Gelişimsel Kalça Displazisinde Önleme, Erken Tanı ve Tedavi

HOŞ GELDİNİZ

Ulusal GKD Erken Tanı ve Tedavi Programı Gelişimsel Kalça Displazisinde Önleme, Erken Tanı ve Tedavi Dr. Murat Üzel drmuratuzel@gmail.com http//www.ortopedidunyasi.org 533 3378442 Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi

Çiçeklerin Yapraklarına Bebeklerin Bacaklarına Dokunmayınız!

GKD Patolojik Anatomi Kollodiafizer Açı N: 120

GKD Patolojik Anatomi Femurda Rotasyonel Açı N:10-15 derece anteversiyon 10 retroversiyon 30 anteversiyon

GKD Patolojik Anatomi NORMAL KALÇA NORMAL OLMAYAN KALÇA

Gelişimsel Kalça Displazisi Sınıflaması (Tachdjian) Teratolojik Diğer ciddi malformasyonlarla (nöromuskuler sendromlar) birliktedir. Kalçalar doğumdan önce çıkıktır. Muayenede redükte olmazlar. Miyelodisplazi Myelomeningosel Artrogripozis multipleks konjenita Lumbosakral agenezis Kromozomal anomaliler Larsen sendromu Tipik Normal infant

GKD Patolojik Anatomi

GKD Patolojik Anatomi GELİŞİMSEL KALÇA DİSLAZİSİ Kısmi Çıkık Primer Asebular Displazi

GKD Patolojik Anatomi İliopsoas kası Kapsülde Kum Saati Görüntüsü Pelvisten aşağı uzanan kaslar kısalır

GKD Patolojik Anatomi Kapsül-içi engeller İnverte labrum, hipertrofik ligamentum teres, hipertrofik pulvinar, gergin transvers asetabular ligament, transvers asetabular ligament ve inferior kapsül

Tipik Kalça Displazisi Sınıflama (Tachdjian) (Kalçanın Bir Gelişimsel Hastalıklar Spekturumu) Çıkık Kalça (Dislocated Hip) Femur başı tamamen asetabulumun dışındadır Çıkarılabilir (Dislocatable Hip) (Stabil olmayan kalça) Femur başı hala asetabulumun içindedir Kalçanın adduksiyonu ve ekstansiyonu ile kolayca tam çıkık oluşturulabilir Femur asetabulum içine ve dışına kayarken clunk alınır Kısmen Çıkık (Subluxated Hip) Kısmen Çıkarılabilir (Subluxatable Hip) (Stabil olmayan kalça) Gevşek Rijid Femur başı asetabulumun dışına kısmen çıkarılabilir Kolayca oturtulabilir Oturtulamaz Kayma duygusu verir clunk yoktur Displastik Kalça Femur başı stabil ve yer değiştirmemiş Asetabulum displastik veya sığ

GKD Risk Faktörleri

GKD Risk Faktörleri Doğum öncesi bebeğin pozisyonu Makat duruş Son trimester Makat doğum

GKD Risk Faktörleri Çoğul gebelik

G.K.D. Risk Faktörleri Tortikollis

GKD Risk Faktörleri Ayak deformiteleri Metatarsus adduktus Pes kalkaneovalgus

GKD Risk Faktörleri Doğum sonrası pozisyon Kundak Beleme

GKD Risk Faktörleri

Muayene a) Ortolani Testi b) Barlow Testi

Muayene a) Abduksiyon Kısıtlılığı (<70), b) Pili asimetrisi, c) Uylukta kısa görünüm

Görüntüleme Ultrasonografi

Graf Yöntemi Çizgiler ve Açılar Kemik Çatı Çİzgisi Temel Çizgi 1 2.. 3 Kıkırdak Çatı Çİzgisi

Görüntüleme Direkt Röntgenografi R P Kalça kadranları. (H) Hilgenreiner çizgisi, (P) Perkin Ombredanne çizgisi. Sağ kalça normal, sol kalça çıkık. Shenton-Menard çizgisi kalça çıkığında kırılır.

