ANGLE SINIF II ORTODONTİK DÜZENSİZLİKLERİNİN TANISI, KLİNİĞİ VE ETİYOLOJİSİ

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ANGLE SINIF II ORTODONTİK DÜZENSİZLİKLERİNİN TANISI, KLİNİĞİ VE ETİYOLOJİSİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Saffet DURSUN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ali Vehbi TUNCER İZMİR 2011

ÖNSÖZ: Çalışma konumun belirlenmesinde ve çalışmalarım sırasında değerli fikirlerini ve desteğini esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Ali Vehbi TUNCER e teşekkür ederim. İzmir 2011 Stj. Dt. Saffet DURSUN

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ........1 2. GENEL BİLGİLER......2 2.1. Sınıf II Malokluzyonların Komponentleri...5 2.2. Sınıf II Anomalilerin Sınıflandırılması...7 2.3. Angle Sınıf II Divizyon 1.....10 2.4. Angle Sınıf II Divizyon 2..... 13 3. TANI....18 3.1. Klinik İncelemeler....18 3. 1. 1. Sınıf 2 Bölüm 1...18 3. 1. 2. Sınıf II Bölüm 2 21 3.2. Model Analizleri....25 3.3. Sefalometrik Analizler....28 4.KLİNİK...31 4. 1. Angle Sınıf II Malokluzyonların Tedavi Zamanlaması...32 4. 2. Angle Sınıf II Malokluzyonların Tedavi Prensipleri 33

4. 2. 1. Çekimli Tedavi....35 4. 2. 2. Ark Genişletici Apareyler....36 4. 2. 3. Fonksiyonel Apareyler..41 4. 2. 4. Ağız Dışı Apareyler. 48 5.ETİYOLOJİ..52 6.ÖZET........57 7.KAYNAKLAR.....58 8.ÖZGEÇMİŞ....69

1. GİRİŞ Ortodonti kelimesi; yunanca iki kelimenin birlikte söylenmesinden oluşmuştur. Düz anlamına gelen ortos ile diş anlamına gelen odontos sözcüklerinin birleşmesi sonucu ortodonti kelimesi türetilmiştir. Ortodonti kelimesi; anormal şekilde sıralanmış dişlerin, düzgün bir şekilde sıralanmasını ifade etmektedir. İlk zamanlar yalnızca gülünce hemen görünen, ön dişlerin düzeltme işlemi yapılıyorken,daha sonra dişlerin, karşı çenedeki dişlerle ve çene kemiği ile ilişkileri düzeltilmeye başlandı.zamanla hedef daha da büyümüş; bozulmuş olan alt ve üst çene kemiklerinin birbirleriyle ilişkileri ile, çene kemiklerini yüz iskeletindeki konumları da düzeltilmeye çalışılmıştır.(1) Ortodonti, çenelerin kafa kaidesine ve birbirlerine göre normal olmayan sagittal, vertikal ve transversal yöndeki anomalilerin düzeltilmesini sağlayan bilim dalıdır. Ortodontinin tedavi alanına giren ve insanların yüz güzelliğini en çok etkileyen malokluzyonlar, iskeletsel kökenli olan malokluzyonlardır.(2) Ortodontinin amacı; malokluzyonların meydana gelmesini önlemek, durdurmak ya da oluşmuş ortodontik anomaliyi tedavi ederek iyi bir fonksiyon, estetik elde etmek ve sonuçlarda kalıcılık sağlamaktır.(3) Ortodontide normal kavramı geniş ve kapsamlı bir malformasyonun bulunmadığı, uyumlu ve orantılı bir yüz yapısının var olduğu durumlar için kullanılmaktadır. ortodontik tanıda esas olan, normal okluzyon kavramının

anlaşılmasıdır. Bu tip okluzyonlardan sapma malokluzyon olarak tanımlanır.(5) Ortodontik anomalilerin yaklaşık 1/3 ünü oluşturan Sınıf II maloklüzyonlar gerek klinik görüntüleri gerekse tedavi seçenekleri açısından çeşitli varyasyonlarla karşımıza çıkmaktadır.(4) Sarı ve arkadaşları (5), 1602 bireyi inceleyerek yaptıkları çalışmada, bu bireylerin % 28,07 sinde Sınıf II malokluzyon görüldüğünü, bu oranın % 25,08 inin Sınıf II bölüm 1 malokluzyonlu bireylerin, %2,99 unun da Sınıf II, bölüm 2 malokluzyonlu bireylerin oluşturduğunu bildirmişlerdir. Sınıf II anomali iskeletsel bir uyumsuzluk sonucu ortaya çıkabileceği gibi, iskelet yapının normal olduğu durumlarda sadece dental bir uyumsuzluk olarak da kendini gösterebilir. Ayrıca sagittal yöndeki anomaliye, transversal yöndeki bir problem de eşlik edebilir. Transversal yöndeki malokluzyonlardan olan, maksiller bazal kaide darlığı ve beraberinde görülen posterior çapraz kapanış, birçok Sınıf II vakasına eşlik edebilir.(4) Sınıf II malokluzyonların tedavisinde birçok yöntem kullanılmaktadır. Her tedaviden önce çeşitli faktörlere bağlı olarak seçilecek bu yöntem, dikkatli değerlendirilmiş olmalıdır. Doğru endikasyon başarının formülüdür. Ancak dikkatli yapılmış bir tanı ve iyi bir gözlemle en uygun sonuçların elde edilmesini sağlayacak doğru aparey seçimi yapılabilir. Etiyolojik, fonksiyonel ve morfolojik açılardan bakıldığında farklı tipleri belirlenen bu malokluzyonda, sorunun köken aldığı iskeletsel veya dental yapının iyi belirlenmesi tedavinin başarılı sonuçlanması açısından önemlidir.(6)

2. GENEL BİLGİLER Fizyolojik oklüzyon, çene hareketleri ile yeterli uyum içinde olan ve stomatognatik sistem içinde patolojik süreci kışkırtmayan okluzyon olarak tanımlanmaktadır. Okluzyonun gelişiminde, iskeletsel büyüme ve gelişim paterni, morfoloji, yumuşak dokuların işlevi (özellikle kaslar ve hava yolu), diş ilişkileri gibi faktörlerin önemli rol oynadığı ve çeşitli faktörlerden etkilenen karmaşık bir süreç olduğu belirtilmektedir.(7) Angle, malokluzyonları sadece sagittal planda ve dişsel olarak sınıflandırmıştır. Üst birinci büyük azı ile alt birinci büyük azı dişinin mesiodistal ilişkisine göre yaptığı sınıflamasında, üst birinci büyük azı dişinin konumunu sabit, değişmez olarak kabul etmiş ve üst birinci büyük azı dişini okluzyonun anahtarı olarak nitelendirmiştir. Alt birinci büyük azının üst birinci büyükazıya göre daha mesialde veya daha distalde kapanış yapmasına göre malokluzyonları sınıflandırmıştır. Üst birinci büyükazı dişlerine göre alt birinci büyükazı dişleri daha distal konumda okluzyon yapıyorsa distal okluzyon (Angle II sınıf kapanış) olarak isimlendirmiştir. Angle Sınıf II kapanışta; alt kanin, premolar ve molar dişleri normal okluzyona kıyasla bir veya yarım premolar mesiodistal çapı genişliğinde daha distalde kapanış yapabilmektedirler. Angle ın yaklaşık bir asır önce yaptığı bu sınıflandırma halen geçerli olup bugün de yaygın olarak kullanılmaktadır.(8) 2

Şekil 1. Normal okluzyon ve Sınıf II malokluzyon Angle, üç tip sınıf II malokluzyon tanımlamıştır; 1. Sınıf II bölüm 1 2. Sınıf II bölüm 2 3. Sınıf II subdivizyon Bu sınıflama molar ilişkisi ve kesici dişlerin eksen eğimleri göz önünde bulundurularak yapılmıştır. Sınıf II bölüm 1 malokluzyonlarda, azı dişlerinde Sınıf II kapanış ve ön bölgede artmış overjet söz konusudur. Sınıf II bölüm 2 malokluzyonlarda ise, yine azı ilişkisi sınıf II dir ancak overjet artmamış overbite artmıştır.üst diş kavsinde çapraşıklık vardır.üst kesici dişlerin eksen eğimleri kronları arkaya, apeksleri öne hareket ederek bozulmuştur yani bu dişlerin retrüzyonu söz konusudur.sınıf II subdivizyon malokluzyonlarda ise, bir tarafta Sınıf I diğer tarafta Sınıf II azı ilişkisi vardır ve çoğunlukla orta hat sapmıştır.(1) 3

