Olgu Sunumu Oksipital Ensefalosel cerrahisi geçiren yenidoğanda anestezi deneyimimiz: Olgu sunumu Anesthesia experience of neonate with occipital encephalocele surgery : Case report 1 1 2 2 3 Yakup Aksoy, Ömer Fatih Şahin, Erhan Gökçek, Ayhan Kaydu, Cem Kıvılcım Kaçar 1 Diyarbakır Bismil ilçe Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Bismil-DİYARBAKIR 2Diyarbakır Selahaddini Eyyübi Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, DİYARBAKIR 3 Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, DİYARBAKIR Yazışma Adresi: Yakup Aksoy Diyarbakır Bismil Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Bismil/Diyarbakır, Türkiye Email: dr.yaksoy@hotmail.com Telefon: +905334886766 Geliş tarihi / Received: 21.04.2016 Kabul tarihi / Accepted: 18.07.2016 Öz. İntrakraniyal yapıların bir kese içerisinde kraniumdan dışarı çıkmasıyla karakterize bir nöral tüp defekti olan ensefalosel olgusunda anestezi yönetimimizi sunmayı amaçladık. 4 günlük, 3100 gr. yenidoğan bebek 21x18 cm. çapında oksipital bölgede ensefalosel operasyonu için ameliyathaneye alındı. Hastanın ek nörolojik arazı veya konjenital anomalisi saptanmadı. Hasta için zor entübasyon ihtimaline karşı hazırlıklar yapılıp standart monitorizasyon sonrası anestezi indüksiyonu ile entübasyon işlemine başlandı. Hastanın omuz altı gövdesine yuvarlanmış bezler konularak supin pozisyonda bir asistan yardımıyla başı tutuldu. Yeterli ekstansiyon sağlanan hasta ilk denemede başarılı olarak entübe edildi. Postoperatif hasta yenidoğan yoğun bakım ünitesine entübe halde gönderildi. Ensefalosel hastalarında görülebilecek problemleri en aza indirmek için operasyon öncesinden başlanarak itina ile hazırlık yapılmalı ve ekip çalışması şeklinde yaklaşım gerekmektedir. Anahtar kelimeler: Ensefalosel, Yenidoğan, Zor Entübasyon, Anestezi Abstract: We aimed to present our anesthetic management of encephalocele which is characterized by a neural tube defect that intracranial structures herniated through a defect in cranium. We report such a case in which a four-day-old neonate weighing 3100 grams presented with a large cystic swelling measuring 21 18 cm arising from the occipital region. There was no neurological deficit and no other congenital abnormality. After standard monitorization and preparations for difficult intubation, the anesthesia was induced. The patient's head was kept in the supine position with the help of an assistant after patient's shoulder and body placed over a rolled-up blanket. After adequate extension of head and neck, the patient was intubated successfully on the first try. Postoperatively, the patient was sent to the neonatal intensive care unit intubated. 195 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi (Journal of Harran University Medical Faculty) Cilt 13. Sayı 2, 2016
İn order to minimize the problems with anesthetic challenge of encephalocele; careful preparation and teamwork approach shuold be done. Key words: Encephalocele, Neonate, Difficult Intubation, Anesthesia GİRİŞ Beyin ve meninkslerin kraniumdan dışarı çıkmasıyla karakterize bir nöral tüp defekti olan ensefalosel, embriyobik dönemde nöroektoderm ayrılırken yüzeyinin hatalı olarak ektodermle kaplanması sonucu ortaya çıkar. Bu defekt içinde, meninksler var ise kranial meningosel; beyin dokusu mevcutsa ensefaloselden bahsedilir (1). Kesin nedeni bilinmemekle birlikte ensefalosel oluşumunda bazı faktörler suçlanmıştır. Bunlardan bazıları; viral enfeksiyonlar, hipertermi, radyasyon, hipervitaminozlar, hipoksi ve erken gebelik döneminde salisilat tedavisidir (2). Vakaların %90'ı orta hat defektidir ve en çok etkilenen bölge oksipital bölgedir (2). Olguların çoğuna beyin, göz, akciğer, kardiyak, anatomik-ortopedik anomaliler ile gelişme geriliği, mental-motor gerilik ve konvülzyon eşlik edebilmektedir (3). Gerek eşlik eden anomaliler gerekse oksipital