Menopoz Sonrası Dönemdeki Kadınlarda Diş Kaybına Neden Olan Etkenlerin Değerlendirilmesi

ARAŞTIRMA (Research) Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 31, Sayı: 4, Sayfa: 89-95, 2007 Menopoz Sonrası Dönemdeki Kadınlarda Diş Kaybına Neden Olan Etkenlerin Değerlendirilmesi The Evaluation of Causes of Tooth Loss in Postmenopausal Women *Arş.Gör. Gülten USALAN, *Öğr.Gör. Meryem TORAMAN ALKURT, *Arş.Gör. İlkay PEKER, **Yrd.Doç.Dr.Bülent ALTUNKAYNAK *Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dalı **Gazi Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi İstatistik Anabilim Dalı ÖZET Amaç: Yaşamlarının yaklaşık üçte birini etkileyen menopoz ve onun getirdiği sağlık problemleri kadınların hayatında önemli bir yer tutmaktadır. Menopozdan sonra, kemik mineral yoğunluğunun azalması, büyük miktarda diş kaybı riskine neden olmaktadır. Bu çalışmanın amacı, menopoz sonrası dönemdeki hastalarda diş kaybına neden olan etkenleri değerlendirmektir. Bireyler ve Yöntem: 40-60 yaşları arasında menopoz sonrası dönemdeki 165 hasta değerlendirme için seçildi. En son 12 ay önce menstruasyon görmüş, akut ya da kronik hastalığı olmayan hastalara yaşları, eğitim seviyeleri, menopoz yaşı ve tipi, hormon replasman tedavisi (HRT) görüp görmediği, osteoporoz tanısı alıp almadığı, menopoz döneminde kaç diş kaybettiği, kişisel ve profesyonel ağız bakımı ve sigara kullanma alışkanlığı soruldu. Bulgular: Diş kaybı- HRT ile diş kaybı- menopoz yaşı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunurken (p<0.05), diğer faktörlerle diş kaybı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0.05). HRT- osteoporoz ve eğitim- diş bakımı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunurken (p<0.05), HRT-eğitim ve menopoz tipi- osteoporoz ABSTRACT Aim: Menopause involving nearly 1/3 of their life period, has a great importance in women s life. Increased rates of bone mineral density loss after menopause are associated with greater risk of tooth loss. The aim of this study was to investigate the relationship between menopause and tooth loss in postmenopausal women. Subjects and Method: Oral health examination was carried out in 165 postmenopausal women aged 40-60 years. For inclusion in the study, women had to meet the following criteria; be at least 12 months since last menstrual period, have no active or chronic dieases. The women were asked the level of education, the age at menopause and type of menopause, whether they had got hormone replacement theraphy (HRT) after menopause, whether they were diagnosed to have osteoporosis, how many teeth they had lost with menopause, about personel and professional dental care and cigarette smoking. Results: There was statistically significant relationship between tooth loss-menopause age and tooth loss- HRT (p<0.05) while no statistically significant relationship was found between tooth loss and other variables (p>0.05). There was statistically significant relationship between HRT osteoporosis and edu-