1997 yılında Baccetti ve arkadaşları (11) da yaptıkları çalışmada süt dişlenme döneminde Sınıf II anomalili bireylerde posterior arkta darlık olduğunu belirtmiş ve bu darlığın karışık dişlenme dönemine geçişte korunduğunu veya daha da arttığını göstermişlerdir. Sınıf II malokluzyon ortodontik tedavi gören hastaların yaklaşık 1/3 ünde rastlanan yaygın bir anomalidir. Epidemiyolojik çalışmalarda dental gelişim döneminde çocukların % 20-30 unda Sınıf II malokluzyon görüldüğünü belirlenmiştir. Amerika da yapılan bir incelemede de populasyonun % 20 sinde Sınıf II anomali tespit edilmiştir.(4) Malokluzyonların popülasyonda görülme sıklığını belirlemek üzere Ingervall (12) in 1974 yılında yaptığı çalışmada, 18 yaşındaki yetişkin bireylerde bu oranlar şu şekilde belirtilmiştir: Sınıf I % 83 Sınıf II % 13 Sınıf III % 4 Kız ve erkeklerde Sınıf II malokluzyonun görülme sıklığına bakıldığında bu konuda cinsiyet farklılıklarının önemli olmadığını görmekteyiz. El-Mangoury ve Mostafa (13) yapmış oldukları çalışmalarında 270 kız, 231 erkek bireyden oluşan populasyonda Sınıf II malokluzyonunun görülme sıklığını kızlarda % 20.74, erkeklerde % 21.21 olarak bulmuşlardır. Yine aynı çalışmada farklı etnik gruplar arasında okluzal varyasyonlar olduğu belirtilmiştir. 4

Sınıf II malokluzyonlar üç boyutlu dişsel ve iskeletsel komponentlerinin kombinasyonuna bağlı olarak çok farklı klinik görüntüler oluşturabilirler.(4) 2. 1. SINIF II MALOKLUZYONLARIN KOMPONENTLERİ Sınıf II malokluzyonlar anteroposterior yönde maksiller iskeletsel pozisyon, maksiller dentoalveoler pozisyon, mandibular dentoalveoler pozisyon, mandibular iskeletsel pozisyon olarak 4 farklı komponentle belirtilmiştir.(14) Maksiller iskeletsel pozisyon: Diğer kraniofasial komponentler ile ilişkili olarak maksiller yapıların önde konumlanmasıdır. McNamara (15), Sınıf II maloklüzyonların bileşenlerini analiz ettiği 8-10 yaşlar arasındaki 277 çocukta, maksiller iskeletsel protrüzyonun değişken olduğunu bulmuştur. Kraniyel tabanla ilişkili olarak, maksilla sıklıkla nötral pozisyonda (%47-65) ve maksillanın protrüzyonu ise (%10-15) düşük bir oranda bulunmuştur. Rosenblum (16), Sınıf II maloklüzyonların maksiller protrüzyondan mı yoksa mandibular retrüzyondan mı kaynaklandığını araştırdığı sefalometrik çalışması sonucunda, maksiller protrüzyonu belirleyen, NA-FH açısına göre maksillanın ileride bulunabilme oranını %56.3, mandibular retrüzyonu belirleyen NPg-FH ( Downs ın yüz açısı ) açısına göre de mandibulanın retrüzyonda bulunabilme oranını %27 bulmuştur. Maksiller dentoalveoler pozisyon: Maksiller iskeletsel yapılarla ilişkili olarak maksiller dentoalveoler yapının konumudur. Pek çok çalışma, Sınıf II hastalarda maksiller anterior dişlerde protrüzyon olduğunu belirtmiştir.(15) 5

Mandibular dental pozisyon: Sınıf II bireylerde mandibular keser dişler genel olarak bazal yapılara göre normal konumlanmıştır.(15) Mandibular iskeletsel pozisyon: Diğer kraniofasial yapılarla ilişkili olarak Sınıf II bireylerde mandibula geride konumlanmaktadır. McNamara (15), Sınıf II bireylerin %60 ının mandibular iskeletsel retrüzyon ile karakterize olduğunu belirtmiştir. Sayın ve Türkkahraman (17), Sınıf II Bölüm 1 malokluzyona sahip 40 adet erişkin kız bireyde yaptıkları sefalometrik inceleme sonucunda bireylerin maksillalarının normal konumda bulunduğunu, Sınıf I bireylere göre mandibulalarının küçük, geride konumlanmış, aşağı rotasyon eğilimi gösterdiğini belirlemişlerdir. Her ne kadar Sınıf II malokluzyonlar sagittal yön anomalisi olarak belirtilse de, Sınıf II malokluzyonların vertikal ve transversal yönde de komponentleri bulunmaktadır. Azalmış vertikal boyut: Mandibulanın öne ve yukarı rotasyon yapması sonucu azalmış mandibular düzlem açısı, güçlü ve geride kalmış bir çene ile birlikte artmış overbite, mandibular dentoalveoler retrüzyon ile karakterizedir.(14) Artmış vertikal boyut: Retrüze mandibula ile birlikte artmış anterior yüz yüksekliği, hiperaktif mental kasların etkisi ile zayıf çene, anterior openbite eğilimi ile karakterizedir.(14) McNamara (15), Sınıf II malokluzyonların normal veya azalmış vertikal boyut ile karakterize olduğunu, Sınıf II malokluzyonların ancak üçte birinin artmış vertikal boyut ile karakterize olduğunu belirtmiştir. 6

Transversal komponent: Sınf II hastaların değerlendirilmesinde kullanılan diğer bir komponent de maksilla ve mandibulanın birbirine göre transversal yöndeki ilişkisidir. Sınıf II hastaların çoğunun bukkal segmentleri hasta sentrik okluzyonda iken normal ilişkidedir. Tollaro ve arkadaşları (18), normal bukkal görünümü olan Sınıf II hastaların dental arklarda 3-5 mm lik transversal uyumsuzluğun olduğunu bildirmişlerdir. Bu uyumsuzluk, klinik olarak hastanın kanin ilişkisi Sınıf I olacak şekilde mandibula anteriora doğru yönlendirildiğinde maskelenememektedir. McNamara (14), Sınıf II malokluzyonun maksiller darlıkla alakalı olduğunu ve maksiller darlık sonucu mandibulanın geride konumlandığını belirtmiştir. 2. 2. SINIF II ANOMALİLERİN SINIFLANDIRILMASI Angle sınıflamasında, Sınıf II Bölüm 1, Sınıf II Bölüm 1 subdivizyon, Sınıf II Bölüm 2, Sınıf II Bölüm 2 subdivizyon olmak üzere 4 tip Sınıf II malokluzyon tanımlanır. Bu sınıflama molar ilişkisine ve anterior dişlerin eksen eğimlerine dayanılarak yapılmıştır. Bu tanımlamalara göre Sınıf II anomaliler şu şekilde sınıflandırılmaktadır; 1. Dental Sınıf II maloklüzyon: Dental kaidelerin, kranial anatomiye ve birbirlerine göre normal ilişkide olduğu ama çeneler arasındaki diş ilişkisinin bozuk olduğu malokluzyondur. 2. Dentoalveoler Sınıf II malokluzyon: Dental kaidelerin, kranial anatomiye ve birbirlerine göre normal ilişkide olduğu ancak üst anterior dişler ve üst dentoalveoler yapının önde yer aldığı malokluzyondur. 7