Direkt Röntgenografi N= 0-4 ay <30 & 5-24 ay= <25 derece. Displazide.

Tedavi 0-6 ay = Pavlik Bandajı (0-3 ay altın dönem) 6. aydan sonra genel anestezi altında kapalı redüksiyon, başarı elde edilemez ise açık redüksiyon 18 aydan itibaren pelvik ve femoral osteotomiler

0-6 ay GKD tedavisinde bol ara bezi uygulamasının yeri kesinlikle yoktur. İlk 6 ayda kalçayı abduksiyon ve fleksiyonda tutan dinamik ya da statik ortezlerle tedavi yapılır. Dinamik Yöntem: Pavlik bandajı (ilk tercih) Statik Yöntem

Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD) ÖNLENEBİLİR! Ülkemizde önemli bir halk sağlığı problemi Sosyokültürel ve ekonomik boyutlar

GKD Sıklığı Dünya = 1 / 100 (yeni doğan) 1 / 1000 (tam çıkık) Türkiye = 10-15 / 1000 Yıllık canlı doğum: 1 400 000 önlenebilir V sakat kalabilir ~ 18 000 yeni doğan

31.Aralık.2004 Sağlık Bakanlığı Nüfus Verileri(*) Nüfus 1 yaş altı Yeni doğum (KDH) GKÇ Türkiye 52 984 450 876 830 1 500 000 (%0,26) 22 500 Kahramanmaraş 947 666 19 139 15 000 (%0,15) ~ 41 bebek/gün 225 ~ 3 bebek / 5 gün (*) www.saglik.gov.tr

GKD Ekonomik Boyut - Kayıp / TÜRKİYE GKD = ÖNLENEBİLİR Gelişim Döneminde Geç Tanı ve Tedavi 15 000 000 TL / yıl + İleri yaşta GKD Koksartroz = 300 000 Total Kalça Protezi / yıl 15 000 000 TL / yıl TOPLAM = 30 000 000 TL / YIL ÖNLENEBİLİR V KAYBEDİLEBİLİR

Sosyokültürel Boyut NEDEN Yanlış Tutum ve Davranışlar Kundak, baş aşağı sarkıtma, denkleme Kalçayı ve dizi açan, birbirine değdiren her türlü hareket SONUÇ İş yapamayan, defalarca yüksek riskli ameliyatlara giren, psikolojik sorunları olabilen, topluma girmekten kaçınan, acı çeken, ağrısı olan mutsuz yeni bireyler (bayan)

HASTALIKLARIN ÖNLENMESİ Birincil Önleme Hastalık riski Aşılama, genetik çalışma, beslenme, eğitim İkincil Önleme Presemptomatik Hastalık Tarama Erken tanı, erken ve etkili tedavi Üçüncül Önleme Semptomatik Hastalık Komplikasyon ve erken ölümlerin önlenmesi Tümer Y, Ömeroğlu H. Türkiye de gelişimsel kalça çıkığının önlenmesi. Acta Orthop Traumatol Turc 1997;31:176-81.

GKD de Birincil Önleme Eğitim ve davranış değişikliğinin sağlanması 1) Kalçanın normal gelişimini sağlayan bilgi ve tutuma sahip olmak, 2) Kalça gelişimi üzerine olumsuz etkisi olabilecek ve kalça displazisina yol açabilecek uygulamalardan uzak durmak Aile ve Sağlık Çalışanları = TOPLUM

Japonya & GKD Başarısı Etkenler 100 000 Doğum Öncesi 500 Doğum Sırası ve Sonrası 5000 Toplam 5500 Önleyici tedbirler sonrası 5 Ishida K. Prevention of the development of the typical dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res1977;126:167-9.

Normal Pozisyon Kalçanın en duyarlı olduğu dönem perinatal dönemdir. Yeni doğanda kalça ekleminin normal gelişimini sağlayacak pozisyon fleksör ağırlıklı pozisyondur. Kalçalar fleksiyon ve abduksiyonda, dizler fleksiyondadır.