90 arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0.05). Sonuç: Menopoz dönemindeki kadınlarda HRT nin diş kayıplarını azaltmada etkin olabileceği sonucuna varıldı. cation- dental care (p<0.05) while no statistically significant relationship was found between hormone use- education and menopause type osteoporosis (p>0.05). Conclusion: It may be suggested that hormone replacement therapy in post-menopausel women may reduce tooth loss. ANAHTAR KELİMELER Menopoz, Diş kaybı, Hormon replasman tedavisi (HRT),. KEYWORDS Menopause, Tooth loss, Hormone replacement therapy (HRT), Osteoporosis. GİRİŞ Menopoz, Yunanca menos (ay) ve pause (durmak) sözcüklerinden türetilmiştir ve menstruasyonun kalıcı olarak kesilmesi anlamına gelir. Dünya Sağlık Örgütü nün öngördüğü tanıma göre; menopoz, overlerin folikül aktivitesinin kaybı sonucu menstrüasyonun durmasını; premenopoz, menopozun biyolojik ve klinik özelliklerinin belirmeye başladığı kalıcı kesilmenin öncesindeki dönemi; menopoz sonrası dönemde ise son menstruasyondan en az bir yıl sonrasını belirtir. Klinik uygulamalarda ise menopoz daha çok son menstruasyon zamanını belirtmek için kullanılır 1. Menopoz sonrası dönemdeki kadınlarda görülen kemik mineral yoğunluğu azalmasının diş kayıpları üzerinde etkili olabileceği 2 ve mandibular kemik kütlesi ve diş kayıplarının osteoporozun bir belirleyicisi olabileceği bildirilmektedir 3., kemik mineral yoğunluğunu azalması ile karakterize metabolik bir hastalıktır. Kemik dokusunun mikro yapısındaki bozulma, kemik kırılganlığını ve kırık oluşma riskini artırmaktadır 4,5. En fazla kemik yoğunluğu 20-30 yaşları arasındadır. Menopozda ilk dönemde kemik kaybı çok hızlıdır. Son menstruasyondan sonraki 8-10 yılda ise yavaşlar. Menopoz sonrası osteoporotik dönemde, kadınlar trabeküler kemiğin % 30-50 sini ve kortikal kemiğin % 25-35 ini kaybetmektedir 6. Menopoz sonrasında kadınlarda post-kraniyal bölgede kemik kütlesinde kayıp meydana gelir. Bu durum oral bölgedeki kemiklerde de kemik kaybı olasılığını akla getirmektedir. Post-kraniyal ve oral kemik değişiklikleri arasındaki ilişkiyi belirlemek zordur 7. Çünkü ileri yaşlarda görülen kemik kayıpları ve buna bağlı olarak meydana gelen diş kayıpları çürük, periodontal hastalıklar, kronik bakteriyel enfeksiyonlar, beslenme alışkanlıkları, ekonomik faktörler gibi birçok faktör nedeniyle de olabilmektedir 2. HRT, kalsiyum ve D vitamini kullanılmasının post-kraniyal iskelet üzerindeki etkisi iyi bilinmesine rağmen, oral kemik üzerindeki etkisi ile ilgili yeterli bilgi yoktur 8. HRT nin diş kaybı, mandibular kemik yoğunluğu ve diş eti kanaması üzerinde yararlı etkisi olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir 2,9,10. Ancak Bollen ve arkadaşları 11 HRT nin diş kaybı ve kemik rezorpsiyonuna herhangi bir etkisi olmadığını belirtmektedir. Bu farklı sonuçların nedeninin çalışmaya katılan bireylerin sigara kullanma alışkanlığı ile de ilgili olabileceği bildirilmektedir 12. Bu çalışmanın amacı, menopoz sonrası dönemde bulunan kadın hastalardaki diş kaybı ile menopoz arasındaki ilişkiyi değerlendirmektir.

91 BİREYLER VE YÖNTEM Çalışmaya Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Kliniği ne çeşitli nedenlerle başvuran menopoz sonrası dönemdeki 40-60 yaş arası 165 kadın hasta dahil edildi. Hastalara çalışma hakkında bilgi verilip onamları alındı. Kanser ve kardiyovasküler hastalık gibi ciddi sistemik hastalığı olan ve HRT ve diş kaybı zamanı ile ilgili sorulara net cevap alınamayan hastalar çalışma dışında bırakıldı. En son en az 12 ay önce menstruasyon görmüş kadın hastaların tıbbi anamnezi alındıktan sonra, en az on yıllık klinik deneyimi olan Oral Diagnoz ve Radyoloji asistanı