bölgede kitle etkisi yenidoğanda başa pozisyon vermede güçlüğe ve zor havayoluna neden olabilmektedir. Hastaya pozisyon vermedeki zorluk, havayolu güçlüğü, yandaş hastalıkları, anestezinin ve cerrahinin yol açabileceği komplikasyonlar da bu bebeklerde durumu daha da güçleştirebilmektedir. OLGU Dört günlük, miyadında, 3100 gr ağırlığında yenidoğan erkek bebek oksipital bölgede 21x18 cm boyutunda ensefalosel için operasyona alındı (Resim 1). Zor maske ve zor entübasyon için önceden hazırlık yapılan hastanın muayenesinde nörolojik defisiti ve ek anomalisi yoktu. Rutin kan tetkikleri normal olarak değerlendirildi. Kardiyovasküler s i s t e m v e n ö r o l o j i k m u a y e n e s i i l e elektrokardiyografi ve akciğer grafisi normaldi. İlk muayene sonrası yeni doğan yoğun bakım ünitesinden ameliyathaneye alınan hastada sol el sırtında 24G sarı renki branül mevcut idi. Damar yolu açıklığı kontrol edilerek vücut yüzey alanına göre 2 sıvı infüzyon hesabı (1500 ml/m /gün) yapıldı. Periferik oksijen satürasyonu, end-tidal karbondioksit, sıcaklık ölçümü ve noninvaziv kan basıncı monitörizasyonu yapıldı. Hipotermiden korumak amacıyla ekstremiteler pamuk ile sarıldı ve cerrahi süresince vücut ısısına eşit ısıda sıvı infüzyonu yapıldı. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi (Journal of Harran University Medical Faculty) Cilt 13. Sayı 2, 2016 196
Resim 1. Kraniyal oksipital ensefalosel Bebek, ameliyat masasında hastanın altına yeterli yükseklik sağlayacak kadar destek konularak baş boşta kalacak şekilde pozisyon verildi (Resim 2). Bir asistan yardımıyla baş ve defektif doku zarar görmemesi için desteklendi. Resim 2. Hastanın entübasyon öncesi pozisyonu 197 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi (Journal of Harran University Medical Faculty) Cilt 13. Sayı 2, 2016
Anestezi indüksiyonu için sevofluran kullanıldı. Maske ile havalandırmada sorun yaşanmadı. Kas gevşemesini sağlamak için 0,25 mg/kg mivaküryum uygulandı. Yardımcı asistan ile beraber yeterli boyun ekstansiyonu sağlandıktan sonra Miller 1 blade kullanılarak tek denemede bebek 2,5 mm kafsız tüp ile başarılı bir şekilde entübe edildi. Tüp tespit edildikten sonra hastaya prone pozisyonu verildi (Resim 3). Anestezi idamesi %50 O2 / %50 hava ve %2-3 sevofluran ile sağlandı. Sıvı replasmanı 1/5 izodex ile 15 ml/saat olacak şekilde uygulanıp operasyon başlatıldı. Operasyon süresince idrar çıkışı takip edildi. Resim 3. Hastanın entübasyon sonrası pozisyonu Operasyon sırasında cilt dokusu altında kemik ve dura defekti içeren içi BOS dolu kese total olarak çıkarıldı. Operasyon sonrasında dura ve cilt defekti primer olarak kapatıldı. Cerrahi sırasında hemodinami değerleri ve diğer parametreler stabil seyretti. Önceden kan hazırlığı yapılan hasta için eritrosit replasmanına ihtiyaç olmadı. Yaklaşık 120 dakika süren operasyon sonrasında supin pozisyona alınan hasta yenidoğan yoğun bakım ünitesine entübe halde komplikasyonsuz bir şekilde gönderildi. TARTIŞMA Ensefalosel olgularında zor hava yolu veya başarısız entübasyon en korkulan durumlardır, bu gibi durumlarla karşılaşmamak için önceden her türlü önlem alınmalıdır. Ensefalosel gibi hastalarda zor havayolu yönetimi ile ilgili çeşitli görüşler mevcuttur (4). Mowafi ve ark. (5) zor havayolu yönetiminde çeşitli metotlar tanımlamışlardır. Bunlardan bir tanesi platform metodu, burada bir asistan hastanın başını platforma oturtup entübe edilirken destekler. Diğer metot ise bebeğin başının masa dışına çıkartılıp iki asistan tarafından hastanın başının ve gövdesinin desteklenerek entübe edilmesidir. Bu yöntem çok geniş ensefalosel defekti olduğunda çok yararlı bir yönetim olmayabilir. Quozedo ve ark. (6) entübasyonu kolaylaştırmak için basit bir köpük-yastık tariflemiştir. Bu yaklaşımda sadece bir yardımcıya ihtiyaç vardır ve kese bu yastık Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi (Journal of Harran University Medical Faculty) Cilt 13. Sayı 2, 2016 198
