MİNİ VİDA KULLANILARAK YAPILAN KANİN DİSTALİZASYON VE KESER RETRAKSİYON YÖNTEMLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı MİNİ VİDA KULLANILARAK YAPILAN KANİN DİSTALİZASYON VE KESER RETRAKSİYON YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Ebru ÜÇDEMİR Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. M. Gökhan ÖNÇAĞ İZMİR-2011

2 ÖNSÖZ Bitirme tezimi hazırlarken benden derin tecrübesini ve yardımlarını esirgemeyen öğretim üyesi sayın Doç. Dr. M. Gökhan ÖNÇAĞ a, bana kaynak yardımında bulunan ve yardımlarını esirgemeyen Dt. Özgür DIVARCI ya, tezimin yazım aşamasında çok yardımlarını gördüğüm arkadaşlarım Ebru ÖZGÜL, Merve AÇU ve kardeşim Cansu ÜÇDEMİR e sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. İZMİR-2011 Stj. Dt. Ebru ÜÇDEMİR

3 İÇİNDEKİLER 1. GENEL BİLGİLER Diş Hareketlerinin Biyomekaniği Sürtünmeli Sistemler Sürtünmesiz Sistemler Çekim Boşluklarının Ankraj İstemine Göre Kapatılması Minimum Ankraj Modarate Ankraj Maksimum Ankraj MİNİ VİDA İMPLANT İLE KANİN DİSTALİZASYON VE KESER RETRAKSİYONU YÖNTEMLERİ Mandibular Mini Vida Kullanılarak Üst Kaninin Distalizasyonu Hibrit Reaktör İle Kanin Distalizasyonu Shoe hook kullanılan mekaniklerle keser retraksiyonu Midpalatal mini vidalar ile keser retraksiyonu Ortodontik Mini İmplant Ve Palatal Uygulamalar Kullanılarak Yapılan Estetik Maksillar Anterior Dişlerin Retraksiyonu Uygulamanın yapımı C-implant kullanımı ile keser retraksiyonu C-implant ile en-masse retraksiyonunun biyomekaniği Biocreative Terapi Tip II Konvansiyonel Braketler Kullanılmadan Mini Vida İle Beraber Şeffaf Uygulamaların Kullanımı Tedavinin uygulanışı... 47

4 2.9. Mini Vida İle Anterior Hook Arasında Kapatıcı Coil Spring Mekaniği Tedavinin ilerleyişi Mini Vida İle Anterior Hook Arasında Elastik Zincir Kullanımı Çekimsiz Tedavilerde Tüm Dentisyonun Mini Vida İmplant İle Distalizasyonu Kortikotomi Yapılarak Mini Vida Destekli Maksillar Kanin Retraksiyonu SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ... 79

5 GİRİŞ Bialveolar protrüzyon ya da Sınıf II malokluzyon gibi ortodontik düzensizlikler günümüze kadar çeneler arası elastikler ve headgear tarafından düzeltilmekteydi. Bu düzensizliklerin tedavisi, hasta uyumu gerektirir ve yeterli düzeyde hasta uyumu olmadan Sınıf II kanin ve molar ilişkisi düzeltilemez. Bununla beraber tedavide maksimum ankraj istenen durumlarda bu mekanikler kullanıldığında ankraj kaybı meydana gelebilir. Headgear gibi ağız dışı apareyler, özellikle yetiştin hastalar tarafından, estetik ve sosyal nedenlerden dolayı reddedilmektedir. Ortodontik tedavide mutlak ankraj için implantlar tanıtıldığından beri hasta uyumu olmadan çeşitli diş hareketleri, yeni geliştirilmiş mini vidalar ile sağlanabilmektedir. Mini vidayla beraber kullanılan mekanikler daha estetik hale getirilip hastalar tarafından daha kabul edilebilir olabilmektedir. Ayrıca ankraj olarak dental implantların, mini plakların ve vidaların kullanımı ile ankraj kaybı olmadan anterior dişlerin veya posterior dişlerin ( veya her ikisinin de ) distal hareketi mümkün olmaktadır. Bu geçici iskeletsel ankraj yöntemi ile hızlı ve etkin ortodontik tedavi gerçekleştirilir. Mini vidaların yaygınlaşmasıyla beraber değişik diş hareketi sağlamak için, mini implantlarla beraber kullanılan mekaniklerin şekli ve sayısı da artmaktadır. Bu çalışmada, kanin distalizasyonu ve keser retraksiyonu sağlamak için yararlanılan mini vida ile beraber kullanılan değişik mekanikler açıklanmaktadır. Amacımız bu yöntemleri tanımak, avantaj ve dezavantajlarını öğrenmektir.

6 1. GENEL BİLGİLER Ortodontik tedavinin amacı, dişlere uygulanan sürekli kuvvetler ile dişler etrafındaki kemiğin remodele olmasıyla diş hareketlerinin meydana getirilmesidir. Kuvvetin uygulanma yönünde kemikte rezorpsiyon görülürken, ters yöndeki kemikte apozisyon görülür. Kemiksel cevap, dişin periodontal ligamenti ile birlikte dentisyondan uzak bölgelerdeki kemik yüzeylerinden de kaynaklanır. Diş hareketine neden olan bu biyolojik aktiviteyi tetikleyen stimulus ortodontik apareylerce oluşturulan mekanik kuvvetlerdir. Ankraj, diş hareketlerine karşı olan dirençtir. Ankraj bölgesi, ortodontik kuvvetin destek aldığı ve harekete karşı direnci büyük olan bölgedir. Ankraj kontrolü ise, istenilen tedavi etkilerini sağlayan uygun kuvvet sistemlerini oluşturma yetisidir (1). Ankraj kontrolü ortodontik tedavi planlamasında göz önünde bulundurulması gereken en önemli faktördür. Ankraj kontrolü, fasial estetik elde etmek için ortodonti hastalarının tedavilerinde esas rol oynar. Hareketi istenen diş veya diş grubunun da harekete karşı bir direnci yani ankrajı vardır. Ortodontik tedavi sırasında hareketi istenen dişlere moment ve kuvvetler etkimekte ve bu kuvvetler aynı büyüklükte fakat ters yönlü resiprokal kuvvetler oluşturmaktadır. İşte ortodontik ankraj da, bu kuvvetlerin etkisiyle oluşan istenmeyen reaktif diş hareketlerine gösterilen direnç olarak tanımlanmakta ve bu direnç ekstraoral veya intraoral uygulamalarla güçlendirilmeye çalışılmaktadır. (2, 19). Ankraj kontrolünün temeli Newton ın III. Hareket kanununa dayanır; Her etki için eşit ve zıt yönlü bir tepki mevcuttur. Buna göre anterior dişleri retrakte ettiren distal kuvvetler, ankraj üniteleri üzerinde mezial yönde eşit kuvvetler oluştururlar (1, 19). Yani bir diş hareketinin dental desteği söz konusu olduğunda, kuvvet ilgili tüm dişler üzerinde etkili olur. Bu nedenle, her iki kitle de devamlı hareket eder. Yine de 2