3. Fonksiyonel veya nöromusküler Sınıf II malokluzyon: Periodontal ligament içindeki algı mekanizmalarının, mandibulanın posterior deplasmanına neden olduğu malokluzyondur. 4. İskeletsel Sınıf II malokluzyonlar: Dental kaidelerin, kranial kaideye göre düzgün konumlanmadığı malokluzyonlardır 5. Kombine dentoalveoler ve iskeletsel Sınıf II malokluzyonlar: İskeletsel ve dental tip Sınıf II malokluzyonların kombine olarak görüldüğü malokluzyonlardır.(19) Vargervik ve Harvold (20) Sınıf II maloklüzyonları 5 gruba ayırmıştır: 1. Üst çenenin iskeletsel olarak önde konumlandığı veya üst dentoalveoler yapının önde bulunduğu Sınıf II malokluzyonlar, 2. Maksiller alveoler yüksekliğin arttığı ve buna bağlı olarak alt çenenin aşağıya ve geriye rotasyon yaptığı Sınıf II malokluzyonlar, 3. Alt çenenin normalden küçük olması veya alt dişlerin geride konumlanması sonucu oluşan Sınıf II malokluzyonlar, 4. Temporomandibular eklemin geride konumlanması sonucu oluşan Sınıf II malokluzyonlar, 5. Yukarıda belirtilen 4 faktörün kombinasyonu sonucu oluşan Sınıf II malokluzyonlar. 8

Rakosi (21) Sınıf II malokluzyonları şu şekilde sınıflandırmıştır: A. Morfolojik Sınıflama: 1. Diş pozisyonlarına bağlı Sınıf II dental malokluzyonlar, 2. Hatalı mandibula konumundan kaynaklanan Sınıf II malokluzyonlar. Bu durumda mandibula geride maksilla ise normal konumlanmıştır, 3. Hatalı maksilla konumundan kaynaklanan Sınıf II malokluzyonlar. Bu durumda maksilla ileride mandibula ise normal konumlanmıştır, 4. İki ve üçün kombinasyonları (örnek olarak maksillanın ileride mandibulanın geride konumlandığı durumlar). B. Sefalometrik Sınıflama 1. İskeletsel olmayan Sınıf II malokluzyonlar; sagital ilişki veya dentoalveoler uyumsuzluğun neden olduğu Sınıf II malokluzyonlar, 2. Fonksiyonel Sınıf II malokluzyonlar; istirahat konumunda çenelerin sagital ilişkisi normaldir, ancak habitual oklüzyona geçerken mandibula geriye doğru zorlanır, 3. Hatalı maksilla konumundan kaynaklanan Sınıf II malokluzyonlar; maksillanın basal, dentoalveoler veya dişsel olarak ileride konumlanmasına bağlı konveks profile sahip grup, 4. Hatalı mandibula konumundan kaynaklanan Sınıf II malokluzyonlar, mandibula geride konumlanmıştır, 9

5. Yukarıda bahsedilen dört grubun kombinasyonu sonucu oluşan Sınıf II malokluzyonlar (özellikle 3. ve 4. malokluzyonların kombinasyonu). Sınıf II malokluzyonların çeşitli yazarlara göre çok çeşitli tedavi yöntemleri vardır. Bu tedaviler malokluzyonun şekline göre farklılık gösterebilir. Tedavi yaklaşımı sorunlu olan çeneye veya diş arkına yönelik olmalıdır. McNamara ve Brudon (89) maksiller iskeletsel prognatizmin genç hastalarda headgear le, yetişkin bireylerde ise LeFort 1 osteotomi veya anterior maksiler osteotomi ile tedavi edilebileceğini; sadece diş hareketi ile ise kamufle edilebileceğini belirtmişlerdir. Yazarlara göre maksiller dentoalveoler protrüzyon vakaları, en kolay diş çekimi ile tedavi edilebilir.(9) 2. 3. ANGLE SINIF II BÖLÜM 1 MALOKLUZYON Angle Sınıf II nin bir divizyonu olarak kabul ettiği sınıf II bölüm 1 anomalisinin dar üst ark, uzamış ve ileri eğilmiş kesici dişler, normal dudak fonksiyonu, burun tıkanıklığı ve ağızdan nefes alma ile karakterize olduğunu söylemiştir. Sınıf II bölüm 1 anomalisine sahip bireyler incelendiğinde dental arklarda yatay yönde bir yetersizlik olduğu ve bu durumun maksiller genişliğin azalmasına yol açtığı görülmektedir.(4) Staley ve arkadaşları (22), yetişkin Sınıf II anomalili bireylerle Sınıf I anomalili bireyleri karşılaştırdıkları çalışmalarında, Sınıf II anomaliye sahip bireylerde transversal yönde maksiller yetersizlik olduğunu ve bu hastalarda posterior çapraz kapanış eğilimi görüldüğünü belirtmişlerdir. 10

Sınıf II, Bölüm 1 malokluzyonlarla birlikte fasiyal morfolojide görülebilen varyasyonlar, değişik fasiyal büyüme modellerinin sonuçlarındandır. Bu malokluzyonların değerlendirilmesinde genellikle mandibulanın anterior rotasyon yaparak büyümesi tercih edilir. Vertikal büyüme ve mandibulanın posterior rotasyon yaparak büyüme gösteren vakalarda zorluklarla karşılaşılır. Eğer tedavide molar diş ekstrüzyonu da gerekirse iskeletsel model daha da kötüleşir. Bu durum zaten yetersiz olan dudakların konumunu biraz daha bozarak, çene ucunu silikleştirir ve fasiyal görünümü kötüleştirir.(23) Angle Sınıf II, Bölüm 1 malokluzyonların 128 değişik tipi olduğu bildirilmiş ve bu denli çok varyasyon göstermesinin iskeletsel ve dental yapılardaki çeşitli farklılıklardan kaynaklandığı belirtilmiştir.(24) Angle Sınıf II, Bölüm 1 malokluzyonun oluşmasında rol oynayan iskeletsel ve dental yapılar hakkında değişik görüşler değerlendirilmiştir;(15) 1) Maksiller iskeletsel yapının pozisyonu: Çalışmalarda maksillanın kafa kaidesine göre önde olduğu, maksiller gelişimin normal olduğu ve maksiller iskeletsel yapının kafa kaidesine göre hafif geride olduğu bildirilmiştir. 2) Maksiller dental yapının pozisyonu: Maksiller dişlerde belirgin bir protrüzyonun varlığından söz edildiği gibi, anterior dental yapının kafa kaidesine göre normal sınırlar içerisinde olduğu da bildirilmiştir. 3) Mandibular iskeletsel yapının pozisyonu: Sınıf II, Bölüm 1 malokluzyonlarda, mandibula boyutlarının Sınıf I okluzyonlu bireylerdeki kadar normal sınırlar içinde olduğunu bildiren araştırmacılar olduğu gibi 11

mandibulanın büyük oranda gelişim yetersizliği gösterdiğini bildiren araştırmacılar da vardır. 4) Mandibular dental yapının pozisyonu: Alt keser dişler bölgesinde bir daralmanın varlığından söz edildiği gibi, mandibular bazal kaide ile dental yapının normal ilişkide oldukları da bildirilmiştir. Resim 1. Angle Sınıf II Bölüm 1 Malokluzyon Angle Sınıf II, Bölüm 1 malokluzyonlarda görülebilecek özellikler aşağıdaki gibi açıklanmıştır: 1. Mandibula boyut olarak küçüktür. 2. Mandibula normal boyutlara sahip olmasına rağmen kafa kaidesine ve maksillaya göre daha geride konumlanmıştır. 12

3. Mandibula normal boyutlara sahipken, büyük bir kafa kaidesi bulunmaktadır. 4. Maksiller bazal kaide, kafa kaidesine göre daha önde konumlanmıştır. 5. Maksilla ve mandibula arasında dengeli bir ilişki olmasına rağmen üst anterior dişler ileri itimli, alt anterior dişler ise linguale eğimlidir. 6. Mandibular dişlerde linguale eğim görülebilir. 7. Maksiller dental ark ileri itimlidir. 8. Bu durumların biri veya birkaçı bir arada bulunabilir. Sonuç olarak; Sınıf I anomalilerde olduğu gibi Sınıf II bölüm I anomalilerin iskeletsel morfolojisinde büyük varyasyonlar mevcut olabilir.buna rağmen Sınıf II bölüm I anomaliyi dışarıdan, dudakların karakteristik görünümünden ve çevreleyen bölgelerin anterior-posterior oranlarından tanımak her zaman mümkündür.(15,25) 2. 4. ANGLE SINIF II BÖLÜM 2 MALOKLUZYON Sınıf II bölüm 2 malokluzyonun morfolojisi ilk kez Angle tarafından tanımlanmıştır. Angle Sınıf II bölüm 2 malokluzyonlarda artmış örtülü kapanışın olduğunu, alt dental arkın her iki yanındaki dişlerin distalde konumlandığını, birinci büyük azıların ön arka yöndeki ilişkilerine bakarak teşhisin konulduğunu, fakat üst kesicilerin protrüzyonunun değil, retrüzyonunun olduğunu söylemiştir.(26) Avrupalı araştırmacılar Angle ın 13