GKD ne yol açan en etkili uygulama Hamstringlerin ve iliopsoasın aynı anda gerilmesi Eğer fetüs ve yeni doğanların iliopsoas ve hamstring kaslarının sürekli olarak gergin durmayacakları, kalça ve diz eklemlerini serbestçe fleksiyon ve ekstansiyona getirebilecekleri bir ortamda kalmaları sağlanacak olursa GKD önlenebilir. Ishida K. Prevention of the development of the typical dislocation of the hip. Clin Orthop Relat Res1977;126:167-9. Tümer Y, Ömeroğlu H. Türkiye de gelişimsel kalça çıkığının önlenmesi. Acta Orthop Traumatol Turc 1997;31:176-81. Yamamuro T. CDH or DDH. J of Orthopaedic Surgery 2005; 111-112. Yamamuro T, Ishida K. Recent advances in the prevention, early diagnosis, and treatment of congenital dislocation of the hip in Japan. Clin Orthop Relat Res 1984;184:34-40.

Kalça Çıkığını Önleme Külotu

GKD ne Neden Olabilecek Uygulamalar

Aile Uygulamaları Aile Büyükleri Akraba evlilikleri Hastane dışı doğum Kundak Banyo sonrası başaşağı sarkıtma Egzersizler ( denkleme )

Sağlık Çalışanlarının Uygulamaları Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanları Barlow testi Kadın Doğum Uzmanları ve Ebeler Doğumda baş aşağı sarkıtma Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanları, Pratisyen Hekim, Ebe ve Hemşireler Bebeğin boyunu ölçmek (deneyim), bebek bakım önerileri(egzersiz, emzirme..)

Bebeğin normal duruşunu kısıtlayan elbiseler giydirilmemeli Kullanabileceği en büyük ara bezi kasıklar serbest olacak şekilde göbek üzerinden bağlanmalı Beslerken, bakarken bebeği taşırken kalçaların fleksiyon, abduksiyon dizlerin fleksiyon pozisyonu korunmalı

GKD nin Doğal Öyküsü Anormal bulgular tedavi edilmeden, kendiliğinden düzelir mi? ~ 5 / 100 yeni doğan - klinik / ultrasonografik instabilite (+) ~ % 90 ı ~ 6.hafta kendiliğinden düzelir

GKD inde İkincil Önleme Erken tanı, erken ve etkili tedavi Tarama

Tarama Yöntemleri Etkili, Güvenli, Fiyatı Uygun, Uygulanabilirlik Erken Evrede - Doğru Tanı Tedavi En İyi Sonuç Erken tanı en önemli basamak Muayene Görüntüleme

Tarama Ardışık Klinik Muayene Doğumdan sonra Taburcu olurken 2. hafta 6. hafta 12. hafta 6. ay 12. ay

Tarama Yöntemleri Klinik Muayene Tanı için klinik muayene yaklaşımı zamanla değişir Anstabil olmayan displastik kalçaları ortaya koyamamaktadır. En iyi ellerde Ortolani ve Barlow testlerinde duyarlılık % 60 ve özgünlük yaklaşık %100. Tarama testi olmaktan daha çok klinik muayene / takip testleridir. Jones D. An assessment of the value of examination of the hip in the newborn. J Bone Joint Surg 1977;59B:318 22.