7 hareket ve karşı-hareketin sınırları köklerin sayısı ve uzunluğu, kök yüzeyi, çevre kemik yapısı gibi tek tek dişlerin ankraj dayanıklılığına bağlıdır (3). Uygun ankraj sisteminin sağlanması ortodontik tedavide en önemli konulardan birdir. Angle Aksiyon ve reaksiyon eşit ve karşılıklıdır, bununla beraber ankraj direnci, hareketi istenen dişlerinkinden fazla olmalıdır. tespitini bundan 100 yıl önce yapmıştır. Ankraj kaybı, anteroposterior düzeltme boyunca ortodontik tedaviyi zorlaştırabilen ankraj ünitesinin karşıt tepkisidir ve çoğu ortodontist için maksimum ya da mutlak ankraj elde etmek, ankraj kaybı ile sonuçlanan zor bir hedeftir. Bu problemi gidermek için birçok araç ve teknikler tasarlanmıştır; Nance tutucu arkı, transpalatal barlar, ekstraoral traksiyon, ankraj bölgesinde birden çok dişin kullanımı ve diferansiyel aralıklar sıklıkla kullanılanlardan yöntemlerdendir. İntraoral ankraj uygulamalarından palatal veya lingual arkın, Nance arkının ve intermaksiller elastiklerin istenmeyen yan etkileri olarak dişlerde protrüzyona, ekstrüzyona ve bazen de tippinge neden olduğu bildirilmektedir. İntraoral ankraj sağlamak amacıyla direk veya indirekt ankraj olarak kullanılan ortodontik implantlar, bu yan etkilerin ortaya çıkmasını önlemektedir. Özellikle ankraj amaçlı kullanılacak dental elemanların eksik veya yetersiz olması, ankraj ihtiyacının kritik olması ve hasta uyumunun yetersiz olması gibi durumlarda daha iyi bir alternatif oluşturmaktadır. (2, 19). Hasta ve hekim açısından geleneksel yöntemlerle maksimum ankraj elde etmeye çalışmak bazı tedavilerde sıkıntı verici olabilir. Günümüzde ideal ankraj sistemi arayışları, hasta uyumunu gerektirmeyen, dişler ve yumuşak dokulardan destek almayan iskeletsel araçların ortodontiye tanıtılması ile sona ermiş görülmektedir. Son günlerde, ankraj ve geçici ankraj sistemleri (TADs) olarak 3

8 implantlara olan ilgi artmaktadır. Geleneksel dental implantların, Branemark sistemi gibi, ortodontik ankraj olarak sık kullanımını engelleyen sınırlamaları vardır. İmplant boyutları yerleştirilebildikleri alanı sınırlar. Bu sınırlamalar birçok implant dizaynı ve boyutlarının ortaya çıkmasına yol açmıştır. TAD sistemlerinden olan mini vidalar, geleneksel dental implantlardan daha küçüktür. Araştırmalar, mini vida ve mini plakların en ideal özelliklere sahip olanını bulma yolunda ilerlemektedir. Literatürde, maksimum ankraj olgularında kanin dişlerinin tek başına veya kesici dişlerle birlikte retraksiyonu sırasında posterior dişlerin ankrajının arttırılması veya direkt ankraj amacıyla vida tipi implantların, palatinal implantların ve zigoma ankraj sistemlerinin kullanıldığı pek çok çalışma mevcuttur. Ortodontik vidalar, ortodontik tedaviyi kolaylaştırır çünkü hemen hemen hiç ankraj kaybı olmadan ve minimum hasta uyumu ile başarılı bir şekilde uygulamanın gerçekleştirilmesini sağlarlar. (3, 4, 19, 30). Son yıllarda titanyum vidalar, ortodontide çok kullanılmaya başlanmıştır ve ortodontik ankraj için mutlak kaynak olarak nitelendirilmektedirler. Mini vidaların en önemli avantajları: Boyutlarının küçük olması, Cerrahi olarak kolay yerleştirilebilmeleri, Dişlerin kökleri arasındaki alveol kemiği içeren çeşitli anatomik bölgelere yerleştirebilmeleri, Ortodontik olarak bağlantı sağlayabilmeleri, Kısa bekleme süreleri ya da hemen yüklenebilmeleri, Laboratuvar işine ihtiyaç olmaması, Tedaviden sonra kolayca çıkarma, 4

9 İmplantlardan, onplantlardan ve mini plaklardan daha ucuz maliyetleridir. Bu vidalar anterior dişlerin birlikte retraksiyonu gibi birçok klinik uygulama meydana getirmektedir (2, 5, 6, 31). Sınıf II malokluzyonu, günümüze kadar çeneler arası elastikler ve headgear gibi hasta uyumunu gerektiren uygulamalarla düzeltilmekteydir. Bu tedavi yönteminde istenilen düzeyde hasta uyumu olmadan Sınıf II molar ve kanin ilişkiler düzeltilemez. Sınıf II malokluzyonun çekimsiz tedavisi maksiller dentisyonun posterior hareketini, mandibular dentisyonun anterior hareketini ya da ikisinin kombinasyonunu gerektirir. Tedavi için birçok uygulama geliştirilmektedir. Bununla beraber hemen hemen tüm uygulamalar hasta uyumunu gerektirir ve karşıt etki olarak mandibular dişlerin mezial hareketi ve anterior dişlerin öne doğru yayılması gözlenir. Bu karşıt diş hareketleri veya ankraj alınan bölgedeki değişiklikler engellenmeye çalışılmalıdır. Mini vidalar, çekimsiz tedavide mutlak ankraj olarak kullanılabilirler. Mini vidaların bütün dentisyonu geri çekebilme özellikleri karşıt hareketi engelleyebilir, tedavinin etkinliğini maksimum düzeye çıkarabilir. Mini vida ankrajı yardımıyla yapılan kaydırma yöntemleri (MIA) ve onun iskeletsel Sınıf I ve Sınıf II malokluzyonların tedavisinde uygulaması birçok litaratürde tanıtılmaktadır (7,8). Gelişimini tamamlamış bireylerde iskeletsel Sınıf II tedavisi, ya çenedeki anomalinin cerrahi olarak düzeltilmesini ya da ortodontik kamuflajı gerektirir ki genellikle bu tedavi için premolarların çekimi ya da maksiller molarların distale hareketi gereklidir. Ortodontik cerrahiyle elde edilen iyi tedavi sonuçlarına rağmen, bu tedavi seçeneği riskleri ve maliyeti yüzünden genellikle tercih edilmemektedir. Başka bir tedavi seçeneği olan headgear gibi ekstraoral araçlar, maksiller molarların 5

10 distale hareketi için kullanılmaktadır. Ama bu tedavi yöntemi hasta uyumuna bağlıdır ve bazı hastalar sosyal ve estetiksel nedenler yüzünden headgear takmaya karşıdırlar. Hasta uyumu ihtiyacından azaltmak için intraoral olarak molarların distale hareketini sağlayan pendulum, distal jet, Jones jig, itici mıknatıslar ve nikel-titanyum (NiTi) coil-springs gibi aletler tasarlanmaktadır. İntraoral olarak molarların distale hareketini sağlayan geleneksel yöntem, Nance düğmesi kullanımı ile ankrajı desteklemek amacıyla anterior dişlerin kullanımına dayanmaktadır. Bu yöntemin kontrolünün zor olmasının yanında ankraj kaybı da kaçınılmazdır. Bu problemler endoosseoz implantlar, mini plakalar, onplant gibi geçici ankraj aletleri kullanımı ile giderilebilir. Bu mutlak ankraj sistemleri yardımı ile molarların distale hareketinin başarıyla metotları sağlandığı belirtilmiştir. Ama bunların çoğu komplike cerrahi implantasyon, fazladan laboratuvar prosedürleri, zor manipülasyon ve/veya hasta rahatsızlığı gibi dezavantajlara sahiptirler. Çeşitli geçici ankraj sistemlerine göre, mini vidalar çeşitli avantajlara sahiptirler; oral dokularda az travma yaratarak kolay yerleştirilebilirler, optimum güç kullanımı altında stabil kalabilirler ve yerleştirmeden sonra kısa zaman içindeki kuvvet uygulamasına dayanabilirler. Dahası mini vidalar daha ucuzdur ve implantasyon alanlarını ilgilendiren bazı sınırlamalara sahiptir. Ciddi çapraşıklıkla beraber iskeletsel Sınıf II malokluzyona sahip yetişkinler, indirekt mini vida ankraj ve NiTi coil-springs kullanarak başarıyla tedavi edilmişlerdir (5). Mandibular arkta çapraşıklığı olan, dikey yön boyutu azalmış vakalarda çekimli tedavi düşünülebilir, ama diş çekim anterior overbite ı derinleştirebilir ve tedaviyi zorlaştırabilir. Çekim yapılmayan dişler hizalandırılırsa, kesici dişler öne doğru yayılabilir ve fasial profili olumsuz yönde etkileyebilir. Bu problemleri en aza indirmek için mandibular molarlar distalize edilmelidir. Ankraj olarak dental 6