iki hekim tarafından klinik muayeneleri yapıldı. Daha sonra hastalara meslek ve eğitim durumları, menopoz tipi ve yaşı, HRT görüp görmediği, gördüyse süresi, osteoporoz tanısı alıp almadığı, menopoz döneminde diş kaybının olup olmadığı, kişisel ve profesyonel ağız bakımı ve sigara alışkanlığı ile ilgili sorular soruldu ve alınan cevaplar önceden hazırlanmış formlara kaydedildi. Diş kaybı ile sorgulanan parametreler (yaş, eğitim, menopoz tipi, menopoz yaşı, HRT, osteoporoz, diş bakımı, sigara kullanımı) ve HRTosteoporoz, HRT- eğitim, menopoz tipi- osteoporoz, eğitim- diş bakımı arasındaki ilişkinin istatistiksel analizi için, SPSS (Versiyon 15.0) programında çapraz tablolar yapılarak ki-kare değerleri hesaplandı. BULGULAR Menopoz sonrası dönemdeki 165 kadın hastanın 39 u (% 23.60) 40-55 yaş grubunda, 126 sı (% 76.40) 55 ve üzeri yaş grubundaydı. Eğitim düzeyleri dikkate alındığında 80 i (% 48.46) ilkokul mezunu, 9 u ( %5.44) okur-yazar değil iken, 46 sı ortaokul (% 27.90), 30 u (% 18.20) lise, yüksekokul ve üniversite mezunuydu. Hastaların 117 si (% 70.9) doğal yoldan menopoza girmişken, 48 i (% 29.1) histerektomi sonucu erken yaşlarda menopoza girmişti. Menopoz yaşlarına bakıldığında; 86 (% 52.10) hasta 1-5 yıllık menopoz döneminde, 36 (% 21.80) hasta 6-10 yıllık menopoz döneminde, 43 (% 26.10) hasta ise 11 yıl ve/veya daha uzun süredir menopoz dönemindeydi. Hastaların 67 si (% 40.60) geçmişte ve/veya halen HRT görürken, 98 i (% 59.40) hiç HRT görmemişti. Hastaların 58 i (%35.10) osteoporoz tanısı almışken, 94 ünde (% 57) osteoporoz bulunmadığı, 13 ünün (% 7.90) ise osteoporoz olup olmadığı hakkında bilgisinin olmadığı saptandı. Hastalar diş kaybı açısından değerlendirildiğinde, 85 hastanın (% 51.51) menopoz döneminde farklı oranlarda diş kaybettiği tespit edildi. Kişisel ve profesyonel ağız bakımı dikkate alındığında, 49 unun (% 29.70) yılda en az bir defa profesyonel diş bakımı yaptırdığı, 101 inin (% 61.20) düzenli kişisel ağız bakımı yaptığı, 15 inin (% 9.10) düzenli olarak kişisel ağız bakımı yapmadığı belirlendi. Hastalar sigara kullanma alışkanlıklarına göre değerlendirildiğinde, 109 unun (% 66.10) hiç sigara kullanmadığı, 56 sının (% 33.90) geçmişte ve/veya halen sigara kullandığı belirlendi. Diş kaybı- menopoz yaşı ve diş kaybı- HRT arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunurken (p<0.05), diş kaybı ile diğer parametreler arasında ki-kare test sonuçlarına göre istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı (p>0.05) (Tablo I). HRT- eğitim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamazken (p>0.05), diş bakımı- eğitim düzeyi arasında ki-kare test sonuçlarına göre istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu (p<0.05) (Tablo II). - menopoz tipi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamazken (p>0.05), osteoporoz- HRT arasında ki-kare test sonuçlarına göre istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu (p<0.05) (Tablo III). TARTIŞMA Diş kaybı genellikle yaşın ilerlemesiyle artmaktadır. Diş kaybı çürük, periodontal hastalıklar, protez planlaması için diş çekilmesi ve ekonomik

