PERİTON DİYALİZİ OLAN HASTANIN İZLEMİ Periton diyalizi (PD), son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda alternatif tedavi yöntemlerinden birisidir ve son yıllarda ülkemizde giderek artan sayıda hastaya uygulanmaktadır. Periton kapillerlerindeki kan ve diyalizat arasında solütlerin difüzyonu ve hipertonik solüsyonların periton boşluğuna ultrafiltrasyona yol açmaları, peritonun bir diyaliz membranı olarak kullanılmasının esaslarını oluşturmaktadır. Periton diyaliz sistemi temel olarak, peritona giriş sağlayan bir yol ile periton boşluğuna diyalizatın verilmesi, belirli bir süre tutulması ve bu süre sonunda boşaltılması şeklinde olmaktadır. Diyalizatın dışa akışı Periton Diyalizinde Kullanılan Yollar Batına bir kateter yerleştirilerek periton diyalizi yapılır. Periton kateteri lokal anestezi altında takılır. Takıldıktan sonra olgunlaşma süresi 10-15 gündür. Klinikte kullanılan kateterler antibakteriyel özellikli ve kolay çıkarılabilen ve emniyetli olmalıdır. Perkütan yöntemler (seldinger tekniği) daha az invaziv olması, ameliyathane ortamı gerektirmemesi, genel anestezi verilmemesi, buna bağlı komplikasyonların olmaması ve en az diğer yöntemler kadar güvenilir olması nedeniyle öncelikle tercih edilir. Çok sayıda geçirilmiş karın ameliyatı hikayesi olan, psikolojik açıdan yeterli olmayan hastalarda ve perkütan yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda açık ya ada laparoskopik cerrahi yöntemlerin uygulanması önerilir. 1
Periton Diyalizinde Hasta Seçim Kriterleri *Periton Diyalizinin Özellikle Tercih Edildiği Durumlar Aktif hayat stili Seyahat seven hastalar İğne korkusu olan hastalar Sosyo-ekonomik durum Ciddi damar yolu sorunu olan hastalar Ciddi anemi ve kan transfüzyonunda güçlük 5 yaş ve altı çocuklar Hemodiyaliz merkezi uzak olan kişiler *Periton Diyalizi Yapılabilecek Hastalar Diyabetli hastalar Kardiyovasküler hastalıklar Kronik hastalıklar (HIV, kanama eğilimi, hemofili, hepatik) Organ nakli adayları Tüm yaş grupları *Periton Diyalizinin Tartışmalı Olduğu Durumlar Obezite KOAH Herniler Geçirilmiş karın operasyonu Huzur evindeki hastalar *Periton Diyalizi İçin Uygun Olmayan Hastalar Karın içi yapışıklık Ciddi proteinüri Gebelik Kolostomi Evsizlik Kötü hijyen, uyumsuzluk Ağır malnütrisyon **Akut Böbrek Yetmezliğinde Hasta Seçim Kriterleri Akut dönemde periton diyalizi yetişkinler için efektif değildir. Pediatrik vakada daha etkindir. Pediatrik vakada; Anüri Oligüri Hipervolemi Laktat düzeyinde yükselme Kreatinin yüksekliği periton diyalizi endikasyonudur. 2
Diyalizatın periton boşluğunda beklediği dönemde, kanda yüksek konsantrasyonda bulunan üre gibi azotlu maddeler ve diğer üremik toksinler difüzyonla diyalizata geçerler. Solütlerin difüzyonu, konsantrasyon farkının yüksek olduğu başlangıç döneminde en hızlıdır, diyalizat ve kan arasındaki konsantrasyon farkı azaldıkça difüzyon hızı azalır ve kan ile diyalizat konsantrasyonu eşitlendiğinde difüzyon durur (diyalizat/plazma oranı 1 olduğunda). Ultrafiltrasyon, diyalizat içindeki ozmotik maddelerin (sıklıkla glukoz) yarattığı, kan ve diyalizat arasındaki ozmotik fark sayesinde gerçekleşir. Kan ve diyalizat arasında ozmotik eşitlik sağlanıncaya