11 implantların, mini plakların ve mini vidaların kullanımı ile ankraj kaybı olmadan anterior dişlerin veya posterior dişlerin ( veya her ikisinin de ) distal hareketi mümkün olmaktadır. Mutlak ankraj, posterior dişlerin hareketiyle eş zamanlı anterior dişlerin retraksiyonuna da izin verir (9). Bialveolar dişsel protrüzyon dünya çapında çoğu etnik gruplarda yaygındır. Sonucunda dudakların protrüzyonu ve yüzün konkavitesine neden olan her iki maksiller ve mandibular anterior dişlerin dentoalveolar olarak dışa doğru yayılımı ile karakterizedir. Diş hekimleri çoğunlukla bu durumu çenelerin protrüzyonu olarak gördüğünden, bu maloklüzyonu yanlış bir terim olan "bimaksiller protrüzyon" olarak adlandırırlar, oysaki bu maloklüzyonda protrüze konumda dişlerdir. Bialveolar protrüzyonu tedavi etmek için günümüzdeki eğilim, dişsel ve yumuşak doku profilindeki istenen değişiklikleri sağlamaktır. Bunun için önce dört birinci premoların çekimi, sonrasında anterior diş retraksiyonu sağlanır. Farklı yazarlar, kesici dişlerin belirli hareketleri ile değişen karşılıklı ilişkilerinin, üzerini örten yumuşak doku profilinde değişikliklere neden olduğunu göstermişlerdir (44, 45, 46, 47). Burstone (38) ankrajın nasıl yapıldığının, yalnız dişlerin çekimini değil, anterior dental daralmanın büyüklüğünü ve dudak pozisyonunda oluşan değişikliği de belirlediğini öne sürmektedir. Ciddi Bialveolar protrüzyonu olan hastalar için yaygın tedavi yaklaşımı, dört birinci premoların çekimi ve sonrasında anterior dişleri maksimum ankraj yöntemleri kullanarak retrakte edilmesidir. Ama bu tedavi planı, çekilmesi gereken ümitsiz mandibular ikinci moları olan ve mandibular premolarlarını korumak isteyen hastalar olduğu zaman değişmektedir. Bu durumu çözmek için mandibular posterior dişler distalize edilmelidir. Ama mandibular molarların distal hareketini sağlamak, en zor biyomekanik problemlerden biri olarak kabul edilmektedir ve mandibular molarların 7

12 distalizasyonu maksiller molarlardan daha da zordur. Şimdiye kadar mandibular molar distalizasyonu ile ilgili çeşitli çalışmalar olmuştur. Bu tür hastaların tedavisinde mini vida ankraj sisteminden önce kullanılan geleneksel molar distalizasyon yöntemleri, hasta uyumuna bağlı olması ve hedeflenen diş hareketi sırasında ankraj olarak alınan bölgede zıt kuvvetler oluşturması sonucunda istenmeyen diş hareketlerine neden olmasından dolayı uygulanmamaktadır. Ankraj olarak mini plakların ve mini vidaların (MIs) kullanımı ile ankraj kaybı olmadan mandibular molarların distalizasyonu mümkün olabilmektedir. Bu nedenle, mandibular ikinci molarları eksik olan ciddi bialveolar protrüzyon vakasında ankraj desteği olarak mini vidaların kullanımını öneren çalışmalar bulunmaktadır (11). Mini vidaların yerleştirilebildikleri alanlardan biri de midpalatal bölge olarak belirtilmiştir. Midpalatal sutur, krista nasalise kadar yeterli kemik yoğunluğuna sahip bir yapıdır ve 2 mm den fazla olan vertikal kemik desteği sefalogramlarda rahatlıkla görülür. 1 mm uzunluğundaki midsagital suturun olduğu midpalatal bölge, damaktaki en kalın kemikten oluşmaktadır ve midpalatal bölgedeki yumuşak dokuların kalınlığı, mini vidaların biyomekanikal stabilitesini sağlayacak kalınlıktadır. Mini vidaların yerleştirilmeleri sırasında oluşabilecek komplikasyonlara neden olacak kökler, sinirler ya da kan damarları bu bölgede yoktur ve kolay bir şekilde çıkartılabilirler. Mini vidalar yetişkinlerde midpalatal sutur bölgesine, adolasanlarda midpalatal suturda oluşabilecek olumsuzlukları önlemek için parapalatal bölgeye yerleştirilmektedir. Bu olumsuzluklar, midpalatal suturun transversal gelişiminin on dokuzlu yaşların sonuna kadar devam etmesinden kaynaklanır ve yetişkinlerde bile tamamen kaynamaz. Günümüzde mini vidalar, midpalatal sutur bölgesinde mutlak ankraj olarak kullanılmaya başlanmıştır. Midpalatal mini vidalar kulanılarak geleneksel ortodontik tedavilerle yapılması zor olan ortodontik hareketlerin 8

13 yapılması sağlanmıştır. Bu yöntem, anterior dişlerin retraksiyonu, intrüzyonu, distalizasyonu ve maksiller posterior dişlerin protraksiyonunda da kullanılmaktadır (12). İlk olarak Tweed tarafından ortodontide ortaya atılan diş çekimi şiddetli çapraşıklık, çeneler arasında uyumsuzluk ya da fasial estetikte denge sağlamak amacıyla gereklidir. Çekim stratejilerinin belirlenmesi üzerine yapılan çalışmalarda, çapraşıklık bölgesine en yakın diş olmaları nedeniyle birinci premolarların çekilmesi gereği savunulmuştur (13). Birinci premolarların çekildiği ve tüm çekim boşluğunu kanin retraksiyonu için kullanıldığı çeşitli ankraj sistemleri tasarlanmaktadır. Altı dişin retraksiyonunun hedeflendiği çekimli tedavilerde, intraoral ankraj sistemleri kullanılarak kaninin distalizasyonundan sonra dört kesici dişin retraksiyonunun yapılması, posteror segmentin meziale hareketini en aza indiren bir yöntem olarak kabul edilir. Ama intraoral ankraj sistemleri her zaman başarılı olmamaktadır. Kaninin arkla birlikte distalize edildiği sürtünmesiz sistem ile daha kontrollü kuvvet uygulanabildiği birçok araştırmacı tarafından bildirilmektedir. Bu sistemde kullanılan bölümlü arklarla geliştirilen farklı retraksiyon arkları ile mini vida ankrajı, devrilme, rotasyon, ankraj kaybı gibi istenmeyen diş hareketleri engellenerek kaninin ideal şekilde hareketi sağlanmaktadır. Dental ankrajın destek dişlerde istenmeyen hareketlere neden olmasından dolayı, bu sistem, ankraj olarak dişleri kullanmamak üzerine geliştirilmektedir. Bu amaçla özel olarak tasarlanmış ortodontik implantlar, alveolar kemik, retromolar bölge, midpalatal bölge ve lingual ve bukkal kortikal tabaka gibi çeşitli alanlara yerleştirilmektedir. Titanyum mini vidaların bu yeni tipi molar ankrajına alternatif olarak geliştirilmiştir. Özel olarak ortodontik kullanım için tasarlanmış daha küçük çaplı vida, ligatür ve elastomerlerin bağlanabildiği bir deliği olan düğme gibi baş kısma sahiptir. Çalışmada mini vidaların kanin retraksiyonu için 9

