik, psikoorganik Kronik otitis media, labirentit Epilepsi Periferik lezyon Migren Servikal patoloji Santral patoloji Labirent fistülü, temporal kemik k r 3. Nörolojik muayene a) Kranial sinirler: Bütün kafa çiftleri herhangi bir fonksiyon bozuklu u aç s ndan incelenmelidir. Özellikle fasial sinirin fonksiyonu araflt r l p k ymetli topodiagnostik bilgi edilinebilir. 155

KAYTAZ, A b) Serebellar testler: Hasta yerinde otururken kolayl kla serebellar testler yap l p asinerji, dismetri, disdiadokokinezi ve rebound araflt r l r. Spontan nistagmusu olan bir hastan n gözleri kapat l p kollar öne uzat ld nda bir süre sonra kollar n spontan nistagmusun aksi yönüne kayd görülür ki buna pastpointing denir ve periferik vestibüler lezyonlarda görülür. Spontan nistagmus olmadan serebellar testlerin pozitif olmas santral yerleflimli bir lezyonu iflaret eder. c) Postüral testler: K ymetli bulgular edinilse de yorumlamas zor testlerdir çünkü çeflitli nörolojik mekanizmalar postürü sa lamak için devreye girer ve lezyonun süresi yani santral kompansasyon geliflip geliflmedi i, hastan n genel sa l k hali, motivasyonu, kapasitesi gibi kiflisel faktörler bu mekanizmalar etkiler. i) Romberg testi: Hasta ayaklar bitiflik, kollar yanda ayakta tutulur. E er stabil ise, hasta emniyete al narak, gözlerini kapatmas istenir. Vestibüler lezyonlarda lezyon taraf na düflme görülür. Santral lezyonlarda ise testin her tekrarlan fl nda düflme yönü de iflir. Romberg testi kollar öne uzat larak veya ayaklar bir çizgi üzerinde topuk-parmak fleklinde yerlefltirilerek, tek ayak üzerinde durarak modifiye edilebilir. ii) Unterberger testi: Romberg in uzant s d r. Gözler kapat l p kollar öne uzat ld ktan sonra hastan n yerinde saymas istenir ve bir yöne sapma olup olmad gözlenir. Sapma genellikle spontan nistagmusun aksi yönüne olur. iii) Gait (Yürüyüfl, gidifl): Hasta bir çizgi üzerinde 3-4 metre yürüdükten sonra gözleri kapal tekrar ayn çizgi üzerinde yürütülür. Vestibüler lezyonu olan hastalarda düz çizgiden lezyon taraf na sapma görülür. Ototoksik ilaç etkisi ile bilateral vestibüler hipoaktivitesi olanlar gözleri aç kken düz hatta yürüyebilirken gözlerini kapat nca belirgin denge bozuklu u gösterip yürüyemezler. 4. Genel sistemik muayene Hastan n kardiovasküler, kronik dejeneratif veya malign hastal klar olup olmad n tesbit etmek için sistemik muayene yap l r. Servikal spondiloz ve buna ba l vertebrobaziler yetmezlik araflt r l r. 5. Odyolojik muayene Odyolojik muayene vestibüler sistemin vazgeçilmez muayene yöntemlerindendir. Hastan n subjektif flikayeti olmasa dahi odyolojik testler yap lmal d r. Pür ton ve konuflma odyometrisi standart olarak uyguland ktan 156

BAfi DÖNMES OLAN HASTAYA YAKLAfiIM sonra bulgulara göre empedansmetrik testler, supraliminer testler, beyin sap odyometrisi ve elektrokokleografi yap l p, periferik bir vestibüler lezyonun tan s, yeri, seyri ve tedavisi hakk nda k ymetli bilgiler edinilir. 