ACİL DOĞUM A.Yürüktümen Ocak 2012 Son trimestr gebe neden acil servise gelir? Doğum Erken doğum (%14) Erken membran ruptürü (%21) Hipertansif hastalık (%16) Antepartum kanama (%13) A. Yürüktümen 1 A. Yürüktümen 2 HAZIRLIK HAZIRLIK MALZEME Steril eldiven Steril havlular ve örtüler Povidon-iyodür (Betadin)- perineyi temizlemek için Steril lubrikan jel Steril makaslar Kelly klemplerı Kord klemplerı Lastik emme haznesi Bebek için havlu veya battaniye Gazlı bezler (4x4) Şırınga (10 ml) ve iğneler (2-24 çapında) Plasenta kabı Sütür (3-0 krom,2-0 Vicryl) ÖYKÜ 30 yaşında kadın hasta, kasık ağrısı ile başvurdu. Suyunun geldiğini ifade ediyor. SAT... A. Yürüktümen 3 A. Yürüktümen 4 Braxton Hicks Kasılmaları Düzensiz-kısa süreli Alt abdomende kasılma Birkaç gün sürebilir. Efesman-dilatasyon yok ÖYKÜ Vajinal 30 Son yaşında kanama menstrüel varsa kadın plasenta hasta peryot kasık previa tarihi ağrısı açısından +9 ile ay+7 muayene başvurdu. gün yapılmadan Yaklaşık önce 1 saattir USG Nagele Kuralı mevcut ritmik ve 10 dakikada bir Kanaması yok. www.google.com... Suyunun geldiğini ifade ediyor. Çamaşırını lekeler tarz, berrak, hafif düzeyde bir vajinal akıntı 1 Simfisis canlı doğumu pubis-fundus var. Küretaj, mesafesi düşük öyküsü (± 2 yok. hafta) G2P1A0 Önceki gebeliğinde Obeslerde komplikasyonu sıkıntılı erken doğum öyküsü yok. Gebelik USG ile kontrollerine (± 3 hafta) düzenli gitmemiş. SAT. A. Yürüktümen 5 KB:110/75 mmhg, Nb: 105/dk, SS:22/dk, Sat: % 98, Ateş: 36,4 Fundus yüksekliği 36 cm Abdominal hassasiyet yok Fetal oksiput sağ önde Presentasyon: Verteks/Makat Duruş: Longitudinal/Transvers Pozisyon: Sağ, sol, ön, arka A. Yürüktümen 6 1
Fetüs Prezantasyonu Termde sıklık %4-7 Deneyimli klinisyenin malprezantasyon belirlemede duyarlılığı %28-88 Yöntem En iyisi suturaların dijital muayenede hissedilmesi El ve ayakların hissedilmesi, koyu mekonyum bulaşı malprezantasyon habercisi Leopold USG! Leopold Manevraları A. Yürüktümen 7 A. Yürüktümen 8 Vajinal muayene Kanama varsa önce USG Membran Ruptürü (MR) şüphesinde dijital muayeneden kaçınılmalı; enfeksiyon riski Doğumdan hemen önce çıkan; Prematür veya Doğum Öncesi MR 37 haftadan önce; Preterm Prematür MR MR olduktan sonra 18 saat içinde doğum olmadı ise Uzamış MR Membran Ruptür riski Çoklu gebelik Travma öyküsü Önceki MR Fetal anomaliler A. Plasenta P. Previa Enfeksiyon A. Yürüktümen 9 A. Yürüktümen 10 34 haftadan önce sıklıkla konservatif tedavi MR sonrası kadınların %50 si 5 saat, %95 i 28 saat içinde doğuruyor. ğ MR doğrulama Nitrazin testi; amniyotik sıvı Ph 7.0-7.4, turnusol koyu mavi Lubrikan kan, mukus, semen, T vaginalis yanlış pozitiflik nedenleri Vajinal muayene Servikal dilatasyon; internal servikal açıklık 10 cm; tam dilatasyon Servikal efesman; serviksteki incelme Normal serviks uzunluğuna göre yüzdesi olarak tanımlanır FERNING Testi A. Yürüktümen 11 A. Yürüktümen 12 2