14 ankraj olarak kullanıldıklarında ankraj kaybını azalttıkları kanıtlanmıştır (6, 14, 15, 16, 17, 18). Sonuç olarak ağız içi iskeletsel ankraj, mutlak ankrajı sağlar, hasta kooperasyonu ve ankraj hazırlığı gerektirmeksizin beklenen tedavi sonuçlarını daha hızlı bir şekilde elde eder. Bu çalışmada amacımız, kanin retraksiyonu sırasında posterior bölgenin ankrajının arttırılması için mini vida ile birlikte kullanılan çeşitli mekanikleri incelemektir. Ortodontik tedavilerde tedavinin başarısı ve stabilitesi hem tedavi planına hem de tedavi sırasında uygulanan mekaniklere bağlıdır. Çekimi öngörülen tedavilerde kanin dişlerin distalizasyonunun üç boyutlu kontrolü tedavi başarısı açısından büyük önem taşır. Bu yüzden keser retraksiyonu sırasında kullanılan kuvvet sistemleri ve bu kuvvetlerin etkileri iyi bilinmelidir Diş Hareketlerinin Biyomekaniği Dişler üzerine uygulanan ortodontik kuvvetlerin dört özelliği vardır. Bunlar kuvvetin yönü (direction), kuvvetin şiddeti (degree), uygulanma süresi (duration) ve dağılımıdır (distribution). Bir cismin çevre dokularıyla beraber üzerine uygulanan tüm kuvvet sistemleri ile ortaya çıkan noktaya direnç merkezi denir. Direnç merkezi kemik içinde bir noktadır ve uygulanan kuvvetin dişe yaptıracağı hareket, kuvvet vektörünün bu noktayla olan ilişkisine bağlıdır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda (20) ise tek köklü dişlerde direnç merkezinin alveolar kreten, kök uzunluğunun %24 - %35 i kadar bir mesafede olduğu gösterilmiştir (19). Uygulanan kuvvetler genellikle braketlere etki eder. Teller, elastikler ve zemberekler de dişe braketler aracılığıyla bağlanır. Bu elemanlarla uygulanan kuvvet sistemlerinin braket aracılığıyla dişlerde oluşturduğu harekete her zaman dişin direnç 10

15 merkezinde bir karşı koyma görülür. Direnç merkezindeki kuvvet sistemi diş hareketini belirler (19). Kron ve kökün dişin uzun eksen konumu bozulmadan hareket etmesine translasyon hareketi denir ve dişin direnç merkezinden geçen bir kuvvet uygulandığında ya da dişin kronuna eş zamanlı iki kuvvet birden uygulandığında diş translasyon hareketi yapar (21). Rotasyon merkezi ise dişin etrafında dönme hareketi yaptığı hayali nokta olarak tanımlanır. Kuvvet direnç merkezinden geçmediğinde ise diş, oluşan momentin etkisiyle rotasyon hareketi yapar. Lokalizasyonu diş üzerine uygulanan kuvvet sistemine, başka bir deyişle moment / kuvvet (M / F) oranına bağlı olarak değişiklik göstermektedir (20). Ama dişin soketi içinde aynı zamanda tipping hareketi de yapmayacağı bir rotasyonel kuvvet uygulamak temel olarak imkânsızdır. Yani dişe braket seviyesinde uygulanan kuvvet direnç merkezinin uzağından geçtiği zaman dişte tipping ve rotasyon hareketi beklenir (19) Rotasyon ve tipping hareketini önleyebilmek için bir kuvvet çiftinin uygulanması ve braket kanatları üzerine uygulanan bu kuvvet çiftine bağlı oluşan moment ile kron üzerine uygulanan kuvvet arasındaki oran önem taşır. Bu Moment / Kuvvet oranı braket ile dişin direnç merkezi arasındaki mesafeyle doğrudan ilişkilidir ve dişin dönme merkezinin yerini belirler. Ayrıca kuvvet uygulanan dişe, alveolar kemik desteğine ve istenen hareket tipine göre Moment / Kuvvet oranı değiştirilerek farklı tiplerde diş hareketleri elde edilebilmektedir (19, 20) Kanin dişleri, diş arkındaki pozisyonları ile anterior ve posteriordaki diş segmentleri arasında yer alarak fonksiyonu ve estetiği sağlar. Bu dişlerde translasyon hareketi sağlamak zordur, çünkü istenen hareket için maksimum ankraja ihtiyaç duyarlar. Bu yüzden kanin dişlerin distalizasyonu için düşünülmüş tedavi planı ile 11

16 kontrollü diş hareketi sağlanmalıdır. Kanin dişlerinin retraksiyonu için 2 tip mekanizma kullanılmaktadır. Bunlar sürtünmeli ve sürtünmesiz sistemlerdir (18, 19, 20) Sürtünmeli Sistemler Sürtünmeli sistemler coil spring, intermaksiller ya da intramaksiller elastikler ya da elastik zincir kullanılarak kaninlerin ark üzerinde devamlı olarak distalize edilmesini sağlayan sistemlerdir. Kanine uygulanan kuvvet, braket seviyesinde biri meziobukkal rotasyona, diğeri ise kronun distal tippingine ve distal kök torkuna neden olan iki düzlemde moment oluşturur. Sürtünmeli sistemlerde sürtünme miktarını tahmin etmek güç olur, çünkü kanin ark üzerinde devamlı hareket ederken, braket ile tel arasındaki sürtünme miktarı birçok faktör tarafından etkilenir (19). Sürtünmeli sistemlerle yapılan çalışmalarda elastiklere göre coil spring ile daha hızlı diş hareketi sağlandığı gösterilmiştir ve buna sebep olarak da coil springlerin devamlı kuvvet uygulaması bildirilmiştir (19). Huffman ve Way (22) veya inch tel kullanılarak aynı miktarda kuvvet uygulanan sistemler içinde inch tel kullanılan sistemlerde kanin dişte daha az tipping görüldüğünü bildirmişlerdir. Garner ve arkadaşları (23) ise sürtünmenin en az paslanmaz çelik tellerde, daha sonra nitinol ve en fazla beta titanyum tellerde olduğunu bildirmişlerdir. Sürtünmeli sistemler pratiktir ve loop bükümü gerektirmez. Böylece looplardan kaynaklanan oral hijyen sorunu ya da hasta rahatsızlığı gibi olumsuzluklar ortadan kaldırılmış olur. Ayrıca hasta başında harcanan zaman azdır ve çoğunlukla devamlı arklarla çalışıldığı için tüm diş kavsi tek bir arkla kontrol edilebilmektedir (20). Bu sistemin olumsuz yanı, sürtünmeyi birçok faktör etkilemesinden kaynaklanan statik olarak belirsiz bir mekanik oluşması ve bu sebeple ankrajın 12

17 tehlikeye girmesidir. Ayrıca kaninin distalizasyonu sırasında kanin dişte aşırı devrilme, keser dişlerde ekstrüzyon ve overbite ta artma görülebilmektedir (20) Sürtünmesiz Sistemler Sürtünmesiz sistem, kanin dişte hareketin köşeli telden yapılan bölümlü arklar ve retraksiyon looplarıyla sağlandığı maksimum ankraj gerektirmeyen olgularda kullanılan sistemdir. Bölümlü arkların köşeli telden yapılmasının nedeni telin braket slotu içinde dönmesini engellemektir. Looplar ise, tellerin elastikiyetlerini arttırıp dişlere fizyolojik sınırlarda ve daha geniş bir çalışma aralığı içinde kuvvet uygular (20). Looplara heliks ilave edilmesi, kullanılan materyalin cinsi, açık looptan ziyade kapalı loopun kullanılması telin elastikiyetini arttırır, gerekli olan moment ise, tel konfigürasyonu ve gable bendlerle belirlenmektedir (19). Retraksiyon springi kullanılırsa vertikal kuvvetleri ve ankraj kuvvetlerini kontrol eden iki moment oluşur. Bu momentlerden biri anterior dişlerin distal kök hareketlerini, diğeri posterior dişlerin mezial kök hareketini sağlar. Dr. Burstone un segmental ark tekniğinin bir elemanı olarak tanıtılan T loopları ise hem telin elastikiyetini arttırır, hem de yüksek Moment / Kuvvet oranı oluşturur. Bu tekniğin tek olumsuz yanı interbraket mesafenin az olmasından dolayı geniş bir çalışma aralığına sahip olan T loopların kullanımının sınırlı olmasıdır (20). Sürtünmesiz sistemlerde istenen diş hareketine göre sistemde farklılıklar yapılabilir. Sadece anterior retraksiyonu isteniyorsa loop kanine yakın yerleştirilmeli ve posterior kısmı daha fazla hazırlanan gable bendi molara yakın yerleştirilip posterior ankraj arttırılmalıdır. Loop anterior ve posterior segmentlerin ortasına yerleştirilip ve gable bendi de eşit boyutlarda olduğunda hem anterior retraksiyon hem de posterior protraksiyon sağlanır. Bu sistemde momentler eşitlenmiştir. Loop posteriora yakın yerleştirilip, gable bendi de anteriorda fazla olacak şekilde 13