92 TABLO I Diş kaybı ve sorgulanan parametreler arasındaki ki-kare test sonuçları Diş kaybı Parametreler Var Yok Ki-kare p değeri Yaş 40-55 yaş grubu 13 / 7.84 26 / 15.76 39 / 23.60 55+ yaş grubu 72 / 43.67 54 / 32.73 126 / 76.40 8.183 0.085 İlkokul ve daha düşük 48 / 29.06 41 / 24.84 89 / 53.90 Eğitim düzeyi Ortaokul mezunu 20 / 12.12 26 / 15.78 46 / 27.90 Lise/üniversite mezunu 17 / 10.31 13 / 7.89 30 / 18.20 10.918 0.206 Doğal yol ile menopoza giren 58 / 35.15 59 / 35.75 117 / 70.90 Menopoz tipi Histerektomi ile menopoza giren 27 / 16.30 21 / 12.80 48 / 29.10 5.368 0.252 1-5 yıl 29 / 17.56 57 / 34.54 86 / 52.10 Menopoz yaşı 6-10 yıl 24 / 14.53 12 / 7.27 36 / 21.80 11+ yıl 32 / 19.43 11 / 6.67 43 / 26.10 40.408 0.000* HRT Geçmişte ve/veya halen HRT gören 42 / 25.45 25 / 15.15 67 / 40.60 Hiç HRT görmemiş 43 / 26.07 55 / 33.33 98 / 59.40 10.148 0.038* var 31 / 18.74 27 / 16.36 58 / 35.10 yok 47 / 28.50 47 / 28.50 94 / 57 hakkında bilgisi yok 7 / 4.27 6 / 3.63 13 / 7.90 12.472 0.131 Düzenli profesyonel diş bakımı yaptıran 28 / 16.98 21 / 12.72 49 / 29.70 Diş Bakımı bakımı yapan 59 / 35.75 42 / 25.45 101 / 61.20 11.142 0.194 bakımı yapmayan 9 / 5.47 6 / 3.63 15 / 9.10 Hiç sigara kullanmamış 59 / 35.80 50 / 30.30 109 / 66.10 Sigara Geçmişte ve/veya halen sigara kullanan 26 / 15.72 30 / 18.18 56 / 33.90 6.472 0.167 * 0.05 düzeyinde anlamlı

93 TABLO II Eğitim düzeyi ve sorgulanan parametreler arasındaki ki-kare test sonuçları Eğitim düzeyi Parametreler İlkokul ve daha düşük ( Sayı / %) Ortaokul mezunu ( Sayı / %) Lise/ üniversite mezunu ( Sayı / %) ( Sayı / %) Ki-kare p değeri Geçmişte ve/veya halen HRT gören 36 / 53.70 19 / 28.40 12 / 17.90 67 / 100 HRT Hiç HRT tedavisi görmemiş 53 / 54.10 27 / 27.60 18 / 18.30 98 / 100 0.015 0.993 89 / 53.90 46 / 27.90 30 / 18.20 165 / 100 Düzenli profesyonel diş bakımı yaptıran 9 / 18.40 13 / 26.50 27 / 55.10 49 / 29.70 Diş bakımı bakımı yapan 46 / 45.50 31 / 30.70 24 / 23.80 101 / 61.20 bakımı yapmayan 1 / 6.70 5 / 33.30 9 / 60 15 / 9.10 14.241 0.007* * 0.05 düzeyinde anlamlı 56 / 33.90 49 / 29. 70 60 / 36.40 165 / 100 TABLO III ve sorgulanan parametreler arasındaki ki-kare test sonuçları Parametreler var yok hakkında bilgisi yok Ki-kare p değeri Geçmişte ve/veya halen HRT gören 37 / 55.20 29 / 43.30 1 / 1.50 67 / 100 HRT Hiç HRT tedavisi görmemiş 21 / 21.40 65 / 66.30 12 / 12.30 98 / 100 22.478 0.000* 58 / 35.10 94 / 57 13 / 7.90 165 / 100 Menopoz tipi Doğal yol ile menopoza giren Histerektomi ile menopoza giren 39 / 33.30 68 / 58.20 10 / 8.50 117 / 100 19 / 39.60 26 / 54.20 3 / 6.20 48 / 100 0.700 0.705 * 0.05 düzeyinde anlamlı 58 / 35.10 94 / 57 13 / 7.90 165 / 100

94 faktörler gibi birçok faktöre bağlı olarak meydana gelebilmektedir. Oral bölgede meydana gelen kemik kayıpları çoğunlukla periodontal hastalıklara bağlanmakla birlikte 2, bazı çalışmalarda oral bölgedeki kemik mineral yoğunluğunun vücudun diğer bölgesindeki kemik yoğunluğuyla ilişkili olduğu öne sürülmektedir 3,13. Geç menopoza giren sağlıklı kadınlarda sistemik olarak kemik mineral seviyesinin yüksek olması çok sayıda dişin ağızda kalmasını sağlamaktadır. Menopozdan sonra, kemik mineral yoğunluğunun daha da azalması, diş kaybı riskini artırmaktadır 2. u olan periodontitisli menopoz sonrası dönemdeki kadınlarda alveoler kemik kayıpları ve alveoler kretin kemik mineral yoğunluğunda azalma görüldüğü, bunlara bağlı olarak da erken diş kayıpları meydana geldiği bildirilmektedir 6. Öte yandan, Lundström ve arkadaşları 14 alveoler kemik kaybı ve osteoporoz arasında anlamlı bir ilişki bulamamışlardır. Bu çalışmada