Sınıf II bölüm 2 olarak tanımladığı malokluzyonu ayrı bir malokluzyon çeşidi olarak tanımlamışlardır. Sınıf II bölüm 2 vakaları örtülü kapanış anlamına gelen Deckbiss olarak da tanımlanmıştır.(27) Bu malokluzyonla ilgili vaka raporlarında molarların normal uzunluğuna erişemediğine, bunun alt kesicilerin damak ile kontakta gelmesine neden olduğuna aynı zamanda üst kesicilerin kesici kenarlarının alt kesicilerin gingival marjininin ötesine uzandığı böylece aşırı örtülü kapanışa neden olduğuna işaret edilmektedir. Bu malokluzyona sahip bireylerde, üst kesicilerin normal açısından geriye doğru devrilmesi molarların tam sürmemesi ile meydana gelmektedir. Molarların tam sürmemesine bağlı olarak istirahat aralığı artmıştır.(28) Godiawala ve Joshi (33) Sınıf II bölüm 2 malokluzyonlu bireylerle normal okluzyonlu ve düzgün profilli bireyleri sefalometrik olarak karşılaştırdıkları çalışmalarında istatistiksel anlamda önem gösteren tek farkın Sınıf II bölüm 2 malokluzyonlu bireylerde maksiler kesicilerin geriye eğimlenmesi olduğunu bulmuşlardır. Sınıf II bölüm 2 malokluzyonda derin kapanışın sebebi sadece üst kesicilerin fazla sürmesi değil okluzal durdurucuların eksikliği ve alt çenenin öne rotasyon göstermesidir. Sınıf II bölüm 2 malokluzyon sadece patognomonik dental görünüş değil özellikle posterior dental yükseklikle değişkenlik gösteren iskeletsel bir olaydır.(29) 14

Angle Sınıf II bölüm 2 malokluzyonlu bireylerde dik yön boyutlarda da sapmalar gözlenir. Bu sapmalar kesicilerin fazla sürmesi ve molar bölgede dentoalveolar yüksekliğin azalması gibi ön yüz yüksekliğinin azalmasından kaynaklanır.(30) Angle Sınıf II bölüm 2 malokluzyonlarda mandibulanın geride konumlandığı düşünülür. Bu malokluzyonun karakteristik özelliklerinden dolayı böyle bir düşünce vardır. Fonksiyonel hareketler sırasında veya istirahat interküspal pozisyona gelirken mandibula üst kesicilerin eğimlerinden dolayı geride konumlanmaya zorlanır. Bu da temporamandibular eklemde diskin posterior sınırına kuvvet uygulamasına ve karşılıklı clicking sebep olur.(29) Hotz (31) derin örtülü kapanışı olan hastaları fonksiyonel olarak gerçek ve görünen derin örtülü kapanış olarak ikiye ayırmaktadır. Bu iki derin örtülü kapanış formunun gözlenmesi için mandibula istirahat formunda olmalıdır. Fonksiyonel gerçek örtülü kapanış; vakalarında önde derin kapanış gözlenmez ve mandibular ve maksiler posterior dişler arasında kıyaslanabilir geniş bir interokluzal aralık vardır. Hasta ağzını kapatırsa yine derin kapanışa sahip olacaktır. Görünen derin örtülü kapanış vakalarında ise istirahat pozisyonunda ön kapanış yalnızca belirgin olmayan şekilde azalmakta, mandibular ve maksiller dişler arasında küçük bir interokluzal aralık meydana gelmektedir. 15

Resim 2. Angle Sınıf II Bölüm 2 Malokluzyon gerekirse: Angle Sınıf II bölüm 2 malokluzyonun özelliklerini toparlamak Üst kesiciler dişler alt kesici dişleri kutu kapağı gibi örtmektedir. Yani palatinale doğru eğilmiş bulunan üst kesici dişler, alt kesici dişleri dik yönde normalden daha fazla örterler. Bu durum alt diş kavsini bütünüyle etkiler, alt diş kavsi üst diş kavsine oranla distal kapanış gösterir. Sınıf II bölüm 2 anomalilerde anomalinin şiddetine bağlı olarak palatinale doğru eğilmiş olan kesicilerin yandaki iki ve üç numaralı dişler vestibüle doğru eğilmiş olabilirler. Ayrıca alt kesicilerde de supra erupsiyon görülebilir. Sınıf II bölüm 2 kapanış ilişkisi gösteren anomalilerde çeneler ön kafa kaidesine göre iskeletsel düzeyde etkilenebilir. Hem ön-arka hem de dik yön açılarında değişiklikler ortaya çıkar. 16

Angle Sınıf II bölüm 2 maloklüzyonlarda en çok görülen özelliklerden biri derin submental sulkus ve belirgin çene ucudur. Bu malokluzyonlar değişik yüz tiplerinde görülebilir. Çok değişik yüz tiplerinde aynı diş yapısı görülebilir. Bazı araştırıcılara göre yüz yapısı ile bu malokluzyonun ilişkisi yoktur. Fakat yine de bu bozuklukların maksiller ileri itim ve mandibular gerilikle birlikte görüldüğü söylenir.(34) Heide (35) yılında bu malokluzyonla ilgili karakteristik özellikleri şu şekilde sıralamıştır: 1. Artmış örtülü kapanış 2. Ters dönmüş üst okluzal düzlem 3. Alt dental arkta sıklıkla gözlemlenen, biri ön bölgeye, diğeri arkaya ait iki ayrı seviye 4. Aşırı derecede artmış free way space 5. Orbiclularis oris ve bazen mental kasın, aşırı gelişmiş ve aktif kas lifleri 17

3. TANI Sınıf II malokluzyonların teşhisi için çeşitli gözlemlerin yapılması gereklidir. İyi bir tedavi gerçekleştirebilmek için tanının tam olması gerekir. Teşhis genel olarak üç bölümde yapılır:(36) 1. Klinik incelemeler 2. Model analizleri, 3. Sefalometrik analizler. 3. 1. KLİNİK İNCELEMELER Ortodontik anomalilerin yaklaşık 1/3 ünü oluşturan Sınıf II malokluzyonlar gerek klinik görüntüleri gerekse tedavi seçenekleri açısından çeşitli varyasyonlarla karşımıza çıkmaktadır.(4) 3. 1. 1. Sınıf 2 Bölüm 1 Sınıf II bölüm 1 anomalisine sahip bireyler incelendiğinde dental arklarda yatay yönde bir yetersizlik olduğu ve bu durumun maksiller genişliğin azalmasına yol açtığı görülmektedir. Staley ve arkadaşları (22), yetişkin Sınıf II anomalili bireylerle Sınıf I anomalili bireyleri karşılaştırdıkları 18

çalışmalarında, Sınıf II anomaliye sahip bireylerde transversal yönde maksiller yetersizlik olduğunu ve bu hastalarda posterior çapraz kapanış eğilimi görüldüğünü belirtmişlerdir. Klinik olarak incelendiğinde parmak emme, yalancı emzik gibi kötü alışkanlıklar sonucu overjetteki artışla birlikte, yutkunma sırasında mental ve buksinatör kasların aşırı aktivitesi ve bunu dengeleyen dil fonksiyonu U şeklindeki üst arkın daralarak V şeklini almasına, üst keserlerin labiale eğilmesine, diastemaya, protrüzyona ve alt ön segmentin düzleşmesine neden olur.(37) Graber (37) ve Hotz (31) a göre, aşırı overjetin olduğu Sınıf II bölüm 1 olgularında dudakların normal olarak kapatılması zordur. Dudaklar dişleri kapatmaz, üst dudak yetersizdir. Ayrıca hemostatik reaksiyon nedeniyle alt dudak keserlerin gerisinde yer alır. Resim 4: Sınıf II bölüm 1 Malokluzyona Sahip Hastanın İntraoral ve Extraoral Görünümü 19