18 yerleştirilirse sadece posterior protraksiyon yapılabilir. Böylece anterior ankraj arttırılmış olur (18, 19). Sürtünmesiz sistem, sürtünmeli sisteme göre statik olarak önceden belirlenebilir bir mekanik ve kuvvet kontrolü sağladığından, ankraj üniteleri kontrol altında tutulabilir. Ayrıca bölümlü arklar ile kuvvetin uygulama noktaları arasındaki mesafeyi uzar, telin elastikiyeti artar ve çalışma aralığı genişler. Diş kavislerinin vertikal yönde etkili kontrolü sağlanır. Ayrıca kesici intrüzyonu, molar dikleştirme, molar ekstrüzyonu gibi selektif mekanikleri uygulamak kolaydır (20). Sürtünmesiz sistemin dezavantajları ise bölümlü arkların hazırlanmasının zaman alması, loopların hastayı rahatsız edebilmesi ve oral hijyeni olumsuz etkilemesidir(20). Ayrıca kanini distalize ederken dişin pozisyonunu kontrol etmek zordur ve rotasyonların kontrolü için gable bendler yapıldıktan sonra kaninin vertikal yöndeki kontrolü de önemli bir sorun oluşturur(19, 20) Çekim Boşluklarının Ankraj İstemine Göre Kapatılması Çekimli tedavilerde, diş hareketiyle çekim boşluklarının istenen şekilde kapatılabilmesi için üç farklı ankraj sistemine ihtiyaç duyulur. Büyük oranda posterior dişlerin protraksiyonu isteniyorsa minimum ankraja, çekim boşluğu anterior dişlerin retraksiyonu ile kapatılacaksa maksimum ankraja, her iki hareketin birlikte gerçekleştirilmesiyle kapatılacak olgularda ise moderate ankraja ihtiyaç vardır (19, 20, 24) Minimum Ankraj: Çekim boşluğu büyük oranda posterior dişlerin mezializasyonu ile kapatılmak isteniyorsa minimum ankraja ihtiyaç duyulur (Şekil1). Tercihen ikinci premoların çekiminden sonra anterior bölgenin ankrajını arttırmak için altı keser diş 8 ligatür ile blok haline getirilir, posterior bölgeye yakın olacak şekilde ve mezial ayağına ikinci 14

19 düzen bükümü verilen retraksiyon loopu yerleştirilir, ark teline de anterior dişler için aktif lingual ya da palatal kök torku verilir. Anterior bölgeden ankraj kaybı yaratmamak için posterior dişler tek tek mezialize edilir. Ankraj kaybı hiç istenmiyor ise reverse headger gibi ekstraoral kuvvet sağlayan apareylerden de yararlanılabilir (19, 20, 25). Şekil 1: Minimum ankraj Moderate Ankraj: Çekim boşluğunu kapatırken anterior ve posterior dişlerde eşit miktarda hareket isteniyorsa moderate ankraj sistemleri kullanılır. Bunu sağlamak için boşluk kapatma loopu anterior ve posterior segmentin tam ortasına yerleştirilmeli ve loopun mezial ve distal ayaklarına eşit açıda ikinci düzen bükümler verilerek ankraj dengelenmelidir. Moderate ankraj kullanılan vakalarda retraksiyon iki türlü yapılabilir. Birincisi, önce kanin dişin distalizasyonunun yapılıp daha sonra dört keser dişin retraksiyonunun yapılmasıdır. Bunun için posterior bölgede birinci molar tüpünün önünde bir stop hazırlanmış ark teli kullanılarak kanin dışındaki tüm dişler ankraj ünitesine dâhil edildiği, kanin dişin ise coil spring ya da elastikler ile distalize edildiği sürtünmeli mekanik sistemleri kullanılır. Kaninler distalize edildikten sonra keser dişler de boşluk kapatma loopları ile retrakte edilirler. İkincisi ise, en-masse retraksiyon olarak da bilinen, altı keser dişin hep birlikte retrakte edildiği 15

20 sürtünmesiz sistemlerin kullanıldığı yöntemdir. Bu sistemde anterior dişler bir segment haline getirilir, sağ ve sol posterior dişler de bir segment haline getirilip bir palatal ark ile birleştirilir ve sonrasında anterior ve posterior segmentler retraksiyon springi ile birleştirilir. Eğer posterior dişlerde ankraj daha fazla isteniyorsa, sistemi maksimum ankraja yaklaştıracak molar dişlere ankraj bükümleri eklenebilir ve kısa süreli ekstraoral kuvvet ve intermaksiller elastikler kullanılabilinir ( 19, 20, 25 ) Maksimum Ankraj: Maksimum ankrajın hedefi çekim boşluğunun posterior bölgede ankraj kaybı olmaksızın keser retraksiyonuyla kapatılmasıdır. Bunun için öncelikle ön bölgeye en yakın diş olan birinci premolarların çekimi tercih edilmelidir. Posterior bölgede ankraj kaybını engellemek için ya posterior ankraj kuvvetlendirilir ya da posterior ankraja uygulanan kuvvet azaltılır (25). Posterior bölgede ankraja olan kuvvetin azaltılması için retraksiyonda sürtünmesiz sistemlerin kullanılması, anterior dişlerde tipping hareketi, kaninlerin tek başına distalizasyonu sağlanabilir. Ayrıca maksillada sınıf II elastiklerin, mandibulada sınıf III elastiklerin kullanımı posterior segmente olan kuvvetleri azaltmaktadır (19,20). Posterior ankrajı kuvvetlendirmek için 2. molarların bantlanmasıyla diş sayısı arttırılabilir, premolarlar ve molar dişler 8 ligatür ile bağlanarak segment haline getirilebilir, birinci molar tüplerinin mezialinde hazırlanan tie-back bükümleriyle posterior bölgenin ankrajına kesici dişlerin ankrajı da eklenebilir. Hem maksiller hem de mandibular molarlar için ark tellerine ankraj bükümleri ve bukkal kök torku verilebilmesi posterior bölgenin ankrajını arttırır. Ayrıca maksillada posterior segmentin ankrajını arttırmak için ekstraoral kuvvetlerden, transpalatal arklardan, Nance apareyinden faydalanılabilir. Mandibulada ise lingual ark ve lip-bumperdan yararlanılabilir (2, 19, 20). Tüm 16

21 bunlara ek olarak J-hook headgear kullanımı ile hiç ankraj kaybı yapılmadan kaninlere direkt ekstraoral kuvvet uygulanabilir (19). Maksimum ankraja günümüzdeki en önemli alternatif ise implant sistemleridir. Direkt veya indirekt ankraj amacıyla anterior dişlerin retraksiyonu için ortosistem implantlar, modüler transitional implantlar, mini implantlar (2, 4, 8, 14,19), mini plaklar, mini vidalar (5, 6, 7, 9, 12, 19, 26, 27, 28, 29) gibi çeşitli implantlar kullanılmaktadır. Şekil 2: maksimum ankraj 2. MİNİ VİDA İMPLANT İLE KANİN DİSTALİZASYON VE KESER RETRAKSİYONU YÖNTEMLERİ 2.1. Mandibular Mini Vida Kullanılarak Üst Kaninin Distalizasyonu Karadeniz Teknik Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti kliniğine başvuran 12 yaşındaki erkek hastada, Mehmet Bayram ve arkadaşları (28) tarafından mandibular mini vida desteği ile Sınıf II kanin ilişkisinin düzeltilmesi üzerine yürütülmüş bir çalışmada bu yöntem tanıtılmıştır. Hastada, iskeletsel Sınıf I alt yapıda her iki tarafta Sınıf II molar ve kanin ilişki mevcuttu. Üst çenede 12 mm yer darlığı vardı ve kaninler vestibülden sürmekteydi. Alt çenede dişler düzgün sıralanmıştı. Tedavi planlamasında, üst 1. premolarların çekimine ve kaninlerin Sınıf I ilişkiye getirilmesine karar verildi. Üst çeneye uygulanılacak ortodontik tedaviyle eş zamanda gerçekleştirilecek olan Sınıf II ilişkideki üst kaninlerin distalizasyonu için iskeletsel ankraj amacıyla her iki tarafta 17