osteoporoz- diş kaybı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmazken, menopoz yaşı- diş kaybı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu. Sistemik kemik kaybını önemli ölçüde azaltan ya da ortadan kaldıran östrojen/hormon replasman tedavi yöntemlerinin dişlerin ağızda kalmasını sağladığı ileri sürülmektedir 2. Norderyd ve arkadaşları 9 ise östrojen kullananlarda diş kayıplarında bir miktar azalma olduğunu, ancak östrojen kullanan ve kullanmayan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki görülmediğini bildirmektedir. Paganini ve Hill 10, östrojen kullanan ve kullanmayan menopoz sonrası dönemdeki kadın hastaları karşılaştırdığında, östrojen kullananlarda diş kaybının % 36 oranında azaldığını rapor etmişlerdir. Krall ve arkadaşları 2 uzun süre östrojen kullanan menopoz sonrası dönemdeki kadınların, kullanmayanlara göre ağızlarında daha fazla sayıda diş kaldığını ve diş kaybı riskinin azaldığını rapor etmişlerdir. Grodstein ve arkadaşları 15, menopoz döneminde hormon kullanan kadınlarda diş kaybının azaldığını rapor etmişlerdir. Bu çalışmada da diğer çalışmalarla uyumlu olarak diş kaybı- HRT arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulundu. Krall ve arkadaşları 2 ağız hijyeni alışkanlıkları ve menopoz sonrası dönemdeki östrojen kullanımının kişilerin eğitim seviyeleri ile ilişkili olduğunu belirtmektedir. Eğitim seviyesi yüksek olan kadınlarda kişisel ve profesyonel ağız bakımı daha iyi olduğundan, ağızdaki diş sayısı daha fazladır 2. Orofasiyal bölgede görülen ciddi rahatsızlıklar menopozla da ilişkili olabilir. Menopoz sonrası dönemdeki kadınlarda submandibular ve sublingual tükürük bezi akışı, premenopoz dönemindeki kadınlara göre azalmıştır. Tükürük miktarındaki azalma diş çürüğünde artışa neden olmaktadır 6. Bu nedenle kişisel ağız bakımı ve periyodik diş hekimi kontrolleri menopoz döneminde daha önemlidir. Bu çalışmada eğitim seviyesi- diş bakımı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunurken, eğitim seviyesi- HRT arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı. Payne ve arkadaşları 16 sigara kullanan menopoz sonrası dönemdeki kadınlarda, kullanmayanlara oranla alveoler kemik kaybı ve kemik yoğunluğundaki azalmanın daha fazla olduğunu belirtmektedir. Ayrıca sigara kullanımı ile birlikte görülen osteoporoz ya da osteopeni, alveoler kemiği daha da olumsuz etkilemektedir 16. Hildebolt ve arkadaşları 17, ataçman kaybının sigara kullanımı ve menopoz yaşı ile ilişkili olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca sigara kullanan kadınlarda erken menopoza girme eğilimi olduğu da bildirilmektedir 6. Bu çalışmada diş kaybı- sigara içilmesi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı. Bu sonucun çalışma grubundaki hastaların büyük bir çoğunluğunun (% 65 inin) sigara kullanmaması ile ilgili olabileceği düşünüldü. Bu çalışmanın sonucuna göre, HRT nin diş kaybını azalttığı söylenebilir. Diş hekimleri, menopoz sonrası dönemdeki hastaları hem oral bölgede hem de vücudun diğer bölgelerinde meydana gelebilecek kemik mineral yoğunluğu değişiklikleri açısından dikkatlice değerlendirmelidir. Aynı zamanda diş hekimleri, jinekolojik tedavi altında olmayan menopoz sonrası dönemdeki hastalarını, hormon replasman tedavisi için uzman bir hekim tarafından değerlendirilmenin önemi konusunda bilgilendirmelidir.