6. Spontan göz hareketlerinin incelenmesi yi ayd nlat lm fl bir odada, e er hastan n gözlükleri varsa ç kartt r larak, spontan göz hareketleri incelenir. nceleme ç plak gözle yap labildi i gibi Frenzel gözlü ü veya Elektronistagmografi (ENG) ile de yap labilir. Frenzel gözlü ü + 20 dioptr cam ve çerçeve içine yerlefltirilmifl küçük lambas olan bir gözlüktür. Cam sayesinde hastan n bulan k görmesini sa lay p oküler fiksasyonu ve dolay s ile vestibüler nistagmusun bask lanmas n engellenmesinin yan s ra muayene edenin de hastan n gözlerini daha iyi görmesini sa lar. Nistagmik hareketleri incelemek için hastan n önce karfl ya uza a daha sonrada sa a, sola yukar ya ve afla ya bakmas istenir. Sa a sola bak fllarda binoküler vizyon s n rlar n afl p tamamen fizyolojik olan end-point nistagmusa yol açmamak gerekir. Bu nedenle limbus ile karunkul un bulufltu u nokta (yaklafl k 30 lik aç ) yeterlidir. Yunanca uyuflukluk ve bafl sallama kelimelerinden kökenini alan nistagmus terimi oküler pozisyonun dengesizli inden kaynaklanan bifazik oküler osilasyonlar ifade etmektedir. Oküler dengesizlik vestibüler, serebellar, serebral veya vizüel anormalliklerden kaynaklanabilir. Herhangi bir nistagmus görülmesinde nistagmusun yönü, süresi, amplitüdü, yavafl ve h zl faz h zlar, ritm, simetri gibi özelliklerin yan s ra göz kapa, bafl ve bak fl pozisyonlar - n n, hiperventilasyonun, vizüel fiksasyonun, karanl kta bulunman n nistagmusa etkisi saptanarak nistagmusun tipi belirlenir. S çrama (jerk) nistagmusu - Spontan vestibüler nistagmus: Gözlerin yavafl bir h zla bir tarafa kay p sonra aksi istikamete daha h zl bir hareket yapmas - na s çrama nistagmusu ad verilir. Yani nistagmusun bir yavafl bir de h zl faz vard r ki h zl faz yönü nistagmusun yönünü belirler. Vestibüler nistagmusun yavafl faz vestibüler duyu organlar ndan kalkan uyar lar ile oluflurken h zl faz gözün pozisyonunu düzeltmeye yöneliktir ki tamamen santral kökenlidir. S çrama nistagmusu horizontal veya rotatuar olabilir. Gözün rotatuar hareketleri tamamen periferik vestibüler sistem taraf ndan kontrol edildi- inden, rotatuar nistagmus görüldü ünde ön planda periferik vestibüler sistem lezyonu düflünülmelidir. Periferik lezyonlarda oluflan nistagmuslar bir kaç gün/hafta/ay içinde kaybolur ve optik fiksasyon ile fliddetleri inhibe olurken karanl kta, göz kapay nca ve zihinsel aktivite art fl nda fliddetleri artar. 1 Santral vestibüler lezyon oluflan nistagmuslar ise optik fiksasyondan etkilenmez. 157

KAYTAZ, A Vestibüler nistagmus 3 dereceye ayr l r (Alexander kural ) Sa a nistagmusu olan bir hastada nistagmus sadece sa a bak flta ortaya ç k yorsa birinci derece, düz bak flta da varsa ikinci derece, e er sola bak flta dahi sa a nistagmus varsa üçüncü derece nistagmustan bahsedilirki çok fliddetli bir nistagmusu ve bafl dönmesini ifade eder. Unutulmamal d r ki nistagmus hastan n pozisyonu ne olursa olsun var olup her zaman vertigoya efllik eder ve vestibüler bir anormallikte ortaya koyabilece imiz güvenilir, kullan labilir ve sabit tek objektif bulgu olabilir. 2 Kural olarak akut periferik labirent ve vestibüler sinir lezyonlar nda fliddetli vertigo ve nistagmus görülürken kronik lezyonlarda vertigo görülmeyebilir. 3 Vertikal nistagmus: Beyin sap nda vestibüler yollar n tutulumunda görülür. Yüksekte 4. ventrikül civar nda, pontomedüller bileflikteki lezyonlarda yukar vurumlu nistagmus görülürken kranioservikal bileflikteki lezyonlarda afla vurumlu nistagmus görülür. Afla vurumlu nistagmuslar serebellumun dejeneratif lezyonlar, MS, hipoksi ve tümörlerde ortaya ç kar ve daha s k görülür. Peryodik alternan nistagmus: Peryodik olarak 2-3 dakikada bir yön de ifltiren horizontal s çrama nistagmusudur. Meduller ve serebellar lezyonlarda, ilaç zehirlenmelerinde, Arnold-Chiari sendromunda ve akiz körlükte görülür. 