Vajinal muayene Yerleşme; fetal pozisyon Fetüs ischial spin e ulaştıysa 0; ilerlemenin devamı halinde +1.+3 Kordon prolapsusu varlığı Enfeksiyon varlığı Neisseria, klamidiya için test FETÜS DEĞERLENDİRMESİ Nb>160/dk taşikardik <110/dk bradikardik 5 dk dan uzun bradikardi acil sezaryan endikasyonu Deselerasyon: Kontraksiyon sonrası >30 sn kalp atım hızında ısrarlı düşüş IV hidrasyon, oksijen Anne pozisyon değişikliği Steril muayenede fetüs kafa derisi stimulasyonu Terbutalin A. Yürüktümen 13 A. Yürüktümen 14 Fetal Kalp Monitorizasyonu Uteroplasental yetmezliğe işaret eder Doğum kanalı içindeki fetal kafanın kompresyonuna işaret eder sıklıkla A. Yürüktümen 15 A. Yürüktümen 16 DOĞUM Umblikal kord kompresyonu Maternal ht, kord prolapsusu, epidural anestezi İlk Müdahale Damar yolu, sıvı, oksijen, monitorizasyon Kontraksiyonlar sırasında fetusun başının görünür olması veya Serviksin tam olarak dilate ve efase olması durumunda, Hastanın değil jinekologun nakli!!!! A. Yürüktümen 17 A. Yürüktümen 18 3
Doğum Evreleri Evre Tanım Yorumlar 1. Evre Kasılmalar- tam dilatasyona kadar -- Latent Düzensiz, seyrek kasılmalar Servikste yumuşama, efasman Aktif Serviks 3-4 cm olduktan sonra Nullipar: 1.2 cm/saat dilatasyon Multipar: 1.5 cm/saat dilatasyon 2. evre Tam dilatasyondan doğuma kadar Nullipar: ortalama süre 54 dk Multipar: ortalama süre 20 dk 3. evre Bebeğin doğumu-plasenta doğumu 10 dak; >30 dak ya dek Fetüsün Hareketi Angajman Fleksiyon İniş İç Rotasyon Ekstansiyon Dış Rotasyon A. Yürüktümen 19 A. Yürüktümen 20 Epizyotomi Yalnız doğumu hızlandırmak gerekliliğinde veya operatif doğumlarda Omuz distozisi, makat gelişi, forseps veya vakum kullanımı, posterior oksiput geliş, perine ruptur öyküsü Midline Schuchardt Lateral Mediolateral Söylem doğum esnasında kontrolsüz yırtığı (dolayısı ile vajina, urogenital diyafram ve perine hasarını) önleme amaçlı 25.000 hasta, 4 yıllık çalışmada Epizyotomi %73 den %45 e düşerken 2.derece yırtık insidansı %0.7 den %2 ye 3. derece yırtık oranı aynı (%0.5) kalmış Mediolaterale göre midline metodda daha az kanama ve ağrı, daha hızlı iyileşme, 3-4. derece perine yırtığına ilerleme riski daha fazla A. Yürüktümen 21 A. Yürüktümen 22 Kesin kontrendikasyonları; Fistüle öyküsü İnflamatuar barsak hastalığı Rektal veya anal cerrahi öyküsü Lokal anestezi Göreceli kontrendikasyonları Annede otoimmün hastalık HIV Progestasyonel DM Midline epizyotomi için; kısa perine, fetal makrozomi, vajinal operatif doğum, anormal fetal prezantasyon! A. Yürüktümen 23 A. Yürüktümen 24 4