kadar su kapillerlerdeki kandan periton boşluğuna geçer ve ozmotik eşitlik sağlandığında durur. Ultrafiltrasyon sonucunda hastaya verilen diyalizattan daha fazla sıvıyı geri almak mümkün olur. Bir hastada peritonun geçirgenliği, solüt klirensi ve ultrafiltrasyonu etkilediğinden önemlidir. Periton geçirgenliği periton eşitlenme testi (PET testi) ile 6 ayda bir değerlendirilir. Periton geçirgenliği yüksek olan hastalarda, bekleme süresinin kısa olduğu gece diyalizi uygun olabilir. Periton geçirgenliği düşük olan hastalarda solüt klirensinin yetersizliğinden dolayı, yetersiz diyaliz ve buna bağlı üremik semptomlar ortaya çıkabilir. PET testinde; gece dolumu boşaltıldıktan sonra 2 litre diyalizat solüsyonu periton içine verilir. Her 400 ml sıvı verildiğinde hasta bir yandan diğer yana döndürülerek uygun sıvı dağılımı sağlanır. Diyalizat 4 saat boyunca karında bekletilir. Diyalizat üre, kreatinin, glukoz ve sodyum konsantrasyonları 0. Saatte ölçüldükten sonra 2. ve 4. Saatlerde tekrarlanır, serum örnekleri 2.saatte alınır, 4 saatlik boşaltım hacmi ölçülür. Tüm bu süreçlerde üre ve kreatinin için diyalizat/plazma (D/P) oranları hesaplanır. Ayrıca 2. ve 4. saatlardeki diyalizat glukozu, 0. saat diyalizat glukozuna oranlanarak (D/Do), bulunan oran grafikte işaretlenir. Aynı şekilde diyalizat/serum kreatinin oranları da grafikte işaretlenir. Her iki grafikte de elde edilen eğriler, grafiklerde bulunan standart eğrilerle karşılaştırılarak, hastanın periton geçirgenliği saptanır. 3
Periton Diyaliz Sıvıları Torba hacmi 500-6000 ml dir. Şeffaf ve plastik torbalarda satılır. Pediatrik ve yetişkin dozlara göre ayarlama yapılır. Baz olarak laktat kullanılır. Periton Diyalizinin Kontraendikasyonları Abdominal apseler Üçüncü trimestr gebelik Ciddi psikolojik hastalıklar Ciddi enflamatuar bağırsak hastalığı Entellektüel yetersizlik Madde bağımlılığı Volüm: 500-6000 ml Sodyum: 131-141 meq/h Potasyum : (-) Kalsiyum: 3,5-4,0 meq/h Magnezyum: 0.5-1,5 meq/h Dextroz: %1,5-2,5-4,25 Glukoz: %1,36-2.27-3,86 Laktat: 35-45 ml Periton Diyalizi Tipleri 1. Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi (SAPD): En yaygın kullanılan tipidir. Bu sistemde periton boşluğunda sürekli olarak diyalizat sıvısı bulunmaktadır. Peritondaki sıvı hasta tarafından günde 3 veya 4 kez dışarı boşaltılır ve peşinden yeni bir diyalizat periton boşluğuna verilir. Bir sonraki değişime kadar diyalizat periton boşluğunda kalır. Standart SAPD tekniğinde, erişkinler için şeffaf ve yumuşak plastik torbalardaki 2000, 2500 ve 3000 ml hacmindeki diyalizatlar kullanılmaktadır. Çocuklarda 500-1500 ml lik hacimler kullanılabilir. Hasta ara set aracılığı ile kateterle bağlantıyı sağladıktan sonra diyalizatı periton boşluğuna akıtır ve diyalizat boşaldıktan sonra bağlantı üzerindeki seti bir klemp aracılığı ile kapatarak, bir sonraki değişim işlemine kadar torbayı yanında taşır. Yeni değişim olacağında, klemp açılmakta, diyalizat aynı torbaya boşaltılmakta ve sistem kateterden (ara setten) ayrıldıktan hemen sonra yeni bir diyalizat sistemi bağlanarak işlemler tekrarlanmaktadır. Öz bakım gücü eksikliği olan hastalarda (Özellikle ekstremitelerini kullanabilme, hijyen kurallarına uyma, iletişimi engelleyecek işitme sorununun olmaması vb) kullanımı zordur. 4