3 Rebound nistagmus: Kronik serebellar hastal klarda görülür ve karfl ya bak flta nistagmus görülmezken yana bak nca yavafl yavafl kaybolan bir nistagmus görülür. Gözler orta hatta gelince bu sefer karfl tarafa yavafl yavafl kaybolan bir nistagmus geliflir. Latent nistagmus: Bir göz kapat ld nda iki gözün konjuge hareketi görülür ve aç k göz mediale kayar. Yavafl faz h z n n gittikçe azald bir horizontal s çrama nistagmusudur ve genellikle strabismus ile birlikte görülüp hep konjenitaldir. Konjenital nistagmus: Yavafl faz h z n n gittikçe artt tablodur. Horizontaldir ve fiksasyonlar artar. Bazen serebellar lezyonlarda görülür. Pendüler nistagmus: Nistagmusun her iki faz da eflit h zdad r, genellikle horizontaldir ve vertigo efllik etmez. Konjenital olmas na ra men bazen kafa içi tümörlerde, multipl sklerozda, beyin sap infarktlar nda ve uzun süre karanl kta çal flanlarda (Madenci nistagmusu) görülebilir. Kafa osilasyonlar efllik edebilir. Tahtaravalli nistagmusu: Çok ender rastlan r. Bir göz yukar hareket ederken di eri afla hareket eder. Optik kiasmay tutan tümörler ve orta beyin hasarlar nda görülür ve bitemporal hemianopik defekte de rastlan r. 158

BAfi DÖNMES OLAN HASTAYA YAKLAfiIM Disosiye nistagmus: Abdukte eden yani orta hatta gelen gözde ortaya ç - kar ve nistagmus h z de iflkenlik gösterir. nternükleer oftalmoplejide s k görülür. Bidireksiyonel nistagmus: Beyin sap n ve vestibüler nukleuslar bask ya u ratan büyük serebellopontin aç tümörlerinde iki yöne bak flta da ortaya ç - kan ve yönüne göre farkl özelliklere sahip nistagmuslara bidireksiyonel nistagmus denilir. stemli nistagmus: Horizontal pendüler nistagmustur. Kifli istedi i zaman nistagmusu bafllat p bitirebilse de frekans ve amplitüdünü pek etkileyemez. Gaze-evoked nistagmus: Göz hareketlerini kontrol eden merkezlerin lezyonlar nda veya baz ilaçlar n (Antikonvülsan, hipnotik v.s) yan etkisi olarak bir yöne bak flta beliren nistagmusun yavafl faz h z süre geçtikçe azal r. Çeflitli tipleri vard r ve gerçek gaze-evoked nistagmus daima santral patolojiyi iflaret eder. 7. Provokasyonla ortaya ç kan nistagmusun incelenmesi A- Pozisyon testleri (Dix ve Hallpike manevralar ) Pozisyonel vertigodan flikayet eden hastan n bafl ve vücudunu belli pozisyonlara getirerek vestibüler sistemini uyarmaya ve oluflan nistagmusun parametrelerini saptamaya yönelik bir testtir. Bir sedye üzerine oturtulan hastadan 1-2 saniyelik süre içinde s rtüstü yatmas, bafl n 30 lik hiperekstansiyona getirip sedyenin kenar ndan afla sark tmas ve 30-40 sa a çevirmesi istenir ve 30 saniye süre ile gözleri izlenir. Tekrar oturtulan hastaya 1 dakikal k dinlenme süresinden sonra ayn pozisyonu sola dönerek tekrarlamas istenir. E er bir tarafa pozisyonda nistagmus saptanm fl ise o pozisyon bir kaç kere tekrar ettirilir ve habituasyon araflt r l r. Dix ve Hallpike manevralar ile periferik ve santral pozisyonel nistagmuslar aras nda tan ya gidilir. Tablo 2 de periferik ve santral pozisyonel nistagmuslar aras ndaki farklar özetlenmifltir. 4 Pozisyon testinde nistagmus elde edilen hastan n oturur vaziyette bafl n sa a ve sola 60 ar derece çevirerek semisirküler kanallar n uyarmadan yeniden test yap l r ve nistagmusun servikal patoloji ve vertebrobaziler yetmezlik ile ilintisi araflt r l r. Pozitif bulgu servikal patoloji lehinedir. Alkol kullan m sonucu oluflan pozisyonel nistagmusun yönü bafllang çta üzerine yat lan kulak taraf na iken bir süre sonra yön de ifltirip karfl tarafa yönelir. 159