İskeletsel Sınıf II bölüm 1 olgularında; alt yüz yüksekliği genellikle azalmıştır. Bazı vakalarda kötü yüz profili veren geri çekilmiş az gelişmiş çene vardır.çıkıntılı burun da bazı Sınıf II bölüm 1 vakalarına eşlik eder. Genellikle Sınıf II bölüm 1 olgularda profilde belirgin bir protrüzyon durumu dikkat çekiyor.(38) Sınıf II bölüm 1 malokluzyona sahip olan bireylerde, artmış overjet, istenmeyen profil görüntüsü gibi spesifik klinik bulgular görülür. Bu durum bireylerin görünüm ve özgüvenleriyle ilgili olumsuz duyguların oluşmasına neden olabilir.(39) Sınıf II bölüm 1 anomalisinde klinik görünümü özetle ;(36) Extraoral görünüm : 1.alt dudak, çene ucu geride 2.üst dudak normalden ileridedir, 3.alt dudaklar istirahat halinde üst kesici dişlerin damak(palatinal) yüzeyleri ile temasta, 4.üst dudak kaslarının tonusunda azalma, 5.üst dudak silik, alt dudak kalındır, 6.çıkıntılı bir burun bazı vakalarda tabloya eşlik eder. 20

İntraoral görünüm : 1.üst kesici dişlerde labioversiyon, 2.azılarda distal kapanış, 3.alt diş dizisi normal olabildiği gibi çeşitli malpozisyonlarda gösterebilir, 4.alt frontal dişler çoğu zaman çapraşık ve supraversiyonlu, 5.üst çene bazen normal formda fakat genelde V şeklini alır. 3. 1. 2. Sınıf II Bölüm 2 Angle Sınıf II bölüm 2 malokluzyonlu bireyleri klinik görünümlerinde ise şu özelliklere karşılaşılmaktadır: Orta yüz yüksekliği geniştir. Genişlemiş aperturalara sahip burun genellikle daha geniştir. Nazolabial açı artmıştır ve çıkıntılı burun görüntüsü vermektedir. Fırlak burun artmış nazolabial açı iyi gelişmiş pogonion ve Rickets estetik düzlemine göre geride kalmış alt ve üst dudaklar konveks profil ile sonuçlanmaktadır. Yüzün alt üçlüsünün muayenesinde ince kıvrımlı dudaklar görülür. Dudak kurvatürlerinin yüksekliği azalmıştır. Ağız köşeleri normalde daha uzaktadır. Genellikle derin labiomental oluk mevcuttur. İstirahat halinde dişler görülmez, gülerken güçlükle görülür ve bu vakalarda dişsiz görüntü mevcuttur.(40) 21

Angle Sınıf II bölüm 2 malokluzyonlu bireylerde sıklıkla hipotonik alt dudak ve derin labio-mental sulkus görülmektedir. Ayrıca maksiller kesicilere göre alt dudak rölatif olarak yüksektir. Alt dudak sürme sırasında üst kesicileri etkilemektedir ve kollum açısı meydana gelmektedir.(41) Aki (42) simfiz morfolojisinin mandibular büyüme yönüyle ilgili olduğunu bulmuş ve ileri büyüme yönü gösteren bir mandibulaya kısa, derin ve geniş açılı bir simfizin eşlik ettiğini bildirmiştir. Sınıf II bölüm 2 malokluzyonlu bireylerde çiğneme kaslarının aşırı aktivasyonuna bağlı olarak ve mandibulanın yukarı ileri rotasyonu sonucunda çene ucu çıkıntılı hale gelir. Çene ucunun çıkıntılı olması fasiyal profili olumsuz yönde etkiler. Çoğu hastada aşırı gelişmiş ve hipertrofik mental kası hem iskeletsel hem yumuşak doku pogonion noktasını daha öne getirir.(40) Buna ek olarak dik yönde dentosefalik kompleksin büyümesinin horizontal yöndeki büyümeye oranının yetersizliğinden ötürü mandibula örtülü kapanır bu da çene ucunu daha öne getirir.(27) 22

Resim 3: Sınıf II bölüm 2 Malokluzyona Sahip Hastanın İntraoral ve Extraoral Görünümü Anterior derin kapanış problemi ya mandibulanın yukarı öne rotasyonundan ya da kesici dişlerin aşırı sürmesinden kaynaklanır. Alt kesicilerin aşırı sürmesi genellikle Sınıf II malokluzyonda görülür.(43) Bu malokluzyonla ilgili vaka raporlarında molarların normal uzunluğuna erişemediğine, bunun alt kesicilerin damak ile kontakta gelmesine neden olduğuna aynı zamanda üst kesicilerin kesici kenarlarının alt kesicilerin gingival marjininin ötesine uzandığı böylece aşırı örtülü kapanışa neden olduğuna işaret edilmektedir. Bu malokluzyona sahip bireylerde, üst kesicilerin normal açısından geriye doğru devrilmesi molarların 23

tam sürmemesi ile meydana gelmektedir. Molarların tam sürmemesine bağlı olarak istirahat aralığı artmıştır.(28) Kalıtım iskeletsel morfolojide etkili olduğundan kassal kalıtımda kassal fonksiyona ilave olarak dikkate alınması gereken bir faktördür. Sınıf II bölüm 2 malokluzyona sahip bireylerde kuvvetli kas yapısı ile birlikte brakisefal yüz tipi vardır.(44) Bu tür malokluzyonların morfogenezinde mandibulanın ileri yönde rotasyonu önemli özelliklerinden biridir. İleri rotasyonda kondil başının ileri yönde rotasyonu, mandibular kanalın alt konturunun daha fazla eğimi önde kalın kemik tabakasıyla birlikte var olan konveks mandibular sınır; geniş interinsizal açı; geniş intermolar ve interpremolar açı; simfizyal arkın arkaya doğru eğimi; protrüze dudaklar ve derin mentolabial sulkus ile birlikte alt yüz yüksekliğini azalması görülür. Mandibulanın ileri yöndeki rotasyonu hem internal rotasyondaki artışın hem eksternal kompanzasyondaki azalmadan kaynaklanır.(45) Sınıf II bölüm 2 anomalisinde tek veya kombine olarak görülen 4 bulgusu vardır;(46) 1. Oldukça kısa üst dudak, 2. Alt yüz yüksekliği azalmış veya mandibula horizontal olarak genişlemiş ve alt gonial açı azalmış, 3. Alt çene kemiğinde göze çarpan bir zayıflık, 4. Eksternal yumuşak dokularda aşırı fazlalık. 24

3. 2. MODEL ANALİZLERİ Modellerin incelenmesinde dişlerin tek durumları, birbirleri ile olan ilişkileri incelenir, kesin kapanış tespit edilir. Bundan başka diş büyüklüklerinin bazal kemiğe oranını saptamak amacıyla Hays Nance analizi yapılır. Yine alt dişlerin üst dişlere göre orantılı olup olmadığı Bolton analizinden anlaşılır. Modeller ağız içinin tam görünümü olduğu için teşhiste önemli rol oynar.(47) Resim 5. Sınıf II bölüm 1 Malokluzyona Sahip Hastanın Alçı Model Görünümleri 25

Resim 6. Sınıf II bölüm 2 Malokluzyona Sahip Hastanın Alçı Model Görünümleri Çalışma modelleri oklüzyonun üç boyutlu görüntüsünü sağlarken klinisyene maloklüzyonu daha detaylı inceleme olanağı sunar. Modeller üzerinde yapılan ark boyu ölçümleri ise malokluzyonun analizinde rutin ve gerekli bir basamaktır. Han ve arkadaşları (48) ortodontik tedavi kararlarının tutarlılığını araştırdıkları çalışmalarında değişik tanı araçlarından alınan bilgilerin artmasının tedavi seçimi üzerindeki etkisini incelemişlerdir. Araştırmacılar yalnız ortodontik modellerden alınan bilgilerle yapılan tedavi planlarının, fotoğraflar ve radyograflar gibi diğer tanı araçlarından gelen bilgilerin eklenmesiyle % 55 oranında aynı kaldığını bildirmektedirler. Bu demektir ki çoğu vakada çalışma modelleri tek başına tedavi planı için yeterli bilgiyi temin edebilmektedir. İlerleyen teknoloji ile birlikte, alçı modellerin yerine kullanılmak üzere model elde etmek için çeşitli yöntemler ileri 26

sürülmüştür. Holografi ve stereofotometri kullanılarak üç boyutlu modelleme yapılmıştır. (49,50) Resim 8. Kumpas ile Yapılan Diş Boyu Ölçümü Resim 7. Orthomodel yazılımı ile yapılan diş boyu ölçümleri ve Bolton Analizi 27