2. Aletli Periton Diyalizi: Diyalizatın periton boşluğuna verilmesinin ve alınmasının cihaz yardımı ile yapıldığı tüm periton diyalizleridir. a. Sürekli Devirli (Siklik) Periton Diyalizi (SSPD): Gece hasta yatarken makine aracılığı ile 3 ya da 5 diyalizat değişim işlemi yapılır ve gündüz yaklaşık 14 saat boyunca diyalizat periton boşluğunda bırakılır. Bu yöntem ile peritonit gelişme sıklığı daha azdır. b. Aralıklı Periton Diyalizi: Haftada birkaç kez uygulanana ve arada diyalizsiz geçen günlerin olduğu diyaliz seanslarıdır. c. Gece Aralıklı periton Diyalizi: Gündüz peritonda hiç diyaliz sıvısı olmaması dışında SSPD ye benzer. Gece yapılan değişimlerin sayısı fazladır (yaklaşık 8-10 değişim), yüksek periton geçirgenliği olan hastalarda ve peritonda 2-3 litre diyalizat taşıyamayacak olan hastalarda kullanılır. d. Tidal Periton Diyalizi: Bu yöntemde periton boşluğundaki sıvı hiçbir zaman tam olarak boşaltılmaz. Bir rezidüel sıvı volümü periton boşluğunda sürekli olarak vardır ve belirli bir miktar diyalizat makine aracılığıyla verilir, bekletilir ve alınır. Volüm kontrollü cihazlar gerektirmesi ve fazla diyalizat kullanımı dezavantajları arasındadır. Periton Diyalizi Komplikasyonları Enfeksiyöz Komplikasyonlar Peritonit Çıkış yeri enfeksiyonu Metabolik Komplikasyonlar Hiperglisemi Lipid metabolizmasında bozukluk Hiperpotasemi Solunum sıkıntısı Hiponatremi Enfeksiyöz Olmayan Komplikasyonlar Mekanik problemler Kateter malpozisyonu Perine ödemi Sırt ağrısı Batında fıtıklaşma Bağırsak perforasyonu PD Tedavisinin Etkinliğinin Değerlendirilmesi 5
Hasta görünüm olarak iyi, Kan basıncı kontrolü sağlanmış, Hipervolemi bulgusu yok, Üremi ile ilişkili bulantı, kusma yok, BUN değeri 50-70 mg/dl civarı, Serum kreatinin düzeyi <12 mg/dl civarı, Serum albumin düzeyi<4 gr/dl olması yeterli etkin PD göstergelerindendir. Etkin olmadığı durumlarda seçim hemodiyaliz olmalıdır PD Tedavisinin Olumlu Yönleri Antikoagülana ihtiyaç yoktur. Hastanın özgüvenini artırır, hastaneye bağımlılık azalır. Hastanın günlük yaşantısına devamını sağlar. Hb düzeyi daha iyi tutulur. Diyet kısıtlaması daha azdır. Sıvı kontrolü sağlanır ve daha az hipervolemiye neden olur. Kardiyovasküler yüklenme daha az olduğu için çocuk ve yaşlı hastalarda kan basıncı kontrolü daha iyi yapılır. PD Tedavisinin Olumsuz Yönleri Enfeksiyon riski vardır. Diyaliz yetersizliği olabilir. Drenaj bozukluğu yapabilir. Hiperglisemi görülür. Spontan hipoglisemi görülür. Hiperinsülinemi görülür. Hiperlipidemi görülür. Günlük uygulama gerektirmesi Protein kaybı vardır. Karında sürekli bir kateter vardır. Günlük yaşantıyı etkiler. Obezite gelişimini tetikler Periton Diyalizinde Dikkat Edilecekler 1. Beslenme durumu ve yaşam kalitesi morbidite ve mortalite ile ilişkilidir ve yakından izlenmelidir. 2. Soğuk diyaliz sıvısı rahatsız edici olabilir. Bu nedenle kullanmadan önce önerilen yöntemle ısıtılması iyi olur. Torbalar direkt ısıya maruz bırakılmaz. 3. Katetere ve karın bölgesine zarar verebilecek darbelerden uzak durulmalıdır (top oynama, bisiklete binme, ağır kaldırma gibi). 4. Proteinüri takibi için, albumin düzeyi, günlük kalori ihtiyacı izlenmelidir. 5. Genel enfeksiyon oranı %1 in altında olmalıdır. 6