KAYTAZ, A Tablo 2 Selim periferik pozisyonel nistagmus ile santral pozisyonel nistagmus aras nda pozisyon testinde görülen farklar 4 Latent dönem Adaptasyon/Nistagmusun kaybolmas Yorgunluk/Habituasyon Vertigo Nistagmus yönü nsidens Periferik 2-10 saniye 30 saniye içinde kaybolur Tekrarlamakla kaybolur Var ve fliddetli olabilir Afla da olan kula a do ru S k görülür Santral Yok Devam eder Devam eder Az veya yok Yöne de iflebilir Az görülür B- Angüler ve lineer testler Hastalara lineer ve angüler ivmeli hareketler uygulayan çok say da test türü mevcuttur. Genel olarak lezyonu lokalize edemeyen 5, zaman al c, fazla duyarl olmayan ve pahal cihaz gerektiren bu testler daha çok belirli merkezlerde yap lmaktad r. Kupulometri, torsiyon swing testi, yavafl harmonik akselerasyon, pseudorandom akselerasyon, tilt testi bunlardan baz lar d r. Angüler ivmeli testlerden en standard ve çok kullan lan Barany sandalyede ve ENG cihaz ile yap lan rotasyon testidir. Özel olarak haz rlanan sandalyede oturan hasta standart ivme ve h zla kendi etraf nda çevrilip aniden veya yavaflça durdurulurken oluflan nistagmus ENG ile kaydedilir ve uyar lan labirentlerin tepkileri saptanm fl olur. Hareketli ve sabit platformlarda hastan n dengeyi sa lay p sa layamad n kaydeden ve bir aç dan Romberg testinin daha objektif hali say labilecek posturografi testlerinde bu s n f içine sokulabilir. C- Kalorik testler Kalorik testler d fl kulak yolunu de iflik s larda su veya hava ile irrige edip labirentleri uyarmaya ve oluflan nistagmusu gözlemeye yarayan testlerdir. Hastan n horizontal semisirküler kanal yere dik hale getirecek pozisyon ile teste bafllan r (Hasta s rt üstü yat r l p bafl 30 kald r l r). D fl kulak yolu ve kulak zar so uk su ile irrige edildi inde horizontal semisirküler kanaldaki s v larda so uyup özgül a rl klar artaca ndan afla ya yani kristadan öteye bir hareket geliflir. Bu horizontal semisirküler kanal ampullas ndaki kristan n afla ya yani utrikülofugal (Utrikülden öteye) hareketine yol açar ki hastada karfl tarafa dönüyormufl hissi ile beraber karfl tarafa nistagmus geliflir. lgili ampuller sinirde uyar lma aktivitesi de azal r. S cak su ile irrigasyonda ise kristada utrikülopedal (Utriküle do ru) bir hareketle birlikte ayn tarafa dönme hissi ve nistagmus görülür, ilgili ampuller sinirde uyar lma aktivitesi artar. 160

BAfi DÖNMES OLAN HASTAYA YAKLAfiIM De iflik kalorik test yöntemleri vard r: Kobrak, s cak kalorik test, minimal kalorik test, hava kalorik testi, Dundas Grant hava kalorik testi, monotermal kalorik test, simultane kalorik test ve sinuzoidal kalorik test gibi. Ama hiçbirisi Fitzgerald ve Hallpike (1942) taraf ndan tarif edilen bitermal kalorik test kadar kullan fll de ildir. Di erlerinin aksine iki labirent hakk nda da ayr ayr bilgi verir. Tek tarafl fonksiyon azl ya da tam kayb (Kanal parezisi), yön üstünlü ü (Directional preponderance) olup olmad gözlenir. Oluflan patternlere göre bir lezyonun olup olmad n n anlafl