22 alt 2. premolar ve 1. molar dişler arasına vestübülden mini vidalar (Absoanchor, 1.4 mm x 8 mm) yerleştirildi. Vestübülden sürmekte olan üst kaninlerin tüberkül tepelerine yakın olacak şekilde ortodontik butonlar yapıştırıldı. Alt çeneye yerleştirilen mini vidalar ile üst kaninlerdeki butonlar arasına uygulanan Sınıf II elastikler yardımıyla üst kaninler Sınıf I ilişkiye getirildi (Resim 1,2). Kanin distalizasyonundan sonra kalan boşluklar x in ark teli üzerinde elastik tie-back uygulaması ile kapatıldı. Toplam olarak 10 aylık bir tedavi sonrası istenilen hedefe ulaşılmıştı (Şekil 3) (28). Şekil 1: Kaninlerin distal ve okluzal yönde hareketi için kurulan mekanik Şekil 2: Sınıf I kanin ilişkisini elde ettikten sonraki ağız içi fotoğraflar Şekil 3: Tedavi sonrası ağız içi fotoğraflar 18

23 Üst kaninler, diş arkına en son katılan dişler olmalarından dolayı, çoğunlukla vestibülden sürmektedir. Bu olguda da biyomekanik prensipler göz önünde bulundurularak vestibülden sürmekte olan Sınıf II ilişkideki üst kaninlerin, ankraj kaybedilmeden hem okluzal hem de distal yönde hareketi sağlanarak Sınıf I kanin ilişkisi elde edilmiştir (28). Tedavi başında posterior oklüzyonunun iyi olması, 2. molar dişlerin sürmüş olması, kaninlerin Sınıf II ilişkide sürüyor olması ve üst çenede şiddetli yer darlığı olmasından dolayı, tedavi planlamasında molar dişlerin yerine üst 1. premolar dişlerin çekimi tercih edilmiştir. Posteriordeki mevcut interdijitasyonu bozmamak için kanin distalizasyonu sırasında posterior dişlerden destek alınarak yapılan klasik kanin distalizasyon metotları yerine, ankraj kaybını engellemek ve kaninlerin hem oluzal hem de distal yönde hareketini sağlamak amacıyla alt çeneye yerleştirilen mini vidalardan ve çeneler arası elastiklerden yararlanılmıştır (28). Sonuç olarak üst kaninlerin vestibülden sürdüğü ve kaninlerin hem distal hem de okluzal yönde hareketinin istendiği olgularda alt çeneye yerleştirilen mini vidalardan yararlanılabilir (28) Hibrit Reaktör İle Kanin Distalizasyonu Hybrid retraktörü (Şekil 1), 2000 yılında kanin retraksiyon springi olarak ortodonti literatürüne tanıştırılmıştır. Bu retraktör, Burstone un T-loop u ile PG retraktörü birleştirilerek oluşturulmuştur. Retraktörün ön kısmında nitinol bir tel, ortasında tüp içerisinde süper elastik nitinol bir yay ile en arka kısmında paslanmaz çelik tel bulunmaktadır. Yayın posterior kısmında bulunan paslanmaz çelik telde gereken bükümler yapılabilmektedir. Hybrid retraktörün, hem Burstone un T- 19

24 loop una hem de PG retraktörüne göre daha paralel kanin distalizasyonu yaptığını belirtmiştir (13). Şekil 1: Hibrit reaktör Selçuk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalında, üst çenede I. ve II. Molarlar arası bukkal bölgeye yerleştirilen bir mini vidanın üst kanin dişin distalizasyonu için yeterli ankraj sağlayıp sağlayamadığının değerlendirilmesi ve mini vida ile birlikte kanin distalizasyonunda hibrid retraktör kullanımı sonucu oluşan dişsel değişikliklerin incelenmesi amacıyla bir çalışma yönetilmiştir (13). 1. molar ve 2. molar arasındaki bölgede mukogingival birleşim hattının hemen altına, kendinden yuva açarak yerleştirilen self tapping yöntemiyle, 8mm uzunluğunda ve 1.4 mm çapında mini vida (Small head type micro implant SH , Abso Anchor, Güney Kore) (Şekil 2) yerleştirildi. Retraktör ağıza yerleştirilmeden önce x inch paslanmaz çelik tel kanin ve molar dişlere bağlandı. Hibrid retraktör, ağza yerleştirilmeden önce bir dinamometre yardımıyla kanin distalizasyonu için gerekli olan g kuvvet saptanarak, yaklaşık 5mm lik mesafe belirlendi ve hibrid retraktörün distal koluna işaret konuldu (13). Şekil 2: Kullanılan mini vida ve driver 20

25 Bir grupta; üst sağ segmentte kanin distalizasyonu için, hibrid retraktörün distal kolu mini vida baş kısmındaki slota direkt olarak yerleştirildi. İkinci grupta; sol segmentte 0.25mm lik bir çift ligatür teli iki portegü yardımıyla burgu yapılarak daha kalın bir ligatür teli elde edildi ve mini vida yardımcı molar tüpe bu tel vasıtasıyla bağlandı. Sol segmentte, sağ segmentten farklı olarak, hibrid retraktörün distal kolu 1. molar tüpünden geçirildi. Son olarak hibrid retraktör, tie- back yapılarak aktive edildi (Şekil 3) (13). Şekil 3: Hibrit reaktörün ağız içinde uygulanışı Yapılan çalışmada, distalizasyon süreleri sağda ay, solda ay olarak tespit edilmiştir. Retraksiyon hızı, sağda 0.52 mm/ay, solda 0.31 mm/ay olarak hesaplanmıştır. Süreler arasındaki farkın sağ ve sol tarafta hibrid retraktörün posteriorda bağlandığı üniteler arasındaki sürtünme farkından kaynaklandığı, ark teli boyunca oluşan sürtünmenin ise diş hareketini geciktirdiği düşünülmektedir (13). 21

26 Distalizasyon sonrasında sağ kanin dişte görülen distale devrilme miktarı sağda 0.35, solda ise 3.32 dir. Distalizasyon sonrasında molar dişte görülen meziyale devrilme miktarı sağda 2.26, solda ise 3.12 dir. Kanin distalizasyonu sonrasında sağ kaninde görülen iken, sol kaninde ise mm olarak bulunmuştur (13). Sağ üst segmentte molar dişte mm distopalatinal, sol üst segmentte molar dişte ise mm meziyopalatinal rotasyon saptanmıştır. Sağ ve sol segmentteki hareket farklılığının nedenini sol segmentteki molar dişe daha fazla yük binmesinden dolayı daha fazla rotasyona zorlanması sonucunda meziyobukkale rotasyon yaptıkları, sağ segmentte ise molar dişlerden direkt ankraj alınmaması ve bu dişlerin tedavi başında meziyobukkal rotasyonlu olabileceklerinden dolayı.016x.022 inch paslanmaz çelik ark telinden dolayı anti-rotasyona uğrayarak distopalatinal yönde rotasyon yaptıklarını düşünülmektedir. Çalışma sonucunda sağ segmentte 5.2 mm, sol segmentte ise 4.8 mm kanin distalizasyonu belirlenmiştir. Sağ segmentte molar meziyalizasyonu 1.33 mm, sol segmentte ise 0.79 mm olarak ölçülmüştür. Bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş. Sağ segmentteki meziyalizasyonun daha fazla görülmesinin nedenini o bölgedeki molar dişin serbest kalması ve ark telinin sıkıca posteriordan bükülerek keserleri geriye zorlarken, tepki kuvveti olarak molarlara da meziyal yönlü kuvvetin etki etmesi sonucu olduğunu düşünülmektedir (13). Çalışma sonucunda; 1. Sağ ve sol kanin diş distale devrilme göstermemiştir. 2. Sağ ve sol molar diş meziyale devrilme göstermemiştir. 3. Sağ kanin diş rotasyon gösterirken, sol kanin dişte az miktarda rotasyon saptanmıştır. 4. Sağ ve sol molar dişte az miktarda rotasyon görülmüştür. 22