6. Hipervolemi gelişimini önlemek için, kullanılan diyalizat solüsyonun özelliğine dikkat edilmeli, kilo takibi yapılmalı, yaşam bulguları yakından izlenmelidir (özellikle kan basıncı). 7. Hiperglisemi gelişimini önlemek için, diyetine dikkat edilmeli ve glukoz takibi yapılmalıdır (HbA1c). 8. Bakteremi, peritonit ve kateter enfeksiyonlarında metisiline dirençli staphylococcus aureus (MRSA) ve koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) sorumludur. Profilaksi amacıyla kateterine ve burun mukozasına mupirosin uygulanması kateter çıkış yeri enfeksiyonlarını ve peritonit gelişimini önemli ölçüde azaltmaktadır ancak uzun düre kullanımı MRSA daki direnci arttırır. 9. En sık görülen enfeksiyöz komplikasyon peritonittir ve yaşa, ırka, altta yatan hastalığa ve nazal S. Aureus taşıyıcılığına göre görülme oranı değişir, morbidite ve mortalite oranı yüksektir. 10. SAPD hastalarında 12-18 ayda bir kez peritonit gelişebilir ve diğer diyaliz yöntemlerine göre daha sıktır. 11. Peritonitte karın ağrısı (en sık), bulantı, kusma, diyare, konstipasyon, titreme, ateş, periton sıvısında bulanıklık (bu sıvıda özellikle >100 mm 3 lokösit saptanması ve bunun %50 sinin nötrofil olması), karında hassasiyet, kanda CRP ve lökosit miktarlarının artması görülür. Periton sıvısından alınan kültür (en az 4-6 saatlik değişimi olan diyalizat sıvısı %10 povidon iyot ile silinerek aseptik koşullarda alınır) sonucuna da bakılır ve bazı peritonitlerde kültür negatif çıkabilir. Kültür negatifliği peritonit ataklarının %20 sinden fazla olmamalıdır. Tedavideki başarıyı arttırtmak için intraperitoneal antibiyotik uygulaması önerilir. 12. Kateter çıkış yeri enfeksiyonlarının önlenmesi için; Pansuman ve diyaliz esnasında mutlaka maske takılmalıdır. Her zaman katetere dokunmadan önce eller iyice yıkanmalı ve eldiven kullanılmalıdır. Kateter asla çekilmemeli ve bükülmemelidir. Kateterin yakınında iğne ve makas kullanılmamalıdır. Banyo ayaktan duş şeklinde yapılmalı, banyo sonrası kateter çıkış yeri iyice kurulanıp pansuman yenilenmelidir. Kateter mutlaka iyi bir şekilde pansuman yapıldıktan sonra tespit edilmelidir. Hasta kişisel temizlik kurallarına uymalı, iç çamaşırları her gün değiştirilmeli ve sıkı giysiler giymemelidir. Kateter çıkış yerinde kabuklanma olduğunda takip edilmeli, kateter delinirse delik kapatılmaya çalışılmadan, delik kısmın altından klemplenip hemen müdahale edilmelidir. Çıkış yerinde bandaj, kateter yerleştirildikten bir hafta sonra nazik bir şekilde çıkarılmalıdır. Kateter çıkış yeri ev şartlarında sabunlu su ile silinir, steril su ile yıkanır, kuru gazlı bez ile kapatılır. 7