lmas yan nda santral kompansasyon veya yeniden fonksiyon kazan m gibi karmafl k nörolojik mekanizmalar da aç a kavuflabilir. Bitermal kalorik testte iki kulak 5 er dakika ara ve 40 ar saniye süre ile 30 ve 44 s cakl kta 250-500 ml. su ile irrige edilir. Sa l kl insanlarda her seferinde 1.5-2 dakika süren vertigo ve nistagmus görülür. Sa kula n 44 ve sol kula n 30 ile uyar lmalar nda sa a, sa kula n 30 ve sol kula n 44 ile uyar lmalar nda ise sola nistagmus kaydedilir. ELEKTRON STAGMOGRAF (ENG) Vestibüler testler esnas nda oluflan nistagmuslar kaydedip de erlendirmeye yarayan bir ayg tt r. ENG nin fizyolojik baz kornea ile retina aras ndaki potansiyel fark d r. Gözlerin herhangi bir yöne konjuge hareketi nedeniyle korneoretinal potansiyelin (Oküler dipol) defleksiyonu ve ortaya ç kan potansiyel farklar göz çevresine yerlefltirilen elektrotlar arac l ile kaydedilir. Kaydedilen nistagmusun frekans, amplitüdü, süresi, bafllang ç ve bitifl zaman gibi paremetrelerin yan nda ç plak gözle veya Frenzel gözlü ü ile ölçülmesi mümkün olmayan ve nistagmusu en iyi de erlendirme parametresi olan yavafl faz h z n n ölçümü de ENG ile yap labilir. 6 Ayr ca sakkadik ve pursuit göz hareketleri ve optokinetik nistagmusda ENG ile araflt r l r. Bu nedenle tüm vestibüler testlerde ENG kullan lmas tavsiye edilir. Pahal bir cihaz ile deneyimli bir teknisyen taraf ndan ancak 1.5 saatte yap labilen ve sonuçlar yorumlamak için deneyimli bir nörootologa ihtiyaç duyulan ENG ile vestibüler testleri yapman n avantajlar Tablo 3 te yer almaktad r. 2 Tablo 3 ENG avantajlar 2 1. Ç plak gözle incelemeye nazaran 2-3 kat daha fazla spontan nistagmus saptan r. 2. Vizüel fiksasyon vestibüler nistagmusu olumsuz etkiler (Fiksasyonla, gözler aç kken inhibe olabilen periferik vestibüler nistagmus ENG ile gözler kapal iken dahi tesbit edilebilir). 3. ENG objektif bir kay t elde edilmesini sa lar. 4. Baz göz hareketlerinin nistagmus olup olmad ancak kaydedilirse anlafl labilir 5. Vestibüler lezyona ba l pozisyonel nistagmusun parametreleri (Latans, zay flama v.s.) net bir flekilde saptan r. 6. Kantitatif ölçüm yapman n tek yoludur. 7. Spontan nistagmus varl nda da kalorik test yap l p sonuçlar de erlendirilebilir. 161

KAYTAZ, A SONUÇ ç hastal klar, nöroloji, KBB ve fizik tedavi kliniklerini ziyaret eden ve tatmin edici bir yan t alamayan vertigolu hastaya, ayr nt l bir anamnez ve muayene ile tan y koyup yard mc olabiliriz. KAYNAKLAR 1. Barber, Ho. Current Ideas on Vestibular diagnosis, Otolaryngologic Clinics of North America, Vol. 11, No. 2, 283-300, 1978. 2. Black FO. Hemenway WG. Electronystagmograph (ENG) in Vestibular Testing, The Eye, Ear, Nose and Throat Monthly, Vol. 52, No. 11, 23-30, 1972. 3. Kattah JC. General Clinical Considerations of Nystagmus, Ear, Nose and Throat Journal, Vol. 65, No. 6, 7-38, 1986. 4. Gibson WPR. The Functional and Physical Examination of the Vestibuler System. Scott-Brown s Diseases of the Ear, Nose and Throat, Ed. J. Ballantyne, 4. Bask, Sayfa 49-79, 1979, Butterworth, Londra 5. Stockwell CW. Vestibular Function Tests, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Ed. C.W. Cummings, 1. Bask, Sayfa 2743-2778, 1986, C.V. Mosby, St. Louis. 6. Henriksson NG ve ark. A Synopsis of the Vestibular System, Eylül 1972, Sandoz Ltd, Basle, sviçre. 162