Plasenta tamamen doğurtulana kadar epizyotomi kesisi tamir edilmez. Rektum mukaza bütünlüğü lüğükorunmalı (Fistül!) A. Yürüktümen 25 A. Yürüktümen 26 Umblikal kordun bağlanması Göbeğin 3 cm distalinden Çift klemp Göbeğin bakımı Bebeğin ğ bakımı Rutin mekonyum aspirasyonu yok Isıtma 1. ve 5. dk apgar A. Yürüktümen 27 A. Yürüktümen 28 Bulgu 0 Puan 1 Puan 2 Puan A Aktivite (kas tonusu) Yok Kollar ve bacaklar fleksiyonda B Nabız Yok 100 atım/dak nın altında C Yüzde buruşma (refleks irritabilite) Aktif hareket >100/dk Yanıt yok Yüzde buruşma Aksırma, kendini çekme D Görünüm (cilt rengi) Mavi-gri, soluk Ekstremiteler haricinde normal tamamen normal E Solunum Yok Yavaş, düzensiz İyi, ağlıyor Plasentanın Doğumu Klempten 10-30 dk sonra Hafif traksiyon Fundusa masaj Uterus kontraksiyonu için oksitosin uygulanabilir Aşırı kanama uterin atoniyi işaret edebilir. A. Yürüktümen 29 A. Yürüktümen 30 5
UMBLİKAL KORD PROLAPSUSU OMUZ DİSTOZİSİ Tüm doğumların %0.4 ünde Acil sezeryan endikasyonu Elle korda bası yapan fetüs başı kaldırılmalı, cerrahiye kadar da pozisyon korunmalı PROLAPSE KORDON GERİ YERLEŞTİRİLMEYE ÇALIŞILMAZ Tüm vajinal doğumların %1 inde Makrozomi, geçirilmiş omuz distozi öyküsü, DM ile ilişkili Komplikasyonları; brakiyal pleksus hasarı, umblikal kord basısı, fetal hipoksi Kaplumbağa bulgusu McRoberts Manevrası A. Yürüktümen 31 A. Yürüktümen 32 MAKAT PREZANTASYONU Term doğumların %3-4 ünde <28 hafta doğumlarda %25-30 Kord prolapsusu, travma, hipoksi, fetal distrese bağlı Sezaryen doğum önerilir. A. Yürüktümen 33 A. Yürüktümen 34 PRETERM DOĞUM MEDİKASYON %12 insidans 21. haftada sağkalım %0, 25. haftada %75 Artmış makat geliş insidansı Resüsitasyon gereksinimi fazla Sınıflandırma İlaç Dozaj Endikasyon Kontr-endikasyonlar Uterotonik Oksitosin 1000 ml SF de 10-40 Ü Kontraksiyonun Aşırı duyarlılık veya 10 Ü (IM) uyarılması/uterotonik Misoprostol 1000 mcg PR tek doz Postpartum hemoraji Aşırı duyarlılık de (henüz onay yok) Metilergonovin 0.2 mg IM/IV/oral, 2-4 PPH Aşırı duyarlılık, hipertansiyon saatte bir tekrar Karboprost 15-90 dak da bir 250 PPH Astım mcg (toplam 2 mg) Tokolitik Terbutalin Her 20-30 dak da bir Tokoliz Kalp hastalığı, kontrolsüz 0.25 mg SC (4 doz) hipertiroidi veya DM, kanama Antihipertansif Hidralazin 5 mg IV, ardından 20 Preeklampsi/eklampsi, Aşırı duyarlılık dak da bir 5-10 mg bolus hipertansif acil Labetalol 20 mg IV, ardından her Preeklampsi/eklampsi, Aşırı duyarlılık, sinüs 10 dak da bir, 20-40-60- hipertansif acil bradikardi 80 mg; (toplam 220 mg) A. Yürüktümen 35 A. Yürüktümen 36 6
Antikonvülsan Magnezyum sülfat Yükleme 15 dak da 4-6 gr IV, ardından 2 gr/saat inf; (veya her kalçaya 5 gr IM) Fenitoin Yükleme dozu 10-15 mg/kg, ardından 2 saat sonra 5 mg/kg Preeklampsi/eklampside nöbetlerin önlenmesi Eklampsi Myastenia gravis Aşırı duyarlılık Elektrolit Kalsiyum glukonat 5-10 dak da 1 gr IV Magnezyum toksisitesi Aşırı duyarlılık, aritmi Analjezik Lidokain %1 1-10 ml lokal enj. Lokal anestetik Aşırı duyarlılık Fentanil, 50 mcg/ml 50 mcg/ml Kısa etkili opiyat analjezik Aşırı duyarlılık Opiyat antagonisti Nalokson 2-3 dak da bir 0.4-2.0 mg, (10 mg kümülatif doz) Narkotik dozaşımı Aşırı duyarlılık Antiemetik Ondansetron 8-12 mg IV Bulantı, kusma Aşırı duyarlılık TEŞEKKÜRLER A. Yürüktümen 37 7