Abduksiyon Kısıtlılığı 3-6 aydan sonra ve şiddetli deformitelerde doğruluğu daha fazladır. Asimetrik gluteal veya uyluk kıvrımları:

Tarama Yöntemleri USG Klinik muayeneden daha duyarlı, özgünlüğü yüksek. Güvenli ve etkili. Maliyet açısından avantajlı. Yapana bağımlı sonuç! Her bebeğe doğum sonrası 1. /2. / 12. haftalarda (Evrensel Tarama - Avusturya, Almanya) Risk faktörü + veya klinik muayanede (+) => (Seçici Tarama İngiltere, Kuzey Amerika) Geç GKD insidansını azaltamamaktadır

Tarama Yöntemleri Direkt Radyografi Yüksek riskteki asemptomatik bebeklerin 3-5 ay arasında direkt radyografi ile değerlendirilmesi Çekinceler Erken dönemde tanı koymada güçlük İtinalı çekim tekniği X ışını

Kim Yapmalı? Klinik tarama: Eğitim almış çeşitli sağlık çalışanları Ebe Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireleri Fizik Tedavi Teknisyenleri Doktorlar Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanları Aile Hekimleri Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanları Committee on Quality Improvement and Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. Clinical Practice Guideline: Early Detection of Developmental dysplasia of the hip Pediatrics 2000;105;896-905 (http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/4/896). Bloomfield L, Townsend J, Rogers C. A qualitative study exploring junior paediatricians', midwives', GPs' and mothers' experiences and views of the examination of the newborn baby. Midwifery 2003;19:37-45.

GKD Olabileceğini Düşündürecek Risk Faktörleri Aile öyküsü Kundak öyküsü Makat geliş Çoğul gebelik İri doğum ( 4000gr ) Primigravida Postmatürite (>42 hafta) Oligohidramniyoz Postural deformiteler (tortikolis, metatarsu adduktus pes kalkaneovalgus, doğuştan diz rekurvatumu) Bacak Uzunluk farkı Pili asimetrisi

Yeni doğanlarda risk faktörü = % 50-60 (+) Risk faktörü (-) + Muayene N=> 1-2 / 10 000 görüntülemede GKD

Ulusal GKD Erken Tanı ve Tedavi Programı Doğum sonrası ilk 48 saat içinde bebeğin ailesi ile yüz yüze görüşme yaparak GKD nin olası nedenleri, önlenmesi ve tanısı hakkında aileyi bilgilendirir ve GKD hakkında ayrıntılı bilgiler içeren bir broşürü aileye verir.

Ulusal GKD Erken Tanı ve Tedavi Programı Bebeklerin düzenli ardışık muayenesi Her ne nedenle doktora gelirse gelsin kalça muayenesinin (ortolani, abd kısıtlılığı) yapılması

Ulusal GKD Erken Tanı ve Tedavi Programı Evrensel - Her bebeğe kalça USG - Kayıt Seçici - Risk faktörleri (+) => 3.- 4. haftada muayene ve kalça USG Ardışık USG ile normal oluncaya kadar izlenir Anormal Kalça = Erken Tanı ve Tedavi

PROGRAM ORTAKLARI Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği Çocuk Ortopedisi Şubesi (TOTBİD / ÇOŞ) T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı Aile Planlaması Genel Müdürlüğü (AÇSAP) T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü

1: Uzel M, Ergun GU, Ekerbicer HC. The knowledge and attitudes of the primary care physicians on developmental dysplasia of the hip. Saudi Med J. 2007 Sep;28(9):1430-4. PubMed PMID: 17768475. 2: Uzel M, Ergün UG, Celik M, Ekerbiçer H, Cetinus E, Karaoğuz A. [Knowledge and attitude of nursing and midwifery college students on developmental dysplasia of the hip]. Acta Orthop Traumatol Turc. 2006;40(5):377-83. Turkish. PubMed PMID: 17220646. 3: Ergun UG, Uzel M, Celik M, Ekerbicer H. The knowledge, attitude and practice of the primary and secondary care nurse-midwife practitioners on developmental dysplasia of hip. Nurse Educ Today. 2007 Aug;27(6):635-42. Epub 2006 Nov 22. PubMed PMID: 17123669.

HAYDİ TÜM BEBEKLER KALÇA MUAYENESİNE Teşekkür Ederim Dr. Murat Üzel drmuratuzel@gmail.com http//www.ortopedidunyasi.org 533 3378442 Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi