AKILCI İLAÇ KULLANIMI Yrd. Doç. Dr. Devrim DEMİR DORA Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı
İLAÇ NEDİR?
İLAÇ Hastalığı Tedavi etmek ve/veya önlemek, Teşhis koymak veya Bir fizyolojik fonksiyonu düzeltmek, düzenlemek veya değiştirmek amacıyla insana / hayvana uygulanan doğal ve/veya sentetik kaynaklı etkin madde veya maddeler kombinasyonu
İLAÇ ETKİSİNİN TEMEL ÖZELLİKLERİ SEÇİCİLİK (SELEKTİVİTE) İlacın sadece kullanılış amacı ile ilgili hücre veya yapılardaki belirli biyolojik olaylara etki yapması ETKİNİN GEÇİCİ OLMASI DOZA BAĞIMLILIK
İLAÇ UYGULAMALARINDA GENEL KURALLAR
İlaç uygulamalarında genel kurallar UYGUN 1. Hasta 2. İlaç 3. Doz 4. Yol 5. Zaman 6. Fiyat
AKILCI İLAÇ KULLANIMI Akılcı İlaç Kullanımı tanımı ilk defa 1985 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır* *Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).
Dünya Sağlık Örgütü nün tahminlerine göre; ilaçların %50 sinden fazlası uygun olmayan şekilde - reçetelenmekte, - temin edilmekte - satılmakta hastaların yarısı yanlış şekilde kullanmakta
AMAÇ Sağlık hizmeti kalitesini artırmak Tedavi maliyetlerini azaltmak Bilinçsiz ilaç tüketimini engellemek
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI İlaç kullanımında özensiz davranılması Çiğneme Bölme Kırma Uygulama yolu Uygulama süresi Uygulama dozu Doz aralıkları İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı Gerekmediği halde çoklu ilaç kullanımı İlaçların su yerine başka içeceklerle alınması Süresi geçmiş ilaçların kullanılması
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI Yanlış tanı Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi İlaç advers-yan etkilerinin ihmal edilmesi Gereksiz antibiyotik tedavisi, vitamin kullanımı Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi Hekim önerisi dışında uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI SONUÇLARI Hasta Düzeyindeki Sonuçları İstenmeyen etki riskinde artış İlaçlara karşı direnç gelişmesi İlaç etkileşmeleri olasılığında artış Hastalığın tedavisinde yetersiz kalınması Hastalıkların tekrarlaması ya da uzaması Hastaların tedaviye uyuncunun azalması Gereksiz tedavi maliyeti, işten kalma ve kazanç kaybı
AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI SONUÇLARI Toplumsal Düzeydeki Sonuçları İş gücü kaybı Gereksiz tedavi maliyetleri Toplum sağlığına zararlı etkiler (antibiyotik direnci)
Akılcı Olmayan Reçeteleme Sebepleri Hasta baskısı Zaman yetersizliği Firma tanıtım elemanlarının baskısı Çok sayıda ürün ve jenerik varlığı CDC, 2000; Clin Pharm & Ther, 2003; Patient Education and Councelling, 2002
AKILCI İLAÇ KULLANIMI SORUMLULARI Üretici Hekim Eczacı Hemşire Diğer sağlık personeli Hasta/ hasta yakını
Bilinçsiz ve yanlış tüketim Toplum * %45 kendi kendine antibiyotik kullanıyor %16 sı şikayetleri geçince kesiyor %81 i soğuk algınlığı için antibiyotik gerektiğini düşünüyor *Büke C, ark. IJAA, 2003
AİK-TANI VE TEDAVİ - 1 Hastanın sorununun tanımlanması Hekim tarafından doğru tanının konulması İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir tedavinin tanımlanması Tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve maliyetinin değerlendirilmesi
AİK - TANI VE TEDAVİ - 2 Tedavinin başarısı ve hastanın uyuncunun değerlendirilmesi Eğer ilaçla tedavi uygulanacaksa uygun ilaçların seçimi Çoklu ilaç kullanımlarında etkileşimlerin öngörülmesi Her bir ilaç için uygun dozun ve uygulama süresinin belirlenmesi, uygun reçetenin yazılması
AİK - TANI VE TEDAVİ - 3 Bu aşamada güncel tanı ve tedavi kılavuzları esas alınmalıdır Hasta ve hasta yakını tedavi hakkında bilgilendirilmelidir
ÖZEL GRUPLAR Çocuklar Yaşlılar Hamilelik ve emzirme dönemindeki kadınlar Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalar Kronik hastalığı olanlar İlaç ve besin alerjisi öyküsü olanlar
SORGULAMA Kronik rahatsızlıklar Kullanılmakta olan ve en son kullanılan ilaçlar Gıda takviyesi ve bitkisel ürünler Alerjik durumlar Gıda İlaç
BİLGİLENDİRME Tedavinin gidişi İlaçların olası yan etkileri Besin ve ilaç etkileşimleri Tedavi süresince yapılması/yapılmaması gerekenler Kontrol randevusuna gerek olup olmadığı
ANLATMA ANLAMA DOĞRU UYGULAMA Nasıl? Hangi dozda? Hangi sıklıkta? Ne kadar süre? Saklama?