3. 3. SEFALOMETRİK ANALİZLER Kafa yüz iskelet yapısının sagital yön (ön-arka) incelenmesinde; çenelerin, kafa ve yüz kemiklerinin gerek kafa kaidesine göre gerekse birbirlerine göre olan konumlarının incelenmelerinde lateral sefalometrik (profil uzak röntgen filmi) yararlanılır. Yüz iskelet yapısının sagital yön sınıflandırmasında sıklıkla kullanılan açı ANB açısıdır. Bilindiği gibi SNA açısı, üst çene kafa kaidesine olan konumu bildirmektedir. ANB açısı ise üst ve alt çenelerin apikal kaidelerinin birbirlerine göre sagital yöndeki ilişkilerini ve konumlarını vermektedir. Bu nedenle ANB açısı, ne üst nede alt çenenin bireysel olarak sagital yön konumları hakkında bir fikir vermez.(51) ANB açısı normal olsa bile SNA ve SNB açıları orantılı olarak azalarak maksilla ve mandibula kafa kaidesine göre retrognatik olabilir. Üst kesiciler labiale, alt kesiciler genellikle linguale doğru devrilirler. Bunun nedeni hiperaktif mental kas fonksiyonudur.(52) Bireysel Sınıf II de mandibuler ark maksiller ark ile kısa bir ilişki gösterir. Orta kranial fossa Sınıf II de ileri ve aşağı yatarak hizalanır. Bu düzensizlikte nasomaksiller kompleks, ramus mandibulanın vertikal boyutuna göre dikey olarak uzanır. Kafa form tipi sıklıkla dolichosefaliktir. Ön kranial fossa buna uyarak uzun ve dardır. Nasomaksiller komplekse şablon olması nedeniyle damak ve maksiler ark buna karşılık uzamış ve dardır. 28

Sınıf II anomalilerin çoğu horizontal kısa mandibuler korpusa, vertikal olarak uzun nasomaksiller komplekse, aşağı ve geriye doğru konumlanmış ramusa sahip olurlar.(53) Prognatik maksillalı iskeletsel Sınıf II malokluzyonda SNA açısı artar. Öne doğru pozisyonlanmış maksiler kaide yukarı veya aşağı doğru devrilebilir. Eğer damak düzlemi öne doğru devrilmişse maksiler protrüzyonun önemini belirtir. Retrognatik mandibulalı Sınıf II malokluzyonda daha küçük SNB açısı vardır. Retrognatik mandibulanın boyutları normal olabilir, fakat geri konumdadır ya da boyutları normalden küçüktür her iki durumda da ANB açısı artmıştır. Glenoid fossa yüksek, ramus kısa,sn ve FH düzlemleri hemen hemen paraleldir. Gonial açının 135 dereceden büyük olması da alt çenenin geride olduğunun belirtisidir.(52) Sefalometrik kriterlerden faydalanarak ayrıntılı bir sınıflandırma yapılabilir;(52) 1. Sınıf II dental malokluzyon sadece diş migrasyonu ile meydana gelir. Bu dentoalveoler iskeletsel komponentleri içermez. ANB açısı normal olsa bile SNA ve SNB açıları orantılı olarak azalarak bütün kaideler retrognatik olabilir. 2. Fonksiyonel olarak alışılmış okluzyonda, zorlanarak, mandibuler retrüzivli Sınıf II malokluzyonlar meydana gelir.ancak istirahat halindeki ilişki normaldir. Alışılmış okluzyonda SNB açısı küçüktür fakat istirahat pozisyonunda değerini artırır. 3. Prognatik maksillalı iskeltsel Sınıf II maloklüzyon : SNA açısı artar. 29

4. Retrognatik mandibulalı iskeletsel Sınıf II maloklüzyon : SNB açısı azalır. Özet olarak ;(36) Sefalometrik incelemelerde : -ANB açısı artmıştır, -SNA açısı normal veya artmış, -SNB açısı normal veya azalmış, -FMA ve Go-Gn-SN açıları normal veya artmıştır. -Üst çenelerin SN,FH ve NA düzlemleri ile yaptığı açılar artmıştır. Resim 9: Tedavi Öncesi ve Sonrası Sefalometrik Görünüm 30

4. KLİNİK Ortodontik anomalilerin oldukça büyük bir bölümünü teşkil eden Sınıf II malokluzyonlar gerek klinik görüntüleri, gerekse tedavi seçenekleri açısından çeşitli varyasyonlarla karşımıza çıkmaktadır. Sınıf II malokluzyonlar hem iskeletsel, hem de dişsel yönden değerlendirilmelidir. Dişsel Sınıf II malokluzyonda üst 1. büyük azı dişine oranla alt 1. büyük azı dişi nötral kapanışta olması gerekenden daha distalde yani geri konumda kapanış vermektedir.(9) Etiyolojik, fonksiyonel ve morfolojik açılardan bakıldığında farklı tipleri belirlenen bu malokluzyonda, sorunun köken aldığı iskeletsel veya dental yapının iyi belirlenmesi tedavinin başarılı sonuçlanması açısından önemlidir.(6) Çene boyutları dokulardan etkilendiği için ve katı genetik kontrol altında olmadığı için, erken ortodontik yaklaşımla, destek kemiğin ve dentisyonun uygun gelişimi sağlanmış olunabilir.(54) Şiddetli Sınıf II malokluzyonlar, dikkatli bir tanı ve tedavi planlaması ile dikkatli tedavi yöntemini gerektirir. Bilhassa büyüme gelişim dönemini tamamlamış ve dental çapraşıklığı olan hastaların tedavisi oldukça güçtür. Sınıf II bölüm 1 malokluzyonlar, ortodonti pratiğinde oldukça sık rastlanan Sınıf II malokluzyon tiplerindendir.(55) 31

4.1. ANGLE SINIF II MALOKLUZYONLARIN TEDAVİ ZAMANLAMASI Angle Sınıf II malokluzyonlarda tedaviye başlama zamanı hakkında çeşitli görüşler öne sürülmüştür. Bunlar genellikle tedaviye erken dönemde başlama, ya da pubertal atılım dönemini bekleme şeklindedir.(56) Pubertal gelişim atılımı öncesinde, aktivatör uygulaması ile iskeletsel ve dental gelişimden mümkün olduğunca faydalanılabileceği bildirilmiştir. 20 kız çocuğu üzerinde yapılan çalışmada, alt çenenin en fazla gelişim gösterdiği dönemin prepubertal dönem olduğu bildirilmiştir. Bazı araştırmacılar, malokluzyon tedavisine erken başlanmasını savunmaktadırlar. (57) Bazı araştırmacılar ise erken dönemde tedaviye başlamanın, aktif tedavi süresini uzatacağını belirterek, tedaviye başlamak için, pubertal büyüme atılım döneminin beklenmesinin uygun olacağını savunmaktadırlar.(25) Pubertal büyüme atağı sesamoid kemiğin kalsifiye olmasından 1 yıl önce hızlanmaktadır ve bu kemiğin kalsifikasyonundan 1 yıl sonra da tepe noktasına ulaşmaktadır. Küçük parmağın epifizlerinin kapanmasından sonra ise büyüme hızı yavaşlamaktadır. El bilek filmlerinde sesamoid kemiğin görülme yaşı, kızlarda, ortalama 10.6 erkeklerde 12.3 dür. Vücudun büyüme atılımı ile yüzün büyüme atılımı aynı döneme rastlamaktadır.(56) 32