27 5. Sağ ve sol kanin dişte distalizasyon meydana gelmiştir 6. Sağ ve sol molar dişlerde meziyale hareket gözlenmiştir. 7. Sol üst kanin distalizasyonu, sağ üst kanin distalizasyonuna göre daha uzun sürmüştür (13). Bu veriler ışığında hibrid retraktör kullanımının kanin distalizasyonunda etki bir yöntem olduğunu, fakat ankrajın daha iyi sağlanabilmesi için daha geniş çaplı vidalardan destek alınabileceği düşünülmektedir (13) Shoe Hook Kullanılan Mekaniklerle Keser Retraksiyonu Shoe hook, keserlerin proturüzyonu amacıyla mini vida kullanılan kaydırma mekaniği içinde yer alan elemanlardan birisidir. Shoe hooklar, 019x025 ss tel ya da 018x022 ss tel kullanılarak üst ark üzerinde elde bükülebilir ya da hazır üretilmiş shoe hook kullanılabilir (Şekil 1). Bu kaydırma mekaniğinde üst kanininin mezaline shoe hook, distaline rehber tel yerleştirilir (Şekil 2) (32). Şekil 1 23

28 Şekil 2 Üst kesicilerin retraksiyonu boyunca ankrajı güçlendirmek için kullanılacak olan mini vida, ikinci premolar ile birinci molar arasına yerleştirilir. İmplantın başı ve ikinci premolar, ligatür teli ile sıkı bir şekilde birbirine bağlanır. Bu ligatür teli, posterior dişlerin öne hareketini ve retraksiyon aşaması boyunca anterior dişlerin uzamasını engelleyecektir. Retraksiyon boyunca kesicilerin linguoversiyonu önlemek için çekme kuvveti, üst kesicilerinin merkezine olabildiğince yakın uygulanmalıdır. Shoe hook ile mini vidanın başı arasına NiTi coil-spring ya da 5/16 6 oz elastik zincirler uygulanabilir. L lopun altındaki çember loop, NiTi coil springin kaymasını önler. NiTi coil springin kullanımı ile, randevu araları daha uzun tutulabilir. 0.7 mm tel ile yapılan büküm shoe hook, coil springin gingivayı etkilemesini önlemek için üst kaninin distaline lehimlenmiştir. Alt çenede, posterior molarların yeterli ankrajı sağlaması nedeniyle geleneksel retraksiyon metotları kullanılabilir (32). Şekil 3: Üst çenede x ss, alt çenede x ss tel kullanılarak uygulanan kaydırma mekanikleri ile boşluk kapatma 24

29 Şekil 4: Boşluk kapatma mekaniklerinin şeması Boşluğun kapanması, genellikle tedaviye başladıktan 13 ay sonra bitirilir ve oklüzyon düzeltilir. Üst çenede ilk olarak kullanılan uzun shoe hook, 019x025 ss tel ile birlikte kısa shoe hook ile değiştirilir. Boşluk kapatma safhasında oluşan keser linguoversiyonunu kompanse etmek için, üst ark teline kurvatür verilir. Open bite ı 25

30 önlemek ve molarların interdijitasyonu için alt ve üst shoe hook arasına 3/16 6 oz intermaksiller elastikler yerleştirilir (32) Midpalatal Mini Vidalar İle Keser Retraksiyonu Mini vidaların yerleştirilebildikleri alanlardan biri de midpalatal bölge olarak belirtilmiştir. Midpalatal sutur, krista nasalise kadar yeterli kemik yoğunluğuna sahip bir yapıdır ve 2 mm den fazla olan vertikal kemik desteği sefalogramlarda rahatlıkla görülür. 1 mm uzunluğundaki midsagital suturun olduğu midpalatal bölge, damaktaki en kalın kemikten oluşmaktadır ve midpalatal bölgedeki yumuşak dokuların kalınlığı, mini vidaların biyomekanikal stabilitesini sağlayacak kalınlıktadır. Mini vidaların yerleştirilmeleri sırasında oluşabilecek komplikasyonlara neden olacak kökler, sinirler ya da kan damarları bu bölgede yoktur ve kolay bir şekilde çıkartılabilirler. Mini vidalar yetişkinlerde midpalatal sutur bölgesine, adolasanlarda midpalatal suturda oluşabilecek olumsuzlukları önlemek için parapalatal bölgeye yerleştirilmektedir. Bu olumsuzluklar, midpalatal suturun transversal gelişiminin on dokuzlu yaşların sonuna kadar devam etmesinden kaynaklanır ve yetişkinlerde bile tamamen kaynamaz. Günümüzde mini vidalar, midpalatal sutur bölgesinde mutlak ankraj olarak kullanılmaya başlanmıştır. Midpalatal mini vidalar kulanılarak geleneksel ortodontik tedavilerle yapılması zor olan ortodontik hareketlerin yapılması sağlanmıştır. Bu yöntem, anterior dişlerin retraksiyonu, intrüzyonu, distalizasyonu ve maksiller posterior dişlerin protraksiyonunda da kullanılmaktadır (12). Midpalatal bölgeye yerleştirmek için aynı uzunlukta fakat farklı çapta selfdrilled mini vidaların iki tipi kullanılır (Şekil 1). Bunlardan biri, oral cerrahların kemik fragmanlarını fikse etmek için kullandığı cerrahi mini vidadır (çapı, 1.5 mm; 26

31 uzunluğu, 5.0 mm; KLS-Martin, Jacksonville, Fla). Diğeri ise özel dizayn edilir (çapı, 2.0 mm; uzunluğu, 5.0 mm; Orthoplant, Biomaterials Korea, Seoul, Korea) ve midpalatal bölgede ortodontik ankrajı sağlamak için geliştirilmiştir. Bu mini vidaların baş kısımlarının çapı daha büyüktür (4 mm), bu özelliği ile vida üzerine yapıştırılacak S-sheath ile arasında geniş temas alanı oluşturulur. Böylece ağır ortodontik kuvvetlere direnç için yeterli yüksek bağlanma gücü sağlanır (12). Şekil 1: Kullanılan iki tip mini vida Şekil 2: Anterior dişlerin retraksiyonu Çoğu hasta bir mini vida ile tedavi edilmesine rağmen, bazı hastalar, özellikle adolesanlar ve genç yetişkinler, stabilitenin sağlanması için birbirine splintlenen iki mini vida ile S-sheath kullanılarak tedavi edilir. Splintleme, S-sheath in 2 mini vida 27

32 üzerine akıcı kompozit rezin ile yapıştırılmasıyla yapılır. Mini vidalar yerleştirildikten sonra, çeşitli diş hareketleri için elastikler zincirlerle uygulanan kuvvet, başlangıçta her mini vida için gramdır. Bu kuvvet, bukkal kemiğe yerleştirilen bir mini vidanın dayanabileceği kuvvetten ( gram) daha fazladır. Bundan dolayı, uygulanan kuvvet miktarı ve başarı oranları düşünülürse, midpalatal bölge, maksiller dişlerin grup hareketleri için güçlü bir ortodontik ankraj sağlayan uygun bir yer olarak tavsiye edilebilir (12). Ortodontik kuvvet, elastik modüller ( güç zinciri) ile hemen uygulanabilir ve her 3 haftada bir değiştirilmelidir. Çünkü elastik zincirler, uygulanmasının ilk gününden itibaren başlangıç kuvvetlerinin %50-70 ini genellikle kaybederler ve 3. haftada sonuna kadar ilk kuvvetlerinin %30-40 ını koruyabilirler (12). Mini vidanın amacına ulaşıncaya kadar kaybedilmeden kalması klinik başarı olarak kabul edilir. Ortodontik ankraj için midpalatal mini vidaların kinik başarısını etkileyen faktörleri incelemek için 10 kliniksel faktör belirlenmiştir: hekimin öğrenme eğrisi, cinsiyet, yaş, bölge (midpalatal ya da parapalatal), mini vida ile tüm tedavi periyodu, splintleme ( tek vida ya da birleştirilmiş vidalar), mini vidanın çapı ( mm), diş hareketinin tipi ve değişken sagital ve vertikal iskeletsel ilişkiler (12). Geçmiş çalışmalarda mini vidaların başarı oranlarını açıklayan kriter, ne kadar süre dayanabildiği ile ilgiliydi. Fakat günümüzdeki çalışmalarda başarı kriterler ne kadar süre dayandığına göre değil, ankraj olarak ne kadar başarılı olduğuna dayanmaktadır. Bu kritere göre, yapılan çalışmalarda 5 mini vida 6 aydan az dayanmasına rağmen istenilen diş hareketini sağlayabiliyorsa başarılı olarak kaydedilir. Bununla birlikte 4 mini vida da 1 yıldan fazla dayanmasına rağmen istenilen ankrajı karşılayamadıklarından dolayı başarısız olarak kaydedilmiştir (12). 28