İLAÇ KULLANIMI Çiğneme Kırma Bölme Suda veya başka sıvıda çözme
İLAÇ KULLANIMI Doğru uygulama Aç/tok kullanım Kulanım süresi Kullanım zamanı Yarıda kesme Doz atlama ve değişikliğe gitme
SAKLAMA Ambalaj ve kullanma talimatında belirtilen saklama koşullarına uyulmalıdır
SAKLAMA Kullanılan saklama koşulları: 25 C/30 C altında oda sıcaklığında saklayınız 2 C-8 C arasında (buzdolabında) saklayınız Dondurucu içerisinde saklayınız Soğutmayınız / dondurmayınız Orijinal ambalajında saklayınız Orijinal kabında ışıktan koruyarak saklayınız Kabı dış kartonun içerisinde tutunuz Kabı sıkıca kapatınız Herhangi bir özel saklama talimatı yoktur
SAKLAMA İlaçlar çocukların göremeyeceği, ulaşamayacağı yerlerde, ışıktan ve nemden korunarak ve ambalajında saklanmalıdır Son kullanım tarihi kontrolü yapılmalıdır
SAKLAMA Uygun saklama koşullarında saklanmayan veya son kullanım tarihi geçmiş ürünler kullanıldığında: Etkinlik azalabilir İstenmeyen bozulma ürünleri oluşabilir Zehirlenme meydana gelebilir Yan etki görülme sıklığı veya şiddeti artabilir
SOĞUK ZİNCİR ÜRÜNLER Soğuk zincir, üretildiği andan tüketileceği ana kadar +2 C ile +8 C arasında korunması gereken ürünlerin saklama ve taşıma koşullarını ifade eder Saklanmasından uygulanmasına kadar tüm aşamalarda daha fazla özen isteyen ürün grubudur Taşıma sırasında kullanılan yalıtımlı taşıma kabı ile birlikte soğutucuya yerleştirilirse uygun soğutma sağlanabilir
SOĞUK ZİNCİR ÜRÜNLER Soğuk zincir ürünler dondurulmamalıdır Kesinlikle dondurucuda saklanmamalıdır
SOĞUK ZİNCİR ÜRÜNLER Dondurucudan çıkartılan buz akülerinin, ürüne doğrudan teması ile ürünün donma riski artmaktadır Donmaya duyarlı ürünlerde Dünya Sağlık Örgütü nün de tavsiyesi olan soğuk su aküsü (buzdolabında soğutulmuş su aküsü) kullanılarak taşıma sağlanırsa donma riski de önlenmiş olacaktır No ice, no freeze!
AKILCI İLAÇ YAZMA SÜRECİ
Akılcı İlaç Yazma Süreci 1. Problemin tanımlanması 2. Tedavi amaç(ları)nın belirlenmesi 3. Etkili ilaç gruplarının listelenmesi 4. Doğru ilacın seçilmesi Etkinlik Güvenlik Uygunluk Maliyet 5. Kriterlere göre uygun ilaç seçilmesi (MAUA) Kişisel (K) ilaç seçimi (MAUA: Multi-Attribute Utility Analysis; Çok amaçlı kullanım analizi)
6. Hastaya gereken bilgi ve uyarıların söylenmesi İlacın etkileri Yan etkileri İlacın nasıl kullanılacağına ilişkin talimatlar Uyarılar Kontrol Hastaya herşeyin açık olup olmadığının sorulması 7. Tedavinin izlenmesi (ve sonlandırılması)
Doğru İlaç - Kişisel (K) İlaç Seçimi Hangi ilaç doğru ilaç?
Doğru İlaç - Kişisel (K) İlaç Seçimi MAUA: Multi-Attribute Utility Analysis Çok amaçlı kullanım analizi Etkinlik Güvenlik Uygunluk Maliyet
DOĞRU İLAÇ SEÇİMİ ETKİNLİK Klinik çalışmalarda aynı endikasyonda etkili olduğunun kanıtlanması GÜVENLİK UYGUNLUK İlaç yan etkileri İlaç-ilaç etkileşimleri Hasta uyuncu Kontrendikasyonlar (gebelik, diğer hastalıklar vb) MALİYET En ucuz ilacın seçilmesi
İlaçlarla tedavide akla gelecek sorular: - Hangi ilaç? - Nasıl bir doz aralığı seçilmeli? - Tedavi ne kadar sürmeli? - Tedavide nelere dikkat edilmeli?
İlaçların etkisini değiştiren faktörler İlacın veriliş yolu İlacın veriliş zamanı Vücut ağırlığı Yaş Eliminasyon organlarının hastalıkları Cinsiyet Genetik faktörler Tolerans Diğer ilaçların vücutta bulunması
İlaçla tedavide strateji olarak: 1-Standart bilgiye göre doz uygulamak ve tekrar hastayı görmek gereğini duymamak 2-Deneme yanılma yöntemi 3-Ufak dozlarda başlayıp tolere edilebilir yan etkiler ortaya çıkıncaya kadar dozun artırılması 4-Biyokimyasal, hematolojik, bakteriyolojik ve endokrin testlerle yanıtın izlenmesi 5-Plazma ilaç konsantrasyonunun izlenmesi
Başarılı bir ilaç tedavisi için: Hedef konsantrasyona ulaşılması gerekmektedir
Tedaviye yanıt alınamama nedenleri uyunç bozukluğu biyoyararlanım azlığı beklenmeyen hızlı eliminasyon ilaca karşı farmakodinamik rezistans Terapötik İlaç İzlemi (Therapeutic Drug Monitoring-TDM) bir hastanın plazma ilaç düzeylerinin optimal terapötik sınırlar içinde olup olmadığını saptamada klinikte faydalı ve değerli bir yoldur.
Uyunçsuzluk nedenleri Hastanın ruhsal durumu Zihinsel yetenekleri Kültür düzeyi Sağlığı ve hastalığı üzerinde gösterdiği titizlik Çevresinde hastalığı ile ilgilenen bir yakınının bulunup bulunmadığı Kullandığı ilaç sayısı İlacın alınış sıklığı ve zamanı İlacın yan etkileri
Uyunçsuzluk nedenleri Hekime olan güveni İlacın nasıl alınacağı hakkında yapılan açıklamanın yeterlilik derecesi Hastalığın yaşamını tehdit edip etmediği Hastanın yaşı Belirgin bir semptom vermeyen hastalıklarda veya profilaksi amacıyla ilaç kullanılması İslam ülkelerinde Ramazan ayında oruç tutulması
Hızlı veya Yavaş İlaç Metabolizması Genetik faktörler: Genetik olarak saptanan yavaş veya hızlı metabolizma olasılığı plazma ilaç konsantrasyonları devamlı düşük veya yüksek olan bir hastada göz önünde bulundurulmalıdır Genetik olarak hızlı ilaç metabolizma insidansı yavaş ilaç metabolizma insidansına göre daha fazladır
Hızlı veya Yavaş İlaç Metabolizması İlaç-İlaç Etkileşimleri: Özellikle farklı sınıftan çoğul ilaç tedavisi alan hastalarda nisbeten sık görülür
Hızlı veya Yavaş İlaç Metabolizması İlaç-Besin Etkileşimleri: Toksik etki Etkisizlik
Hastalık: İlaç konsantrasyonları mevcut patofizyolojiye bağlı olarak artar veya azalır Hastalık ilacın klirensini değiştirebilir
İlaç klirensindeki değişikliklere örnekler: Gastrointestinal bozukluk sonucu ilacın absorbsiyonunda değişiklik KC hastalığı Konjestif kalp yetmezliği Üremi
Yaş: Yaşla ilgili değişiklikler hem tedaviyi ve hem de plazma ilaç konsantrasyonunu yorumlamayı zorlaştırır Çocuklar genelde ilaçları yetişkinlere göre 2 kat daha fazla metabolize eder. Bu nedenle aynı terapötik etkiyi elde etmek için daha yüksek idame dozları gerekir Yaşlılar, ilaçları yetişkinlere göre daha yavaş metabolize eder. İlaç dağılımındaki değişiklik 70 yaş üzerindeki hastalarda belirgindir
Çoklu İlaç Tedavisi: Çoğul hastalık durumlarının tedavisinde istenilen terapötik etkiye ulaşmak için multipl ilaç tedavisi gerekir Bu hastalarda rejime ikinci ve üçüncü ilaç ilave edildiğinde yeni denge durumunu değerlendirmek için ilaç konsantrasyonları izlenmeli, ilaç etkileşimlerinin gelişebilme olasılığı saptanmalıdır
Doğru İlaç - Kişisel (K) İlaç Seçimi MAUA: Çok amaçlı kullanım analizi Etkinlik Güvenlik Uygunluk Maliyet
Çok yönlü analiz (MAUA) Etkinlik Etkinlik % % Güvenlik Güvenlik % % Uygunluk Uygunluk % % Maliyet Maliyet % % TOPLAM TOPLAM % 100 % 100 Genel 25 25 25 25 100
Çok yönlü analiz (MAUA) Etkinlik Güvenlik Uygunluk Maliyet TOPLAM % % % % % 100 Genel 25 25 25 25 100 Bakteriyel Sistit 30 20 30 20 100 Bakteriyel Menenjit 80 20 0 0 100
Çok yönlü analiz (MAUA) Etkinlik Güvenlik Uygunluk Maliyet TOPLAM % % % % % 100 Bakteriyel Menenjit 80 20 0 0 100 Penisilin 3 5 3 3 3. Kuşak SS 5 4 5 2
Çok yönlü analiz (MAUA) Etkinlik Güvenlik Uygunluk Maliyet TOPLAM % % % % % 100 Bakteriyel Menenjit 80 20 0 0 100 Penisilin 3 3x0.8=2.4 5 5x0.2=1.0 3 3x0.0=0.0 3 3x0.0=0.0 3.4 3. Kuşak SS 5 5x0.8=4.0 4 4x0.2=0.8 5 5x0.0=0.0 2 2x0.0=0.0 4.8
K-İlaç Seçimi Örneği Akut Nonkomplike Sistit
Akut Nonkomplike Sistit ETKİNLİK %40 GÜVENLİK %30 UYGUNLUK %15 MALİYET %15 TOPLAM %100
Akut Nonkomplike Sistit ETKİNLİK %40 GÜVENLİK %30 UYGUNLUK %15 MALİYET %15 TOPLAM %100 TMP-SMX FOSFOMYCİN NİTROFURANTOİN BETA LAKTAM FLUOROKİNOLONLAR
Akut Nonkomplike sistit ETKİNLİK %40 GÜVENLİK %30 UYGUNLUK %15 MALİYET %15 TOPLAM %100 TMP-SMX 2 5 4 4 FOSFOMYCİN 5 4 5 3 NİTROFURANTOİN 5 5 4 5 BETA LAKTAM 2 4 4 3 FLUOROKİNOLONLAR 3 3 4 4
Akut Nonkomplike Sistit ETKİNLİK %40 GÜVENLİK %30 UYGUNLUK %15 MALİYET %15 TOPLAM %100 TMP-SMX 2 5 4 4 3.5 FOSFOMYCİN 5 4 5 3 4.4 NİTROFURANTOİN 5 5 4 5 4.85 BETA LAKTAM 2 4 4 3 3.05 FLUOROKİNOLONLAR 3 3 4 4 3.3
Reçete Yazımı Hastaya gereken bilgilerin verilmesi İlacın etkileri Yan etkileri İlacın nasıl kullanılacağına ilişkin talimatlar Uyarılar Kontrol Hastaya herşeyin açık olup olmadığının sorulması
ANLATMA-ANLAMA-DOĞRU UYGULAMA NASIL? HANGİ DOZDA? HANGİ SIKLIKTA? NE KADAR SÜRE? SAKLAMA?
12 Ekim 2010: Sağlık Bakanlığı Akılcı İlaç Kullanımı Birimi 19 Mart 2012: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Dairesi
ÇOK İLAÇ DEĞİL, DOĞRU İLAÇ İYİLEŞTİRİR TEŞEKKÜRLER