Fonksiyonel ortopedik tedaviye en iyi cevabın buluğ çağı gelişimine başlamamış veya başlamak üzere olan vakalarda alındığı belirtilmiştir. Fonksiyonel tedaviye başlama yaşı kızlarda 10-11, erkeklerde 11-12 olarak belirtilmiştir. Tedaviye sıklıkla kızlarda 8-9 yaşlarında başlanması, erkeklerde ise tedavinin 10-11 yaşlarına kadar ertelenebileceği, yalnız kronolojik yaştan ziyade gelişimsel durumun dikkate alınması gerektiği bildirilmiştir. Maksillomandibular ilişki bozukluğu, diş sistemindeki düzensizlikler, hastanın cinsiyeti, dental gelişim ile kronolojik yaş arasındaki ilişki, kas sistemi düzensizlikleri gibi faktörlerin varlığı nedeni ile ortodontik apareyin ne zaman uygulanacağına dair bir formülün geliştirilmesinin mümkün olamayacağı belirtilmiştir. Maksiller ve mandibular bazal kaide boyutlarının, en fazla büyüme gelişimin pubertal atılım dönemi olmak üzere her üç gelişim döneminde de önemli ölçüde arttığı bildirilmiştir.(58) 4.2. ANGLE SINIF II MALOKLUZYONLARIN TEDAVİ PRENSİPLERİ İskeletsel/dişsel sınıf II anomalilerin tedavi planlaması birçok faktöre bağlıdır. İskeletsel sınıf II malokluzyonların tedavisinde hastanın büyüme ve gelişim evresi, anomalinin şiddeti, yer darlığının miktarı ve yumuşak doku profili gibi faktörler göz önünde bulundurularak; fonksiyonel ortopedik tedavi, diş çekimi veya ortognatik cerrahi gibi farklı yaklaşımlar uygulanmaktadır. Dişsel sınıf II maloklüzyonların tedavisinde ise, çekimli veya çekimsiz tedavi alternatifleri bulunmaktadır. Son yıllarda ortodonti literatürüne hasta uyumu veya hasta uyumu gerektirmeyen apareyler gibi kavramların girmesiyle çekimsiz tedavi yaklaşımlarının popülaritesi artmıştır.(10) 33

Graber ve arkadaşları (21), Sınıf II olguların tedavisini üç grupta incelemişlerdir. 1. Fonksiyonel Uygulamalar: Ağız dışı kuvvet uygulamalarının uygun olmadığı durumlarda fonksiyonel çene ortopedisi uygulamaları. 2. Ortodontik Uygulamalar: Dişleri distale hareket ettirmek için hafif kuvvetlerle ağız dışı kuvvet uygulamaları. 3. Ortopedik Uygulamalar: İskeletsel etki elde etmek amacı ile daha yüksek kuvvetlerle ağız dışı kuvvet uygulamaları. şunlardır: Siatkowski ye (59) göre Sınıf II malokluzyonların tedavi hedefleri 1. Üst çene büyümesini frenlemek, 2. Üst çene büyümesini yeniden yönlendirmek, 3. Üst çeneyi geriye doğru hareket ettirmek, 4. Alt çene büyümesini aktive etmek, 5. Dentoalveoler kompanzasyonu ortadan kaldırarak normal büyümenin klinik olarak ortaya çıkmasına izin vermek, 6. Okluzal düzlem eğimini artırmak, 7. Maksiller posterior dişleri distale hareket ettirmek, 8. Maksiller posterior dişleri distale eğmek, 34

9. Yukarıda açıklanan 7. ve 8. maddeden veya çekimden sonra maksiller ön grup dişleri geriye almak, 10. Çekimlerden sonra alt çene arka grup dişleri öne almak, 11. Alt çene eklemini; a- Saat yönünde açmak (alt yüz yüksekliği artar ve Sınıf II ilişki kötüleşir), b- Ters saat yönünde kapatmak (alt yüz yüksekliği azalır ve Sınıf II ilişki iyileşir) Sınıf II anomalilerin tedavisinde birçok yöntem söz konusudur.ortodontistler öncelikle kraniofasial sistemin en çok etkilenen kısmına yönelik bir tedavi alternatifini tercih ederler. Bu tedavi alternatifleri;(4) 1) çekimli tedavi, 2) ark genişletici apareyler, 3) fonksiyonel apareyler veya 4) ağız dışı apareyler seçeneklerini kapsar. 4. 2. 1. Çekimli Tedavi Anomalinin sadece dişsel boyutta olduğu durumlarda, ark boyutunun sagittal yönde artırılması veya premolar diş çekimi yapılarak yer kazanılması tercih edilen tedavi şekilleridir. 35

Çekimli tedavi sonunda yumuşak doku profilinin düzleşmesi ve gülümseme sırasında karanlık koridorların oluşması estetik görünümü olumsuz yönde etkilemektedir. Günümüz ortodontisi çekimsiz tedavi sınırlarını zorladığı için, dental arklar üzerinde yer kazanma ihtiyacının önemi daha da artmıştır. Tedavi mekaniklerindeki son gelişmeler ve tedavi yaklaşımlarındaki değişimler, orta dereceli çapraşıklık vakalarında çekim ihtiyacını azaltmıştır. Son yıllarda Sınıf II anomalilerin tedavisinde çekimsiz ve hasta uyumu gerektirmeyen tedavi alternatifleri tercih edilmektedir. Eğer Sınıf II anomaliye transversal yönde maksiller yetersizlik de eşlik ediyorsa, sagittal yönde uyumsuzluğun düzeltilmesi öncesinde transversal yönde maksiller arkın genişletilmesi uygun olur. Bu genişletme neticesinde hem maksiller arkta yer kazancı olur hem de gülümseme sırasındaki yüz görünümü düzelir.(4) 4. 2. 2. Ark Genişletici Apareyler a) Maksiller Arkın Transversal Yönde Genişletilmesi Posterior çapraz kapanış, dişler sentrik okluzyonda iken, maksiller veya mandibuler arktaki ya da her iki arktaki diş veya dişlerin transversal yöndeki anormal palatal ilişkisidir. Posterior çapraz kapanış maksillanın darlığına veya mandibulanın aşırı genişlemiş olmasına bağlı, ya da her ikisinin kombinasyonu sonucu oluşabilir. Ayrıca çapraz kapanış dişsel veya iskeletsel seviyede veya hem dişsel hem de iskeletsel seviyede görülebilir.(4) 36

Hızlı Üst Çene Genişletmesi: Hızlı üst çene genişletmesi esas olarak maksiller iki yarım çeneyi ayırmak suretiyle ortopedik etki, takiben posterior dişler ve alveoler proçeslerin bukkal hareketi ile de ortodontik etkiler oluşturarak, üst dental ark ve bazal kaidenin yatay yön boyutlarını artıran bir tedavi yöntemidir. Bu teknik ilk olarak 1860 yılında Angell (60) tarafından midpalatal suturun etkilenerek açılması ifadesiyle tanıtılan ortodontik bir işlemdir. Bu tarihten itibaren büyük tartışmalara yol açan bu işlemin amacı, üst çenede molar ve premolar bantları üzerine sabitlenen bir vidanın, transversal yönde kuvvet uygulaması ile midpalatal suturu etkilemesi sonucunda maksiller parçaların ayrılmasını sağlamaktır.(4) RME nin klasik endikasyonlarına ilave olarak Sınıf II malokluzyonlu bireyler için aşağıdaki endikasyonları da mevcuttur: 1) Fonksiyonel çene ortopedisi ya da ortognatik cerrahiye hazırlık: şiddetli Sınıf II olgularda fonksiyonel çene ortopedisi öncesi diş boyutu uyumsuzluğunun giderilmesinde RME den yararlanılabilmektedir. Ortognatik cerrahi öncesinde, mevcut ark boyu probleminin çözülmesinde kortikotomi ile birlikte RME önerilmektedir. 2) Sınıf II malokluzyonun spontan düzeltilmesi: Maksiller darlıktan kaynaklı alt çenenin büyümesinin sınırlanması sonucunda maksiller genişletme yapılmasıyla beraber, 6-12 ay içerisinde mandibulanın spontan olarak önde konumlanmasına neden olabilmektedir.(8) 37