içine yerleştirilir. Böylece ensefaloselin kese basıncı korunmuş olur. Mahajan ve ark. (7) hastanın sağ lateral pozisyonda; Creighton ve ark. (8) ise lateral pozisyonda entübe edilmesini savunmaktadır. Bu şekilde kese kompresyona uğramadığından kafa içi basıncında artma olmadığı kabul edilmektedir. Küçük ve ark. (9) yaptıkları çalışmada entübasyon için lateral dekübit pozisyonu tercih etmiş ve ilk denemede başarılı entübasyon sağlanmıştır. Biz olgumuzda Mowafi ve ark. (5) tarif ettikleri yönteme benzer bir şekilde gövde altı desteklenerek yeterli baş e k s t a n s i y o n u s a ğ l a n ı p e n t ü b a s y o n u gerçeklerştirdik. Olgumuzda anestezi indüksiyonu ve idamesinde sevofluran tercih ettik. Çünkü yapılan çalışmalarda sevofluran destekli anestezinin derlenmeyi daha iyi sağladığı gösterilmiştir (10). Ensefalosel hastalarının anestezi yönetiminde karşılaşılan bir diğer önemli husus ise cerrahi operasyonun büyüklüğü ve çıkarılan kesenin BOS içermesi nedeniyle boşaltılan kesede oluşabilecek kafa içi basınç değişiklikleri ile hemodinamik değişimlerdir. Ani BOS sızıntısı şiddetli hemodinamik bozukluklara ve elektrolit imbalansına neden olabilir bu da fatal aritmilere hatta kardiyak arreste yol açabilir (8). Bizim olgumuzda hemeodinamik açıdan herhangi bir olumsuzluk yaşanmamıştır. Ensefalosel operasyonlarında diğer bir sorun vücut ısısın sabit tutulmasıdır. Çünkü serebral malformasyona bağlı serebral otonomik kontrolün olmaması hastaları hipotermiye sokmaktadır (7). Bunun sonucunda nöromusküler blokaj süresi uzayıp postoperatif derlenmeyi etkilemektedir. Sonuç olarak ensefalosel hastalarında anestezistlerin en sıkıntı yaşadıkları durum zor entübasyon olmakla birlikte hastada mevcut ek patolojiler ile cerrahi operasyonun büyüklüğüne bağlı komplikasyonlar da büyük önem arz etmektedir. Bu nedenle bu tür hastalar özellikli hasta grubundandır ve operasyon öncesinden başlanarak özel hazırlık, ekip çalışması ve itinalı yaklaşım gerektirmektedir. Kaynaklar 1. Holmes AD, Meara JG, Kolker AR, Rosenfeld JV, Klug GL. Fronto-ethmoidal encephaloceles: reconstruction and refinements. J Craniofac Surg 2001;12(1): 6-18. 2. Padmanabhan R. Ethiology, pathogenesis and prevention of neural tube defects. Congenital Anomali 2006; 46(2): 55-67. 3. Mahapatra AK. Management of encephalocoeles. In: Ramamurthy R, Sridhar K, Vasudevan MC, eds. Text Book of Operative Neurosurgery. New Delhi: BI Publications Pvt Ltd; 2005: 279-90. 4. Singh PK, Prabhakar H. Airway management in a patient with retrognathia and complete bilateral cleft palate. J Anesth. 2008;22:335-36. 5. Mowafi HA, Sheikh BY, Al-Ghamdi AA. Positioning for anesthetic induction of neonates with encephalocele. The Internet Journal of Anesthesiology 2001; 5(3) http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlprinter=true &xmlfilepath=journals/ija/vol5n3/enceph.xml. 6. Quezado Z, Finkel JC. Airway management in neonates with occipital enceplalocele: Easy does it. Anesth Analg 2008; 107(4): 1446. 7. Mahajan C, Rath GP, Dash HH, Bithal PK. Perioperative management of children with encephalocele: an institutional experience. J Neurosurg Anesthesiol 2011; 23(4): 352-6. 8. Creighton RE, Relton JES, Meridy HW. Anaesthesia for occipital encephalocoele. Can Anaesth Soc J. 1974;21:403 06. 9. Küçük A, Yüce HH, Çelik B, Yalçın Ş. Anesthetic management in a newborn with a giant occipital encephalocele. Research. 2014;1:1005 http://dx.doi.org/10.13070/rs.en.1.1005 10. Singh D, Rath GP, Dash HH, et al. Sevoflurane provides better recovery as compared with isoflurane in children undergoing spinal surgery. J Neurosurg Anesthesiol. 2009;21:202-06 199 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi (Journal of Harran University Medical Faculty) Cilt 13. Sayı 2, 2016