33 Uzun yıllar boyunca birçok araştırma, yerleştirilmiş mini vidaların başarı oranları için hekimlerinin yeteneklerini göz önüne almamıştır. Eğer bu çalışmayı acemi bir hekim yapsaydı midpalatal mini vida yerleştirmedeki başarı oranı ilk 18 ay için %75 olurdu. Daha sonra %90 ların üzerine çıkardı ve 18 ayın sonunda oran bu noktalarda sabitlenirdi. Bu sonuç da başarı oranında hekim yeteneği ve tecrübesinin kritik olduğunu gösterir. Ayrıca bulgular labial mini vida uygulamaları için de geçerlidir (12). Yapılan çalışmalarda, başarı oranı ve yaş arasında önemli bir fark bulmamış ama 15 yaşın altındaki hastalarda başarısız olma oranının büyük yaşlardakilere göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu adolasan ve yetişkin hastaların kemik yoğunluğundaki farklılığa dayandırılabilir. Çünkü adolasanlarda, kemikteki sertleşme daha tam olarak tamamlanmamış, ya da bölgelerdeki farklılıktan kaynaklanıyor olabilir. Bu yüzden adolasanlarda mini vidalar parapalatal bölgeye yerleştirilmelidir (12). Yetişkinlerde midpalatal bölgede kemik rezorpsiyonu ya da füzyon görülmesine rağmen midpalatal bölge, mini vida yerleşimi için yeterli kemik yüksekliğine sahip bir bölgedir. Gelişme çağındaki çocuklarda ve adolasanlarda, mini vidalar parapalatal bölgeye yerleştirilir. Parapalatal bölgeye yerleştirilen mini vidalarda başarısızlık oranı yüksektir. Bu nedenle adolasanlarda parapalatal bölgeye mini vida yerleşimine dikkat edilmesi gerekmektedir. Midpalatal bölgeye mini vida yerleştirilmesindeki başarı oranına en önemli katkıyı splintleme sağlar. Midpalatal mini vidaların stabilitesi iki mini vidanın splintlenmesi ile arttırılabilir. Bazı hastalarda splintlenen iki mini vidadan birinde gevşeme görülse bile aynı anda ikisinde de gevşeme görülmez. Splintlenmiş mini vidaların gevşemesini önlemek zordur, çünkü iki mini vida kompozit rezin ve bir S-sheath ile sıkı sıkı splintlenir. 29

34 Vidaların gevşediğini gösteren tek işaret, S-sheath etrafındaki iltihaplı dokunun büyümesidir. Gevşeyen mini vida etrafında oluşan iltihap, hastanın ağız hijyeninden yüzünden olmaz. İltihaplanma veya şişme büyük ihtimalle mini vidanın gevşemesinden kaynaklanmaktır (12). Mini vidanın çapının artmasıyla, uygulanan kuvvet daha büyük bir alana yayılır ve basınç azalır. Böylece mini vidanın sağlamlığı artmış olur. Midpalatal bölgede yapılan çalışmalarda değişik çaplardaki mini vidalarda bir fark yaşanmadığını görülmüştür. Çünkü bölgedeki kemik kalitesi ve sayısı bu farklılığı kapatır. Mini vidanın tedavi boyunca ortodontik kuvvete maruz kalması, başarı oranına etki eden önemli bir etkendir. Tedavi süresi uzadıkça mini vidaların başarısız olması ihtimali artar. Fakat son çalışmalarda tedavi süresi ve başarısızlığın artması arasında bir bağlantı bulunmamıştır (12). Tedavi süresince, dişte istenen hareket gözlenmiyorsa, kuvvet vektörlerinin yönü değiştirilebilir. Kuvvet vektörlerinin yönü, TPA ve S-sheath in çıkarılıp takılabilen distal kollarının değiştrilmesiyle kolay bir şekilde ayarlanabilir. Yani diş hareketlerinin türü mini vidalardan kaynaklanan kuvvetlerinin yönüne göre belirlenir (12). Sonuç olarak, şimdiye kadar ki midpalatal mini vida başarı oranları, toplam hasta sayısı için %82.20, toplam mini vida sayısı için %90.80 dir. mini vidalara uygulanan kuvvet gram arasındadır. Midpalatal bölge yerleştirilen mini vidalar, güçlü bir ortodontik ankraj ve yüksek oranda başarılı diş hareketleri sağlarlar. Palatal bölgedeki mini vidaların klinik başarısını etkileyen faktörler, iki mini vidanın splintlenmesi, mini vidaların midpalatal suturdaki yerleşimleri, hastanın yaşı ( özellikle 15 yaş) ve hekimin tecrübesidir (12). 30

35 2.5. Ortodontik Mini İmplant Ve Palatal Uygulamalar Kullanılarak Yapılan Estetik Maksiller Anterior Dişlerin Retraksiyonu Ciddi iskeletsel malokluzyonu olan çoğu hastada, estetik iyileştirme birinci tedavi hedefidir. Premolar çekimi, özellikle dudakların protruze olduğu hastalar için sık kullanılan tedavi metodudur. Çekim tedavisini kolaylaştırmak için ek ameliyat geçirmediklerinde, bu hastaların tedavisi genellikle yıl sürmektedir. Estetik iyileşme isteyen yetişkinlerde, sabit ortodontik tedavi zorunlu olduğunda, uzun tedavi süresi önemli bir caydırıcı etki olmaktadır. Bu durum seramik, rezin ve lingual braketler gibi estetik uygulamaların gelişimine yol açmıştır, ama bunlarda bazı kısıtlamalara sahiptir. Seramik ve rezin braketler daha estetik olmasına rağmen görülebilir. Lingual braketler, doktorlar için uygulama alanını doğrudan görme zorluğuna, hastalar için bu bölgeyi temizleme zorluğuna neden olur. Ayrıca, lingual braketler ile retraksiyon periyodu sırasında anterior dişler büyük olasılıkla asıl eğimlerini kaybedeceklerdir (33). Burada tanıtılan uygulama, çeşitli amaçlar için tasarlanmıştır. İlk amaç, hastada görünür aletlerin kullanılma süresini azaltmaktır. İlk retraksiyon periyodu sırasında uygulama olmadan anterior dişler lingual bölgeden yapılan splintlenme ile retrakte edilmiştir. İkinci amaç, ortodontik mini implant ve segmental ark tekniği kullanarak istenen tip diş hareketi sağlamaktır. Segmental ark tekniğinin Burstone tarafından tanıtılması ile bu tekniğin kullanıldığı çeşitli vakalar yayınlanmaktadır. Tekniğin sürtünmesiz olmasına ve moment-kuvvet oranının kolay kontrol edilebilir olmasına rağmen, reaktif kısımda ankrajın kuvvetlendirilme ihtiyacı, bu tekniği karışık hale getirmektedir. Bu sorunlar, ortodontik mini implantların uygulamayı kolaylaştırması ile çözülebilir. Bu uygulamanın geliştirilmesindeki üçüncü amaç ise, lingual 31