Hızlı Üst Çene Genişletme Aygıtları Hızlı üst çene genişletme aygıtları diş destekli ve diş doku destekli apareyler olarak sınıflandırılabilir. Haas Apareyi: Haas tipi diş-doku destekli apareyler, maksiller birinci premolar ve birinci molar diş bantlarına lehimlenmiş kalın teller ve midpalatal sutura hizasında bir genişletme vidası içeren akrilik plaktan oluşmaktadır. Bu apareyler kuvveti bir bütün olarak dağıtır ve paralel bir genişleme sağlarlar.(4) Hyrax Apareyi: Diş destekli Hyrax apareyi ise sadece birinci premolar ve birinci molar dişlerin bantlarına lehimlenmiş bir genişletme vidası içerir. Temizlenmesi daha kolay olduğu için daha az mukoza irritasyonuna sebep olur.(61) Son yıllarda RME aygıtlarının birçok araştırıcı tarafından farklı modifikasyonları geliştirilmiştir. Memikoğlu ve İşeri (62) üst birinci premolar dişler arasında orta hatta akriliğe yerleştirilmiş bir vida içeren ve tüm posterior dişlerin okluzal ve labial yüzeyini saran bonded bir RME aygıtı ile üst çenede stabil bir transvers boyut artışı elde etmişlerdir. Sarı ve arkadaşları (5) diş ve doku destekli splint tip bir aparey geliştirmişlerdir. Üst birinci premolar dişler hizasında bir vida içeren akrilik plak dişlerin okluzal ve 1/3 vestibül yüzeyini örtmektedir. Akrilik plağın kalınlığı freeway space miktarı kadar olup tüm alt dişlerle temas halindedir. 38

Hyrax vidanın kolları ankraj dişlere temas ettirilerek apareyin daha rijit olması sağlanmıştır. Hilgers (63) Haas tipi RME aygıtına eklediği pendulum springleri ile Hilgers ekspansiyon apareyini geliştirmiştir. Bu sayede tek bir apareyle hızlı üst çene genişletmesi ile birlikte üst birinci molar dişlerde distalizasyon elde etmiştir. Wichelhaus ve arkadaşları (64) ise süperelastik Ni-Ti açık coil spring içeren bir memory spring kullanarak geliştirdiği diş destekli RME aygıtı ile fizyolojik kuvvetler uygulayarak daha kısa sürede daha etkili ekspansiyon elde ettiğini belirtmiştir. Resim 10: Hyrax Apareyi ve Haas Apareyi 39

b) Maksiller Ark Boyutunun Sagittal Yönde Artırılması Sagittal yönde diş kavsinin boyutunu artırmak dişleri ön-arka yönde hareket ettirmekle mümkündür. Bu amaçla ya kesici dişlere protrüzyon yaptırılır ya da molar dişler distale edilir. Özellikle alt diş kavsinin düzgün olduğu ve maksiller iskeletsel veya dentoalveoler protrüzyona bağlı, Sınıf II molar kapanışı gösteren vakalarda anomalinin düzeltilmesi için en geçerli tedavi yöntemlerinden biri üst diş kavsinin sagittal yönde genişletilmesi, diğer bir değişle molar distalizasyonudur. Üst birinci büyük azı dişlerinin distalizasyonu için kullanılan mekanikler temel olarak hasta uyumu gerektiren ve gerektirmeyen mekanikler olarak ikiye ayrılabilir.(4) Hasta Uyumu Gerektiren Mekanikler: Headgearler Wilson 3D Maksiller Bimetrik Ark Sistemi Hareketli Apareyler Hasta Uyumu Gerektirmeyen Mekanikler: Transpalatal Arklar (TPA) Sabit Fonksiyonel Apareyler Magnetler Süper Elastik Ni-Ti Açık Sarmal Yaylar 40

Modifiye Nance Apareyi Süper Elastik Ni-Ti Teller Jones Jig Distal jet First Class Apareyi Keleş Slider Pendulum 4. 2. 3. Fonksiyonel Apareyler Fonksiyonel apareyler, mandibulanın fonksiyon ve pozisyonunu değiştirerek belli bir kas grubunun kuvvetini dentisyon aracılığı ile bazal kemik kaidesine yönlendiren aygıtlardır. Genelde mandibulanın konumunu sagittal ve vertikal yönde değiştirerek kuvvetler oluşturmaktadır. Mandibular gelişim yetersizliği gösteren bireylerde fonksiyonel aparey kullanımı ile alt çene önde konumlanmaya zorlanmaktadır. Çenelerin birbirleri ile olan normal ilişkilerinin sağlanmasında fonksiyonel uyarıların etkileri yaklaşık yüz yıldan beri bilinmektedir.(8) 41

a) Sabit Fonksiyonel Apareyler Herbst, Jusper-jumper, Euroka spring ve Forsus apareyi sabit fonksiyonel apareyler arasında sıralanabilir. Bu apareyler maksilla ve mandibula arasında yapay bir eklem gibi çalışırlar. Sabit fonksiyonel apareylerin planlanmasındaki asıl amaç üst molar dişlerin distalizasyonu değil de, maksiller ve mandibuler bazal kemiklerin büyümesinin yönlendirilmesidir. Apareyler mandibulayı protruziv pozisyonda tutacak şekilde tasarlanmışlardır. Bu nedenle Sınıf II ilişkinin düzeltilmesi temelde mandibular boyutun artmasına, glenoid fossada oluşan remodeling proçesine ve maksiler büyümenin engellenmesine bağlıdır.(4) Ancak Cope ve arkadaşları (65) tarafından yapılan ve Jusper Jumper in etkilerinin incelendiği bir çalışmada, tedavi sonucunda elde edilen değişimin iskeletsel seviyeden ziyade dişsel seviyede olduğu tespit edilmiştir. Resim 11: Herbst Apareyi ve Jusper-jumper Apareyi 42

Sabit fonksiyonel apareyler, maksiller molar dişlerin distal kuron tippingine bağlı olarak geriye ve yukarıya doğru hareketine sebep olmaktadırlar. Bu etki maksiler ikinci molar dişin sürme durumundan bağımsızdır ve high-pull headgear tarafından oluşturulan etkiye benzerdir.(66) Herbst apareyi ile molar distalizasyonunun incelendiği bir çalışmada (67) da apareyin maksiller molarlar üzerinde high pull headgear etkisi gösterdiği, ancak bu apareyin diğer ağız içi mekaniklere oranla daha yavaş molar distalizasyonu yaptığı tespit edilmiştir. Yine bu çalışmada oluşan distalizasyon miktarının 1.8 mm. ile 2.8 mm. arasında değiştiği ve tedavi sonrası relapsı önlemek için iyi bir retansiyon gerektiği bildirilmiştir. Bantlı Herbst apareyinde molar ilişkinin düzelmesindeki payın % 25-40 ının maksiller molar distalizasyonuna bağlı olduğu, akrilik Herbst apareyinde ise bu oranın % 20-25 civarında olduğu ileri sürülmüştür. Sabit fonksiyonel apareylerin 24 saat çalışması, hasta kooperasyonuna ihtiyaç duyulmaması ve aktif tedavi süresini kısaltması gibi avantajları söz konusudur. Ancak bu apareylerin, molar distalizasyonundan ziyade genç erişkin bireylerde iskeletsel Sınıf II ilişkinin düzeltilmesinde dentoalveolar etki elde etmek amacıyla kullanılmasının daha uygun olacağı öne sürülmüştür.(4) 43

Resim 12: Euroka Spring Apareyi ve Forsus Apareyi b) Hareketli Fonksiyonel Apareyler Aktivator: Aktivatör, ilk kez 1908 yılında Andersen tarafından geçici bir pekiştirme apareyi olarak kullanılmaya başlanmıştır. Tek bir parça akrilik splintten ouşan apareyin, mandibulanın aşağı ve önde konumlanmasını sağlayacak, lingual bölgede bir uzantısı mevcuttur. Mandibulanın önde konumlanması ile ortaya çıkan kassal kuvvetler, maksiler ve mandibular dişlere, akrilik bölüm ve maksiller kesicilerle kontakta bulunan labial ark aracılığı ile iletilmektedirler. Teorik olarak bu kuvvetler, dişlerden periosteum ve kemiğe aktarılarak, maksillanın öne doğru hareketini frenlerken, mandibulanın büyümesini de stimüle ederek, dentoalveolar adaptasyonların meydana gelmesine sebep olurlar.(68) 44