13. Periton diyalizi yapılan ortamın özellikleri; Aydınlatma ve havalanmanın iyi sağlanabildiği, güneş gören bir odada diyaliz işlemi yapılmalıdır. Diyaliz süresince kapı ve pencereler kapalı olmalıdır. Odada kullanılmayan eşyalar bulundurulmamalıdır. Diyaliz yapılan oda başka amaçla (oturma odası, misafir odası gibi) kullanılmamalıdır. Diyaliz sırasında hasta ve diyaliz yapan kişi dışında birileri bulunmamalıdır. Uygun yükseklikte çizilmeyen temizliği kolay sağlanabilen bir masa bulunmalıdır. Hareket ettirilebilir ve silinebilir bir sandalye bulunmalıdır. Silinebilir bir askı bulunmalıdır. Hareketli ve temizlenebilir bir çöp kutusu bulunmalıdır. Diyaliz işlemi sonrasında atıklar uygun şekilde toplanıp temizlenmelidir. Diyalize başlamadan önce diyaliz odası temizlenmeli, havalandırıldıktan sonra kapı-pencere kapatılmalı ve toz alınmalıdır. Diyaliz yapan kişi işlem esnasında elindeki yüzük, saat ve bilezik gibi takılarını çıkarmalıdır. Tırnaklar kısa ve temiz olmalıdır. Saçlar toplanmalı ve maske kullanılmalıdır KAYNAKLAR 1. Arık N. Nefroloji. 2.Baskı, İstanbul, Karakter Color A.Ş. 2008. 2. Ay S, Aylaz R, Tekerekoğlu MS. Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) uygulanan hastaların nazal örneklerinden izole edilen stafilokoklarda slime oluşumu, mupirosin ve diğer antibiyotiklere duyarlılığın araştırılması. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 2010; 17 (1): 33-36. 3. Aylaz R, Erci B. Sürekli ayaktan periton diyalizi hastalarına evde verilen bakımın ve izlemin hastaların öz-bakım gücüne etkisi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2009; 12 (1): 81-90. 4. Birol L. Hemşirelik Süreci. 7.Baskı, İzmir, Etki Matbaacılık Yayıncılık LTD ŞTİ. 2005. 5. Bozfakıoğlu S. Diyaliz El Kitabı. 3.Baskı, Ankara, Güneş Kitap Evi, 2008. 6. Demirtürk N, Demir S, Demirdal T, Ulu S. Sürekli ayaktan periton diyalizi uygulanan hastalarda saptanan peritonit ataklarının değerlendirilmesi. Tıp Araştırmaları Dergisi, 2011; 9 (2): 97-100. 7. Eren Z, Arı Bakır E, Kaspar EÇ, Bakır S, Balsak F, Özbilir S. Hemodiyaliz hastalarının yaşamında neleri değiştirebiliriz? Bir projenin sonuçları. Turk Neph Dial Transpl 2012; 21 (3): 273-281. 8
8. Esen Güllü B, Kahvecioğlu S. Periton diyalizinde kateter yerleştirme tekniğinin komplikasyonlar ve diyaliz etkinliği açısından karşılaştırılması. İst Tıp Fak Derg 2011; 74 (3): 43-45. 9. Gürcan, Z, Polat H, Müderrisoğlu C, Besler M, özgül RB. Hemodiyaliz ve sürekli ayaktan periton diyalizine giren hastalarda insülin direncinin karşılaştırılması. İstanbul Tıp Derg - Istanbul Med J 2011; 12 (2): 65-68. 10. Gürsu M, Aydın Z, Öztürk S, Pehlivanoğlu F, Şengöz G, Uzun S, Karadağ S, Tatlı E, Kazancıoğlu R. Peritoniti olan periton diyalizi hastalarında kültür tekniğinin kültür pozitifliği üzerindeki etkisi. Klimik Dergisi 2011; 24 (2): 94-97. 11. Kaynar K, Ulusoy Ş. Periton diyalizi tipleri. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi, 2007; 16 (Ek/Supplement 2): 31-33. 12. http://www.tsn.org.tr/folders/file/sapd.pdf, Erişim Tarihi: 17 Temmuz 2013. 13. http://www.infeksiyon.org/images/file_upload/4c2cc4b4dff74f44ca44a91312653849573h91.pdf, Erişim Tarihi: 17 Temmuz 2013. 14. http://sakur.uludag.edu.tr/dosya/fr-hye-04-423-04.pdf, Erişim Tarihi: 17 Temmuz 2013. 15. http://www.klimik.org.tr/wp-content/uploads/2012/02/98201118250-xhvwkqosodeu_1.pdf, Erişim Tarihi: 17 Temmuz 2013. 16. www.sakaryasm.gov.tr/files/images/.../diyaliz.../ek_3_tetkikler.xls, Erişim Tarihi: 17 Temmuz 2013. Hem. Pelin ÇARDAK International Hospital Diyaliz Hemşiresi Hem. Kıymet YILMAZ Acıbadem Sağlık Grubu Eğitim ve Gelişim Hemşiresi Hazırlanma Tarihi: 9 Temmuz 2013 9