95 KAYNAKLAR 1. Atasü T, Şahmay S. Jinekoloji (Kadın Hastalıkları). Üniversal Bilimsel Yayınları, 1996, İstanbul. 100-101. 2. Krall EA, Dawson-Hughes B, Hannan MT, Wilson PW, Kiel DP. Postmenopausal estrogen replacement and tooth retention. The American Journal of Medicine 1997; 102: 536-42. 3. Kribbs PJ, Chesnut CH 3rd, Ott SM, Kilcoyne RF. Relationships between mandibular and skeletal bone in a population of normal women. J Prosthet Dent 1990; 63: 86-9. 4. Peck WA, Burkhardt P, Christensen C. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993; 94: 645-50. 5. NIH Consensus Development Panel. Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. JAMA 2001; 285(6): 785-95. 6. Friedlander AH. The physiology, medical management and oral implications of menopause. JADA 2002; 133: 73-81. 7. Hildebolt CF, Pilgram TK, Yokoyama-Crothers N, Vannier MW, Dotson M, Muckerman J, et al. The pattern of alveolar crest height change in healthy postmenopausal women after 3 years of hormone/ estrogen replacement therapy. J Periodontol 2002; 73: 1279-84. 8. Derviş E. Oral implications of osteoporosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: 349-56. 9. Norderyd OM, Grossi SG, Machtei EE, Zambon JJ, Hausmann E, Dunford RG, et al. Periodontal status of women taking post-menopausal estrogen supplementation. J Periodontol 1993; 64: 957-62. 10. Paganini-Hill A. The benefits of estrogen replacement therapy on oral health. Arch Intern Med 1995; 155: 325-9. 11. Bollen AM, Taguchi A, Hujoel PP, Hollender LG. Number of teeth and residual ridge height in subjects with a history of self reported osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2004; 15: 970-4. 12. Taguchi A, Sanada M, Suei Y, Ohtsuka M, Nakamoto T, Lee K, et al. Effect of estrogen use on tooth retention, oral bone height, and oral bone porosity in Japanese postmenopausal women. Menopause 2004; 11: 556-62. 13. Klernetti E, Vaino P, Lassila V, Alhavva E. Cortical bone mineral density in the mandible and osteoporosis status in postmenopausal women. Scand J Dent Res 1993; 101: 219-223. 14. Lundström A, Jendle J, Stenstrom B, Toss G, Ravald N. Periodontal condiotions in 70-year-old women with osteoporosis. Swed Dent J 2001; 25: 89-96. 15. Grodstein F, Colditz GA, Stampfer MJ. Post-menopausal hormone use and tooth loss. A prospective study. JADA 1996; 127: 370-92. 16. Payne JB, Reinhardt RA, Nummikoski PV, Dunning DG, Patil KD. The association of cigarette smoking with alveolar bone loss in postmenopausal females. J Clin Periodontol 2000; 27: 658-64. 17. Hildebolt CF, Pilgram TK, Dotson M, Yokoyama- Crothers N, Muckerman J, Hauser J, et al. Attachment loss with postmenopausal age and smoking. J Periodont Res 1997; 32: 619-25. Geliş Tarihi : 01.07.2007 Received Date: 01 July 2007 Kabul Tarihi : 22.10.2007 Accepted Date: 22 October 2007 İLETİŞİM ADRESİ Dt. Gülten USALAN Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dalı Bişkek cad. 82. sok. No:4 06510 Emek-ANKARA Tel: 0312 2034152 Faks: 0312 2239226 E-mail: gulusalan@yahoo.com